Standar Asuhan Keperawatan Gawat Darurat-2

KEMENTRIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN
Alamat : Jl. P MOYO No 33 A , Denpasar Selatan

B
A
A
K
D
T A
I S
H U
Telp : (0361) 725273 FAX : (0361) 724568
FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
Nama Mahasiswa :
NIM :
Identitas Pasien :
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Agama :
Tanggal Masuk RS :
Alasan Masuk : :
Initial survey:
A (alertness) :
V (verbal) :
1
P (pain) :
U (unserpons) :
Warna tiase : Merah Kuning Hijau Hitam
2
SURVEY PRIMER dan RESUSITASI
AIRWAY DAN KONTROL SERVIKAL
1. Keadaan jalan nafas
Tingkat kesadaran :
Pernafasan :
Upaya bernafas :
Benda asing di jalan nafas :
Bunyi nafas :
Hembusan nafas :
2. Diagnosa Keperawatan
…………………………………………………………………………………………
……
…………………………………………………………………………………………
……
…………………………………………………………………………………………
……
3. Intervensi / Implementasi
…………………………………………………………………………………………
……
…………………………………………………………………………………………
……
3
…………………………………………………………………………………………
……
…………………………………………………………………………………………
……
…………………………………………………………………………………………
……
…………………………………………………………………………………………
……
4. Evaluasi
…………………………………………………………………………………………
……
…………………………………………………………………………………………
……
…………………………………………………………………………………………
……
…………………………………………………………………………………………
……
BREATHING
Fungsi pernafasan
Jenis Pernafasan :
Frekwensi Pernafasan :
Retraksi Otot bantu nafas :
Kelainan dinding thoraks : (simetris, perlukaan, jejas trauma)
4
…………………………………………………………………………………
……
…………………………………………………………………………………
……
Bunyi nafas :
Hembusan nafas :
Diagnosa Keperawatan
…………………………………………………………………………………………
……
…………………………………………………………………………………………
……
Intervensi / Implementasi
…………………………………………………………………………………………
……
…………………………………………………………………………………………
……
…………………………………………………………………………………………
……
…………………………………………………………………………………………
……
Evaluasi
…………………………………………………………………………………………
……
…………………………………………………………………………………………
……
5
CIRCULATION
Keadaan sirkulasi
Tingkat kesadaran :
Perdarahan (internal/eksternal) :
Kapilari Refill :
Nadi radial/carotis
Akral perifer
…………………………………………………………………………………………
……
…………………………………………………………………………………………
……
…………………………………………………………………………………………
……
…………………………………………………………………………………………
……
…………………………………………………………………………………………
……
…………………………………………………………………………………………
……
4. Evaluasi
…………………………………………………………………………………………
……
6
…………………………………………………………………………………………
……
DISABILITY
Pemeriksaan Neurologis:
GCS : E….V…M….. : ……..

Reflex fisiologis :
Reflex patologis :
Kekuatan otot:
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
7
………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
7. Evaluasi
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
8
PENGKAJIAN SEKUNDER / SURVEY SEKUNDER
1. RIWAYAT KESEHATAN
a. RKD
……………………………………………………………………………………………….
.
……………………………………………………………………………………………….
.
……………………………………………………………………………………………….
.
b. RKS
……………………………………………………………………………………………….
.
……………………………………………………………………………………………….
.
……………………………………………………………………………………………….
.
c. RKK
……………………………………………………………………………………………….
.
……………………………………………………………………………………………….
.
2. RIWAYAT DAN MEKANISME TRAUMA

……………………………………………………………………………………………….
.
9
……………………………………………………………………………………………….
.
……………………………………………………………………………………………….
.
……………………………………………………………………………………………….
.
3. PEMERIKSAAN FISIK (HEAD TO TOE)
a. Kepala
Kulit kepala :
Mata :
Telinga :
Hidung :
Mulut dan gigi :
Wajah :
b. Leher
c. Dada/ thoraks
Paru-paru :
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
Jantung
Inspeksi :
Palpasi :
10
Perkusi :
Auskultasi :
d. Abdomen
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
e. Pelvis
Inspeksi :
Palpasi :
f. Perineum dan rektum :
g. Genitalia :
h. Ekstremitas
Status sirkulasi :
Keadaan injury :
i. Neurologis :
Fungsi sensorik :
Fungsi motorik :
11
4. HASIL LABORATORIUM
……………………………………………………………………………………………….
.
……………………………………………………………………………………………….
.
……………………………………………………………………………………………….
.
……………………………………………………………………………………………….
.
5. HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
……………………………………………………………………………………………….
.
……………………………………………………………………………………………….
.
……………………………………………………………………………………………….
.
……………………………………………………………………………………………….
.
6. TERAPI DOKTER
……………………………………………………………………………………………….
.
………………………………………………………………………………………………
12
B. ANALISIS DATA
Data focus Analisis Masalah

Data Subyektif : Analisis dengan pohon
masalah
Data Obyektif :
13
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH
1. ………………………………………………………………………………..
2. ..........................................................................................................................
3. ……………………………………………………………………………….
4. ……………………………………………………………………………….
5. ……………………………………………………………………………….
14
D. PERENCANAAN
No Tujuan Intervensi Rasional

Dx
15
E. PELAKSANAAN
No Tgl/ jam Implementasi Respon Paraf
16
17
F. EVALUASI
No Tgl / jam Catatan Perkembangan (SOAP) Paraf
18
RESUME DAN PERENCANAAN PASIEN PULANG
……………………………………………………………………………………………….
.
……………………………………………………………………………………………….
.
……………………………………………………………………………………………….
.
……………………………………………………………………………………………….
.
……………………………………………………………………………………………….
.
……………………………………………………………………………………………….
.
19
…………….; …………2015
Nama Mahasiswa
…………………………...
NIM
20
DIAGNOSA YANG MUNGKIN MUNCUL PADA PRIMARY SURVEI
A (AIRWAY):
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
2. Risiko aspirasi
B (BREATHING)
1. Ketidakefektifan pola nafas
2. Gangguan pertukaran gas
3. Gangguan ventilasi spontan
C (CIRCULATION)
1. Diare
2. Kekurangan volume cairan/ Risiko kekurangan volume cairan
3. Kelebihan volume cairan
4. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer/ Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan
perifer
5. Nyeri akut
6. Penurunan curah jantung/ Risiko penurunan curah jantung
7. Risiko ketidakefektifan perfusi gastrointestinal
8. Risiko ketidakefektifan perfusi ginjal
9. Risiko perdarahan
10. Risiko syok
11. Retensi urine
12. Risiko ketidakseimbangan elektrolit
13. Risiko ketidakstabilan kadar glukosa darah
14. Risiko ketidakseimbangan volume cairan
D (DISABILITY)
1. Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral
E (EXPOSURE)
1. Hipertermi
2. Hipotermi
3. Ketidakefektifan termoregulasi
Khusus untuik kasus gangguan jiwa
1. Risiko perilaku kekerasan terhadap orang lain
2. Risiko perilaku kekerasan terhadap diri sendiri
21
STANDAR PERENCANAAN KEPERAWATAN
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

No Diagnosa Keperawatan
(NOC) (NIC)
1 Diare Setelah dilakukan tindakan NIC:
Batasan Karakteristik : keperawatan ..x.. jam diharapkan diare Manajemen Diare
□ Nyeri abdomen sedikitnya tiga kali teratasi dengan kriteria hasil:  Tentukan riwayat diare
defekasi per hari NOC :  Ambil tinja untuk pemeriksaan kultur
□ Kram dan sesnsitifitas apabila diare
Eliminasi USus
□ Bising usus hiperaktif
□ Ada dorongan □ Gerakan usus normal (5-30 x berlanjut
Faktor yang berhubungan :  Evaluasi profil pengobatan terhadap
per menit)
 Faktor yang berhubungan adanya efek samping pada
□ Warna feses coklat kekuningan
□ Ansietas □ Feses lembut dan berbentuk gatrointestinal
□ Tingkat stres tinggi □ Kemudahan BAB  Ajari asien penggunaan obat anti diare
 Situasional □ Tidak diperlukan dorongan
□ Efek samping obat secara tepat.
□ Penyalahgunaan alkohol banyak otot untuk  Instruksi pasien atau anggota keluarga
□ Kontaminan mengeluarkan feses
□ Penyalahgunaan laksatif untuk mencatat warna, volume,
□ Mampu mengeluarkan feses
□ Radiasi, toksin frekuensi, dan konsistensi tinja.
□ Melakukan perjalanan tanpa bantuan  Evaluasi kandungan nutrisi dari
□ Slang makan □ Suara bising usus normal (5-30
 Fisiologis makanan yang sudah dikonsumsi
kali per menit)
□ Proses infeksi dan parasit □ Tidak terdapat darah dalam sebelumnya
□ Inflamasi dan iritasi  Berikan makanan dalam porsi kecil
□ Malabsorbsi feses
□ Tidak terdapat mukus dalam dan lebih sering serta tingkat porsi
22
feses secara bertahap
□ Tidak terdapat nyeri saat BAB  Anjurkan pasien untuk menghindari
Keseimbangan Cairan
makanan pedas yang menimbulkan
□ Tekanan darah dalam batas
gas dalam perut.
normal
 Anjurkan pada pasien untuk menoba
 Anak-anak (90-120/60-80
menghindari makanan yang
mmHG)
 Dewasa (110-130/70-90 mengandung laktosa.
 Identifikasi faktor yang bisa
mmHg)
 Lansia (<160/<90 mmHg) menyebabkan diare (misalnya
□ Turgor Kulit elastis
medikasi, bakteri, dan pemberian
□ Membran mukosa lembab
□ Hematokrit normal makanan lewat selang)
 Laki-laki (38.8 – 50 %)  Monitor tanda dan gejala diare
 Perempuan (35-44,5%)  Instruksikan pasien untuk
memberitahukan staf setiap kali
mengalami episode diare
 Amati turgor secara berkala
 Monitor kulit perinium terhadap
adanya iritasi dan ulserasi
 Ukur diare/output pencernaan
 Timbang pasien secara berkala
 Britahu dokter apabila terjadi
peningkatan frekuensi atau suara perut
 Konsultasikan pada dokter jika tanda
dan gejala diare menetap
 Instruksikan diet rendah serat, tinggi
23
prtein, tinggi kalori sesuai kebutuhan.
 Instruksikan untuk menghindari
laksatif
 Ajari pasien untuk menuliskan diari
makanan
 Ajari pasien cara menurunkan stress,
sesuai kebutuhan
 Bantu pasien untuk melakukan teknik
penurunan stes
 Monitor persiapan makan yang aman
 Lakukan tindakan untuk
mengistirahatkan perut (misalnya
nutrisi oral, diet cair)
Manajemen Cairan
 Timbang berat badan setiap hari dan
monitor status pasien
 Jaga intake/asupan yang adekuat dan
catat output pasien
 Masukan kateter urine
 Monitor status hidrasi (misalnya
membran mukosa lembab, denyut nadi
adekuat, dan tekanan darah ortostatik)
24
 Monitor hasil laboratorium yang
relevan dengan retensi cairan
(misalnya peningkatan berat jenis,
peningkatan BUN, penurunan
hematokrit, dan peningkatan kadar
osmolitas urine)
 Monitor status hemodinamik termasuk
CPV, MAP, PAP, dan PCWP, jika ada
 Monitor tanda – tanda vital pasien
 Monitor makanan/cairan yang
dikonsumsi dan hitung asupan kalori
harian
 Brikan terapi IV sesuai yang
ditentukan
 Monitor status gizi
 Berikan cairan dengan tepat
 Berikan cairan IV sesuai dengan suhu
kamar
 Tingkatkan asupan oral (misalnya,
memberikan sedotan, menawarkan
cairan di antara waktu makan) yang
sesuai
 Arahkan pasien mengenai status NPO
 Berikan penggantian nasogastrik yang
25
diresepkan berdasarkan output
 Distribusikan asupan cairan selama 24
jam.
 Dukung pasien dan keluarga untuk
membantu dalam pemberian makan
dengan baik
 Monitor reaksi pasien terhadap terapi
elektrolit yang diresepkan
 Konsultasikan dengan dokter jika ada
tanda-tanda dan gejala kelebihan
volume cairan menetap atau
memburuk
 Atur ketersediaan produk darah untuk
tranfusi, jika perlu
 Persiapkan pemberian produk darah
(misalnya, cek darah dan
mempersiapkan pemasangan infus)
 Berikan produk-produk darah
(misalnya, trombosit dan plasma)
26
(NOC) (NIC)
2. Gangguan pertukaran gas Setelah dilakukan tindakan NIC
Batasan Karakteristik : keperawatan ..x.. jam diharapkan hasil Acid Base Management
□ Diaforesis AGD pasien dalam batas normal □ Pertahankan kepatenan jalan nafas
□ Dispnea dengan kriteria hasil : □ Posisikan pasien untuk
□ Gangguan pengelihatan NOC: mendapatkan ventilasi yang
□ Gas darah arteri abnormal Respiratory status: Gas Exchange adekuat(mis., buka jalan nafas dan
□ Gelisah □ PaO2 dalam batas normal (80- tinggikan kepala dari tempat tidur)
□ Hiperkapnia 100 mmHg) □ Monitor hemodinamika status
□ Hipoksemia □ PaCO2 dalam batas normal (CVP & MAP)
□ Hipoksia (35-45 mmHg) □ Monitor kadar pH, PaO2, PaCO2,
□ Iritabilitas □ pH normal (7,35-7,45) dan HCO3 darah melalui hasil
□ Konfusi □ SaO2 normal (95-100%) AGD
□ Nafas cuping hidung □ Tidak ada sianosis □ Catat adanya asidosis/alkalosis
□ Penurunan karbon dioksida □ Tidak ada penurunan yang terjadi akibat kompensasi
□ pH arteri abnormal kesadaran metabolisme, respirasi atau
□ Pola pernafasan abnormal keduanya atau tidak adanya
(mis., kecepatan, irama, kompensasi
kedalaman) □ Monitor tanda-tanda gagal napas
□ Sakit kepala saat bangun □ Monitor status neurologis
27
□ Sianosis □ Monitor status pernapasan dan
□ Somnolen status oksigenasi klien
□ Takikardia □ Atur intake cairan
□ Warna kulit abnormal (mis., □ Auskultasi bunyi napas dan adanya
pucat, kehitaman ) suara napas tambahan (ronchi,
Faktor yang berhubungan : wheezing, krekels, dll)
□ Ketidakseimbangan ventilasi- □ Kolaborasi pemberian nebulizer,
perfusi jika diperlukan
□ Perubahan membran alveolar-
□ Kolaborasi pemberian oksigen, jika
kapiler
diperlukan.
28
(NOC) (NIC)
3. Gangguan ventilasi spontan Setelah dilakukan tindakan Bantuan Ventilasi
□ Pertahankan kepatenan jalan nafas
Batasan Karakteristik : keperawatan ..x.. jam diharapkan
□ Posisikan pasien untuk mengurangi
□ Dispnea mampu mempertahankan pernafasan
dispnea
□ Gelisah yang adekuat dengan kriteria : □ Posisikan untuk memfasilitasi
□ Ketakutan NOC : pencocokan ventilasi/perfusi (good
□ Peningkatan frekuensi jantung Respiratory status : Ventilation lung down) dengan tepat
□ Monitor efek-efek perubahan posisi
□ Peningkatan laju metabolisme □ Respirasi dalam batas normal
pada oksigenasi : ABG, SaO2, tidak
□ Peningkatan PCO2 (dewasa: 16-20x/menit)
□ Irama pernafasan teratur akhir CO2, QSP/QT, Tingkat A-
□ Peningkatan penggunaan otot
□ Kedalaman pernafasan normal
aDO2
aksesorius □ Suara perkusi dada normal
□ Anjurkan pernafasan lambat yang
□ Penurunan kerja sama (sonor)
dalam, berbalik dan batuk
□ Tidak ada retraksi otot dada
□ Penurunan PO2 □ Auskultasi suara nafas, catat area-
□ Suara nafas vesikuler
□ Penurunan SaO2 □ Tidak terdapat orthopnea area penurunan atau tidak adanya
□ Taktil fremitus normal antara
Faktor yang berhubungan : venrilasi dan suara tambahan
dada kiri dan dada kanan □ Mulai dan pertahankan oksigen
□ Gangguan metabolisme
□ Tidak ada dispnea
□ Keletihan otot pernafasan tambahan
□ Ekspansi dada simetris
□ Kelola pemberian obat nyeri yang
□ Tidak terdapat akumulasi
tepat untuk mencegah hipoventilasi
sputum
□ Monitor pernafasan dan status
□ Tidak terdapat penggunaan
oksigenasi
29
otot bantu napas □ Beri obat (misalnya bronkodilator
Respon Ventilasi Mekanik : Dewasa dan inhaler) yang meningkatkan
□ Respirasi dalam batas normal patensi jalan nafas dan pertukaran
(dewasa: 16-20x/menit) gas
□ Irama pernafasan teratur □ Ajarkan teknik pernafasan dengan
mengerucutkan bibir dengan tepat
□ PaO2 dalam batas normal (80
Manajemen Jalan Nafas
mmHg-100 mmHg)
□ PaCO2 dalam batas normal (35 □ Buka jalan nafas menggunakan
mmHg- 45 mmHg) teknik chin lift atau jaw thrust
□ SaO2 dalam bats normal (95%- □ Posisikan pasien untuk
100%) memaksimalkan ventilasi
□ Tidak kesulitan bernafas □ Identifikasi kebutuhan
menggunakan ventilator aktual/potensial pasien untuk
□ Pasien tenang
memasukkan alat membuka jalan
nafas
□ Lakukan fisioterapi dada
□ Buang sekret dengan memotivasi
pasien untuk melakukan batuk atau
menyedot lendir
□ Anjurkan pasien untuk batuk efektif
□ Auskultasi suara nafas, catat area
yang ventilasinya menurun atau
tidak ada dan adanya suara
tambahan
30
□ Kelola pemberian bronkodilator
□ Kelola pemberian nebulizer
□ Posisikan untuk meringankan sesak
nafas
□ Monitor status pernafasan dan
oksigenasi
Manajemen Ventilasi Mekanik : Non
Invasif
□ Monitor kondisi yang memerlukan
dukungan ventilasi noninvasive
□ Monitor kontraindikasi dukungan
ventilasi non-invasive
□ Informasikan kepada klien dan
keluarga mengenai rasionalisasi
dan, sensasi yang diharapkan
sehubungan dengan penggunaan
ventilasi non-invasive
□ Tempatkan klien pada posisi semi
fowler
□ Observasi klien secara
berkelanjutan pada jam pertama
penggunaan ventilator untuk
mengkaji toleransi klien
□ Pastikan alarm ventilator dalam
31
keadaan hidup
□ Monitor penurunan volume
ekspirasi dan peningkatan tekanan
inspirasi
□ Monitor aktivitas-aktivitas yang
dapat meningkatkan konsumsi
oksigen yang bisa merubah
pengaturan ventilator dan
menyebabkan desaturasi oksigen
□ Monitor gejala-gejala yang
menunjukkan peningkatan
pernafasan (misalnya, peningkatan
denyut nadi dan pernafasan,
peningkatan tekanan darah,
diaphoresis, perubahan status
mental)
□ Monitor efektifitas ventilasi
mekanik terhadap status fisiologis
dan psikologis klien
□ Inisiasi teknik relaksasi yang sesuai
□ Berikan perawatan untuk
mengurangi distress klien
(misalnya, memberikan posisi,
32
merawat efek samping seperti
rhinitis, kerongkongan kering atau
berikan sedative atau anastesi;
periksa peralatan secara berkala,
bersihkan dan ganti peralatan non-
invasive
□ Kosongkan air yang sudah keruh
dari tabung air
□ Pastikan pergantian sirkuit
ventilator setiap 24 jam
□ Monitor kerusakan mukosa ke
mulut, nasal, trakea, atau jaringan
laring
□ Monitor sekresi paru-paru terkait
dengan jumlah, warna dan
konsistensi, serta dokumentasikan
semua hasil temuan
□ Lakukan fisioterapi dada yang
sesuai
□ Tingkatkan pengkajian rutin untuk
kriteria penyapihan (misalnya,
perbaikan kondisi sebelum
ventilasi, kemampuan untuk
33
mempertahankan pernafasan yang
adekuat)
□ Berikan perawatan mulut secara
rutin dengan kapas yang lunak dan
basah, antiseptic dan melakukan
suksion secara perlahan
□ Dokumentasikan semua respon
klien terhadap ventilator dan
perubahan ventilator (misalnya,
observasi pergerakan
dada/auskultasi, perubahan x-ray,
perubahan ABGs)
□ Pastikan peralatan
kegawatdaruratan berada disisi
tempat tidur sepanjang waktu
(misalnya, manual resusitasi yang
tersambung ke oksigen, masker,
peralatn suksion) termasuk
persiapan untuk kehilangan daya
mati/mati listrik
34
(NOC) (NIC)
4. Hipertermia Setelah dilakukan tindakan NIC :
Batasan Karakteristik : keperawatan ..x.. jam diharapkan Temperature Regulation
□ Apnea mampu mempertahankan suhu tubuh □ Monitor suhu paling tidak setiap 2
□ Bayi tidak dapat dalam rentang normal dengan kriteria : jam , sesuai kebutuhan
□ Pasang alat monitor suhu inti secara
mempertahankan menyusui NOC :
kontinu, sesuai kebutuhan
□ Gelisah Thermoregulation
□ Monitor tekanan darah, nadi, dan
□ Hipotensi □ Suhu tubuh dalam rentang
respirasi, sesuai kebutuhan
□ Kejang normal (36,50C – 37,50C) □ Monitor suhu dan warna kulit
□ Monitor dan laporkan adanya tanda
□ Koma □ Denyut nadi dalam rentang
dan gejala dari hipertermia
□ Kulit kemerahan normal
□ Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
□ Kulit terasa hangat □ Respirasi dalam batas normal
adekuat
□ Letargi (16 – 20x/menit) □ Instruksikan pasien bagaimana
□ Postur abnormal □ Tidak menggigil mencegah keluarnya panas dan
□ Stupor □ Tidak dehidrasi serangan panas
□ Diskusikan pentingnya termoregulasi
□ Takikardia □ Tidak mengeluh sakit kepala
dan kemungkinan efek negatif dari
□ Takipnea □ Warna kulit normal
demam yang berlebihan, sesuai
□ Vasodilatasi Vital Sign
kebuthan
□ Suhu tubuh dalam rentang
□ Informasikan pasien mengenai
Faktor yang berhubungan : normal (36,50C – 37,50C)
35
□ Agen farmaseutikal □ Denyut jantung normal (60- indikasi adanya kelelahan akibat
□ Aktivitas berlebihan
100 x/menit) panas dan penanganan emergensi
□ Dehidrasi
□ Irama jantung normal
□ Iskemia yang tepat, sesuai kebutuhan
□ Tingkat pernapasan dalam
□ Pakaian yang tidak sesuai □ Gunakan matras pendingin, selimut
□ Peningkatan laju metabolisme rentang normal (16-20 x/menit)
yang mensirkulasikan air, mandi air
□ Penurunan perspirasi □ Irama napas vesikuler
□ Penyakit □ Tekanan darah sistolik dalam hangat, kantong es atau bantalan jel,
□ Sepsis
rentang normal (90-120 dan kateterisasi pendingin
□ Suhu lingkungan tinggi
□ Trauma mmHg) intravaskuler untuk menurunkan suhu
□ Tekanan darah diastolik dalam
tubuh, sesuai kebutuhan
rentang normal (70-90 mmHg) □ Sesuaikan suhu lingkungan untuk
□ Kedalaman inspirasi dalam
kebutuhan pasien
rentang normal □ Berikan medikasi yang tepat untuk
Infection Severity mencegah atau mengontrol menggigil
□ Berikan pengobatan antipiretik, sesuai
□ Tidak ada kemerahan
□ Cairan (luka) tidak berbau kebutuhan
busuk
□ Tidak ada sputum purulen Fever Treatment
□ Tidak ada rrainase purulent □ Pantau suhu dan tanda-tanda vital
□ Tidak ada piuria/ nanah dalam
lainnya
urine □ Monitor warna kulit dan suhu
□ Suhu tubuh stabil (36,50C – □ Monitor asupan dan keluaran, sadari
37,50C) perubahan kehilangan cairan yang tak
□ Tidak ada nyeri
dirasakan
□ Tidak mengalami lethargy
□ Beri obat atau cairan IV (misalnya,
□ Nafsu makan normal
36
□ Jumlah sel darah putih normal antipiretik, agen antibakteri, dan agen
dalam rentang normal (4,10 – anti menggigil )
□ Tutup pasien dengan selimut atau
11,00 10^3/µl)
pakaian ringan, tergantung pada fase
Hidration
demam (yaitu : memberikan selimut
□ Turgor kulit elastis
□ Membran mukosa lembab hangat untuk fase dingin ;
□ Intake cairan adekuat
menyediakan pakaian atau linen
□ Output urin
□ Tidak merasa haus tempat tidur ringan untuk demam dan
□ Warna urin tidak keruh
fase bergejolak /flush)
□ Tekanan darah dalam rentang
□ Dorong konsumsi cairan
normal □ Fasilitasi istirahat, terapkan
□ Denyut nadi dalam rentang
pembatasan aktivitas-aktivitas jika
normal dan adekuat
diperlukan
□ Tidak ada peningkatan
□ Berikan oksigen yang sesuai
hematokrit □ Tingkatkan sirkulasi udara
□ Tidak ada penurunan berat □ Pantau komplikasi-komplikasi yang
badan’ berhubungan dengan demam serta
□ Otot rileks
tanda dan gejala kondisi penyebab
□ Tidak mengalami diare
□ Suhu tubuh dalam rentang demam (misalnya, kejang, penurunan
normal tingkat kesadaran,ketidakseimbangan
asam basa, dan perubahan
abnormalitas sel)
□ Pastikan tanda lain dari infeksi yang
terpantau pada orang karena hanya
37
menunjukkan demam ringan atau
tidak demam sama sekali selama
proses infeksi
□ Pastikan langkah keamanan pada
pasien yang gelisah
□ Lembabkan bibir dan mukosa hidung
yang kering
Vital Sign Monitoring

□ Monitor tekanan darah, nadi, suhu,
dan status pernapasan dengan tepat
□ Monitor dan laporkan tanda dan
gejala hipertermia
□ Monitor warna kulit, suhu, dan
kelembaban
□ Monitor sianosis sentral dan perifer
□ Monitor akan adanya kuku berbentuk
clubbing
□ Monitor terkait dengan adanya tiga
tanda Cushing Reflex (misalnya :
tekanan nadi lebar, bradikardia, dan
peningkatan tekanan darah sistolik)
□ Identifikasi kemungkinan perubahan
tanda-tanda vital
38
Infection Control
□ Bersihkan lingkungan dengan baik
setelah digunakan oleh setiap pasien
□ Ganti peralatan perawatan per pasien
sesuai protokol institusi
□ Pertahankan teknik isolasi yang sesuai
□ Batasi jumlah pengunjung
□ Annjurkan pasien mengenai teknik
mencuci tangan dengan tepat
□ Anjurkan pengunjung untuk mencuci
tangan pada saat memasuki dan
meninggalkan ruangan pasien
□ Gunakan sabun antimikrobia untuk
cuci tangan yang sesuai
□ Cuci tangan setiap sebelum dan
sesudah tindakan perawatan pasien
□ Pakai sarung tangan sebagaimana
dianjurkan oleh kebijakan pencegahan
universal
□ Pakai pakaian ganti atau jubah saat
menangani bahan-bahan yang
infeksius
□ Pakai sarung tangan steril dengan
tepat
□ Pertahankan lingkungan aseptik
39
selama pemasangan alat
□ Ganti letak IV perifer dan line central
dan dressing sesuai dengan petunjuk
umum
□ Pastikan penanganan aseptik dari
semua saluran IV
□ Gunakan kateter intermiten untuk
mengurangi kejadian infeksi kandung
kemih
□ Berikan terapi antibiotik yang sesuai
□ Anjurkan pasien meminum antibiotik
seperti yang diresepkan
□ Ajarkan pasien dan keluarga tanda
dan gejala infeksi dan kapan harus
melaporkannya kepada penyedia
perawatan kesehatan
□ Ajarkan pasien dan anggota keluarga
cara menghindari infeksi.
Infection Protection
□ Monitor tanda dan gejala infeksi
sistemik dan lokal
□ Monitor hitung mutlak granulosit,
WBC, dan hasil-hasil diferensial
□ Monitor kerentanan terhadap infeksi
40
□ Batasi jumlah pengunjung yang sesuai
□ Skrining jumlah pengunjung terkait
penyakit menular
□ Partahankan teknik asepsis pada
pasien yang beresiko
□ Pertahankan teknik isolasi yang sesuai
□ Berikan perawatan kulit yang tepat
untuk area (yang mengalami) edema
□ Periksa kulit dan selaput lender untuk
adanya kemerahan, kehangatan
ekstrim, atau drainase
□ Periksa kondisi setiap sayatan bedah
atau luka
□ Tingkatkan asupan nutrisi yang
cukup
□ Anjurkan asupan cairan dengan tepat
□ Anjurkan istirahat
□ Pantau adanya perubahan tingkat
energi atau malaise
□ Instruksikan pasien untuk minum
antibiotik yang diresepkan
□ Jaga penggunaan antibiotik dengan
bijaksana
□ Jangan mencoba pengobatan
antibiotik untuk infeksi virus
□ Ajarkan pasien dan keluarga pasien
41
mengenai perbedaan-perbedaan antara
infeksi virus dan bakteri
□ Ajarkan pasien dan keluarga
mengenai tanda dan gejala infeksi dan
kapan harus melaporkannya kepada
pemberi layanan kesehatan
□ Lapor dugaan infeksi pada personil
pengendali infeksi
□ Lapor kultur positif pada personal
pengendali infeksi.
Fluid Management
□ Jaga intake yang adekuat dan catat
output pasien
□ Monitor status hidrasi (misalnya :
membran mukosa lembab, denyut
nadi adekuat, dan tekanan darah
ortostatik)
□ Monitor hasil laboratorium yang
(misalnya : peningkatan berat jenis,
hematokrit, dan peningkatan kada
osmolalitas urin)
42
□ Monitor tanda-tanda vital pasien
□ Monitor perubahan berat badan pasien
□ Monitor status gizi
□ Distribusikan asupan cairan selama 24
jam
□ Konsultasikan dengan dokter jika
volume cairan memburuk
43
(NOC) (NIC)
5. Hipotermia Setelah dilakukan asuhan keperawatan NIC :
Definisi selama ...... x....jam, suhu tubuh pasien Control temperature
Hipotermia adalah suhu inti ditubuh kembali normal dengan kriteria hasil :  Monitor suhu paling tidak setiap 2
dibawah kisaran normal diumal karea NOC: jam, sesuai kebutuhan
kegagalan termoregulasi. Termoregulation  Monitor suhu dan warna kulit
 Tingkatan intake cairan dan nutrisi
Batasan Karakteristik  Tidak menggigil
 Melaporkan kenyamanan suhu adekuat
□ Akrosianosis  Informasikan mengenai indikasi
□ Bradikardia  Tidak terjadi penurunan suhu
□ Dasar kuku sianotik adanya hiportermia dan penanagan
kulit
□ Hipertensi emergensi yag tepat sesuai
□ Hipoglikemia Vital Sign Status
□ Hipoksia kebutuhan
 Suhu tubuh normal (360 C)
□ Kulit dingin  Sesuaikan suhu lingkungan untuk
 Tekanan darah sistolik dalam
□ Menggigil kebutuhan pasien
□ Pengisian ulang kapiler lambat batas normal (90-120 mmHg)
 Berikan medikasi yang tepat untuk
□ Peningkatan konsumsi oksigen  Tekanan darah diastolik dalam
□ Peningkatan laju metabolic mencegah atau mengkontrol
batas normal (70-90 mmHg)
□ Penurunan kadar glukosa darah
 Pernapasan normal (18 – 24 menggigil
□ Penurunan ventilasi
□ Piloreksi x/menit) Vital Sign Monitoring
□ Takikardia  Denyut nadi normal (60-100  Monitor tekanan darah, nadi, suhu,
□ Vasokontriksi perifer
x/menit) dan status pernafasan dengan tepat
Dewasa dan Anak: Suhu tubuh
Tissue Perfusion Pheriperal  Catat gaya dan fluktuasi yang luas
rendah akut
 Capilary repil time pada jari – pada tekanan darah
44
□ Hipotermia berat, suhu inti < jari tangan ( < 3 detik)  Monitor keberadaan dan kualitas
 Capilary refil time pada jari
300C nadi
□ Hipotermia ringan, suhu 32- jari kaki (< 3 detik)  Monitor irama dan tekanan jantung
350C  Kulit tidak terlihat pucat  Monitor irama dan laju pernafasan
□ Hipotermia sedang, suhu inti  Tidak terjadi kram otot
(misalnya, kedalaman dan
 Tidak terjadi kelemahan otot
30-320C  Tidak terasa nyeri pada ujung kesimetrisan)
Dewasa dan Anak : Pasien Cedera  Monitor pola pernapasan abnormal
tangan dan kaki yang
□ Hipotermia berat, suhu inti (Misalnya, Cheyne-Stokes,
terlokalisasi
<300C Kussmaul, Biot, apneustic, ataksia,
□ Hipotermia ,350C dan bernafas berlebihan)
Neonatus  Monitor sianosis sentral dan perifer
 Identifikasi kemungkinan penyebab
□ Asidosis metabolic
□ Bayi dengan keurangan energy perubahan tanda – tanda vital
untuk mempertahankan Oxygen Therapy
menyusu  Siapkan peralatan oksigen dan
□ Bayi dengan penambahan berat
berikan melalui sisitem humidifier
badan kurang (<30 g/hari)  Berikan oksigen tambahan seperti
□ Distress pernafasan
yang diperintahkan
□ Gelisah
□ Hipotermia tingkat 1, suhu inti  Monitor aliran oksigen
 Monitor posisi perangkat (alat)
36-36,5 0C
□ Hipotermia tingkat 2, suhu inti pemberian oksigen
 Monitor efektifitas terapi oksigen
35-35,9 0C
□ Hipotermia tingkat 3, suhu inti (misalnya, tekanan oksimetri,
34-34,9 0C ABGs) dengan tepat
45
□ Hipotermia tingkat 4, suhu inti  Amati tanda – tanda hipoventilasi
<34 0C induksi oksigen
□ Ikterik  Pantau adanya tanda – tanda
□ Pucat
keracunan oksigen dan kejadian
Faktor yang berhubungan:
atelektasis
□ Agens farmaseutikal
□ Berat badan ekstrem
□ Ekonomi rendah
□ Kerusakan hipotalamus
□ Konsumsi alcohol
□ Kurang pengetahuan pemberi
asuhan tentang pencegahan
hipotermia
□ Kurang suplai lemak subkutan
□ Lingkungan bersuhu rendah
□ Malnutrisi
□ Pemakaian pakaian yang tidak
adekuat
□ Penurunan laju metabolism
terapi radias
□ Tidak beraktivitas
□ Transfer panas (mis. Konduksi,
konveksi, evaporasi, radiasi)
□ Trauma
□ Usia ekstrem
Neonatus
□ Penundaan menyusu ASI
46
□ Terlalu dini memandikan bayi
baru lahir
□ Melahirkan diluar rumah sakit
yang beresiko tinggi
□ Strartum korneum imatur
□ Peningkatan area permukaan
tubuh terhadap rasio berat
badan
□ Peningkatan kebutuhan
oksigen
□ Peningkatan pulmonary
vascular resistant (PVR)
□ Control vascular tidak efektif
□ Termogenesis menggigil tidak
efektif
□ Melahirkan diluar rumah sakit
tanpa rencana
47
(NOC) (NIC)
6. Kekurangan volume cairan/ Risiko Setelah diberikan asuhan keperawatan Fluid Management
□ Monitor hasil laboratorium yang sesuai
kekurangan volume cairan selama …..x…. jam diharapkan
Batasan Karakteristik: dengan retensi cairan (peningkatan
masalah kekurangan volume cairan
□ Haus BUN, penurunan hematokrit,
dapat teratasi dengan kriteria hasil :
□ Kelemahan
peningkatan osmolaritas urin)
□ Kulit kering NOC:
□ Monitor tanda-tanda vital (tekanan
□ Membrane mukosa kering
Fluid Balance
□ Peningkatan frekuensi nadi darah dan nadi)
□ Tekanan darah dalam batas
□ Peningkatan hematokrit □ Monitor hemodinamik status (MAP)
□ Peningkatan konsentrasi urine normal □ Kolaborasikan terapi cairan lewat infus
□ Peningkatan suhu tubuh □ MAP dalam batas normal
□ Penurunan berat badan tiba- □ Denyut nadi dalam batas Fluid Monitoring
□ Monitor input dan output cairan
tiba normal
□ Penurunan haluaran urine □ Tidak terjadi penurunan
□ Penurunan pengisian vena
kesadaran
□ Penurunan tekanan darah
□ Kadar hematocrit dalam batas
□ Penurunan tekanan nadi
□ Penurunan turgor kulit normal
□ Penurunan turgor lidah □ Kadar serum elektrolit (BUN
□ Penurunan volume nadi
dan osmolaritas urin) dalam
□ Perubahan status mental
Faktor yang berhubungan : batas normal)
□ Kegagalan mekanisme regulasi □ Turgor kulit elastis
□ Kehilangan cairan aktif □ Intake dan output cairan 24
jam seimbang
48
(NOC) (NIC)
7. Kelebihan Volume Cairan Setelah diberikan asuhan keperawatan NIC :
Batasan Karakteristik selama …..x…. jam diharapkan Fluid Management
□ Ada bunyi jantung S3 masalah kelebihan volume cairan □ Monitor tanda-tanda yang sesuai
□ Anasarka dapat teratasi dengan kriteria hasil : dengan kelebihan cairan (rales,
□ Ansietas NOC : peningkatan CVP, edema, distensi vena
□ Asupan melebihi haluaran Fluid Balance jugularis, ascites)
□ Monitor tanda-tanda vital (tekanan
□ Azotemia □ Tekanan darah dalam batas
darah dan nadi)
□ Bunyi nafas tambahan normal
□ Monitor hemodinamik status (MAP)
□ MAP dalam batas normal
□ Dispnea □ Kolaborasikan terapi cairan lewat infus
□ Denyut nadi dalam batas
□ Kolaborasi pemberian diuretik
□ Dispnea nocturnal paroksismal
normal
Fluid Monitoring
□ Distensi vena jugularis
□ Edema berkurang
□ Monitor input dan output cairan
□ Edema
□ Tidak terjadi ascites
□ Efusi pleura
□ Gangguan pola nafas
□ Gangguan tekanan darah
□ Gelisah
□ Hepatomegali
□ Ketidakseimbangan elektrolit
□ Kongesti pulmonal
49
□ Oliguria
□ Ortopnea
□ Penambahan berat badan dalam
waktu sangat singkat
□ Peningkatan tekanan vena sentral
□ Penurunan hematocrit
□ Penurunan hemoglobin
□ Perubahan berat jenis urine
□ Perubahan status mental
□ Perubahan tekanan arteri pulmonal
□ Refleks hepatojugularis positif
Faktor berhubungan
□ Gangguan mekanisme regulasi
□ Kelebihan asupan cairan
□ Kelebihan asupan natrium
50
(NOC) (NIC)
8. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas Setelah dilakukan tindakan Airway Management
□ Buka jalan nafas menggunakan
Batasan Karakteristik : keperawatan ..x.. jam diharapkan
head tilt chin lift atau jaw thrust
□ Batuk yang tidak efektif mampu mempertahankan kebersihan
bila perlu
□ Dispnea jalan nafas dengan kriteria :
□ Posisikan pasien untuk
□ Gelisah NOC :
memaksimalkan ventilasi
□ Kesulitan verbalisasi Respiratory status : Airway Patency □ Identifikasi pasien perlunya
□ Mata terbuka lebar □ Respirasi dalam batas normal pemasangan alat jalan nafas buatan
□ Irama pernafasan teratur
□ Ortopnea (NPA, OPA, ETT, Ventilator)
□ Lakukan fisioterpi dada jika perlu
□ Penurunan bunyi nafas □ Tidak ada akumulasi sputum
□ Bersihkan secret dengan suction
□ Batuk berkurang/hilang
□ Perubahan frekuensi nafas
bila diperlukan
□ Perubahan pola nafas □ Auskultasi suara nafas, catat
□ Sianosis adanya suara tambahan
□ Sputum dalam jumlah yang □ Kolaborasi pemberian oksigen
berlebihan □ Kolaborasi pemberian obat
□ Suara nafas tambahan bronkodilator
□ Tidak ada batuk □ Monitor RR dan status oksigenasi
Faktor yang berhubungan : (frekuensi, irama, kedalaman dan
Lingkungan : usaha dalam bernapas)
□ Anjurkan pasien untuk batuk efektif
□ Perokok
51
□ Perokok pasif □ Berikan nebulizer jika diperlukan
□ Terpajan asap Asthma Management
□ Tentukan batas dasar respirasi
Obstruksi jalan nafas :
sebagai pembanding
□ Adanya jalan nafas buatan
□ Bandingkan status sebelum dan
□ Benda asing dalam jalan nafas
□ Eksudat dalam alveoli selama dirawat di rumah sakit
□ Hiperplasia pada dinding
untuk mengetahui perubahan status
bronkus
pernapasan
□ Mukus berlebih
□ Monitor tanda dan gejala asma
□ Penyakit paru obstruksi kronis
□ Monitor frekuensi, irama,
□ Sekresi yang tertahan
□ Spasme jalan nafas kedalaman dan usaha dalam
Fisiologis : bernapas
□ Asma
□ Disfungsi neuromuskular
□ Infeksi
□ Jalan nafas alergik
52
(NOC) (NIC)
9. Ketidakefektifan perfusi jaringan Setelah diberikan asuhan keperawatan Circulatory Care : Arterial Insufficiency
perifer/ Risiko ketidakefektifan perfusi selama ...x jam, perfusi jaringan □ Lakukan penilaian komprehensif
jaringan perifer perifer pasien menjadi efektif dengan sirkulasi perifer (seperti: cek
kriteria hasil: sirkulasi nadi, udeme, crt, warna,
Batasan Karakteristik: NOC: dan suhu)
□ Bruit Femoral Tissue Perfusion Peripheral □ Tentukan indeks ABI dengan tepat
□ Edema □ Capilary refil pada jari-jari □ Evaluasi udeme periper dan nadi
□ Indeks ankle-brakhial <0,90 tangan dalam batas normal (< □ Periksa kulit untuk ulkus arteri atau
□ Kelambatan penyembuhan 3 detik) kerusakan jaringan
□ Capilary refil pada jari-jari
luka perifer □ Tempatkan ekstremitas dalam
kaki dalam batas normal (< 3
□ Klaudikasi intermiten posisi tergantung dengan tepat
detik)
□ Nyeri ekstremitas □ Kelola antiplatelet atau obat
□ Tekanan darah sistolik dalam
□ Paresthesia anticoagulan dengan tepat
batas normal
□ Pemendekan jarak bebas nyeri □ Tekanan darah diastolik dalam □ Ubah posisi pasien setidaknya
yang ditempuh dalam uji batas normal setiap 2 jam dengan tepat
berjalan 6 menit □ Instruksikan pasien pada faktor-
□ Nadi teraba kuat
□ Pemendekan jarak total yang □ Tidak terjadi udeme pada faktor yang mengganggu sirkulasi
ditempuh dalam uji berjalan 6 perifer. (mis merokok pakaian ketat,
menit (400-700m pada orang paparan suhu dingin, dan
53
dewasa) persimpangan dari kaki dan kaki)
□ Penurunan nadi perifer □ Pertahankan hidrasi adequat untuk
□ Perubahan fungsi motorik menurunkan kekentalan darah
□ Perubahan karakteristik kulit □ Pantau status cairan, termasuk
(mis. Warna, elastisitas, asupan dan output
rambut, kelembapan, kuku, Circulatory Care : Venous Insufficiency
sensasi, suhu) □ Lakukan penilaian komprehensif
□ Perubahan tekanan darah di sirkulasi perifer (seperti memeriksa
ekstremitas denyut nadi perifer, edema,
□ Tidak ada nadi perifer pengisian kapiler, warna dan suhu).
□ Waktu pengisian kapiler > 3 □ Evaluasi edema perifer dan nadi
detik □ Periksa kulit untuk memastikan
□ Warna kulit pucat saat elevasi adanya ulkus stasis dan kerusakan
□ Warna tidak kembali ke jaringan
tungkai 1 menit setelah tungkai □ Tinggikan anggota badan yang
diturunkan terkena 20 derajat atau lebih dari
Faktor yang Berhubungan: jantung
□ Diabetes Melitus □ Ubah posisi pasien setidaknya
□ Gaya hidup kurang gerak setiap 2 jam
□ Hipertensi □ Anjurkan latihan ROM pasif atau
□ Kurang pengetahuan tentang aktif, terutama latihan ekstremitas
54
factor pemberat (mis. bawah, selama istirahat.
Merokok, gaya hidup monoton, □ Administrasikan antiplatelet atau
trauma, obesitas, asupan obat antikoagulan
garam, imobilitas) □ melindungi ekstremitas dari cedera
□ Kurang pengetahuan tentang (selimut untuk bagian kaki dan kaki
proses penyakit (mis. Diabetes, terbawah, papan kaki/ayunan pada
hiperlipidemia) bagian bawah tempat tidur, sepatu
□ Merokok yang sesuai dengan ukuran).
□ Pertahankan hidrasi yang memadai
untuk menurunkan kekentalan
darah
□ Pantau status cairan, termasuk
asupan dan output
55
(NOC) (NIC)
10. Ketidakefektifan pola nafas Setelah dilakukan tindakan NIC
Batasan Karakteristik : keperawatan ..x.. jam diharapkan pola Oxygen Therapy
□ Bradipnea nafas pasien teratur dengan kriteria : □ Bersihkan mulut, hidung dan secret
□ Dispnea NOC : trakea
□ Pertahankan jalan nafas yang paten
□ Fase ekspirasi memanjang Respiratory status : Ventilation
□ Siapkan peralatan oksigenasi
□ Ortopnea □ Respirasi dalam batas normal □ Monitor aliran oksigen
□ Monitor respirasi dan status O2
□ Penggunaan otot bantu (dewasa: 16-20x/menit)
□ Pertahankan posisi pasien
□ Irama pernafasan teratur
pernafasan □ Monitor volume aliran oksigen dan
□ Penggunaan posisi tiga titik □ Suara perkusi dada normal jenis canul yang digunakan.
□ Monitor keefektifan terapi oksigen
□ Peningkatan diameter anterior- (sonor)
□ Retraksi otot dada yang telah diberikan
posterior
□ Tidak terdapat orthopnea □ Observasi adanya tanda tanda
□ Penurunan kapasitas vital □ Taktil fremitus normal antara
hipoventilasi
□ Penurunan tekanan ekspirasi dada kiri dan dada kanan □ Monitor tingkat kecemasan pasien
□ Ekspansi dada simetris
□ Penurunan tekanan inspirasi yang kemungkinan diberikan terapi
□ Tidak terdapat akumulasi
□ Penurunan ventilasi semenit O2
sputum
□ Pernafasan bibir □ Tidak terdapat penggunaan
□ Pernafasan cuping hidung otot bantu napas
□ Pernafasan ekskursi dada
□ Pola nafas abnormal (mis.,
56
irama, frekuensi, kedalaman)
□ Takipnea
Faktor yang berhubungan

□ Ansietas
□ Cedera medulaspinalis
□ Deformitas dinding dada
□ Deformitas tulang
□ Disfungsi neuromuskular
□ Gangguan muskuluskeletal
□ Gangguan Neurologis
(misalnya :
elektroenselopalogram(EEG)
positif, trauma kepala,
gangguan kejang)
□ Hiperventilasi
□ Imaturitas neurologis
□ Keletihan
□ Keletihan otot pernafasan
□ Nyeri
□ Obesitas
□ Posisi tubuh yang menghambat
ekspansi paru
□ Sindrom hipoventilasi
57
(NOC) (NIC)
11. Ketidakefektifan Termoregulasi NOC Label : NIC Label :
1. Thermoregulation 1. Temperature Regulation
Definisi: fluktuasi suhu di antara (outcome keseluruhan) □ Pasang alat monitor suhu inti
hipotermia dan hipertermia □ Tidak merasa merinding saat
secara kontinu, sesuai
dingin
Batasan karakteristik: kebutuhan
□ Tidak berkeringat saat panas
□ Dasar kuku sianotik □ Monitor suhu paling tidak setiap
□ Tidak menggigil saat dingin
□ Fluktuasi suhu tubuh di atas dan 2 jam, sesuai kebutuhan
□ Mampu melaporkan
di bawah kisaran normal □ Monitor dan laporkan tanda dan
□ Hipertensi kenyamanan suhu
□ Tidak terjadi peningkatan suhu gejala hipotermia dan
□ Kejang
□ Kulit dingin kulit hipertermia
□ Kulit hangat □ Ptidak terjadi penurunan suhu □ Monitor suhu dan warna kulit
□ Kulit kemerahan □ Monitor tekanan darah, nadi dan
□ Menggigil ringan kulit
□ Pengisian ulang kapiler yang □ Tidak terdapat tanda-tanda respirasi, sesuai kebutuhan.
□ Tingkatkan intake cairan dan
lambat hipertermia
□ Peningkatan frekuensi □ Tidak terdapat tanda-tanda nutrisi adekuat.
□ Berikan medikasi yang tepat
pernapasan hipotermia
□ Peningkatan suhu tubuh di atas □ Tidak terdapat sakit kepala untuk mencegah atau
kisaran normal □ Tidak terdapat sakit otot mengontrol menggigil.
□ Penurunan suhu tubuh di bawah □ Tidak terdapat sifat lekas □ Diskusikan pentingnya
kisaran normal marah termoregulasi dan kemungkinan
□ Piloereksi □ Tidak mengantuk
□ Pucat sedang efek negatif dari demam yang
□ Tidak menimbulkan perubahan
58
□ Takikardia warna kulit berlebihan, sesuai kebutuhan.
□ Tidak terdapat otot berkedut
□ Tidak timbul dehidrasi
2. Vital Signs Monitoring
2. Vital Signs □ Monitor tekanan darah, nadi,
□ Suhu tubuh dalam rentang: 36 suhu, dan status pernapasan
C-37,5 C yang tepat
□ Irama jantung sinus ritem □ Monitor suara paru-paru
□ Denyut nadi 60-100x/menit □ Monitor Oksimetri nadi
□ Frekuensi pernapasan 15- □ Monitor akan adanya kuku
20x/menit clubbing
□ Irama pernapasan teratur □ Monitor warna kulit,suhu, dan
□ Tekanan darah sistolik 100-120
kelembaban
mmHg □ Identifikasi kemungkinan
□ Tekanan darah diastolic 60-90
penyebab perubahan tanda-
mmHg
tanda vital
□ Tekanan nadi kuat
□ Monitor sianosis sentral dan
perifer
3. Risk Control: Hyperthermia
□ Mampu mencari informasi
3. Hyperthermia Treatment
terkait hipertermia □ Pastikan kepatenan jalan nafas
□ Mampu mengidentifikasi factor
□ Berikan oksigen sesuai
risiko hipertermia
kebutuhan
□ Mampu mengenali faktor risiko
□ Hentikan aktifitas fisik
individu terkait hipertermia □ Longgarkan atau lepaskan
59
□ Mampu mengenali kondisi pakaian pasien
□ Berikan cairan IV, gunakan
tubuh yang dapat mempercepat
cairan yang sudah didinginkan
produksi panas
□ Mampu memonitor lingkungan sesuai kebutuhan
□ Lakukan pemeriksaan
terkait factor yang
laboratorium, serum elektrolit,
meningkatkan suhu tubuh
□ Mampu mengetahui hubungan urinalisis, enzim jantung, enzim
usia dengan suhu tubuh hati dan hitung darah lengkap,
□ Mampu memodifikasi monitor hasilnya
lingkungan sekitar untuk □ Monitor hipoglikemi
□ Monitor urine output
mengontrol suhu tubuh
□ Monitor hasil EKG
□ Mampu memonitor perubahan
□ Monitor AGD
status tubuh □ Instruksikan pasien mengenai
□ Mampu memodifikasi intake
tanda dan gejala awal dari
cairan sesuai kebutuhan
kondisi sakit yang berhubungan
□ Mampu memodifikasi aktivitas
dengan panas dan kapan
fisik untuk mengontrol suhu
mencari bantuan petugas
tubuh
□ Mampu memakai pakaian yang kesehatan
sesuai untuk melindungi kulit 4. Environmental Management
□ Mampu mempertahankan □ Singkirkan benda-benda yang
keutuhan kulit berbahaya dari pasien
□ Mampu berpartisipasi dalam □ Sediakan tempat tidur dan
60
menskrining masalah kesehatan lingkungan yang bersih dan
yang meningkatkan risiko nyaman
□ Mampu melakukan tindakan □ Sesuaikan suhu lingkungan
mandiri untuk mengontrol suhu dengan kebutuhan pasien, jika
tubuh suhu tubuh berubah
□ Mampu mengenali obat-obatan □ Hindari dari paparan dan aliran
yang berefek pada suhu tubuh udara yang tidak perlu terlalu
□ Mampu mencegah aktivitas panas dan terlalu dingin
berlebih untuk mengurangi □ Edukasi pasien dan pengunjung
risiko mengenai perubahan/tindakan
□ Mampu mencegah konsumsi pencegahan,sehingga mereka
alkohol tidak akan sengaja mengganggu
4. Comfort Status: Environment lingkungan yang direncanakan
□ Peralatan yang dibutuhkan
berada dalam jangkauan
□ Lingkungan yang kondusif
untuk tidur
□ Adanya kepuasan dengan
lingkungan fisik
□ Terciptanya ketertiban
lingkungan
□ Terjaganya kebersihan
lingkungan
61
□ Tidak ada yang berserakan di
lantai
□ Perangkat keselamatan
digunakan dengan tepat
□ Pencahayaan ruangan cukup
□ Privasi terjaga
□ Ketersediaan ruang untuk
pengunjung
□ Tempat tidur yang nyaman
□ Dapat melakukan kontrol
terhadap suara ribut
62
(NOC) (NIC)
12. Nyeri Akut Setelah dilakukan asuhan keperawatan Analgesic Administration
Batasan Karakteristik selama ...x….. jam diharapkan nyeri □ Tentukan lokasi, karakteristik,
□ Bukti nyeri dengan berkurang dengan kriteria hasil : kualitas, dan derajat nyeri sebelum
menggunakan standar daftar NOC: pemberian obat
periksa nyeri untuk pasien Pain Level □ Cek riwayat alergi terhadap obat
yang tidak dapat □ Melaporkan gejala nyeri □ Pilih analgesik yang tepat atau
mengungkapkannya (mis., berkurang kombinasi dari analgesik lebih dari
□ Melaporkan lama nyeri
Neonatal Infant Pain Scale, satu jika diperlukan
berkurang
Pain Assesment Checklist for □ Tentukan analgesik yang diberikan
□ Tidak tampak ekspresi wajah
Senior with Limited Ability to (narkotik, non-narkotik, atau
kesakitan
Communicate) □ Tidak gelisah NSAID) berdasarkan tipe dan
□ Diaphoresis □ Respirasi dalam batas normal
keparahan nyeri
□ Dilatasi pupil
(dewasa: 16-20 kali/menit)
□ Ekspresi wajah nyeri (mis., □ Tentukan rute pemberian analgesik
mata kurang bercahaya, dan dosis untuk mendapat hasil
tampak kacau, gerakan mata yang maksimal
berpencar atau tetap pada satu □ Pilih rute IV dibandingkan rute IM
focus, meringis) untuk pemberian analgesik secara
□ Focus menyempit (mis.,
teratur melalui injeksi jika
persepsi waktu, proses berfikir,
diperlukan
63
interaksi dengan orang dan □ Evaluasi efektivitas pemberian
lingkungan) analgesik setelah dilakukan injeksi.
□ Focus pada diri sendiri
Selain itu observasi efek samping
□ Keluhan tentang intensitas
pemberian analgesik seperti depresi
menggunakan standar skala
pernapasan, mual muntah, mulut
nyeri (mis., skala Wong-Baker
kering dan konstipasi.
FACES, skala analog visual,
□ Monitor vital sign sebelum dan
skala penilaian numerik)
□ Keluhan tentang karakteristik sesudah pemberian analgesik
nyeri dengan menggunakan pertama kali
standar isntrumen nyeri (mis.,
McGill Pain Questionnaire,
Brief Pain Inventory)
□ Laporan tentang perilaku
nyeri/perubahan aktivitas
(mis., anggota keluarga,
pemberi asuhan)
□ Mengekspresikan perilaku
(mis., gelisah, merengek,
menangis, waspada)
□ Perilaku distraksi
□ Perubahan pada parameter
fisiologis (mis., tekanan darah,
frekuensi jantung, frekuensi
64
pernafasan, saturasi oksigen,
dan endtidal karbon dioksida
(CO2))
□ Perubahan posisi untuk
menghindari nyerii
□ Perubahan selera makan
□ Putus asa
□ Sikap melindungi area nyeri
□ Sikap tubuh melindungi
Faktor yang berhubungan :
□ Agens cedera biologis (mis.,
infeksi, iskemia, neoplasma)
□ Agens cedera fisik (mis.,
abses, amputasi, luka bakar,
terpotong, mengangkat berat,
prosedur bedah, trauma,
olahraga berlebihan)
□ Agens cedera kimiawi (mis.,
luka bakar, kapsaisin, metilen
klorida, agens mustard)
65
(NOC) (NIC)
13. Penurunan curah jantung/ Risiko Setelah diberikan asuhan keperawatan Cardiac Care
penurunan curah jantung selama …..x…. jam diharapkan □ Evaluasi adanya nyeri dada (Intesitas,
masalah penurunan curah jantung lokasi, rambatan, durasi, serta faktor
Batasan Karakteristik: dapat teratasi dengan kriteria hasil : yang menimbulkan dan meringankan
Perubahan Frekuensi/Irama Jantung NOC: gejala).
□ Monitor EKG untuk perubahan ST, jika
□ Bradikardia Cardiac Pump Effectiveness
□ Perubahan EKG (Contoh : aritmia, diperlukan.
□ Tekanan darah sistolik dalam batas
□ Lakukan penilaian komprehenif untuk
abnormalitas konduksi, iskemia)
normal
□ Palpitasi sirkulasi perifer (Cek nadi perifer,
□ Tekanan darah diastolik dalam
□ Takikardia
edema,CRT, serta warna dan temperatur
batas normal
Perubahan Preload
□ Heart rate dalam batas normal ekstremitas) secara rutin.
□ Penurunan tekanan vena sentral □ Peningkatan fraksi ejeksi □ Monitor tanda-tanda vital secara teratur.
□ Peningkatan nadi perifer □ Monitor status kardiovaskuler.
(Central venous pressure, CVP)
□ Tekanan vena sentral (Central □ Monitor disritmia jantung.
□ Peningkatan tekanan vena sentral
□ Dokumentasikan disritmia jantung.
venous pressure) dalam batas
(Central venous pressure, CVP) □ Catat tanda dan gejala dari penurunan
□ Penurunan tekanan arteri paru normal
curah jantung.
□ Gejala angina berkurang
(Pulmonary artery wedge pressure, □ Monitor status repirasi sebagai gejala
□ Edema perifer berkurang
PAWP) □ Gejala nausea berkurang dari gagal jantung.
□ Peningkatan tekanan arteri paru □ Tidak mengeluh dispnea saat □ Monitor abdomen sebagai indikasi
(Pulmonary artery wedge pressure, istirahat penurunan perfusi.
□ Tidak terjadi sianosis □ Monitor nilai laboratorium terkait
PAWP)
66
□ Edema (elektrolit).
□ Keletihan □ Monitor fungsi peacemaker, jika
Circulation Status
□ Murmur
diperlukan.
□ Distensi vena jugularis □ MAP dalam batas normal
□ Evaluasi perubahan tekanan darah.
□ Peningkatan berat badan □ PaO2 dalam btas normal (60-80
□ Sediakan terapi antiaritmia berdasarkan
Perubahan Afterload mmHg)
pada kebijaksanaan unit (Contoh
□ PaCO2 dalam batas normal (35-45
□ Warna kulit yang abnormal (Contoh
medikasi antiaritmia, cardioverion,
mmHg)
: pucat, kehitam-hitaman/agak
□ Saturasi O2 dalam batas normal (> defibrilator), jika diperlukan.
hitam, sianosis) □ Monitor penerimaan atau respon pasien
95%)
□ Perubahan tekanan darah
□ Capillary Refill Time (CRT) dalam terhadap medikasi antiaritmia.
□ Kulit lembab
□ Monitor dispnea, keletihan, takipnea,
□ Penurunan nadi perifer batas normal (< 3 detik)
□ Penurunan resistensi vaskular paru ortopnea.
(Pulmonary Vascular Resistance,
Cardiac Care : Acute
PVR)
□ Peningkatan resistensi vaskular □ Monitor kecepatan pompa dan ritme
paru (Pulmonary Vascular jantung.
□ Auskultasi bunyi jantung.
Resistance, PVR)
□ Auskultasi paru-paru untuk crackles
□ Penurunan resistensi vaskular
atau suara nafas tambahan lainnya.
sistemik Systemic Vascular
□ Monitor efektifitas terapi oksigen, jika
Resistance, PVR)
diperlukan.
□ Peningkatan resistensi vaskular
□ Monitor faktor-faktor yang
sistemik (Systemic Vascular
mempengaruhi aliran oksigen (PaO2,
Resistance, PVR)
nilai Hb, dan curah jantung), jika
□ Dispnea
□ Oliguria diperlukan.
67
□ Pengisian kapiler memanjang □ Monitor status neurologis.
□ Monitor fungsi ginjal (Nilai BUN dan
Perubahan Kontraktilitas
kreatinin), jika diperlukan.
□ Batuk
□ Administrasikan medikasi untuk
□ Crackle
□ Penurunan indeks jantung mengurangi atau mencegah nyeri dan
□ Penurunan fraksi ejeksi
iskemia, sesuai kebutuhan.
□ Penurunan indeks kerja pengisian
ventrikel kiri (Left ventricular
stroke work index, LVSWI)
□ Penurunan indeks volume sekuncup
(Stroke volume index, SVI)
□ Ortopnea
□ Dispnea parokismal nokturnal
□ Bunyi S3
□ Bunyi S4
Perilaku/Emosi
□ Kecemasan atau ansietas
Gelisah
Berhubungan dengan:
□ Perubahan frekuensi jantung
(Heart rate, HR)
□ Perubahan ritme jantung
□ Perubahan afterload
□ Perubahan kontraktilitas
□ Perubahan preload
□ Perubahan volume sekuncup
68
(NOC) (NIC)
14. Retensi Urin Setelah dilakukan tindakan Fluid Management
Definisi : keperawatan ..x.. jam diharapkan  Monitor status hidrasi (misalnya;
Pengosongan kandung kemih tidak mampu mempertahankan kebersihan membrane mukosa lembab, denyut
efektif. jalan nafas dengan kriteria : nadi adekuat, dan tekanan darah
Batasan Karakteristik NOC ortostatik)
1. Berkemih sedikit Urinary Elimination  Monitor hasil laboratorium yang
2. Distensi kandung kemih relevan dengan retensi cairan
□ Pola Eliminasi dalam batas
3. Disuria
4. Inkontinensia aliran berlebih normal ( misalnya; peningktan berat jenis,
5. Urin menetes peningkatan BUN, penurunan
( ±7 kali/hari atau setiap 3-4
6. Residu urin
7. Sensasi kandung kemih jam sekali,600-1600 ml/24 hematokrit, dan peningkatan kadar
8. Sering berkemih osmolalitas urin )
jam)
9. Tidak ada haluaran urin  Monitor tanda – tanda vital pasien
□ Bau Urine Khas (urine yang  Monitor indikasi kelebihan
Faktor yang berhubungan
segar tidak berbau cairan/retensi ( misalnya; crackles,
1. Inhibisi arkus refleks
2. Springter kuat keras/menyengat) elevasi CVP, atau tekanan kapiler
3. Sumbatan saluran perkemihan □ Mengosongkan kandung kemih
4. Tekanan ureter tinggi paru-paru yang terganjal, edema,
secukupnya
□ Mengenali keinginan untuk distensi vena leher dan ascites)
 Monitor perubahan berat badan
berkemih
□ Tidak nyeri saat kencing pasien sebelum dan setelah dialysis
□ Tidak ada rasa terbakar saat  Kaji lokasi dan luasnya edema, jika
69
berkemih ada
□ Frekuensi berkemih ( ±7  Berikan terapi IV, seperti yang
kali/hari atau setiap 3-4 jam ditentukan
sekali,600-1600 ml/24 jam)  Monitor asupan gizi
 Timbang berat badan dan monitor
status pasien
 Jaga intake/asupan yang akurat dan
catat output (pasien)
 Berikan diuretic yang diresepkan
 Tingkatkan asupan oral ( misalnya;
memberikan sedotan, menawarkan
cairan dia antara waktu makan /
mengganti air es secara rutin
menggunakan es untuk jus favorit
anak, potongan gelatin ke dalam
jotak yang menyenangkan,
menggunakan cangkir obat kecil )
yang sesuai.
 Berikan penggantia nasogastrik
yang diresepkan berdasarkan output
( pasien )
 Konsultasikan dengan dokter jika
volume cairan menetap atau
70
memburuk
 Atur kesediaan produk darah untuk
transfuse, jika perlu
 Persiapkan pemberian produk –
produk darah ( misalnya; cek darah
dan mempersiapkan pemasangan
infuse )
 Berikan produk – produk darah
( misalnya ; trombosit dan plasma
yang baru )
Fluid Monitoring
 Tentukan jumlah dan jenis
intake/asupan cairan serta
kebiasaan eliminasi (misalnya,
kehilangan albumin, luka bakar,
malnutrisi,, sepsis, sindrom
nefrotik, hipertermia, terapi
diuretic, patologi ginjal, gagal
jantung, diaphoresis, disfungsi hati,
olahraga berat, paparan panas,
infeksi, paska operasi, poliuria,
muntah, dan diare)
 Tentukan apakah pasien mengalami
71
kehausan atau gejala perubahan
cairan (misalnya, pusing, sering
berubah pikiran, melamun,
ketakutan, mudah tersinggung,
mual, berkedutan)
 Periksa isi ulang kapiler dengan
memegang tangan pasien pada
tinggi yang sama seperti jantung
dan menekan jari tengah selama
lima detik, lalu lepaskan tekanan
dan hitung waktu sampai jarinya
kembali merah (yaitu, harus kurang
dari 2 detik)
 Periksa turgor kulit dengan
memegang jaringan sekitar
tulangseperti tangan atau tulang
kering, mencubit kulit dengan
lembut, pegang dengan kedua
tangan dan lepaskan ( diman, kulit
akan turun kembali dengan cepat
jika pasien terhidrasi dengan baik)
 Monitor berat badan
 Monitor asupan dan pengeluaran
72
 Monitor nilai kadar serum dan
elektrolit urin
 Monitor kadar serum albumin dan
potein total
 Monitor kadar serum dan
osmolalitas urine
 Monitor tekanan darah, denyut
jantung dan status pernapasan
 Monitor tekanan darah ortostatik
dan perubahan irama jantung,
dengan tepat
 Monitor parameter hemodinamik
invasive
 Catat dengan akurat asupan dan
pengeluaran (misalny, asupan oral,
asupan pipa makan, asupan IV,
antibiotic, cairan yang diberikan
dengan obat-oatan, tabung
nasogastrik (NG), saluran air,
muntah, tabung dubur, pengeluaran
kolostomi dan air seni)
 Cek kembali asupan dan
pengeluaran pada semua pasien
73
dengan terapi intravena , infuse
subkutan, makanan enteral, tabung
NGT, kateter urine, muntah, diare,
drainase luka, drainase dada, dan
kondisi medis yang mempengaruhi
keseimbangan cairan (misalnya,
gagal jantung, gagal ginjal,
malnutrisi, luka bakar, sepsis)
 Monitor membrane mukosa, turgor
kulit dan respon haus
 Monitor warna, kuantitas dan berat
jenis urine
 Monitor tanda-tanda asietas
 Berikan cairan dengan tepat
 Pastikan bahwa semua IV dan
asupan enteral berjalan dengan
benar, terutama jika tidak diatur
oleh pompa infuse
 Batasi dan alokasikan asupan cairan
 Konsultasikan ke dokter jika
pengeluaran urine kurang dari
0,5ml/kg/jam atau asupan cairan
orang dewasa kurang dari 2000
dalam 24 jam
74
 Berikan agen farmakologi untuk
meningkatkan pengeluaran urine
Urinary Catheterization
 Jelaskan dan rasionalisasi
kateterisasi
 Pasang alat dengan tepat
 Berikan privasi dan tutupi pasien
dengan baik untuk kesopanan
( yaitu hanya mengekspos area
genetalia )
 Pastikan pencahayaan yang tepat
untuk visualisasi anatomi yang
tepat
 Isi bola kateter sebelum
pemasangan kateter untuk
memeriksa ukuran dan ketepatan
kateter
 Pertahankan teknik aseptic yang
ketat
 Pertahankan kebersihan tangan
yang baik sebelum, selama dan
setelah insersi atau saat
memanipulasi kateter
75
 Posisikan pasien dengan tepat
( misalnya; perempuan terlentang
dengan kedua kaki direnggangkan
atau fleksi pada bagian panggul dan
lutut; laki-laki dengan posisi
terlentang )
 Bersihkan daerah sekitar meatus
uretra dengan larutan antiseptic,
saline steril atau air steril sesuai
kebijakan lembaga
 Masukkan dengan lurus atau retensi
kateter kedalam kandung kemih
 Gunakan ukuran kateter terkecil
yang sesuai
 Pastikan bahwa kateter yang
dimasukkan cukup jauh ke dalam
kandung kemih untuk mencegah
trauma pada jaringan uretra dengan
inflasi balon
 Isi bola kateter untuk menetapkan
kateter, berdasarkan usia dan
ukuran tubuh sesuai rekomendasi
pabrik ( misalnya; dewasa 10cc,
76
pada anak 5cc )
 Amankan kateter pada kulit dengan
plaster yang sesuai
 Tempatkan kantung drainase
dibawah permukaan kandung
kemih
 Pertahankan system drainase kemih
tertutup dan terhalang
 Monitor intake dan output
 Lakukan atau ajarkan pasien
membersihkan selang kateter di
waktu yang tepat
 Lakukan pengosongan kantung
kateter jika diperlukan
 Dokumentasikan perawatan
termasuk ukuran kateter, jam dan
jumlah pengisian bola kateter
 Pastikan pencabutan kateter segera
seperti yang dianjurkan oleh
kondisi pasien
 Ajarkan pasien dan keluarga
mengenai perawatan kateter yang
tepat.
Farmacology Management
77
 Efek obat Tentukan obat apa yang
diperlukan, dan kelola menurut
resep dan/atau protocol
 Diskusikan masalah keuangan yang
berkaitan dengan regimen obat
 Tentukan kemampuan pasien untuk
mengobati diri sendiri dengan cara
yang tepat
 Monitor efektifitas cara pemberian
obat yang sesuai
 Monitor tandan dan gejala
toksisitas obat
 Monitor efek samping obat
 Monitor level serum darah
( misalnya; elektrolit, protombin,
obat-obatan ) yang sesuai
 Monitor interaksi obat yang non
terapeutik
 Kaji ulang pasien dan/atau keluarga
secara berkala mengenai jenis dan
jumlah obat yang dikonsumsi
 Buang obat yang sudah kadaluarsa,
yang sudah diberhentikan atau yang
mempunyai kontraindikasi obat
78
 Fasilitasi perubahan pengobatan
dengan dokter
 Monitor respon terhadap perubahan
pengobatan dengan cara yang tepat
 Pertimbangkan pengetahuan pasien
mengenai obat-obatan
 Pantau kepatuhan mengenai
regimen obat
 Pertimbangkan factor – factor yang
dapat menghalangi pasien untuk
mengonsumsi obat yang diresepkan
 Kembangkan strategi bersama
pasien untuk meningkatkan
kepatuhan mengenai regimen obat
yang diresepkan
 Konsultasi dengan professional
perawatan kesehatan lainnya untuk
meminimalkan jumlah dan
frekuensi obat yang dibutuhkan
agar didapatkan efek terapiutik
 Ajarkan pasien dan/atau anggota
keluarga mengenai metode
pemberian obat yang sesuai
 Ajarkan pasien dan/atau anggota
79
keluarga mengenai informasi
tertulis dan visual untuk
meningkatkan pemahaman diri
mengenai pemberian obat yang
tepat
 Kembangkan strategi untuk
mengelola efek samping obat
 Dapatkan resep dokter bagi pasien
yang melakukan pengobatan sendiri
dengan cara yang tepat
 Buat protocol untuk penyimpanan,
penyimpanan ulang, dan
pemantauan obat yang tersisa untuk
tujuan pengobatan sendiri
 Selidiki sumber-sumber keuangan
yang memungkinkan untuk
memperoleh obat yang diresepkan
 Tentukan dampak penggunaan obat
pada gaya hidup pasien
 Berikan alternative mengenai
jangka waktu dan cara pengobatan
mandiri untuk meminimalkan efek
80
gaya hidup
 Bantu pasien dan anggota keluarga
dalam membuat penyesuaian gaya
hidup yang diperlukan terkait
dengan ( pemakaian )obat – obat
tertentu dengan cara yang tepat
 Anjurkan pasien mengenai kapan
harus mencari bantuan medis
 Identifikasi jenis dan jumlah obat
bebas yang digunakan
 Berikan informasi mengenai
penggunaan obat bebsa dan
bagaimana obat- obatan tersebut
dapat memepengaruhi kondisi saat
ini
 Pertimbangkan apakah pasien
menggunakan obat – obatan
berbasis budaya dan kemungkinan
adanya efek dari penggunaan oat
bebas dan obat yang diresepkan
 Kaji ulang strategi bersama pasien
dalam mengelola obat – obatan
 Sediakan pasien dengan daftar
sumber – sumber untuk (bisa)
81
dihubungi untuk mendapatkan
informasi lebih lanjut mengenai
obat – obatan tersebut
 Hubungi pasien dan keluarga
setelah pemulangan pasien untuk
menjawab pertanyaan dan
mendiskusikan kekhawatiran terkait
dengan regimen obat
 Dorong pasien untuk ( bersedia
dilakukan ) uji skrining dalam
menentukan.
82
(NOC) (NIC)
15. Risiko Aspirasi Setelah diberikan asuhan keperawatan NIC
Definisi : selama .... x .... jam, diharapkan tidak Respiratory Monitoring
Rentan mengalami masuknya sekresi terjadi aspirasi dengan kriteria hasil : □ Monitor kecepatan, irama,
gastrointestinal, sekresi orofaring, NOC kedalaman dan kesulitan bernafas
benda cair atau padat ke dalam saluran Respiratory Status □ Catat pergerakan dada, catat
trakheobronkial yang dapat □ Frekuensi pernapasan normal ketidaksimetrisan, penggunaan
mengganggu kesehatan. (16-20x/menit) otot-otot bantu nafas, dan retraksi
Faktor risiko : □ Irama pernapasan teratur
pada otot supraclaviculas dan
□ Kedalaman pernapasan normal
□ Adanya selang oral/nasal interkosta
□ Mampu untuk mengeluarkan
(misal : trakea, selang makan) □ Monitor suara nafas tambahan
secret
□ Barier untuk mengangkat
seperti ngorok atau mengi
bagian atas tubuh Respiratory Status : Airway Patency
□ Batuk tidak efektif □ Monitor pola nafas (misalnya,
□ Gangguan menelan □ Frekuensi pernapasan normal bradipneu, takipneu, hiperventilasi,
□ Pembedahan leher (16-20x/menit) pernafasan kusmaul, pernafasan
□ Pembedahan mulut □ Irama pernapasan teratur
□ Pembedahan wajah □ Kedalaman inspirasi normal 1:1, apneustik, respirasi biot, dan
□ Pemberian makan enteral □ Suara auskultasi nafas pola ataxic)
□ Pemberian medikasi vesikuler □ Monitor saturasi oksigen pada
□ Pengosongan lambung yang □ Kepatenan jalan nafas ada
pasien yang tersedasi (seperti,
lambat □ Volume tidal normal (380 ml
83
□ Peningkatan residu lambung untuk wanita dan 500 ml untuk SaO2, SvO2, SpO2) sesuai dengan
□ Peningkatan tekanan pria) protokol yang ada
intragastrik □ Pencapaian tingkat insentif
□ Pasang sensor pemantauan oksigen
□ Penurunan motilitas spirometri
non-invasif (misalnya, pasang alat
gastrointestinal □ Kapasitas vital
□ Penurunan refleks muntah □ Saturasi oksigen normal (95%- pada jari, hidung, dan dahi) dengan
□ Penurunan tingkat kesadaran 100% mengatur alarm pada pasien
□ Rahang kaku □ Tes faal paru berisiko tinggi (misalnya, pasien
□ Sfringter esofagus bawah
yang obesitas, melaporkan pernah
inkompeten Aspiration Prevention
mengalami apnea saat tidur,
□ Trauma leher
□ Mengidentifikasi adanya
□ Trauma mulut mempunyai riwayat penyakit
□ Trauma wajah faktor-faktor risiko dengan terapi oksigen menetap,
□ Menghindari faktor-faktor
usia ekstrim) sesuai dengan
risiko
□ Mempertahankan kebersihan prosedur tetap yang ada
mulut □ Palpasi kesimetrisan ekspansi paru

□ Memposisikan tubuh untuk □ Perkusi torak anterior dan posterior,
tetep tegak ketika makan dan dari apeks ke basis paru, kanan dan
minum kiri
□ Memposisikan tubuh untuk
□ Catat lokasi trakea
miring ketika makan dan
□ Monitor kelelahan otot-otot
minum jika dibutuhkan
□ Memilih makanan sesuai diapragma dengan pergerakan
dengan kemampuan menelan parasoksikal
84
□ Memilih makanan dan cairan □ Auskultasi suara nafas, catat area
dengan konsistensi yang tepat dimana terjadi penurunan atau tidak
□ Menggunakan cairan yang adanya ventilasi dan keberadaan
dipadatkan jika dibutuhkan suara nafas tambahan
□ Mempertahankan tubuh dalam
□ Kaji perlunya penyedotan pada
posisi tegak selama 30 menit
jalan nafas dengan auskultasi suara
setelah makan
nafas ronki di paru
□ Auskultasi suara nafas setelah
tindakan, untuk dicatat
□ Monitor nilai fungsi paru, terutama
kapasitas vital paru, volume
inspirasi maksimal, volume
ekspirasi maksimal selama 1 detik
(FEV1), dan FEV1/FVC sesuai
dengan data yang tersedia
□ Monitor hasil pemeriksaan ventilasi
mekanik, catat peningkatan tekanan
inspirasi dan penurunan volume
tidal
□ Monitor peningkatan kelelahan,
kecemasan dan kekurangan udara
85
pada pasien
□ Catat perubahan pada saturasi O2,
volume tidal akhir CO2, dan
perubahan nilai analisa gas darah
dengan tepat
□ Monitor kemampuan batuk efektif
pasien
□ Catat onset, karakteristik, dan
lamanya batuk
□ Monitor sekresi pernafasan pasien
□ Monitor secara ketat pasien-pasien
yang berisiko tinggi mengalami
gangguan respirasi (misalnya,
pasien dengan terapi opioid, bayi
baru lahir, pasien dengan ventilasi
mekanik, pasien dengan luka bakar
di wajah dan dada, gangguan
neuromuskular)
Airway Management
□ Buka jalan napas dengan teknik
chin lift atau jaw thrust,
86
sebagaimana mestinya
□ Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
□ Identifikasi kebutuhan
aktual/potensial pasien untuk
memasukkan alat membuka jalan
nafas
□ Masukkan alat nasopharingeal
airway (NPA) atau oropharingeal
airway (OPA), sebagaimana
mestinya
□ Lakukan fisioterapi dada
□ Buang sekret dengan memotivasi
pasien untuk melakukan batuk atau
menyedot lendir
□ Motivasi pasien untuk bernafas
pelan, dalam, berputar, dan batuk
□ Intrusikan bagaiaman agar bisa
melakukan batuk efektif
□ Auskultasi suara nafas, catat area
yang ventilasinya menurun atau
tidak ada dan adanya suara
87
tambahan
□ Kelola pemberian bronkodilator
□ Posisikan untuk meringankan sesak
nafas
□ Monitor status pernafasan dan
oksigenasi, sebagaimana mestinya
Vital Signs Monitoring

□ Monitor tekanan darah, nadi, suhu,
dan status pernapasan dengan tepat.
□ Catat gaya dan fluktuasi yang luas
pada tekanan darah.
□ Monitor tekanan darah saat pasien
bebaring, duduk, dan berdiri
sebelum dan sesudah perubahan
posisi.
□ Monitor tekanan darah setelah
pasien minum obat jika
memungkinkan.
□ Auskultasi tekanan darah di kedua
lengan dan bandingkan.
□ Monitor tekanan darah, denyut
nadi, dan pernapasan sebelum,
88
selama, dan setelah beraktivitas
dengan tepat.
gejala hipotermia dan hipertermis.
□ Monitor keberadaan dan kualitas
nadi.
□ Ambil nadi apikal dan radial secara
simultan dan perhatikan
perbedaannya dengan tepat.
□ Monitor terkait dengan nadi
paradoksas.
alternatif
□ Monitor tekanan darah yang
melebar atau menyempit
□ Monitor irama dan tekanan jantung
□ Monitor nada jantung
□ Monitor irama dan laju pernapasan
(misalnya, kedalaman dan
kesimetrisan)
□ Monitor suara paru-paru
□ Monitor oksimetri nadi
□ Monitor pola pernapasan abnormal
(misalnya, obeyne, scokes,
89
kusmaul, biot, apneustic, ataksia,
dan bernapas berlebihan)
□ Monitor warna kulit, suhu dan
kelembaban
□ Monitor sianosis sentral dan perifer
□ Monitor akan adanya kuku (dengan
bentuk) dubbing
tanda Caushing reflex (misalnya,
□ Identifikasi kemungkinan penyebab
perubahan tanda-tanda vital
□ Periksa secara berkala keakuratan
instrumen yang digunakan untuk
perolehan data.
Airway Suctioning
□ Lakukan tindakan cuci tangan
□ Lakukan tindakan pencegahan
umum (universal precaution)
□ Gunakan alat pelindung diri
(sarung tangan, kaca mata, masker),
sesuai dengan kebutuhan
90
□ Tentukan perlunya suction mulut
atau trakhea
□ Auskultasi suara napas sebelum dan
setelah tindakan suction
□ Informasikan kepada pasien dan
keluarga tentang pentingnya
tindakan suction
□ Aspirasi nasopharynx dengan kanul
suction sesuai dengan kebutuhan
□ Berikan sedatif sebagaimana
mestinya
□ Masukkan nasopharingeal airway
untuk melakukan suction
nasotracheal sesuai kebutuhan
□ Instruksikan kepada pasien untuk
menarik napas dalam sebelum
dulakukan suction nasotracheal dan
gunakan oksigen sesuai dengan
kebutuhan
□ Hiperoksigenasi dengan oksigen
100% selama minimal 30 detik,
menggunakan ventilator atau
resusitator sebelum dan setelah
91
tindakan suction
□ Hiperinflasi dengan menggunakan
volume tidal yang sesuai dengan
berat badan pasien, sesuai dengan
kebutuhan
□ Gunakan closed-system suctioning
sesuai indikasi
□ Gunakan alat steril setiap tindakan
suction trachea
□ Pilih kanul suction yang
diameternya separuh dari diameter
pipa endotrakeal, pipa trakeostomi
atau jalan napas pasien
□ Instruksikan kepada pasien untuk
mengambil napas dan dalam selama
kanul suction masuk melalui jalur
nasotrakeas
□ Biarkan pasien tersambung ke
ventilator selama prosedur suction
jika menggunakan sistem suction
tertutup atau jika perangkat adaptor
insuflasi oksigen sedang digunakan
□ Gunakan angka terendah pada
92
dinding suction yang diperlukan
untuk membuang sekret
□ Monitor adanya nyeri
□ Monitor status oksigenasi pasien,
status neurologis, status mentasl,
tekanan intra kranial, tekanan
perfusi serebral dan status
hemodinamik segera sebelumnya,
selama dan setelah melakukan
suction
□ Berdasarkan durasi setiap suction
trakea buang sekret dan cek respon
pasien terhadao suction
□ Lakukan suction orofaring setelah
menyelesaikan suction trakea
□ Bersihkan area sekitar stoma trakea
setelah menyelesaikan suction
trakea, sebagaimana mestinya
□ Hentikan suction trakea dan
sediakan oksigen tambahan jika
pasien pernah mengalami
bradikardia, peningkatan ektopi
ventrikel dan atau denaturasi
93
□ Variasikan teknik suction
berdasarkan respon klinis pasien
□ Monitor dan catat warna, jumlah
dan konsistensi sekret
□ Kirimkan sampel sekret untuk tes
kultur dan sensitivitas sebagaimana
mestinya
□ Instruksikan pasien dan atau
keluarga untuk melakukan suktion
jalan napas, sebagaimana mestinya.
Aspiration Precautions
□ Monitor tingkat kesadaran, reflek
batuk, gag reflex, kemampuan
menelan
□ Skrining adakah disfagia, dengan
tepat
□ Pertahankan (kepatenan) jalan
nafas
□ Minimalisir penggunaan narkotik
dan sedatif
□ Minimalisir penggunaan obat-
obatan yang diketahui
94
memperlambat pengosongan
lambung, dengan tepat
□ Monitor status pernafasan
□ Monitor kebutuhan perawatan
terhadap saluran cerna
□ Posisikan (kepala pasien) tegak
lurus, sama dengan atau lebih tinggi
dari 30 sampai 90 derajat
(pemberian makan dengan NGT)
atau sejauh mungkin
□ Jaga kepala tempat tidur
ditinggikan 30-45 menit setelah
pemberian makan
□ Jaga manset trakea tetap terpasang,
dengan tepat
□ Jaga peralatan suksion tetap
tersedia
□ Pantau (cara) makan atau bantu jika
diperlukan
□ Beri makanan dalam jumlah sedikit
95
□ Periksa posisi NGT atau selang
gastronomi sebelum pemberian
makan
□ Periksa residu pada selang atau
gastronomi sebelum pemberian
makan
□ Jangan beri makan jika residu
terlalu banyak (misalnya, lebih
besar dari 250 cc pada selang
makanan atau lebih besar 100 cc
pada selang PEG)
□ Letakkan pompa NGT sesuai
gravitas, jika diperlukan
□ Gunakan agen-agen prokinetik
yang sesuai
□ Hindari pemberian cairan atau
penggunaan zat yang kental
□ Tawarkan makanan atau cairan
yang bisa dibentuk di dalam bolus
sebelum ditelan
□ Potong makanan menjadi
96
potongan-potongan kecil
□ Minta obat-obatan dalam bentuk
elixir
□ Haluskan obat-obatan dalam bentuk
pil sebelum pemberian
□ Inspeksi kavitas oral terkait dengan
obat-obatan maupun makanan yang
tertahan
□ Berikan perawatan mulut
□ Sarankan konsultasi pada terapis
bicara patologis dengan tepat
□ Sarankan untuk menelan kue
barium/ barium cookie atau video
fluoroscopy, yang sesuai
Positioning
□ Tempatkan (pasien) diatas matras/
tempat tidur terapeutik
□ Berikan matras yang lembut
□ Jelaskan pada pasien bahwa
(badan) pasien akan dibalik
97
□ Dorong pasien untuk terlibat dalam
perubahan posisi
□ Monitor status oksigenasi (pasien
sebelum dan setelah perubahan
posisi)
□ Berikan obat sebelum membalikkan
(badan) pasien, dengan tepat
□ Tempatkan pasien dalam posisi
terapeutik yang sudah dirancang
□ Masukkan posisi tidur yang
diinginkan ke dalam rencana
perawatan jika tidak ada
kontraindikasi
□ Posisikan (pasien) sesuai dengan
kesejajaran tubuh yang tepat
□ Imobilisasi atau sokong bagian
tubuh yang terkena dampak,
dengan tepat
□ Tinggikan bagian tubuh yang
terkena dampak
□ Posisikan (pasien) untuk
98
mengurangi dyspnea (misalnya,
posisi semi fowler)
□ Sokong bagian tubuh yang oedem
(misalnya, dengan menempatkan
bantal dibawah lengan atau di
bawah skrotum)
□ Posisikan (pasien) untuk
memfasilitasi ventilasi/perfusi
(“good lung down”)
□ Dorong latihan ROM aktif dan
pasif
□ Sokong leher (pasien) dengan tepat
□ Jangan menempatkan pasien pada
posisi yang bisa meningkatkan
nyeri
□ Jangan menempatkan (bagian
tubuh) yang diamputasi pada posisi
fleksi
□ Minimalisir gesekan dan cedera
ketika memposisikan dan
membalikkan tubuh pasien
99
□ Gunakan papan untuk
kaki/footboard bagi pasien
(menuju) tempat tidur
□ Balikkan tubuh (pasien) dengan
menggunakkan teknik gelindingkan
dan gulung/log roll technique
□ Posisikan (pasien) unuk
meningkatkan drainase urin
□ Jangan memposisikan (pasien)
dengan penekanan pada luka
□ Sangga dengan sandaran yang
sesuai
□ Tinggikan anggota badan yang
terkena dampak setinggi 20 derajat
atau lebih, lebih tinggi dari jantung,
untuk meningkatkan aliran balik
vena
□ Instruksikan pasien bagaimana
menggunakan postur tubuh dan
mekanika tubuh yang baik ketika
beraktivitas
100
□ Monitor peralatan traksi terhadap
penggunaan yang sesuai
□ Pertahankan posisi dan integritas
traksi
□ Tinggikan kepala tempat tidur
□ Balikkan tubuh pasien sesuai
dengan kondisi kulit
□ Kembangkan jadwal tertulis terkait
dengan reposisi (tubuh) pasien
□ Balikkan pasien yang tidak sadar
setiap 2 jam atau sesuai dengan
jadwal
□ Gunakan alat-alat yang tepat dalam
menyokong anggota tubuh pasien
(misalnya, gulungan tangan/ hand
roll dan trokanter
gulungan/trochanter roll)
□ Tempatkan barang secara berkala
dalam jangkauan (pasien)
□ Tempatkan perubah posisi tempat
tidur dalam jangkauan (pasien)
101
□ Tempatkan lampu pemanggil dalam
jangkauan (pasien)
102
(NOC) (NIC)
16. Resiko Ketidakefektifan Perfusi Setelah dilakukan asuhan keperawatan NIC :
Gastrointestinal selama …x… jam diharapkan resiko Bleeding Reduction : Gastrointestinal
a. Definisi ketidakefektifan perfusi □ Evaluasi respon psikologis pasien
Berisiko terhadap penurunan gastrointestinal tidak terjadi dengan terhadap perdarahan dan persepsinya
sirkulasi gastrointestinal, yang kriteria hasil : mengenai kejadian tersebut
dapat menganggu kesehatan NOC : □ Pertahankan jalan nafas jika
b. Faktor risiko Blood Loss Severity diperlukan

□ Monitor indikasi penyaluran oksigen
□ Anemia □ Tidak terlihat kehilangan darah
□ Tidak terjadi hematuria dalam jaringan (misalnya PaO2, SaO2,
□ Aneurisme aorta abdomen
□ Tidak terlihat darah keluar dari dan level hemoglobin dan kardiak
□ Diabetes Melitus anus output), jika tersedia
□ Disfungsi hati (mis. Sirosis, □ Tidak terjadi hemoptysis □ Monitor tanda dan gejala perdarahan
□ Tidak terjadi hematemesis yang terus menerus (misalnya periksa
hepatitis)
□ Tidak ada distensi abdomen
□ Hemoragi gastrointestinal akut □ Tidak ada perdarahan paska semua sekresi terhadap adanya darah)
□ Monitor status cairan, termasuk intake
□ Infark miokardium pembedahan
□ Tekanan darah sistolik 100-130 dan output, jika diperlukan
□ Jenis kelamin wanita □ Berikan cairan intravena jika
mmHg
□ Ketidakseimbangan □ Tekanan darah diastolic 60-90 diperlukan
□ Monitor tanda-tanda syok
hemodinamika mmHg
□ Denyut nadi 60-100x/menit hipovolemik (misalnya penurunan
□ Koagulasi intravaskulal
103
diseminata □ Suhu tubuh 36,50C-37,5oC kardiak output, nadi yang cepat dan
□ Koagulopati (mis. Anemia sel lemah, pernafasan meningkat, keringat
□ Kelembaban membrane mukosa
sabit) dingin, kelemahan, kulit dingin dan
□ Turgor kulit elastis
□ Masa protombin abnormal □ Cemas berkurang lembab)
□ Hemoglobin (Hgb) □ Ukur lingkar abdomen, jika
□ Masa tromboplastin parsial
Laki : 14-18 gf/dl diperlukan
abnormal Perempuan : 12-16 gf/dl □ Tes semua sekresi terhadap adanya
□ Hematokrit (Hct)
□ Merokok darah dan perhatikan adanya darah
Laki : 40-48%
□ Penurunan kinerja ventrikel Perempuan : 37-43% dalam muntahan, sputum, feses, urin,
kiri Gastrointestinal Function drainase NGT, drain luka, jika
□ Penyakit gastrointestinal (mis. □ Toleransi (terhadap) makanan diperlukan
□ Dokumentasikan warna, jumlah dan
Ulkus duodenum atau ulkus yang lembek
□ Nafsu makan membaik karakter dari feses
lambung, kolitis iskemik,
□ Frekuensi BAB 1 x sehari □ Monitor pemeriksaan pembekuan
pankreatitis iskemik) □ Warna feses kuning-coklat, tidak darah dan hitung darah lengkap (CBC)
□ Penyakit ginjal (mis., ginjal ada darah maupun nanah dengan diferensiasi sel darah putih,
polikistik, stenosis arteri □ Konsistensi feses lembek
□ Bising usus 3 x permenit jika diperlukan
ginjal, gtagal ginjal) □ Hindari penggunaan antikoagulan
□ Warna cairan lambung jernih,
□ Monitor pemeriksaan pembekuaan
□ Penyakit vaskular
tidak ada darah maupun nanah
□ Jumlah residu cairan lambung darah/koagulasi, termasuk protrombin
□ Program pengobatan
time (PT), PTT, fibrinogen, degradasi
□ Sindrom kompartemen ketika aspirasi <50 cc
□ pH cairan lambung dalam batas fibrin, dan hitung platelet jika
abdomen
normal (1-2 hingga 4-5) memang diperlukan
104
□ Stroke □ Serum albumin dalam batas □ Berikan pengobatan (misalnya
□ Trauma normal (3,4-5,4 g / dL) laktulosa atau vasopressin), jika
□ Hematokrit dalam batas normal diperlukan
□ Usia >60 tahun
(37 – 48 %) □ Hindari pH lambung yang terlalu
□ Varises gastroesofagus □ Glukosa darah (puasa: 55-110 ekstrim dengan memberikan medikasi
mg/dl, 2 jam PP: 55-115 mg/dl, yang sesuai (misalnya antasida atau
sewaktu: 70-115 mg/dl) agen penghambat histamin 2), jika
□ Sel darah putih (4500-10000
diperlukan
sel/mm3) □ Masukkan selang nasogastrik untuk
Circulation system
menghisap dan memonitor sekresi,
□ Tekanan darah sistol normal =
jika diperlukan
100-130 mmHg □ Pertahankan tekanan dalam
manset/balon nasogastrik, jika
□ Tekanan darah diastol normal =
diperlukan
60-90 mmHg
□ Lakukan bilas lambung, jika
□ Tekanan Vena Sentral normal (0- diperlukan

□ Hindari stres
8 mmHg)
□ Kaji status nutrisi pasien
□ Bangun hubungan yang mendukung
□ Frekuensi nadi normal (60-100
dengan pasien dan keluarga
x/m) □ Instruksikan pasien dan keluarga
□ Tekanan PaO2 normal (Tekanan untuk mengurangi dan meningkatkan
parsial karbondioksida dalam aktivitas fisiknya
105
darah arteri) (80,00-100,00 □ Instruksikan pasien dan keluarga
mmHg) mengenai prosedur (misalnya
endoskopi, sklerosis, dan
□ Tekanan PaCO2 normal (Tekanan
pembedahan), jika diperlukan
parsial karbondioksida dalam □ Instruksikan pasien dan atau keluarga
darah arteri) (35,00-45,00 mengenai kebutuhan penggantian
mmHg) darah, jika memang diperlukan
□ Instruksikan pasien dan atau keluarga
□ Saturasi oksigen (95%-100%)
untuk menghindari penggunaan obat
□ Urine output normal (30-50 anti inflamasi (misalnya aspirin, dan
ml/jam) ibuprofen)
□ Koordinasikan konseling bagi pasien
□ Capyllary refill (≤ 2detik) dan atau keluarga (misalnya clergy,
alkoholik anonimus), jika diperlukan.
□ Tidak terjadi hipotensi
ortostastik Gastrointestinal Instubation
□ Pilih jenis dan ukuran selang
□ Tidak terdapat suara nafas nasogastric dengan mempertimangkan
tamabahan penggunaan dan rasionalisasi
dilakukan penyisipan
□ Tidak terdapat distensi vena leher □ Jelaskan kepada pasien dan keluarga
mengenai alas an menggunakan
□ Tidak terdapat edema perifer
selang gastrointestinal
106
□ Tidak terdapat asites □ Masukkan selang sesuai dengan
protocol institusi
□ Tidak terjadi kelelahahan □ Berikan pasien segeas air atau
kepingan es untuk menelan selama
□ Tidak terjadi peningkatan berat
penyisipan (silakukan)
badan (IMT normal 18,5-25,00 □ Posisikan pasien di sisi kanan atau
kg/m2) memfasilitasi pergerakan selangg ke
□ Tidak terjadi gangguan kongnisi (arah) abdomen

□ Berikan obat-obatan yangs esuai
□ Wajah tidak pucat untuk meningkatkan peristaltic (usus)

□ Tentukan penempatan selang yang
□ Tidak terdapat kemerahan pada benar dengan engamati tanda dan
kaki akibat posisi kaki gejala (selang masuk ke trakea,
tergantung/dipendent rubor memeriksa warna dan/atau tingkat pH
aspirasi, memeriksa rongga mulut
□ Klaudikasi intermiten
dan/atau mencatat penempatan film x-
□ Suhu tubuh (36,50C-37,5oC) ray, jika diperlukan

Hemodynamic Control
□ Lakukan penilaian komprehensif
□ Tidak terjadi pingsan
terhadap status hemodinamik (yaitu,
□ Tidak terdapat luka ekstremitas memeriksa tekanan darah , denyut
bawah jantung, denyut nadi, tekanan vena
jugularis , tekenan vena sentral ,
107
□ Tidak terjadi mati rasa pada atrium kiri dan kanan, tekanan
bagian ekstremkitas atas atau ventrikel dan tekanan arteri
bawah pulmonalis), dengan tepat.
□ Gunakkan beberapa parameter untuk
menentukan status klinis pasien (yaitu
tekanan nadi proposional dianggap
sebagai parameter definitif)
□ Monitor dan dokumentasikan tekanan
nadi proposional ( yaitu, tekanan
darah sistolik-tekanan darah diastolik
dibagi dengan tekanan darah sistolik
sehingga mengahasilkan persentase
yang proposional.
□ Berikan pemeriksaan fisik berkala
pada populasi berisiko (misalnya
pasien gagal jantung)
□ Kurangi kecemasan dengan
memebrikan informasi yang akurat
dan perbaiki setiap kesalah pahaman.
□ Arahkan pasien dan keluarga
mengenai pemantauan hemodinamik
(misalnya obat-obatan terapi tujuan
perawatan)
108
□ Jelaskan tujuan keperawatan dan
bagaiamana kemajuan akan diukur
□ Identifikasi adanya tanda dan gejala
□ Peringatakn dini sistem hemodinamik
yang dikompromikan (misalnya
dispnea penururnan kemampuan untuk
olahraga, ortopnea, sangat kelelahan,
pusing, melamun, endema, palpitasi ,
dispnea paroxyimal nocturnal,
perubahan berat badan tiba-tiba)
□ Pertimbangakan status volume (yaitu,
apakah pasien hipervolumi,
hipovolemi atau berada pada rentang
cairan yang seimbang)
□ Monitor adanya tanda dan gejala
masalah status volume (misalnya
distensi vena, peningkatan di vena
jugularis interna kanan, reflek vena
jugularis positif ,pada abdomen
endema, asites, krekles, dispnea,
ortopne, dipsnea paroxymal nocturnal)
□ Tentukan status perfusi (yaitu apakah
pasien terasa dingin suam-suam kuku
109
atau hangat?)
□ Monitor adanya tanda dan gejala pada
status perfusi ( misalnya hipotensi
simvtomatik, dingin diujung kaki dan
tangan, termasuk lengan dan kaki;
mental obtundation atau mengantuk
terus; elevasi ditingkat serum
kreatinin BUN, hiponatremia; tekanan
nadi sempit, dan tekanan nadi
proposional 25% atau kurang
□ Lakukan auskultasi pada paru untuk
mencari ada bunyi atau susara nafas
tambahan lainnya.
□ Ingat bahwa suara paru tambahan
bukan satu-satunya indikator
hemodinamik
□ Lakukan auskultasi pada jantung
□ Monitor dan catat tekanan darah,
denyut jantung, irama dan denyut nadi
□ Monitor apakah alat jantung berfungsi
□ Moinitor resistensi sistemik
pembuluh darah dan paru
□ Monitor curah jantung, indeks cardiac
110
dan indeks kerja stroke ventrikuler,
yang sesuai
□ Berikan obat-obat inotropik positif
dan obat-obat kontraktilitas
□ Berikan obat antiaritmia
□ Monitor efek obat
□ Monitor denyut nadi perifer,
pengisisan kapiler, suhu dan warna
ekstrimitas
□ Tinggikan kepala tempat tidur
□ Tinggikan kaki tempat tidur
□ Monitor apa ada endema perifer,
distensi vena jugularis;bunyi jantung
S3 S4; dispnea; penambahan berat
badan; dan distensi organ, terutama di
paru-paru atau jantung
□ Monitor kapiler paru, tekanan arteri
sekitar, tekanan vena sentral dan
atrium kanan
□ Monitor kadar elektrolit
□ Jaga keseimbangan dengan
memberikan cairan IV atau diuretik
□ Berikan obat vasodilator dan
vasokonstriktor
111
□ Monitor asupan dan pengeluaran,
output urine , dan berat badan pasien
□ Evaluasi efek terapi cairan
□ Pasasng kateter urine
□ Minimalkan stres lingkungan
□ Berkolaborasi dengan dokter, sesuai
indikasi
112
(NOC) (NIC)
17 Risiko Ketidakefektifan Perfusi Setelah melakukan asuhan Blood Products Administration
Ginjal keperawatan selama … x … □ Cek kembali intruksi dokter
□ Dapatkan riwayat transfuse pasien
diharapkan agar kemampuan ginjal □ Dapatkan atau verifikasi kesediaan
Definisi : Rentan terhadap penurunan pasienn untuk mengatur cairan tubuh,
pasien
sirkulasi darah ke ginjal, yang dapat menyaring dan membersihkan hasil □ Cek kembali bahwa produk darah
mengganggu kesehatan. pembuangan melalui pembentukan telah disiapkan dan dicocokan
urine membaik. □ Cek kembali pasien dengan benar
Batasan karakteristik : tipe darah,tipe rh,jumlah unit,waktu
□ Perubahan tekanan darah di luar NOC : kadaluwarsa

□ Intruksi pasien mengenai tanda dan
parameter yang dapat diterima Kidney Function
□ Peningkatan rasio BUN/kreatinin gejala reaksi terhadap transfuse
□ Urine output selama 8 jam (
□ Hematuria □ Siapkan sistem pemberian dengan
Normal > 0,5 – 1 ml/kgBB/jam)
□ Oliguria/anuria filter yang tepat untuk produk
Perkiraan produksi urin:
darah
Neonatus : 10-90 ml/kgBB/hari, □ Hindari tranfusi satu atau lebih unit
Faktor risiko :
Bayi : 80-90 ml/kgBB/hari, unit darah atau produk darah pada
□ Bypass kardiopulmonal
□ Diabetes mellitus Anak : 50 ml/kgBB/hari, satu produk
□ Embolisme vascular Remaja : 40 ml/kgBB/hari, □ Monitor tanda-tanda vital
□ Gangguan metabolism □ Monitor adanya reaksi tranfusi
Dewasa : 30 ml/kgBB/hari
□ Glomerulonephritis □ Monitor adanya kelebihan cairan
□ Keseimbangan intake dan output □ Tahan dulu dari memberikan
113
□ Hipertensi selama 24 jam ( 2300- 2500ml/24 pengobatan atau cairan IV
□ Hipertensi maligna jam) □ Dokumentasikan waktu tranfusi
□ Hipoksemia □ Hentikan transfuse jika terjadi
□ Turgor Kulit Elastis ( CRT < 2
□ Hipoksia reaksi darah dan pertahankan vena
□ Hipovolemia detik.)
teteap terbuka dengan saline
□ Infeksi □ Berat jenis urine (Normal : 1,015 □ Berikan saline ketika transfuse
□ Jenis kelamin wanita
- 1,025)
□ Keganasan diselesaikan
□ Lanjut usia □ Warna urine (Normal : urine
Circulatory care : Arterial Insufficiency
□ Luka bakar berwarna kuning muda hingga □ Lakukan pemeriksaan fisik sistem
□ Merokok tua) kardiovaskuler atau penilaian yang
□ Nefritis interstitial
□ Nekrosis kortikal bilateral □ pH urine (Normal : 4,8 – 7,4). komprehensif pada sirkulasi perifer
□ Pajanan terhadap nefrotoksin □ Elektrolit urine ( Normal : Na+ = □ Tentukan indeks ankle bracial
□ Pembedahan jantung □ Evaluasi edema dan denyut
137-147 mEq/L, Cl- = 95-108
□ Penyakit ginjal (missal : ginjal □ Inpeksi kulit untuk adanya luka
mEq/L, K+ = 3,5-5,5 mEq/L, Ca2+
polikistik, stenosis arteri ginjal, pada arteri atau kerusakan jaringan
2+
= 8,5 – 10,5 mEq/L, Mg = 1,5- □ Monitor tingkat ketidaknyamanan
gagal ginjal)
2,5 mEq/L, PO43- = 1,7 – 2,6 atau nyeri saat olahraga di malam
□ Penyalahgunaan zat
□ Polinefritis mEq/L) hari
□ Program pengobatan □ Bikarbonat darah arteri/HCO3 □ Tempatkan ujung kaki dan tangan
□ Sindrom kompartemen abdomen dalam posisi tergantung dengan
( Normal : 22-26 mEq/L)
□ Sindrom respons inflamasi
□ Ph arteri (Normal : 7,35 – 7,45) tepat
sistemik □ Berikan obat antikoagulan
□ Trauma □ Nitrogen urea darah/blood urea
□ Vaskulitis (pengencer darah)
nitrogen dalam batas normal
□ Ubah posisi pasien setidaknya
114
(Normal : 6-20 mg/dl) setiap 2 jam
Shock Management
□ Kreatinin serum dalam batas
□ Monitor tanda-tanda vital
normal (Normal : 50-100 □ Posisikan pasien untuk
mg/hari) mendapatkan perfusi yang optimal
□ Potaseum serum dalam batas □ Buat dan pertahankan kepatenan
normal (Normal : 3,5 -5,5 mEq/L) jalan nafas, sesuai kebutuhan
□ Berikan oksigen dan atau ventilasi
□ Tidak ada peningkatan protein
urine (<10mg/dl) mekanik
□ Monitor EKG
□ Sel darah putih dalam batas □ Ambil gas darah arteri
normal (Dewasa 4000-10.000 □ Monitor nilai CO2 sublingal
/mm3) □ Monitor timbulnya gejala gagal
□ Hematuria (pada kondisi normal napas

□ Pasang dan pertahankan akses di
biasanya ditemukan 0-3sel
vena besar
eritrosit/LPK) □ Berikan cairan IV sementara
□ Tidak ada keton urine
melakukan monitor tekanan
□ Tidak ditemukan mikroskopis
hemodinamik dan urin output
urine yang abnormal
sesuai kebutuhan
□ Tidak terjadi pembentukan batu □ Berikan vasopressor,sesuai
ginjal kebutuhan
□ Tidak terjadi peningkatan berat □ Berikan agen anti aritmia, sesuai
badan kebutuhan
□ Monitor serum glukosa dan atasi
115
□ Tidak terjadi hipertensi nilai abnormalitas,sesuai kebutuhan
(>140/100mmHg) □ Monitor status cairan
□ Monitor fungsi ginjal
□ Tidak ada mual □ Berikan diuretic,sesuai kebutuhan
□ Tidak terjadi kelelahan □ Berikan terapi lajutan pengganti
□ Tidak ada tanda malaise renal atau hemodialisa, sesuai
□ Tidak ada anemia kebutuhan
□ Tidak ada edema □ Berikan trombolitik,sesuai
kebutuhan
□ Berikan rekomendasi aktivasi
protein C,sesuai kebutuhan
Infection Control
□ Alokasikan kesesuaian luas ruang
per pasien,seperti yang
diindikasikan oleh pedoman pusat
pengendalian dan pencegahan
penyakit (centers for disease
control and prevention/CDC)
□ Bersihkan lingkungan dengan baik
setelah digunakan untuk setiap
pasien
□ Ganti peralatan perawatan per
pasien sesuai protokol institusi
□ Isolasi orang yang terkena penyakit
116
menular
□ Tempatkan isolasi sesuai tindakan
pencegahan yang sesuai
□ Pertahankan teknik isolasi yang
sesuai
□ Batasi jumlah pengunjung
□ Ajarkan cara cuci tangan bagi
tenaga kesehatan
□ Anjurkan pasien mengai teknik
mencuci tangan dengan tepat
□ Anjurkan pengunjung untuk cuci
tangan pada saat memasuki dan
meninggalkan ruangan pasien
□ Gunakan sabun antimikroba untuk
cuci tangan yang sesuai
□ Cuci tangan sebelum dan sesudah
kegiatan perawatan pasien
□ Lakukan tindakan-tindakan
pencegahan yang bersifat universal
□ Pakai sarung tangan sebagai mana
dianjurkan oleh kebijakan
pencegahan universal/universal
precautions
□ Pakai pakian ganti atau jubah saat
117
menangani bahan-bahan yang
infeksius
□ Pakai sarung tangan steril dengan
tepat
□ Gosokam kulit pasien dengan agen
antibakteri yang sesuai
□ Cukur dan siapkan daerah untuk
persiapan prosedur invasif dan/atau
operasi sesuai indikasi
□ Jaga lingkungan aseptik yang
optimal selama penusukan di
samping tempat tidur dari saluran
penghubung
□ Jaga lingkungan aseptik saat
mengganti tabung dan botol TPN
□ Jaga sistem yang tertutup saat
melakukan monitor hemodinamik
invasif
□ Ganti IV perifer dan tempat saluran
penghubung serta balutannya
sesuai dengan pedoman CDC saat
ini
□ Pastikan penanganan aseptik dari
118
semua saluran IV
□ Pastikan teknik perawatan luka
yang tepat
□ Gunakan kateterrisasi intermiter
untuk mengurangi kejadian infeksi
kandung kemih
□ Ajarkan pasien untuk mendapatkan
spesimen urin aliran tengah yang
sesuai pada saat tenda pertama dari
kembalinya gejala
□ Dorong batuk dan bernafas dalam
yang tepat
□ Tingkatkan intake nutrisi yang
tepat
□ Dorong intake cairan yang sesuai
□ Dorong untuk beristirahat
□ Berikan terapi antibiotik yang
sesuai
□ Berikan imunisasi yang sesuai
□ Anjurkan pasien dan keluarga
mengenai tanda dan gejala infeksi
dan kapan harus melaporkannya
kepada penyedia perawatan
kesehatan
119
□ Ajarkan pasien dan anggota
kelurga mengenai bagaimana
menghindari infeksi
□ Promosikan persiapan dan
pengawetan makanan yang aman
Electrolyte Management
□ Pantau kadar serum elektrolit yang
abnormal seperti yang tersedia
□ Monitor perubahan status paru atau
jantung yang menunjukkan
kelebihan cairan atau dehidrasi
□ Pantau adanya tanda dan gejala
overhidrasi yang memburuk atau
dehidrasi (misalnya ronki basah di
lapangan paru terdengar, poliuria
atau oliguria, perubahan perilaku,
kejang saliva berbusa dan kental,
mata cekung atau edema, napas
dangkal dan cepat)
□ Dapatkan specimen laboratorium
untuk pemantauan perubahan
cairan atau elektrolit (misalnya
hematokrit, BUN, protein, natrium
120
dan kadar kalium) yangsesuai
□ Timbang berat badan harian dan
pantau gejala
□ Berikan cairan yang sesuai
□ Tingkatkan intake/asupan cairan
per oral (misalnya member cairan
oral sesuai preferensi pasien,
tempatkan cairan di tempat yang
mudah dijangkau, member sedotan
dan menyedakan air segar) yang
sesuai
□ Berikan cairan pengganti
nasogastrik dengan normal saline,
sesuai kebijakan lembaga dan
indikasi
□ Berikan serat yang diresepkan
untuk pasien dengan selang makan
untuk mengurangi kehilangan
cairan dan elektrolit melalui diare
□ Minimalkan pemberian konsumsi
kepingan es atau kuangi jumlah
asupan oral pada pasien dengan
selang lambung yang terhubung ke
121
suksion
□ Minimalkan aupan makan dan
minuman dengan diuretic atau
pencahar (misalnya teh, kopi, plum,
suplemen herbal)
□ Jaga infuse intravena yang tepat,
transfuse darah dan laju aliran
enteral terutama jika tidak diatur
oleh pompa
□ Pastikan bahwa larutan intravena
yang mengandung elektrolit
diberikan dengan aliran yang
konstan dan sesuai
relevan dengan keseimbangan
cairan (misalnya hematokrit, BUN,
albumin, protein total, osmolalitas
serum dan urin spesifik tingkat
gravitasi)
(misalnya peningkatan berat jenis,
122
hematokrit, dan peningkatan adar
osmolalitas urin)
□ Monitor status hemodinamik
termasuk CVP, MAP, PAP dan
tingkat PCWP jika ada
□ Jaga pencatatan intake/asupan dan
output yang akurat
□ Pantau adanya tanda dan gejala
retensi cairan
□ Batasi asupan air secara bebas pada
kasus adanya pengenceran
hiponatremia dengan serum
natrium dibawah 130 mEq per liter
□ Batasi cairan yang sesuai
□ Monitor tanda-tanda vital yang
sesuai
□ Perbaiki dehidrasi pra oerasi
dengan benar
□ Monitor respon pasien terhadap
terapi elektrolit yang diresepkan
□ Mnitor manifestasi dari
ketidakseimbangan elektrolit
□ Berikan resep diet yang tepat untuk
cairan tertentu atau pada
123
ketidakseimbangan elektrolit
(misalnya rendah sodium, cairan
dibatasi ginjal, dan tidak
menambahkan garam)
□ Berikan suplemen eletrolit
tambahan yang diresepkan
□ Berikan elektrolit terkait resin yang
diresepkan dengan tepat
□ Monitor efek samping dari
suplemen elektrolit yang
diresepkan (misalnya mual,
muntah, diare)
□ Amati membrane bukal pasien,
sclera dan kulit terhadap indikasi
perubahan cairan dan
keseimbangan elektrolit (misalnya
kekeringan, sianosis dan jaundice)
□ Konsultasikan dengan dokter jika
tanda dan gejala
ketidakseimbangan cairan dan/atau
elektolit menetap atau memburuk
□ Lakukan tindakan-tindakan untuk
mengontrol kehilangan elektrolit
124
yang berlebihan (misalnya dengan
mengistirahatkan usus, mengubah
jenis diuretic, atau pemberian
antipiretik) yang sesuai
□ Lakukan tindakan-tindakan untuk
mengistirahatkan saluran cerna
(yaitu membatasi makanan atau
mengurangi intake/asupan cairan
dari produk susu) jika sesuai
□ Ikuti aksi glukosa cepat dengan
karbohidrat dan protein yang
berdurasi aksi yang lama unuk
manajemen hipoglikemia akut yang
sesuai
□ Siakan pasien untuk dialysis
(misalnya dengan membantu
penempatan kateter untuk dialysis )
yang sesuai
□ Monitor kehilangan cairan
(misalnya perdarahan, muntah,
diare, keringat dan takipnea)
□ Tingkatkan citra tubuh dan harga
diri yang positif jika kekhawatiran
125
diekspresikan sebagai akibat dari
retensi cairan berlebihan
□ Bnatu pasien dengan gangguan
fungsi mental atau fisik (misalnya
disfagia, gangguan kognitif,
mental, penurunan kekuatan fisik
atau koordinasi) untuk mencapai
keseimbangan cairan yang adekuat
□ Bantu pasien dengan gejala sisa
yang tidak diinginkan dari
peresepan rejimen terapi (misalnya
pasien dengan rasa takut frekuensi
BAK atau inkontinensia akibat
diuretic yang memiliki batasan
asupan cairan) untuk mencapai
keseimbangan yang memadai
□ Instruksikan pasien dan keluarga
mengenai alasan untuk pembatasan
cairan, tindakan hidrasi atau
administrasi elektrolit tambahan
seperti yang ditunjukkan.
Acid-Base Monitoring
□ Ambil specimen yang diminta
126
untuk pemeriksaan laboratorium
keseimbangan asam basa (missal :
analisa gas darah, urine, dan
serum ) pada pasien yang berisiko,
sesuai kebutuhan
□ Analisa kecenderungan serum pH
pada pasien yang mengalami
kondisi dengan efek yang lambat
pada nilai Ph (missal : pasien
hiperventilasi, pasien ketoasidosis
diabetic, pasien sepsis)
□ Analisa kecenderungan serum pH
pada pasien yang berisiko (seperti :
pasien dengan status pernafasan
yang berbahaya, gangguan ginjal,
diabetes mellitus, diare atau
muntah yang memanjang, sindrom
cushing)
□ Catat apakah nilai Ph arteri pada
sisi alkaline atau asidosis (7,35-
7,45)
□ Catat tingkat PaO2 apakah
127
menunjukkan asidosis respiratori,
alkalosis respiratori, atau normal
□ Catat tingkat HCO3 apakah
menunjukkan asidosis metabolik,
alkalosis metabolik, atau normal
□ Cek tingkat PH dengan nilai PaCO 2
dan HCO3 untuk menentukan
apakah asidosis/alkalosis
terkompensasi atau tidak
terkompensasi
□ Catat nilai PaO2, SaO2, dan Hb
untuk menentukan keadekuatan
oksigenasi arterial
□ Monitor kadar CO2
□ Monitor kenaikan anion gap (> 14
mEq/L) sebagai tanda peningkatan
produksi atau penurunan ekskresi
asam
□ Monitor tanda dan gejala
kekurangan HCO3 dan asidosis
metabolik : nafas Kussmaul,
kelemahan, disorientasi, sakit
kepala, anoreksia, koma, PH urine
128
< 6, kadar HCO3 plasma < 22
mEq/L, PH plasma < 7,35, BE < -2
mEq/L, hiperkalemia, dan defisit
CO2
□ Monitor penyebab kekurangan
HCO3 seperti diare, gagal ginjal,
hipoksia jaringan, asidosis laktat,
ketoasidosis diabetik, malnutrisi,
dan kelebihan salisilat
□ Monitor tanda dan gejala kelebihan
HCO3 dan alkalosis metabolik :
kesemutan di ekstremitas,
hipertonik otot, bradikardi, tetani,
kadar PH urin > 7, kadar HCO3
plasma > 26 mEq/L, kadar PH
plasma > 7,45, BE > 2 mEq/L,
hipokalemia, retensi CO2
□ Monitor penyebab kelebihan
HCO3, seperti muntah, suksion
lambung, hiperaldosteron, terapi
diuretik, hipokloremia, kelebihan
masukan makanan atau obat yang
129
mengandung HCO3
kekurangan asam karbonat dan
alkalosis respiratori, banyak nafas
panjang dan menguap, tetani,
parestesi, palpitasi, kesemutan, rasa
mengantuk, penglihatan kabur,
berkeringat banyak, mulut kering,
kejang, kadar PH > 7,45, PaCO2 <
35 mmHg, hiperkloremia, dan
defisit kadar HCO3
□ Monitor penyebab kekurangan
asam karbonat dan hiperventilasi
seperti nyeri, lesi pada otak,
demam, dan ventilasi mekanik
□ Monitor tanda gejala kelebihan
asam karbonat dan asidosis
respiratorik : tremor pada tangan
dengan lengan ekstensi, bingung,
penurunan kesadaran sampai koma,
pusing, mual, muntah, takikardia,
ekstremitas hangat dan berkeringat,
130
kadar PH < 7,35, kadar PaCO2> 45
mmHg, hipokloremia, kelebihan
HCO3
□ Monitor penyebab kelebihan asam
karbonat dan asidosis respiratorik
seperti obstruksi jalan nafas,
depresi ventilasi, depresi susunan
saraf pusat, penyakit neurologi,
penyakit paru kronik, penyakit
muskuloskeletal, trauma dada,
infeksi, gagal jantung, dan obat
pendepresi pernafasan
□ Bandingkan kondisi saat ini dengan
sebelumnya untuk mendeteksi
adanya perbaikan dan penurunan
kondisi pasien
□ Mulai dan/ ubah perawatan medis
untuk mempertahankan parameter
pasien dalam batas yang
diperintahkan oleh dokter,
menggunakan protocol yang ada
Vital Sign Monitoring
□ Monitor tekanan darah, nadi,suhu
131
dan status pernafasan dengan tepat
□ Catat gaya dan fluktuasi yang luas
pada tekanan darah
□ Monitor tekanan darah saat pasien
berbaring, duduk, dan berdiri
sebelum dan setelah perubahan
posisi
□ Monitor tekanan darah setelah
minum obat
□ Auskultasi tekanan darah di kedua
lengan dan bandingkan
□ Monitor tekanan darah, denyut
nadi, dan pernapasan sebelum,
selama, dan setelah beraktivitas
dengan tepat
□ Inisiasi dan pertahankan perangkat
pemantauan suhu tubuh secara
terus menerus dengan tepat
gejala hipotermia dan hipertermia
□ Monitor keberadaan dan kualitas
nadi
□ Mambil nadi apical dan radial
secara simultan dan perhatikan
132
perbedaannya dengan tepat
□ Monitor terkait nadi paradoksus
alternative
□ Monitor tekanan nadi yang yang
meebar atau menyempit
□ Monitor irama dan tekanan jantung
□ Monitor nada jantung
□ Monitor irama dan laju pernapasan
(misalnya kedalaman dam
kesimetrisan)
□ Monitor suara paru-paru
□ Monitor oksimetri nadi
□ Monitor pola pernapasan abnormal
(misalnya cheyne-stokes, kusmaul,
biot, apneustic, ataksia, dn bernafas
berlebihan)
□ Monitor warna kulit, suhu, dan
kelembapan
□ Monitor sianosis sentral dan
perifer
□ Monitor akan adanya kuku (dengan
bentuk) clubbing
tanda Cushing reflex (misalnya
133
perubahan tanda-tanda vital
Periksa secara berkala keakuratan
instrument yang digunakan untuk
perolehan data pasien
134
(NOC) (NIC)
18. Risiko Ketidakefektifan Perfusi Setelah dilakukan asuhan keperawatan Cerebral perfusion promotion
Jaringan Otak selama ...x... jam tidak terjadi □ Konsultasi dengan dokter untuk
Faktor Risiko: peningkatan tekanan intra kranial menentukan parameter hemodinamik,
□ Agens farmaseutikal
dengan kriteria hasil : dan mempertahankan hemodinamik
□ Aterosklerosis aortic
□ Baru terjadi infark miokardium NOC : dalam rentang yg diharapkan
□ Diseksi arteri
Tissue Perfusion: Cerebral □ Monitor MAP
□ Embolisme
□ Endocarditis infektif □ Tekanan darah (sistolik dan □ Berikan agents yang memperbesar
□ Fibrilasi atrium
diastolik) dalam batas normal volume intravaskuler misalnya
□ Hiperkoleterolimia
□ Hipertensi (koloid, produk darah, atau kristaloid)
□ Sakit kepala berkurang/hilang
□ Kardiomiopati dilatasi
□ Tidak gelisah □ Konsultasi dengan dokter untuk
□ Katup prostetik mekanis
□ Tidak mengalami muntah
□ Koagulasi intravascular mengoptimalkan posisi kepala (15-30
□ Tidak mengalami penurunan
diseminata derajat) dan monitor respon pasien
kesadaran
□ Koagulapati (mis. Anemia sel
terhadap pengaturan posisi kepala
sabit)
□ Berikan calcium channel blocker,
□ Masa prothrombin abnormal
□ Masa trombaplastin parsial vasopressin, anti nyeri, anti coagulant,
abnormal anti platelet, anti trombolitik
□ Miksoma atrium
□ Monitor nilai PaCO2, SaO2 dan Hb
□ Neoplasma otak
□ Penyalahgunaan zat dan cardiac out put untuk menentukan
□ Segmen ventrikel kiri akinetic
status pengiriman oksigen ke jaringan
135
□ Sindrom sick sinus
□ Stenosis carotid
□ Stenosis mitral
□ Terapi trombolitik
□ Tumor otak (mis. Gangguan
serebrovaskular, penyakit
neurologis, trauma, tumor)
136
(NOC) (NIC)
19. Risiko Ketidakseimbangan elektrolit Setelah dilakukan asuhan keperawatan Electrolyte Management
Faktor Risiko : selama ...x... jam kadar elektrolit □ Monitor gejala ketidakseimbangan
□ Diare seimbang dengan kriteria hasil : elektrolit.
□ Disfungsi pengaturan endokrin □ Pertahankan kepatenan saluran
NOC :
(mis. Intoleransi glukosa,, intravena.
Electrolyte Balance
□ Menjaga intake dan output yang
peningkatan insulin growth factor 1
□ Nilai pemeriksaan natrium
adekuat
[IGF-1], androgen,
dalam batas normal □ Pertahankan cairan elektrolit per
dehydroepiandrosterone [DHEA],
□ Nilai pemeriksaan klorida intravena dengan kecepatan konstan,
dan kortisol)
dalam batas normal secara tepat.
□ Gangguan mekanisme pengaturan
□ Atur elektrolit tambahan.
□ Kekurangan volume cairan □ Nilai pemeriksaan kalsium
□ Konsul dengan ahli dalam pemberian
□ Disfungsi ginjal
dalam batas normal
□ Kelebihan volume cairan medikasi elektrolit secara tepat.
□ Muntah □ Nilai pemeriksaan magnesium □ Ambil specimen untuk analisis tingkat
dalam batas normal elektrolit secara tepat.
□ Monitor banyak kehilangan cairan
□ Nilai pemeriksaan fosfat dalam
elektrolit.
batas normal
□ Konsul pada ahli jika tanda dan gejala
□ Nilai pemeriksaan klorida
dari cairan dan elektrolit tetap atau
dalam batas normal
memburuk.
□ Nilai pemeriksaan kalium
Electrolyte Monitoring
dalam batas normal
137
□ Monitor faktor yang berhubungan
dengan keseimbangan asam-basa.
ketidakseimbangan elektrolit.
□ Catat dan lapor perubahan ketidak
seimbangan elektrolit.
□ Monitor kehilangan cairan dan faktor
yang berhubungan dengan kehilangan
elektrolit, secara tepat.
□ Monitor mual, muntah dan diare.
□ Identifikasi pengobatan yang dapat
mengubah status elektrolit seperti GI
suction, diuretic, antihipertensitas, dan
Calsium channel blocker.
□ Monitor pengobatan yang mendasari
penyakit yang dapat menyebabkan
ketidakseimbangan elektrolit.
138
(NOC) (NIC)
20. Risiko Ketidakseimbangan Volume Setelah diberika asuhan keperawatan NIC :
Cairan selama ….x… jam diharapkan Fluid management
Faktor Risiko: masalah Risiko ketidakseimbangan □ Timbang popok/pembalut jika
□ Asites Volume Cairan tidak terjadi dengan diperlukan
□ Berkeringat criteria hasil: □ Pertahankan catatan intake dan output
□ Luka bakar yang akurat
NOC:
□ Obstruksi intestinal □ Monitor status hidrasi (kelembaban
□ Pankreatitis  Fluid balance
□ Program pengobatan membran mukosa, nadi adekuat,
□ Tekanan darah sistolik 100-130
□ Sepsis tekanan darah ortostatik), jika
mmHg
□ Trauma diperlukan
□ Tekanan darah diastolic 60-90
□ Monitor hasill Ab yang sesuaidengan
mmHg
□ Turgor kulit Elastis retensi cairan (BUN ,Hmt ,
□ Kelembaban Membrane osmolalitasurin )
mukosa □ Monitor masukan makanan / cairan dan
□ Elektrolit serum hitung intake kalori harian
□ Hematokrit ( Pria dewasa 40 – □ Kolaborasi pemberian cairan IV
□ Berikan cairan
48 % Wanita dewasa 37 – 43
□ Berikan diuretik sesuai interuksi
%) Electrolyte management
□ Keseimbangan input dan □ Pertahankan pemberian cairan IV
output cairan selama 24 jam □ Monitor ketidaknormalan hasil
139
Electrolyte balance elektrolit serum
□ Monitor hilangnya banyak cairan
□ Klorida serum dalam batas
(diare, drainase)
normal (Dewasa 95-105
mEq/L) (Anak 98-110 mEq/L)
(Bayi 95 -110 mEq/L)
□ kalsium serum dalam batas
normal (Dewasa 9-11 mg/dl (di

serum) ; <150 mg/24 jam (di
urin & diet rendah Ca) ; 200 –
300 mg/24 jam (di urin & diet
tinggi Ca))
□ Natrium dalam batas normal
(Dewasa 135-145 mEq/L)

(Anak 135-145 mEq/L) (Bayi
134-150 mEq/L)
140
(NOC) (NIC)
21. Risiko ketidakstabilan kadar glukosa Setelah dilakukan asuhan keperawatan Hyperglicemia Management
darah. selama ...x... jam kadar gula darah □ Monitor glukosa darah, sesuai idikasi.
□ Monitor tanda dan gejala hiperglikemia
Faktor risiko : terkontrol dengan kriteria hasil :
seperti poliuri, polipagi, lemah, letargi,
□ Asupan diet tidak cukup NOC:
□ Gangguan status kesehatan fisik malaise, penglihatan kabur, dan sakit
Hyperglycemia Severity
□ Gangguan status mental
kepala.
□ Kehamilan □ Pandangan mata tidak kabur
□ Monitor tekanan darah secara
□ Keterlambatan perkembangan
□ Mual berkurang
ortostastik, sesuai indikasi.
kognitif
□ Sakit kepala berkurang □ Monitor status cairan secara tepat.
□ Kurang kepatuhan pada rencana
□ Pertahankan akses IV, secara tepat.
□ Tidak terjadi penurunan
management diabetes □ Konsul pada ahli apabila tanda dan
□ Kurang pengetahuan tentang kesadaran
gejala hiperglikemia tetap atau
manajemen penyakit □ Tidak terjadi peningkatan
memburuk.
□ Manajemen diabetes tidak tepat
kadar glukosa darah □ Identifikasi kemungkinan penyebab
□ Manajemen medikasi tidak efektif
□ Pemantauan glukosa darah tidak NOC: hiperglikemi.
□ Antisipasi situasi yang memerlukan
adekuat Hypoglycemia Severity
□ Penambahan berat badan peningkatan insulin.
□ Tidak gemetar
berlebihan
□ Tidak berkeringat dingin
□ Penurunan berat badan berlebihan Hypoglicemia Management
□ Periode pertumbuhan cepat □ Pandangan tidak berkunang-
□ Monitor glukosa darah, sesuai indikasi.
□ Rata-rata aktivitas harian kurang
kunang □ Monitor tanda dan gejala hipoglikemi
dari yang dianjurkan menurut
□ Tidak mengalami penurunan (goyah, tremor, keringat dingin,
141
jenis kelamin dan usia glukosa darah gelisah, ansietas, palpitasi, takikardi,
□ Stres berlebihan
□ Tidak mengalami penurunan lapar, pucat)
□ Tidak menerima diagnosis
□ Atur pemberian glukosa melalui
kesadaran
intravena, sesuai indikai.
□ Pertahankan akses IV, secara tepat.
□ Pertahankan kepatenan jalan nafas.
142
(NOC) (NIC)
22. Resiko Perdarahan Setelah dilakukan
tindakan NIC
Bleeding Precautions
Definisi : keperawatan selama ..x.. jam
□ Monitor dengan ketat resiko
Rentan mengalami penurunan volume diharapkan perdarahan tidak terjadi
terjadinya perdarahan pada pasien
darah yang dapat mengganggu dengan kriteria : □ Catat nilai hemoglobin dan
kesehatan. NOC : hematokrit sebelum dan setelah
Faktor risiko: Blood Loss Severity pasien kehilangan darah sesuai
□ Aneurisme □ Tidak terjadi kehilangan darah indikasi
□ Gangguan fungsi hati (mis, yang terlihat
□ Tidak terjadi hematuria perdarahan menetap (contoh : cek
sirosis hepatis)
□ Tidak ada darah yang terlihat
semua sekresi darah yang terlihat
□ Gangguan gastrointestinal
keluar dari anus
jelas maupun yang tersembunyi/ for
(mis, penyakit ulkus lambung, □ Tidak terjadi hemoptysis
□ Tidak terjadi hematemesis frank or accult blood)
polip, varises)
□ Tidak terjadi distensi abdomen □ Monitor komponen koagulasi darah
□ Koagulopati inheren (mis, □ Tidak terjadi perdarahan
(termasuk Protrombin time (PT),
trombositopenia) vagina
Partial Thromboplastin Time
□ Tidak terjadi perdarahan paska
□ Koagulopati intavaskular
(PTT), fibrinogen, degradasi fibrin/
pembedahan
diseminata
□ Tidak terjadi penurunan split products, dan trombosit hitung
□ Komplikasi kehamilan (mis,
tekanan darah sistol (< 90 dengan cara yang tepat
pecah ketuban dini, plasenta □ Monitor tanda-tanda vital
mmHg)
previa/ abrupsio, kehamilan □ Tidak terjadi penurunan ortostatik, termasuk tekanan darah
143
kembar) tekanan darah diastolic (< 70 □ Pertahankan agar pasien tetap tirah
□ Komplikasi pascapartum (mis, mmHg) baring jika terjadi perdarahan aktif
□ Tidak terjadi peningkatan □ Berikan produk-produk
atoni uterus, retensi plasenta)
denyut nadi apical (> penggantian darah (misalnya,
□ Kurang pengetahuan tentang
100x/menit) trombosit dan Plasma Beku Segar
kewaspadaan perdarahan
□ Suhu tubuh dalam batas
(FFP)) denga cara yang tepat
normal (36,5˚C – 37,5˚C) □ Lindungi pasien dari trauma yang
□ Riwayat jatuh □ Kulit dan membrane mukosa
dapat menyebabkan perdarahan
□ Sirkumsisi tidak pucat □ Hindarkan pemberian injeksi (IV,
□ Pasien tidak cemas
□ Trauma IM atau Subkutan) dengan cara
yang tepat
kognisi
□ Instruksikan pasien-pasien yang
masih bisa berjalan untuk selalu
hemoglobin (Hgb)
□ Tidak terjadi penurunan menggunakan sepatu
□ Gunakan sikat gigi yang berbulu
hematokrit (Hct)
lembut untuk perawatan rongga
Submissive Behavior Recommended mulut
□ Gunakan alat cukur elektrik
Treatment
daripada menggunakan silet
□ Membuat daftar semua obat-
□ Beritahu pasien untuk pencegahan
obatan dengan dosis dan
tindakan-tindakan invasive, jika
frekuensi pemberian
tidak dapat dihindari, monitor
□ Memperoleh obat yang
dengan ketat tanda-tanda
dibutuhkan
□ Menginformasikan perdarahan
144
professional kesehatan □ Lakukan prosedur invasive
mengenai semua obat yang bersamaan dengan pemberian
sudah dikonsumsi transfuse trombosit (TC) atau
□ Mengonsumsi semua obat
plasma segar beku (FFP), jika
sesuai interval yang ditentukan
dibutuhkan
□ Minum obat sesuai dosis
□ Hindari mengangkat benda berat
□ Memodifikasi dosis sesuai
□ Berikan obat-obatan (misalnya,
instruksi
antasida) jika diperlukan
□ Mengonsumsi obat dengan
□ Instruksikan pasien untuk
atau tanpa makanan yang
menghindari konsumsi aspirin atau
seperti yang ditentukan
obat-obatan antikoagulan
□ Menghindari alcohol jika ada
kontraindikasi
meningkatkan makanan yang kaya
□ Menghindari makanan dan
vitamin K
minuman jika ada
□ Cegah konstipasi (misalnya,
kontraindikasi
memotivasi untuk meningkatkan
□ Mengelola obat topical dengan
asupan cairan dan mengonsumsi
benar
□ Mengikuti tindakan kehati- pelunak feses) jika diperlukan
hatian terkait obat-obatan
□ Memantau efek terapeutik obat untuk memonitor tanda-tanda
□ Memantau efek samping obat
perdarahan dan mengambil
□ Memantau efek yang
tindakan yang tepat jika terjadi
berlawanan dari obat
□ Menggunakan strategi untuk perdarahan (misalnya, lapor kepada
145
mengurangi efek samping obat perawat )
□ Melaporkan respon terapi Bleeding Reduction
□ Identifikasi penyebab perdarahan
kepada professional kesehatan
□ Monitor pasien akan perdarahan
□ Melaporkan efek lanjut terapi
secara ketat
kepada professional kesehatan
□ Beri penekanan langsung atau
□ Menyimpan obat dengan tepat
□ Mengatur isi ulang untuk penekanan pada balutan, jika sesuai
□ Beri kompres es pada daerah yang
memastikan pasokan yang
terkena dengan tepat
cukup
□ Monitor jumlah dan sifat
□ Memantau tanggal kadaluarsa
kehilangan darah
obat
□ Monitor ukuran dan karakter
□ Membuang obat dengan benar
□ Membuang jarum suntik dan hematoma, jika ada
□ Perhatikan kadar hemoglobin/
jarum dengan benar
□ Mengelola obat suntikan hematokrit sebelum dan sesudah
dengan tepat kehilangan darah
□ Mengelola obat subkutan □ Monitor kecenderungan dalam
dengan tepat tekanan darah serta parameter
□ Mengelola obat intramuskuler
hemodinamik, jika tersedia
dengan tepat
(misalnya, tekanan vena sentral dan
□ Mengelola obat intravena
kapiler paru/ artery wedge pressure)
dengan tepat
□ Monitor status cairan, termasuk
□ Mempertahankan tindakan
asupan (intake) dan haluaran
asepsis dengan obat non
(output)
parenteral
□ Monitor tinjauan koagulasi,
□ Memantau area insersi injeksi
146
□ Menggilirkan lokasi insersi termasuk waktu prothrombin
injeksi (Prothrombin Time / PT), waktu
□ Mempertahankan persediaan
thromboplastin parsial (Partial
yang dibutuhkan
Thrombioplastin Time / PTT),
□ Menyimpan suplai dengan
fibrinogen, degradasi Fibrin/
benar
□ Membuang benda tajam produk split, dan jumlah trombosit
dengan benar dengan tepat
□ Mendapatkan tes laboratorium □ Monitor penentu dari jaringan
yang diperlukan pelepasan oksigen (misalnya,
PaO2, SaO2, dan kadar hemoglobin
Gastrointestinal function
dan cardiac output), jika tersedia
□ Toleransi [terhadap] makanan □ Monitor fungsi neurologis
□ Periksa perdarahan dari selaput
yang lembek
□ Nafsu makan baik lendir, memar setelah trauma
□ Frekuensi BAB dalam batas
minimal, mengalir dari tempat
normal (minimal 1 x/hari)
tusukan, dan adanya peteki
□ Warna feses normal (kuning
kecoklatan)
perdarahan peristen (yaitu : periksa
□ Konsistensi feses lembek
□ Bising usus dalam batas semua sekresi darah yang tampak
normal (dewasa : 5 – ataupun yang tersembunyi /
35x/menit, anak : 5 – 15 okultisme)
□ Atur ketersediaan produk-produk
x/menit)
□ Warna cairan lambung tidak darah untuk transfuse, jika perlu
147
merah □ Pertahankan kepatenan akses IV
□ Jumlah residu cairan ketika □ Beri produk-produk darah
aspirasi dalam batas normal (misalnya, trombosit dan plasma
(10 ml) beku segar), dengan tepat
□ pH cairan lambung dalam □ Lakukan hematest semua kotoran
batas normal (1,5-3,5) dan amati darah pada emesis, dhak,
□ Serum albumin (3.80 – 5.10
tinja, urin, drainase NG, dan
g/dL)
drainase luka, dengan tepat
□ Hematokrit dalam batas normal
□ Lakukan tindakan pencegahan yang
( Pria dewasa 40 – 48 %, tepat dalam menangani produk
Wanita dewasa 37 – 43 % ) darah atau sekresi yang berdarah
□ Glukosa darah dalam batas □ Evaluasi respon psikologis pasien
normal (puasa: 55-110 mg/dl, 2 terhadap perdarahan dan
jam PP: 55-115 mg/dl, persepsinya pada peristiwa
sewaktu: 70-115 mg/dl) (perdarahan)
□ Tidak ada nyeri perut □ Instruksikan pasien dan keluarga
□ Tidak terjadi distensi perut
□ Perut melunak akan tanda-tanda perdarahan dan
□ Tidak terjadi regurgitasi tindakan yang tepat (yaitu,
□ Tidak terjadi refluks lambung
□ Tidak terdapat darah pada feses memberitahu perawat), bila
□ Sel darah putih dalam batas perdarahan lebih lanjut terjadi
3
normal (4.1-11.0 x 10 µL) □ Instruksikan pasien akan
□ Tidak terjadi dispepsia pembatasan aktivitas
□ Tidak ada mual □ Instruksikan pasien dan keluarga
□ Tidak ada muntah
□ Tidak terjadi hematemesis mengenai tingkat keparahan
148
□ Tidak terjadi diare kehilangan darah dan tindakan-
□ Tidak terjadi konstipasi
tindakan yang tepat untuk
□ Tidak terjadi penurunan berat
dilakukan
badan
Medication Management
□ Tidak terjadi perdarahan
□ Tentukan obat apa yang diperlukan,
gastrointestinal
dan kelola menurut resep dan/ atau
protocol
Status Maternal Antepartum
□ Diskusikan masalah keuangan yang
□ Terjadi ikatan emosional ke
berkaitan dengan regimen obat
janin □ Tentukan kemampuan pasien untuk
□ Mampu menentukan koping
mengobati diri sendiri dengan cara
ketidaknyamanan dari
yang tepat
kehamilan □ Monitor efektifitas cara pemeberian
□ Tidak terjadi kelabilan alam
obat yang sesuai
perasaan □ Monitor pasien mengenai efek
□ Perubahan berat badan dalam
terapeutik obat
batas normal (peningkatan = 9- □ Monitor tanda dan gejala toksisitas
13kg) obat
□ Tidak terjadi penurunan status □ Monitor efek samping obat
□ Monitor level serum darah
kognitif
□ Tidak terjadi penurunan (misalnya, elektrolit, protrombin,
ketajaman visual obat-obatan) yang sesuai
□ Tidak terjadi penurunan refleks □ Monitor interaksi obat yang non
neurologis terapeutik
□ Tekanan darah dalam batas □ Kaji ulang pasien dan/atau keluarga
149
normal (sistolik 90-120 secara berkala mengenai jenis dan
mmHg, diastolic 70-90 mmHg) jumlah obat yang dikonsumsi
□ Tingkat denyut nadi radial □ Buang obat yang sudah kadaluarsa,
dalam batas normal (60-100 yang sudah diberhentikan atau yang
x/menit) mempunyai kontraindikasi obat
□ Tingkat pernapasan dalam □ Fasilitasi perubahan pengobatan
batas normal (dewasa: 16- dengan dokter
□ Monitor respon terhadap perubahan
20x/menit)
□ Suhu tubuh dalam batas pengobatan dengan cara yang tepat
□ Pertimbangkan pengetahuan pasien
normal (36,5˚C – 37,5˚C)
□ Protein urin dalam batas mengenai obat-obatan
□ Pantau kepatuhan mengenai
normal
□ Glukosa urin dalam batas regimen obat
□ Pertimbangkan faktor-faktor yang
normal
□ Gula darah dalam batas dapat menghalangi pasien untuk
normal mengonsumsi obat yang diresepkan
□ Kembangkan strategi bersama
 Sebelum makan: 70 - 130
pasien unuk meningkatkan
mg/dL.
kepatuhan mengenai regimen obat
 Dua jam setelah makan:
yang diresepkan
kurang dari 180 mg/dL.
□ Konsultasi dengan professional
 Setelah tidak makan (puasa)
perawatan kesehatan lainnya untuk
selama setidaknya delapan
meminimalkan jumlah dan
jam: kurang dari 100
frekuensi obat yang dibutuhkan
150
mg/dL. agar didapatkan efek terapeutik
□ Ajarkan pasien dan/anggota
 Menjelang tidur: 100 – 140
keluarga mengenai metode
mg/dL.
pemberian obat yang sesuai
□ Hemoglobin dalam batas
□ Berikan pasien dan anggota
normal (wanita = 12-16 gr/dL)
keluarga mengenai informasi
□ Pemeriksaan Enzim hati
□ Pemeriksaan jumlah darah tertulis dan visual untuk
meningkatkan pemahaman diri
□ Tidak terjadi edema
□ Sakit kepala terkontrol mengenai pemberian obat yang
□ Tidak terjadi aktivitas kejang
tepat
□ Mual terkontrol
□ Kembangkan strategi untuk
□ Muntah terkontrol
□ Nyeri abdomen terkontrol mengelola efek samping obat
□ Nyeri epigastrium terkontrol □ Dapatkan resep dokter bagi pasien
□ Tidak terjadi pendarahan di
yang melakukan pengobatan sendiri
vagina
□ Dada nyeri akibat mulas
□ Buat protocol untuk penyimpanan,
terkontrol
penyimpanan ulang, dan
□ Tidak terjadi sembelit
pemantauan obat yang tersisa untuk
Maternal Status: Postpartum
tujuan pengobatan sendi
□ Keseimbangan alam perasaan □ Tentukan dampak penggunaan obat
□ Kenyamanan alam perasaan
□ Tekanan darah dalam batas pada gaya hidup pasien
□ Berikan alternative mengenai
normal
jangka waktu dan cara pengobatan
(sistolik 90-120 mmHg,
Diastolic 70-90 mmHg) mandiri untuk meminimalkan efek
151
□ Apikal denyut jantung dalam gaya hidup
□ Bantu pasien dan anggota keluarga
batas normal
□ Tingkat denyut nadi radial dalam dalam membuat penyesuaian gaya
batas normal (60 – 100x / menit) hidup yang diperlukan terkait

□ Terjadi sirkulasi perifer dengan [pemakaian] obat-obat
□ Tinggi fundus uteri dalam batas
tertentu dengan cara yang tepat
normal (bayi lahir = setinggi □ Anjurkan pasien mengenai kapan
pusat, akhir kala III = 2 jari di harus mencari bantuan medis
□ Identifikasi jenis dan jumlah obat
bawah pusat)
□ Lokea normal bebas yang digunakan
(lokea rubra, sanguinolenta, □ Berikan informasi mengenai
serosa, alba ) penggunaan obat bebas dan

□ Terjadi kepenuhan ASI bagaimana obat-obatan tersebut
□ Terasa kenyamanan pada
dapat mempengaruhi kondisi saat
payudara
ini
□ Penyembuhan perineum □ Pertimbangkan apakah pasien
□ Penyembuhan insisi
□ Suhu tubuh dalam batas normal menggunakan obat-obatan berbasis
budaya dan kemungkinan adanya
(36,5˚C – 37,5˚C)
□ Eliminasi kemih lancar efek dari penggunaan obat bebas
□ Eliminasi usus lancar dan obat yang diresepkan
□ Jumlah asupan makanan dan □ Kaji ulang strategi bersama pasien
cairan sesuai kebutuhan dalam mengelola obat-obatan
□ Pemeriksaan kolonisasi kultur □ Sediakan pasien dengan daftar
urin sumber-sumber untuk [bisa]
152
□ Mampu melakukan aktivitas fisik dihubungi untuk mendapatkan
□ Daya tahan tubuh meningkat informasi lebih lanjut mengenai
□ Pemeriksaan enzim hati
obat-obatan tersebut
□ Hemoglobin dalam batas normal
□ Hubungi pasien dan keluarga
(12-16 gr/dL) setelah pemulangan pasien untuk
□ Jumlah darah putih dalam batas
menjawab pertanyaan dan
normal (4000-10.000/mm3)
□ Gula darah dalam batas normal : mendiskusikan kekhawatiran terkait
dnegan regimen obat
 Sebelum makan: 70 - 130
□ Dorong pasien untuk [bersedia
mg/dL.
dilakukan] uji skrining dalam
 Dua jam setelah makan:
menentukan efek obat
kurang dari 180 mg/dL.
Bleeding reduction: gastrointestinal
 Setelah tidak makan (puasa)
□ Evaluasi respon psikologis pasien
selama setidaknya delapan
terhadap perdarahan dan
jam: kurang dari 100
persepsinya mengenai kejadian
mg/dL.
tersebut.
 Menjelang tidur: 100 – 140 □ Pertahankan jalan nafas jika
mg/dL. diperlukan
□ Monitor indikasi penyaluran
oksigen dalam jaringan (misalnya,
Risk Detection
PaO2, SaO2, dan level hemoglobin
□ Mengenali tanda dan gejala yang
dan kardiak output), jika tersedia
mengindikasikan risiko □ Monitor tanda dan gejala
153
□ Mengidentifikasi kemungkinan perdarahan yang terus menerus
risiko kesehatan (misalnya, periksa semua sekresi
□ Memvalidasi risiko kesehatan terhadap adanya darah)

□ Monitor status cairan, termasuk
yang ada
intake dan output, jika diperlukan
□ Melakukan pemeriksaan mandiri □ Berikan cairan intravena jika
sesuai waktu yang dianjurkan diperlukan
□ Monitor tanda-tanda syok
□ Melakukan skrining sesuai waktu
hipovolemik (misalnya, penurunan
yang dianjurkan
kardiak output, nadi yang cepat dan
□ Mengetahui riwayat penyakit
lemah, pernafasan meningkat,
dalam keluarga
keringat dingin, kelemahan, kulit
□ Selalu memperbaharui data
dingin dan lembab)
tentang kesehatan diri □ Ukur lingkar abdomen, jika
□ Memnfaatkan sumber- sumber diperlukan
□ Tes semua sekresi terhadap adanya
untuk mengetahui risiko
darah dan perhatikan adanya darah
kesehatan pribadi
dalam muntahan, sputum, feses,
□ Memonitor perubahan status
urin, drainase NGT, drain luka, jika
kesehatan
diperlukan
□ Menggunakan fasilitas kesehatan □ Dokumentasikan warna, jumlah dan
sesuai dengan kebutuhan karakter dari feses
□ Mendapatkan informasi terkait □ Monitor pemeriksaan pembekuan
darah dan hitung darah lengkap
154
perubahan gaya hidup untuk (CBC) dengan diferensiasi sel
kesehatan darah putih, jika diperlukan
□ Hindari penggunaan antikoagulan
□ Monitor pemeriksaan pembekuan
Self Management : Anticoagulation
darah/ koagulasi, termasuk
Therapy
protrombin time (PT), PTT,
□ Mampu mencari informasi fibrinogen, degradasi fibirn, dan
tentang terapi antikoagulasi hitung platelet jika memang
□ Mampu mencari informasi diperlukan
tentang cara kerja obat □ Berikan pengobatan (misalnya,
antikoagulasi laktulosa atau vasopressin), jika
□ Ikut berpartisipasi pada diperlukan

□ Hindari pH lambung yang terlalu
keputusan kesehatan
ekstrem dengan memberikan
□ Menggunakan obat sesuai resep
medikasi yang sesuai (misalnya,
□ Mencari informasi tentang antasida atau agen penghambat
komplikasi yang potensial terjadi histamin 2), jika memang
□ Mencari informasi tentang hasil diperlukan
□ Masukan selang nasogastrik untuk
laboratorium untuk waktu
menghisap dan memonitor sekresi,
pembekuan
jika diperlukan
□ Dapatkan pemeriksaan
□ Pertahankan tekanan dalam
laboratorium manset / balon nasogastrik, jika
155
troboemboli diperlukan
□ Lakukan bilas lambung jika
diperlukan
pendarahan □ Hindari stres
□ Monitor tanda dan gejala atrial □ Kaji status nutrisi pasien
□ Bangun hubungan yang
fibrilasi
mendukung dengan pasien pasien
□ Monitor tanda dan gejala stroke
dan keluarga
□ Monitor tanda dan gejala □ Instruksikan pasien dan keluarga
transient ischemic attack untuk mengurangi atau
□ Laporkan gejala komplikasi meningkatkan aktivitas fisiknya

□ Memberitahukan kepada profesi
untuk mengenai prosedur
kesehatan tentang terapi
(misalnya, endoskopi, sklerosis,
antikoagulasi
dan pembedahan), jika diperlukan
□ Menggunakan strategi untuk □ Instruksikan pasien dan atau
mencegah pembekuan vena keluarga mengenai kebutuhan
□ Menggunakan strategi untuk penggantian darah, jika memang
mencegah perdarahan internal. diperlukan

□ Insruksikan pasien dan atau
keluarga untuk menghindari
penggunaan obat anti inflamasi
(misalnya, aspirin dan ibuprofen)
□ Koordinasikan konseling bagi
156
pasien dan atau keluarga misalnya,
clergy, alkoholik anonimus), jika
diperlukan
Bleeding Reduction : Antepartum

Uterus
□ Dapatkan riwayat klien kehilangan
darah (misalnya, onset, jumlah,
adanya nyeri, dan adanya bekuan)
□ Tinjau faktor-faktor risiko yang
berhubungan dengan perdarahan
pada kehamilan (misalnya, abrupsio
plasenta, merokok, penggunaan
kokain, hipertensi akibat
kehamilan, dan plasenta previa)
□ Dapatkan suatu perkiraan yang
akurat mengenai usia janin dengan
menggunakan laporan terakhr
periode menstruasi, laporan
penentuan tanggal dari ultrasound
sebelumnya, atau sejarah
kandungan, jika informasi tersedia
□ Periksa perineum untuk mengetahui
157
jumlah dan karakteristik perdarahan
□ Monitor tanda-tanda vital ibu sesuai
dengan kebutuhan, berdasarkan
jumlah kehilangan darah
□ Monitor denyut jantung janin
secara elektrik
□ Palpasi kontraksi uterus atau
peningkatan tonus uterus
□ Observasi janin dari catatan
elektronik untuk mendapatkan
bukti insufisiensi uteroplasenta
(misalnya, deselerasi lambat,
penurunan variabilitas jangka
panjang, dan tidak adanya
akselerasi)
□ Lakukan resusitasi janin, dengan
cara yang tepat, jika terdapat tanda-
tanda abnormal (yang tidak
menenangkan) dari insufisiensi
uteroplasenta
□ Tunda pemeriksaan serviks digital
sampai lokasi plasenta telah
diverifikasi (misalnya dengan
158
laporan USG)
□ Lakukan USG untuk mengetahui
lokasi plasenta
□ Lakukan atau bantu dengan
pemeriksaan speculum untuk
melihat kehilangan darah dan status
serviks
□ Timbang tampon untuk
memperkirakan kehilangan darah
secara akurat
□ Periksa pakaian, seprai-seprai, atau
tampon-tampon apabila terdapat
kejadian perdarahan
□ Mulai prosedur-prosedur darurat
untuk perdarahan antepartum,
dengan cara yang tepat (misalnya,
terapi oksigen, terapi IV, dan jenis
dan lintas/cross)
□ Ambil darah untuk tes diagnostic,
dengan cara yang tepat (misalnya,
Kleihauer-Betke, ABO, Rh, CBC,
dan tinjauan pembekuan darah)
□ Beri Rho (D) immunoglobulin,
159
□ Catat intake dan output
□ Tinnggikan ekstremitas bawah
untuk meningkatkan perfusi pada
organ-organ vital dan janin
□ Berikan produk-produk darah,
□ Mulai tindakan-tindakan keamanan
(misalnya, istirahat tidur/ bed rest
yang ketat dan posisi lateral)
melaporkan peningkatan
perdarahan vagina (misalnya,
menyembur, pembekuan dan
menetes) selama rawat inap
□ Ajari pasien untuk membedakan
antara perdarahan tua dan segar
□ Instruksikan klien pada perubahan-
perubahan gaya hidup untuk
mengurangi kemungkinan
perdarahan lebih lanjut, dengan
cara yang tepat (misalnya, bantuan
penghentian merokok, pantangan
seksual, istirahat di tempat tidur,
160
manajemen konstipasi, manajemen
nutrisi, dan peningkatan koping)
□ Berikan perencanaan pulang,
termasuk rujukan untuk perawatan
di rumah
□ Jadwalkan tindak lanjut
pengawasan janin antepartum
□ Diskusikan penggunaan system
medis darurat untuk transportasi,
Bleeding reduction : Postpartum Uterus

□ Kaji riwayat obstetrik dan catatan
persalinan terkait dengan faktor risiko
perdarahan postpartum (misalnya ,.
Riwayat perdarahan post partum
sebelumnya, persalinan yang lama
induksi, pre-eklamsi , kala dua lama,
persalinan dengan bantuan, kelahiran
kembar, SC, atau persalinandengan
dipacu )
□ Letakkan es di fundus
□ Tingkatkan frekuensi pijatan fundus
□ Evaluasi adanya distensi kandung
161
kemih pada kandung kemih yang
menegang
□ Observasi karakteristik lokhia
( misalnya , warna bekuan dan
jumlah)
□ Timbang jumlah darah yang keluar
□ Mintalah perawat tambahan untuk
membantu pada saat diperlukan
prosedur gawat darurat dan untuk
merawat bayi yang baru lahir
□ Tinggikan tungkai
□ Pasang infus IV
□ Pasang infus yang kedua , jika
diperlukan
□ Berikan oksitosin IV atau IM sesuai
protokol atau order
□ Beritahu dokter terkait status pasien
□ Monitor tanda-tanda vital maternal
setiap 15 menit atau lebih sering, jika
diperlukan
□ Tutupi dengan selimut hangat
□ Monitor warna maternal , tingkat
kesedaran dan nyeri
□ Berikan terapi oksigen awitan 6-8
liter melalui masker wajah (face
162
mask)
□ Pasang foley kateter dengan urometer
atau mengukur urin output
□ Perintahkan laborat emergensi atau
darah
□ Berikan produk darah , jika
diperlukan
□ Bantu dokter untuk mengepak uterus,
mengambil bekuan darah atau
menjahit laserasi , jika diperlukan
□ Pastikan klien dan keluarga tetap
mendapatkan informasi tentang
kondisi klinis dan manajemen ( yang
dilakukan)
□ Sediakan perawatan perineal, jika
diperlukan
□ Siapkan untuk dilakukan histerektomi
emergensi,jika dibutuhkan
□ Diskusikan kondisi yang ada dengan
tim perawat untuk penyediaan
layanan dalam mengawasi status ibu.
Risk Identification
□ Kaji ulang riwayat kesehatan masa
lalu dan dokumentasikan bukti
163
yang menunjukkan adanya penyakit
medis , diagnosa keperawatan serta
perawatannya.
□ Kaji ulang data yang didapatkan
dari pengkajian risiko secara rutin
□ Pertimbangkan ketersediaan dan
kualitas sumber sumber yang ada
( misalnya , psikologis, finansial ,
tingkat pendidikan , keluarga , dan
komunitas.
□ Identifikasi adanya sumber- sumber
agensi untuk mnurunkan faktor
risiko
□ Pertahankan pencatatan dan
statistik yang akurat
□ Identifikasi risiko biologis,
lingkungan dan perilaku serta
hubungan timbal balik
□ Identifikasi strategi koping yang
digunakan / khas
□ Pertimbangkan fungsi dimasa lalu
164
dan saat ini
□ Pertimbangkan status pemenuhan
kebutuhan sehari-hari
□ Pertimbangkan sumber-sumber di
komunitas yang sesuai dengan
kebutuhan kesehatan dan
pemenuhan kbutuhan sehari-hari
□ Pertimbangkan pemenuhan
terhadap perawatan dan medis dan
keperawatan
□ Instruksikan faktor risiko dan
rencana untuk mengurangi faktor
risiko
□ Gunakan rancangan tujuan yang
saling menguntungkan dengan tepat
□ Pertimbangkan kriteria yang
berguna dalam memprioritaskan
area- area untuk mengurangi faktor
risiko( misalnya , tingakat
kesadaran dan motivasi , efektivitas
, biaya , kelayakan , pilihan -
165
pilihan , kesetaraaan , stigma, dan
keparahan hasil jika faktor risiko
masih belum terselesaikan).
□ Diskusikan dan rencanakan
aktivitas –aktivitas pengurangan
risiko berkolaborasi dengan
individu atau kelompok
□ Implementasikan aktivitas-
aktivitas pengurangan risiko
□ Inisiasi rujukan kepada personil
kesehatan dan / tau agensi dengan
tepat
□ Rencanakan monitor risiko
kesehatan dalam jangka panjang
□ Rencanakan tindak lanjut strategi
dan aktivitas pengurangan risiko
jangka panjang
Thrombolytic Therapy Management

□ Identifikasi identitas pasien
□ Dapakatkan riwayat atau kondisi
166
dan riwayat medis
□ Lakukan pemeriksaan fisik
( misalnya , penampilan umum ,
denyut nadi, tekan darah , frekuensi
pernafasan , suhu , tingkat nyeri ,
tinggi badan dan berat badan)
jelaskan semua prosedur pada
pasien dan orang yang penting bagi
pasien
□ Ijinkan orang yang penting bagi
pasien berada di sisi tempat tidur,
jika memungkinkan.
□ Dapatkan tekanan oksimetri dan
berikn oksigen , dengan tepat
□ Lakukan pengkajian yang
ditargetkan pada sistem yang
diindikasikan oleh riwayat dan
penyakit saat ini.
□ Dapatkan 12 –lead EKG , dengan
tepat.
□ Mulai pasang selang intravena dan
167
dapatkan sample darah untuk tes
laboratorium
□ Dapatkan stat computeried
tomography head scan, dengan
tepat
□ Pertimbangkan petunjuk sebagai
kandidat ( misalnya, yang masuk
kriteria inklusi dan eksklusi dari
terapi)
□ Tentukan jika pasien akan
menerima terapi
□ Dapatkan ijin tertulis / informed
consent
□ Siapkan terapi trombolitik jika
diindikasikan
□ Dapatkan area untuk akses
intravena tambahan
□ Hindari pengambilan sample pada
arteri untuk menghindari
komplikasi pendarahan
□ Siapkan agen trombolitik , sesuai
168
protokol di situ
□ Berikan agen trombolitik sesuai
dengan petunjuk khusus untuk
pemberian
□ Berikan pengobatan tambahan
sesuai yang diresepkan
□ Lanjutkan monitor irama jantung ,
tanda vital, tingkat nyeri , suara
jantung dan paru , tingkat
kesadaran, perfusi perifer , intake
dan output , perubahan dalam
status neurologi dan resolusi dari
gejala sesuai dengan indikasi
□ Amati tanda- tanda adanya
pendarahan
□ Dapatkan tes radiologi tambahan
sesuai indikasi( misalnya x-tray)
□ Persiapkan untuk memulai
tindakan dukungan hidup dasar dan
lanjut , jika diindikasikan )
□ Siapkan untuk memindahkan pada
169
perawatan definitive (misalnya ,
cardiac catheterization lab, ICU)
170
(NOC) (NIC)
23. Risiko syok Setelah diberikan asuhan keperawatan NIC:
Faktor risiko : selama …..x…. jam diharapkan tidak Shock Prevention
□ Hipoksemia
terjadi syok dengan kriteria hasil : □ Monitor tanda-tanda vital (nadi,
□ Hipoksia
□ Hipotensi NOC: tekanan darah, RR)
□ Hipovolemia
Shock Severity: Anaphylactic □ Posisikan pasien untuk
□ Infeksi
□ Sepsis □ Tidak terjadi penurunan memaksimalkan perfusi
□ Sindrom respons inflamasi
sistolik secara drastis □ Perbaiki jalan napas pasien jika
sistemik (systemic
□ Tidak terjadi penurunan diperlukan
inflammatory response
diastolik secara drastis □ Monitor tanda-tanda kegagalan
syndrome (SIRS))
□ Tidak terjadi peningkatan heart pernapasan (PaO2 rendah, PaCO2
rate secara drastis tinggi)
□ Tidak ada aritmia □ Kolaborasi pemberian O2 atau
□ Tidak ada suara napas ventilasi mekais jika diperlukan
tambahan (wheezing dan □ Kolaborasi pemberian cairan infus
stridor) □ Lakukan pemeriksaan EKG pada
□ Tidak ada dispneu pasien
□ Edema berkurang/hilang Anaphylaxis Management
□ Tidak terjadi penurunan □ Kolaborasi pemberian epinephrine
kesadaran yang diencerkan 1:1000
171
NOC: disesuaikan dengan usia pasien
Shock Severity: Cardiogenic □ Monitor tnda-tanda syok seperti
□ MAP dalam batas normal (60- kesulitan bernapas, aritmia, kejang,
100) dan hipotensi
□ Tidak terjadi penurunan □ Kolaborasi pemberian spasmolitik,
tekanan sistolik secara drastis anti histamin atau kortikosteroid
□ Tidak terjadi penurunan jika ada reaksi alergi (urtikaria,
tekanan diastolik secara drastis angioedema, atau bronkospasme)
□ CRT < 3 detik Cardiac care
□ Tidak terjadi peningkatan heart □ Monitor status kardiovaskuler
rate secara drastis □ Monitor pernapasan untuk tanda
□ Nadi teraba kuat gejala dari gagal jantung
□ Nyeri dada berkurang □ Evaluasi kejadian nyeri dada
□ Tidak ada peningkatan RR sebelum masuk rumah sakit
secara drastis □ Lakukan pengkajian komperhensif
□ Tidak ada sianosis pada sirkulasi perifer
□ Kadar PO2 dan PCO2 dalam □ Monitor hasil laboratorium (mis.
batas normal elektrolit)
Bleeding reduction
□ Identifikasi penyebab perdarahan
NOC: □ Monitor jumlah perdarahan
172
Shock Severity: Hypopholemic □ Monitor kadar hematokrit
□ MAP dalam batas normal (60- □ Kolaborasi pemberian transfusi
100) darah
tekanan sistolik secara drastis
tekanan diastolik secara drastis
□ Tidak terjadi peningkatan heart
rate secara drastis
□ CRT < 3 detik
□ Tidak ada peningkatan RR
secara drastis
□ Tidak ada sianosis
□ Kadar PO2 dan PCO2 dalam
batas normal
□ Hematocrit dalam batas normal
kesadaran
NOC:
Shock Severity: Neurogenic
173
□ Tidak ada perubahan RR
secara drastis
□ Kadar PO2 dan PCO2 dalam
batas normal
kesadaran
□ Tidak terjadi penurunan suhu
tubuh
NOC:
Shock Severity: Septic
□ Tidak ada peningkatan RR
174
secara drastis
kesadaran
□ Tidak terjadi perubahan suhu
tubuh secara drastic
175
(NOC) (NIC)
24. Risiko perilaku kekerasan terhadap Setelah dilakukan tindakan Pencegahan Bunuh Diri
diri sendiri keperawatan ..x.. jam diharapkan □ Tentukan resiko bunuh diri yang
Definisi : mampu mempertahankan dengan ada dan tingkat resiko bunuh diri
□ Atasi dan tangani penyakit
Rentan melakukan perilaku yang kriteria :
psikiatrik atau gejala-gejala yang
individu menunjukkan bahwa ia dapat NOC :
mungkin menempatkan pasienpada
membahayakan dirinya sendiri secara Menahan diri dari bunuh diri
□ Mengekspresikan perasaan resiko bunuh diri (misalnya
fisik, emosional, dan/atau seksual.
□ Membina hubungan saling gangguan alam perasaan,
Faktor Risiko :
percaya dengan komunikasi halusinasi,delusi, panic,
□ Gangguan psikologis
terapeutik penyalahgunaan zat, berduka,
□ Ide bunuh diri □ Mengontrol diri dari kumpulan gangguan kepribadian, gangguan
□ Isolasi social
alat untuk bunuh diri organic, krisis)
□ Isyarat perilaku ( mis., menulis □ Mengontrol diri dari □ Berikan pengobatan untuk
catatan cinta yang sedih menimbulkan cedera serius mengatasi kecemasan, agitasi atau
menunjukkan pesan kemarahan □ Mengontrol diri dari
psikosis dan menstabilkan alam
pada orang terdekat yang telah menggunakan zat tanpa resep
peraaan, dengan tepat
menolak dirinya, memberikan yang menggangu alam perasaan □ Monitor efek samping pengobatan
□ Mengontrol diri dari percobaan
benda pribadi kepada orang dan outcome yang di inginkan
bunuh diri □ Instruksikan pasien melakukan
lain, mengambil polis asuransi
□ Menggunakan kelompok
jiwa yang besar ) strategi-strategikoping (misalnya
176
□ Konflik hubungan dukungan sosial dari latihan asertif, control terhadap
interpersonal keluarga,teman dll yang dapat impulse, dan relaksasi progresif)
□ Konflik orientasi seksual memotivasi px □ Lakukan tindakan untuk mencegah
□ Kurang sumber personal ( mis., □ Menggunakan pelayanan individu membahayakan diri atau
pencapaian, wawasan, afwk kesehatan jiwa yang tersedia membunuh dirinya ( misalnya
buruk dan tidak terkendali ) observasi ditingkatkan,
□ Masalah kesehatan fisik Kontrol diri terhadap impuls memindahkan objek yang dapat
□ Mengidentifikasi perilaku digunakan untuk
□ Masalah kesehatan mental
impulsif yang berbahaya membahayakan/menyakiti dirinya
( mis., depresi, psikosis, □ Mengetahui risiko yang ada di □ Berinteraksi dengan pasien dengan
gangguan kepribadian,
lingkungan menggunakan interval (waktu)
penyalahgunaan obat ) □ Menggunakan dukungan sosil
teratur untuk menunjukkan
□ Masalah pekerjaan ( mis., yang ada
□ Mempertahankan kontrol diri kepedulian dan keterbukaan dan
menganggur, kehilangan/
untuk memberikan kesempatan
kegagalan pekerjaan yang tanpa pengawasan
pada pasien membicarakan
sekarang ) Menahan Diri dari Kekerasan
perasaannya
□ Menjalani tindakan seksual □ Mengidentifikasi kapan
□ Gunakan pendekatan langsung,
autoerotik (merasa) marah
tidak menghakimi dalam
□ Mengidentifikasi kapan
□ Pekerjaan ( mis., eksekutif,
mendiskusikan mengenai (perilaki)
(merasa) frustasi
administrator/ pemilik bisnis,
□ Mengidentifikasi tanda-tanda bunuh diri
professional, pekerjaan semi □ Observasi, catat dan laporkan
awal marah
terampil ) □ Memberikan konseling sesuai perubahan alam perasaan atau
177
□ Petunjuk verbal ( mis., bicara kebutuhan perilaku yang mungkin secara
tentang kematian, “lebih baik □ Mempertahankan pengendalian bermakna meningkatkan resiko
bila tanpa saya”, mengajukan diri dengan distraksi atau bunuh diri
pertanyaan tentang dosis obat relaksasi nafas dalam □ Fasilitasi dukungan bagi pasien
mematikan ) dari keluarga dan teman temanya

Tingkat Kecemasan
□ Libatkan keluarga dalam
□ Pola kesulitan dalam keluarga ( □ Mendapatkan istirahat dengan
perencanaan pulang (misalnya
mis., kekacauan atau konflik, tenang
□ Perasaan gelisah berkurang ajarkan penyakit/pengobatan,
riwayat bunuh diri )
□ Mengendalikan rasa panik pengenalan peningkatan resiko
□ Rencana bunuh diri □ Tekanan darah sistolik dalam
bunuh diri, renca pasien untuk
□ Riwayat upaya bunuh diri rentang normal (90-120 mmHg)
mengatasi pikiran
berulang □ Tekanan darah diastolik normal
membahayakan/menyakiti diri)
□ Status pernikahan ( mis., (70-90 mmHg)
□ Rujuk pasien pada penyedia
lajang, janda, cerai )
layanan perawatan kesehatan
□ Usia ≥45 tahun
mental untuk mengevaliuasi dan
Koping
□ Usia 15-19 tahun
□ Mengidentifikasi pola koping menangani ide dan perilaku bunuh
yang efektif diri
□ Mendapatkan bantuan dari
Latihan Kontrol Impuls
professional kesehatan □ Pilih strategi pemecahan masalah
□ Melaporkan peningkatan
yang tepat sesuai dengan tingkat
kenyamanan psikologis
perkembangan pasien dan fungsi
Perilaku penghentian kongnitif
178
Penyalahgunaan Obat teralang □ Gunakan rencana modifikasi
□ Mengekspresikan keinginan
prilaku sesuai kebutuhan untuk
untuk berhenti menggunakan
mendukung strategi pemecahan
obat teralang
masalah yang sudah diajarkan
□ Mengekspresikan keyakinan
□ Bantu pasien mengidentifikasi
untuk mampu menghentikan
masalah atau situasi yang
penggunaan obt terlarang
membutuhkan tindakan yang
□ Menyingkirkan penggunaan
menguras pikiran
obat yang berbahaya
□ Bantu pasien untuk memilih
tindakan yang paling
Kesadaran diri
menguntungkan
□ Mengakui kemampuan fisik
□ Bantu pasien untuk mengevaluasi
pribadi
hasil dari serangkaian tindakan
□ Mengenali kemampuan
yang sudah dilakukan
emosional pribadi
□ Sediakan dukungan positif ( missal:
□ Mengenali keterbatasan pribadi
pujian dan hadiah) terhadap usaha
secara fisik
yang berhasil
□ Sediakan kesempatan bagi pasien
untuk mempratikkan pemecahan
masalah (bermain peran) dalam
lingkungan yang terapeutik
□ Dukung pasien untuk
mempraktikkan pemecahan masalh
179
dalam situasi social dan
interpersonal di luar lingkungan
terpeutik yang diikuti dengan
evaluasi
Bantuan Kontrol Marah
□ Bangun rasa percaya dan hubungan
yang dekat dan harmonis dengan
pasien
□ Gunakan pendekatan yang tenang
dan meyakinkan
□ Monitor agresi yang di ekspresikan
dengan cara tidak tepat dan lakukan
intervensi sebelum ( agresi ini )
diekspresikan
□ Berikan pendidikan mengenai
metode untuk mengatur pengalaman
emosi yang sangat kuat ( misalnya,
latihan asertif, teknik relaksasi,
menulis jurnal, distraksi )
□ Dukung penggunaan kolaborasi
dalam rangka menyelesaikan
masalah
□ Berikan obat – obatan oral, dengan
180
cara yang tepat
sumber dari kemarahan
mengimplementasikan strategi
mengontrol kemarahan dan dengan
menggunakan ekspresi kemarahan
yang tepat
Pengurangan Kecemasan
□ Gunakan pendekatan yang tenang
dan meyakinkan
□ Jelaskan semua prosedur termasuk
sensasi yang akan dirasakan yang
mungkin dialami klien selama
prosedur
□ Berikan informasi factual terkait
diagnosis, perawatan dan prognosis
□ Dorong keluarga untuk
mendampingi klien
□ Dengarkan klien
□ Ciptakan rasa aman untuk
meningkatkan kepercayaan
□ Identifikasi saat terjadi perubahan
tingkat kecemasan
181
□ Berikan aktivitas pengganti yang
bertujuan untuk mengurangi
tekanan
□ Bantu klien mengidentifikasi
situasi yang memicu kecemasan
□ Instruksikan klien untuk
menggunakan teknik relaksasi
□ Atur penggunaan obat obatan untuk
mengurangi kecemasan
□ Kaji tanda verbal dan non verbal
kecemasan
Peningkatan Koping
□ Bantu pasien dalam
mengidentifikasi tujuan jangka
pendek dan jangka panjang yang
tepat
□ Bantu pasien untuk menyelesaikan
masalah dengan cara yang
konstruktif
□ Dukung psien untuk
mengidentifikasikan deskripsi yang
realistic terhadap adanya perubahan
dalam peran
□ Berikan penilaian mengenai
182
permasalahan pasien terhadap
proses penyakit
□ Dukung sikap ( pasien ) teerkait
dengan harapan yang realistis
sebagai upaya untuk mengatasi
perasaan ketidakberdayaan
□ Dukung kesabaran dalam
mengembangkan suatu hubungan
□ Dukung aktivitas – aktivitas social
dan komunitas ( agar bisa
dilakukan )
□ Dukung ( kemampuan dalam )
penerimaan terhadap keterbatasan
orang lain
□ Dukung keterlibatan keluarga,
□ Dukung keluarga untuk
memverbalisasikan perasaan
mengenai sakitnya anggota keluarga
□ Berikan ketrampilan social yang
tepat
□ Bantu pasien untuk mengklarifikasi
kesalah pahaman
□ Dukung pasien utuk mengevaluasi
183
perilakunya sendiri
Perawatan Penggunaan Zat Terlarang
□ Tingkatkan hubungan saling percaya
dengan membuat batasan yang jelas
(misalnya memberikan dengan hati-
hati mengenai fakta yang jelas
mengenai terjadinya disfungsi, tetap
berfokus pada ketergantungan dan
penyalahgunaan zat serta
meningkatkan harapan)
□ Pertimbangkan adanya penyakit
penyerta maupun adanya penyakit
jiwa atau kondisi medis menyertai
yang membuat adanya perubahan
dalam hal perawatan
□ Bantu klien memahami penyakit
sebagai yang berkaitan dengan
banyak faktor (misalnya faktor
genetic, psikologis, dan situasi-
situasi tertentu
□ Berikan manajemen gejala selama
periode detoksifikasi
□ Berikan obat-obatan sebagaimana
184
diindikasikan (misalnya disulfiram,
acamprosate, methadone,
naltrexone, nicotine, patches atau
permen karet atau buprenophine)
□ Bantu pasien dalam
mengembangkan diri, mendorong
upaya positif dan motivasi
□ Dorong keluarga untuk
berpartisipasi dalam upaya
pemulihan
□ Berikan rujukan
Peningkatan Kesadaran Diri
□ Dukung pasien untuk mengenal dan
mendiskusikan pikiran dan
perasaannya
□ Bantu pasien untuk menyadari
bahwa setiap orang adalah unik
□ Bantu pasien untuk mengidentifikasi
nilai yang berkontribusi pada
konsep diri
perasaan yang biasa dirasakan
mengenal dirinya
185
prioritas hidup
dampak dari penyakit pada konsep
diri
□ Bantu pasien untuk menerima
ketergantungan pada orang lain
dengan tepat
□ Observasi ,mengenai status emosi
pasien saat ini
sumber motivasi
186
(NOC) (NIC)
25. Resiko perilaku kekerasan terhadap Setelah dilakukan tindakan Behavior Management
orang lain. keperawatan ..x.. jam diharapkan □ Berikan pasien tanggung jawab
Faktor Risiko : pasien mampu menunjukan prilaku terhadap perilakunya sendiri
□ Atur batasan bersama pasien
□ Bahasa tubuh negative (mis., yang adaptif (tidak membahayakan
□ Batasi Rutinitas
postur tubuh kaku, mengepalkan orang lain) dengan kriteria : □ Tingkatkan Aktivitas fisik
jari atau mengunci rahang, NOC : dengan cara yang tepat
□ Batasi jumlah pemberi
hiperaktivitas, terburu-buru, cara Abusive Behavior Self-Restraint
perawatan
berdiri mengancam) □ Melakukan pengobatan yang
□ Gunakan suara bicara yang
□ Gangguan fungsi kognitif
diperlukan
□ Gangguan neurologis (mis., lembut dan rendah
□ Berpartisipasi dalam cara
□ Jangan memojokkan pasien
elektroensefalogram [EEG]
pengobatan yang diperlukan □ Alihkan perhatian ke sumber
positif, trauma kepala, gangguan □ Mengidentifikasi perilaku
yang menyebabkan agitasi
kejang) kekerasan □ Hindari proyeksi dari gambaran
□ Gangguan psikosis □ Mengidentifikasi factor yang
yang dirasakan mengancam
□ Impulsif
berhubungan dengan perilaku
□ Intoksikasi patologis pasien
□ Kejam pada hewan kekerasan □ Hindari mendebat pasien
□ Ketersediaan senjata □ Tidak menunjukan perilaku □ Acuhkan perilaku yang tidak
□ Komplikasi perinatal
frustasi tepat
□ Komplikasi prenatal
□ Mengatakan harapan sesuai □ Berikan penghargaan apabila
□ Menyalakan api
□ Pelanggaran kendaraan bermotor dengan tingkat perkembangan pasien dapat mengonntrol diri
□ Perilaku bunuh diri □ Menunjukan rasa harga diri □ Lakukan pengekangan pada
187
□ Pola ancaman kekerasan (mis., □ Menggunakan mekanisme koping tangan/kaki/dada. sesuai dengan
ancaman verbal terhadap alternative untuk mengatasi stress kebutuhan
□ Mampu mengontrol impulse
orang/masyarakat, ancaman
□ Menggunakan peran perilaku
Anger Control Assistance
social, sumpah serapah, membuat
yang benar
□ Bangun rasa percaya dan
catatan/ surat ancaman, ancaman □ Menggunakan teknik perawatan
hubungan yang dekat dan
seksual) yang sesuai
□ Pola perilaku kekerasan antisosial □ Menahan diri dari perilaku harmonis dengan pasien
□ Gunakan pedekatan yang tenang
(mis., mencuri, meminjam dengan kekerasan fisik
□ Menahan diri dari perilaku dan meyakinkan
paksa, memaksa meminta hak
□ Batasi akses terhadap situasi
kekerasan emosional
istimewa, memaksa mengganggu,
□ Menahan diri dari perilaku yang membuat frustasi sampai
menolak untuk makan/minum
kekerasan seksual pasien dapat mengekspresikan
obat □ Menahan diri dari pengabaian
kemarahan dengan cara yang
□ Pola perilaku kekerasan terhadap
pemenuhan kebutuhan dasar
adaptif
orang lain (mis.,
□ Dukung pasien untuk mencari
memukul/menendang/meludahi/m
Aggression Self-Restrain bantuan dari staf perrawat atau
encakar orang lain, melempar
□ Mengidentifikasi kapan (merasa) yang bertanggung jawab
objek, menggigit orang,
marah merawat pasien selama
menggigit seseorang, percobaan □ Mengidentifikasi kapan (merasa)
terjadinya penimgkatan
perkosaan, pelecehan seksual, frustasi
ketegangan
□ Mengidentifikasi situasi yang
mengencingi/membuang kotoran □ Cegah menyakiti secara fisik
dapat memicu permusuhan
pada orang lain) jika marah diarahkan pada diri
□ Mengidentifikasi tanggung jawab
□ Riwayat melakukan kekerasan
atau orang lain (misalnya
untuk memepertahankan kendali
188
tak-langsung (mis., merobek diri dengan menggunakan
□ Mengidentifikasi alternative
objek di dinding, mengencingi pengekangan dan memindahkan
untuk memaki/berteriak
atau mengotori lantai dengan senjata yang mematikan.
□ Mengidentifikasi keterampilan
□ Berikan pendidikan mengenai
feses, mengetuk-ngetuk kaki,
resolusi konflik yang efektif
metode untuk mengatur
temper tantrum, melempar objek, □ Mengekspresikan kebutuhan
pengalaman emosi yang sangat
memecahkan jendela, dengan cara non-destruktif
□ Menunjukan perasaan negative kuat (misalnya latihan asertif,
membanting pintu, agresif
dengan cara tidak merusak teknik relaksasi, meneulis jurnal,
seksual)
□ Menahan diri dari
□ Riwayat menyaksikan perilaku distraksi)
memaki/berteriak □ Gunakan kontrol ekternal
kekerasan dalam keluarga
□ Mengindari merusak ruang
□ Riwayat penganiayaan pada masa (misalnya pengekangan fisik,
personal orang lain.
kanak-kanak manual, waktu jeda, dan seklusi)
□ Menahan diri dari menyerang
□ Riwayat penyalahgunaan zat
sesuai kebutuhan sebagai usaha
orang lain
□ Menahan diri dari membahayakan terakhir untuk menenangkan
orang lain pasien yang mengekspresdikan
□ Menahan diri dari membahayakan
marah dengan perilaku
binatang
maladaptif
□ Menahan diri dari
menghancurkan barang-barang
sumber masalah
□ Mengendalikan rangsangan
□ Identifikasi konsekuensi dari
□ Menggunakan aktivitas fisik
kemarahan yang tidak tepat
untuk mengurangi energy yang
terpendam.
mengimplementasikan srategi
□ Menggunakan teknik untuk
189
mengendalikan amarah mengontrol kemarahan dengan
□ Menggunakan teknik untuk
menggunakan ekspresi
mengontrol frustasi
kemarahan yang tepat
□ Mematuhi perjanjian untuk
membatasi perilaku agresif
Security Enhancement
□ Mempertahankan pengendalian
□ Sediakan lingkungan yang tidak
diri tanpa supervise
mengancam
Anger Self-Restraint
□ Tunjukkan ketenangan
□ Mengidentifikasi kapan [merasa] □ Luangkan waktu bersama pasien
□ Berada disisi pasien dan
marah
□ Mengidentifikasi kapan [merasa] sediakan jaminan keamanan
frustasi selama periode kecemasan
□ Mengidentifikasi tanda-tanda □ Diskusikan perubahan-
awal marah perubahan yang akan terjadi
□ Mengidentifikasi situasi yang
(misalnya memindahkan pasien
dapat memicu amarah
ke bangsal lain) sebelum
□ Membuat pendekatan dengan
aktivitas ini dilakukan
situasi yang tak terduga dengan
□ Tetap nyalakan lampu di malam
pikiran terbuka
hari sesuai dengan kebutuhan
□ Mengidentifikasi alam perasaan
□ Diskusikan situasi khusus atau
marah
individu yang mengancam
□ Bertanggung jawab terhadap
pasien atau keluarga
perilaku diri
□ Jelaskan semua prosedur pada
□ Menggunakan ketrampilan
pasien atau keluarga
resolusi konflik yang efektif
190
□ Mengekspresikan kebutuhan □ Jawablah semua pertanyaan
dengan cara yang konstruktif mengenai status kesehatan
□ Mencurahkan perasaan negative
dengan perilaku jujur
dengan cara yang tidak □ Bantu pasien/ keluarga
mengancam mengidentifikasikan faktor apa
□ Memantau manifestasi perilaku
yang meningkatkan rasa
dari kemarahan
keamanan
□ Memantau manifestasi fisik dari
□ Bantu pasien mengidentifikasikan
kemarahan
respon koping yang biasanya.
□ Menggunakan aktivitas fisik
Physical Restraint
untuk mengurangi rasa marah
□ Identifikasi pasien dan orang yang
yang tertahan
□ Menahan diri dari kebimbanagn berarti bagi pasien mengenai
antara menunjukan kemarahan perilaku yang menyebabkan
secara lemas kendali dengan pasif diperlukannya intervensi
□ Menghindari diri dari
pengekangan.
memaksakan nilai-nilai pribadi □ Jelaskan prosedur, tujuan dan
kepada orang lain. periode waktu intervensi pada
□ Membagi perasaan marah dengan
pasien dan keluarga dalam Bahasa
orang lain secara baik
yang mudah dipahami.
□ Menggunakan strategi untuk
□ Monitor respon pasien terhadap
mengendalikan amarah
prosedur
□ Menggunakan strategi untuk
□ Berikan kenyamanan psikologis
mengendalikan frustasi
pada pasien sesuai kebutuhan
□ Menggunakan konseling sesuai
191
kebutuhan □ Monitor warna, suhu dan sensasi
□ Mempertahankan pengendalian
secara berkala pada ekstremitas
diri tanpa supervise
yang diikat.
□ Atur posisi pasien untuk
Abuse Cessation memfasilitasi kenyamanan dan
□ Bukti bahwa kekerasan fisik telah mencegah aspirasi serta kulit lecet.
□ Berikan kesempatan untuk
diberhentikan
□ Bukti bahwa kekerasan emosi melakukan pergerakan ekstremitas
telah diberhentikan pada pasien
□ Bukti bahwa kekerasan seksual □ Bantu perubahan posisi tubuh
telah diberhentikan secara teratur
□ Sediakan alat pemanggil bantuan
(mis., bel atau lampu panggilan)
□ Evaluasi penggunaan intervasi yang
teratur, terkait dengan kebutuhan
pasien untuk melanjutkan
intervensi pengekangan
□ Libatkan pasien jika sesuai, dalam
pengambilan keputusan untuk
merubah bentuk intervensi
pengekangan
□ Lepaskan pengekangan secara
bertahap
□ Monitor respon pasien untuk
192
melepaskan pengekangan
□ Implementasikan alternative untuk
mengekang sesuai kebutuhan
□ Ajari keluarga mengenai resiko dan
keuntungan pengekangan dan
pengurangan pengekangan
193

Standar Asuhan Keperawatan Gawat Darurat-2

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Standar Asuhan Keperawatan Gawat Darurat-2

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KEMENTRIAN KESEHATAN RI

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN DENPASAR

Alamat : Jl. P MOYO No 33 A , Denpasar Selatan

Warna tiase : Merah Kuning Hijau Hitam

AIRWAY DAN KONTROL SERVIKAL

1. Keadaan jalan nafas

GCS : E….V…M….. : ……..

2. RIWAYAT DAN MEKANISME TRAUMA

3. PEMERIKSAAN FISIK (HEAD TO TOE)

f. Perineum dan rektum :

Data focus Analisis Masalah

No Tujuan Intervensi Rasional

No Tgl/ jam Implementasi Respon Paraf

No Tgl / jam Catatan Perkembangan (SOAP) Paraf

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Vital Sign Monitoring

34-34,9 0C ABGs) dengan tepat

Faktor yang berhubungan

mulut □ Palpasi kesimetrisan ekspansi paru

Vital Signs Monitoring

b. Faktor risiko Blood Loss Severity diperlukan

□ Tekanan Vena Sentral normal (0- diperlukan

□ Tekanan PaO2 normal (Tekanan untuk mengurangi dan meningkatkan

parsial karbondioksida dalam aktivitas fisiknya

□ Tidak terjadi gangguan kongnisi (arah) abdomen

□ Wajah tidak pucat untuk meningkatkan peristaltic (usus)

□ Suhu tubuh (36,50C-37,5oC) ray, jika diperlukan

Batasan karakteristik : tipe darah,tipe rh,jumlah unit,waktu

□ Perubahan tekanan darah di luar NOC : kadaluwarsa

□ Hematuria (pada kondisi normal napas

normal (Dewasa 9-11 mg/dl (di

(Dewasa 135-145 mEq/L)

batas normal (60 – 100x / menit) hidup yang diperlukan terkait

serosa, alba ) penggunaan obat bebas dan

□ Memvalidasi risiko kesehatan terhadap adanya darah)

antikoagulasi laktulosa atau vasopressin), jika

□ Ikut berpartisipasi pada diperlukan

□ Laporkan gejala komplikasi meningkatkan aktivitas fisiknya

□ Menggunakan strategi untuk penggantian darah, jika memang

mencegah perdarahan internal. diperlukan

Bleeding Reduction : Antepartum

Bleeding reduction : Postpartum Uterus

Thrombolytic Therapy Management

buruk dan tidak terkendali ) observasi ditingkatkan,

mematikan ) dari keluarga dan teman temanya

Anda mungkin juga menyukai