FORM A.

LAPORAN KEGIATAN PESERTA PROGRAM PENDIDIKAN SPESIALIS

DI RSU KECAMATAN

DIVISI JAKARTA KURATIF PROGRAM JAKARTA SEHAT DKI-FKUI

01. RSUK KECAMATAN :

02. NAMA PPDS :
03. PPDS PROGRAM STUDI :
04. PERIODE ROTASI :

Kegiatan Pelayanan Pasien :

1. Jumlah rata-rata pasien perhari yang dilayani sendiri :

2. 10 kasus terbanyak selama pelayanan:

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
3. Jumlah Pasien yang di rujuk residen :

3. Jumlah pasien yang dirujuk ke RS atas anjuran residen :

5. Alasan utama rujukan :

 Tidak ada alat sesuai
 Tidak ada pemeriksaan yang dibutuhkan
  Tidak ada obat
 Tidak ada SDM
 Keterbatasan kompetensi residen

6. Alat tidak ada/tidak berfungsi namun paling sering dibutuhkan:

7. Jenis pemeriksaan yang tidak tersedia namun paling sering dibutuhkan:

8. Obat tidak tersedia yang paling sering dibutuhkan:

9. Jumlah pasien langsung dirujuk ke Faskes lain/lebih tinggi oleh RSUK:

10. Jumlah kunjungan pasien Penyakit Dalam/Anak/Obsgyn/Bedah seluruhnya

catatan : jika ada hal-hal lain yang dirasakan penting untuk disampaikan mohon dicatat
di belakang lembar ini

Pembuat, Mengetahui,
Peserta Pendidikan Program Spesialis Direktur RSUK ………………..

(……………………………………..) (……………………………….)