SURAT KETERANGAN MASIH DALAM PERAWATAN

NO RM :
NAMA :
DIAGNOSA :
TERAPI :
TGL SURAT RUJUKAN :

Belum dapat dikembalikan ke Fasilitas Perujuk dengan alasan Stabilisasi penyakit.

Rencana tindak lanjut yang akan dilakukan pada kunjungan selanjutnya...................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
Surat keterangan iini digunakan untuk 1 kali kunjungan dengan diagnosa di atas pada tanggal
: ....................................................................................................................................................

Klaten,

( )