PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GEGESIK
Jl. Raya Gegesik – Arjawinangun No. 20 Kecamatan Gegesik
Telp. 0231 8830182 Email: pkmgegesik@gmail.com Kode Pos 45164
MORSE FALL SCALE(MFS) SKALA JATUH DARI MORSE
Nama Lansia :
Umur :
Tanggal :
NO PENGKAJIAN SKALA NILAI KET
1 Riwayat jatuh : apakah lansia pernah jatuh Tidak 0
dalam 3 bulan terakhir.
Ya 25
2 Diagnosa sekunder : Apakah Lansia memiliki Tidak 0
lebih dari satu penyakit.
Ya 15
3 Alat Bantu jalan : 0
 Bedrest / dibantu Keluarga

 Kruk / tongkat /walker. 15

 Berpegangan pada benda – benda sekitar 30

(Kursi, lemari, meja)

4 Gaya Berjalan / cara Berpindah: 0

 Normal / Besrest / immobile (tidak dapat
bergerak sendiri)
 Lemah tidak bertenaga. 10

 Gangguan atau tidak normal (pincang atau 20

diseret).
5 Status mental: 0
 Lansia menyadari kondisi dirinya.
 Lansia mengalami keterbatasan daya 15
ingat.
Total
Nilai

Pemeriksa,

( )
Keterangan:

Tingkatan Resiko Nilai MPS Tindakan

Tidak Beresiko 0 - 24 Perawatan Dasar
Resiko Rendah 25 - 50 Pelaksanaan Intervensi Pencegahan
Jatuh Standar.
Resiko Tinggi ≥51 Pelaksanaan Intervensi Pencegahan
Jatuh resiko tinggi