Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN

DINAS KESEHATAN
UPT.PUSKESMAS BANJAR – KECAMATAN GALIS
JL. Raya Banjar, Desa Banjar – Kecamatan Galis No....

Telp......................................................

SURAT TUGAS
NOMOR : 445 / / 433.106.22 / 2016

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :

NIP :

Jabatan : Kepala UPT. Puskesmas Banjar Kecamatan Galis

Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Bangkalan UPT Puskesmas Banjar

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa,

Nama Lengkap (Termasuk Gelar) :

Pekerjaan :

Telah melakukan kegiatan pengabdian kepada masyarakat di ..........................., pada


tanggal..........201.............................dalam bentuk kegiatan : ............

Bangkalan, Tanggal 2016


Kepala UPT Puskesmas Banjar

MOHAMMAD SYUKRON, S.Kep,Ns


NIP.

Anda mungkin juga menyukai