5 File Bantu Skoring Akreditasi Puskesmas - Rdows Puskesmas - Jan 2018

BAB.I.
Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA
EP 1. 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang SK Ka Puskesmas Hasil analisis Kepala Puskesmas:
disediakan berdasarkan prioritas ttg jenis pelayanan kebutuhan masyarakat dasar menetapkan
yang disediakan. sebagai dasar jenis-jenis
RUK yang disusun penetapan jenis-jenis pelayanan yang
terdapat analisis pelayanan, bukti disediakan oleh
kebutuhan pertemuan oleh tim puskesmas
masyarakat sebagai perencanaan untuk
dasar penetapan membahas analisis
jenis-jenis pelayanan kebutuhan masyarakat
yang digunakan untuk
dasar menetapkan
prioritas dan
menyusun rencana
(RUK/Renstra)
0
EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan Brosur, flyer, dsb poster, web, papan
dan jadwal pelayanan. (sesuai dengan media pengumuman, MMC,
informasi yang dsb
ditetapkan oleh
puskesmas)
0
EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi SK, Panduan, SOP Bukti-bukti Kepala Puskesmas,
dengan masyarakat. komunikasi dengan pelaksanaan penanggung jawab
masyarakat komunikasi timbal dan koordinator
balik dengan UKM, pelaksana,
masyarakat bagaimana proses
menjalin
komunikasi timbal
balik dengan
0 masyarakat
EP 4 4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan Hasil-hasil identifikasi
harapan masyarakat yang dikumpulkan melalui kebutuhan dan
survei atau kegiatan lainnya. harapan masyarakaat
yang dikumpulkan
melalui kegiatan
survei dan/atau
kegiatan lain
0
EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun Rencana Lima Hasil analisis
berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat Tahunan, RUK dan kebutuhan
dengan melibatkan masyarakat dan sektor RPK masyarakat. Bukti
terkait yang bersifat komprehensif, meliputi lokmin penyusunan
promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif. RUK dan RPK dengan
kehadiran lintas
program dan lintas
sektor
0
Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, Notulen rapat Cocokan program Bagaimana kepala
dan Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara penyusunan dengan visi, misi, puskesmas dan
kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi, perencanaan tupoksi puskesmas, penanggung jawab
misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas Puskesmas terdapat dan hasil analisis program
agenda paparan ka kebutuhan masyarakat menyelaraskan
puskesmas ttg visi, rencana yang
misi, fungsi dan disusun dengan visi
tupoksi puskesmas, misi tupoksi
dan paparan hasil puskesmas dan
analisis kebutuhan hasil analisis
masyarakat sebagai kebutuhan
dasar dalam masyarakat
penyusunan RUK dan
RPK
0
Jumlah 0
Kriteria 1.1.2. SKOR

EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara Bukti-bukti adanya
aktif untuk memberikan umpan balik tentang umpan balik
mutu, kinerja pelayanan dan kepuasan terhadap masyarakat (survey,
pelayanan Puskesmas pertemuan, kotak
saran, keluhan, dsb)
0
EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan SK, Panduan, SOP Hasil identifikasi dan Bagaimana proses
masyarakat tentang mutu pelayanan komunikasi dengan analisis umpan balik mengidentifikasi
masyarakat untuk masyarakat tanggapan
mendapat umpan masyarakat thd
balik dari mutu/kinerja
masyarakat (lihat puskesmas
pada 1.1.1)
0
EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat Upaya apa yang
terhadap mutu pelayanan dalam rangka Dokumen bukti dilakukan untuk
memberikan kepuasan bagi pengguna respons terhadap menanggapi
pelayanan. umpan balik tanggapan
masyarakat, dan masyarakat thd
pemanfaatan umpan mutu/kinerja
balik pelanggan untuk puskesmas
0 perencanaan
Jumlah 0

EP 1 1. Peluang pengembangan dalam
penyelenggaraan upaya Puskesmas dan
pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi untuk Bukti pelaksanaan
pertemuan pada
perbaikan tingkat puskesmas
maupun unit
pelayanan/UKM
membahas
permasalahan dan
proses tindak lanjut
(sesuai siklus PDCA)
Hasil identifikasi
peluang perbaikan dan
tindak lanjutnya
0
EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam Notulen rapat pada Bagaimana kepala
pengembangan pelayanan, dan diupayakan waktu kepala puskesmas
pemenuhan kebutuhan sumber daya puskesmas/penanggun mendorong staf
g jawab UKM/UKP untuk berperan
memberi dalam melakukan
pengarahan/dorongan inovasi/upaya
kepada anak buah perbaikan dan
pemenuhan
dukungan sumber
daya
0
EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan Hasil-hasil perbaikan
dalam pelayanan untuk memperbaiki mutu inovatif (proses
pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan PDCA) dapat berupa
kepada pengguna pelayanan. perubahan mekanisme
kerja dan/atau
penggunaan tehnologi
untuk perbaikan
mutu/kinerja
pelayanan
0
Jumlah 0

EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) Rencana lima
disusun berdasarkan Rencana Lima Tahunan tahunan (kalau
Puskesmas, melalui analisis kebutuhan BLUD: rencana
masyarakat. strategi bisnis) RUK
Puskesmas (kalau
BLUD: Rencana
Bisnis Anggaran)
0
EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) RPK Puskesmas Cocokan dengan
Puskesmas sesuai dengan anggaran yang lengkap dengan alokasi anggaran dari
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan rencana anggaran Dinas
Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan. 0
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara Bukti pertemuan
lintas program dan lintas sektoral. lokmin perencanaan
yang melibatkan lintas
program dan lintas
sektor
0
EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana Cocokan apakah RUK
terintegrasi dari berbagai Upaya Puskesmas. dan RPK berisi
program kegiatan baik
UKM maupun UKP
0
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan Renstra/rencana lima Cocokan kesesuaian
Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan tahunan, RUK, RPK Renstra/rencana lima
kegiatan (RUK) dan Rencana Lima Tahunan tahunan, RUK,dan
Puskesmas. RPK,
0
Jumlah 0

EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan SK, Panduan, SOP Bukti-bukti
oleh Pimpinan Puskesmas dan Penanggung monitoring kinerja pelaksanaan
jawab Upaya Puskesmas untuk menjamin monitoring kinerja
bahwa pelaksana melaksanakan kegiatan sesuai sesuai dengan
dengan perencanaan operasional. panduan dan SOP
yang disusun:
misalnya rapat,
lokmin bulanan,
supervisi, audit
internal, dsb
0
EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk SK Kepala Bukti pelaksanaan
monitoring dan menilai proses pelaksanaan dan Puskesmas tentang monitoring
pencapaian hasil pelayanan. penetapan indikator menggunakan
prioritas untuk indikator yang
monitoring dan ditetapkan
menilai kinerja
0
EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan SK Kepala bukti pelaksanaan bagaimana
monitoring penyelenggaraan pelayanan dan Puskesmas tentang monitoring dan tindak mekanisme
tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan Puskesmas penetapan indikator lanjutnya baik oleh montioring kinerja
maupun Penanggung jawab Upaya Puskesmas. (prioritas) untuk kepala puskesmas dilakukan di
monitoring dan maupun para puskesmas untuk
menilai kinerja. penanggung jawab, monitoring
Catatan: monitoring dengan menggunakan penyelenggaraan
minimal dilakukan indikator yang pelayanan baik
dengan indikator ditetapkan UKM maupun UKP
prioritas dalam PMK
44/2016 tentang
Manajemen
Puskesmas yaitu:
indikator utama dan
indikator untuk
program prioritas),
demikian juga
perhatikan PMK
43/2016 tentang
SPM dan PMK
39/2016 tentang PIS-
PK)
0
EP 4 Kebijakan untuk Bukti perubahan
4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi melakukan revisi rencana operasional
terhadap perencanaan operasional jika rencana operasional, (jika diperlukan)
diperlukan berdasarkan hasil monitoring misalnya melalui dalam rapat lokakarya
pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan lokakarya mini mini
kebijakan pemerintah.
0
Jumlah 0
Kriteria 1.2.1 SKOR

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai SK Kepala
dengan Peraturan Perundangan dan Pedoman Puskesmas ttg jenis
dari Kementerian Kesehatan untuk memenuhi pelayanan yang
kebutuhan dan harapan masyarakat disediakan oleh
Puskesmas
0
EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis Bukti-bukti adanya Wawancara pada
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan pemberitahuan/sosiali pasien/sasaran
memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang sasi kepada tentang jenis-jenis
disediakan tersebut. masyarakat/pelanggan pelayanan yang ada
di puskesmas
0
Jumlah 0

EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas Rekam bukti wawancara dengan
program maupun lintas sektoral mendapat pemberian informasi staf puskesmas dan
informasi yang memadai tentang tujuan, lintas program dan lintas sektor untuk
sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan lintas sektor tentang mengetahui
Puskesmas tujuan, sasaran, tugas pemahaman mereka
pokok, fungsi, dan ttg tujuan, sasaran,
kegiatan puskesmas tupoksi dan
kegiatan puskesmas
0
EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi Hasil evaluasi dan Penilaian surveior wawancara pada
yang jelas dan tepat berkaitan dengan program tindak lanjut terhadap terhadap informasi pasien/sasaran
kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh penyampaian yang disampaikan program tentang
Puskesmas kepada masyarakat dan pihak informasi kepada apakah mudah kejelasan dan
terkait. masyarakat, sasaran dipahami ketepatan informasi
program, lintas yang diberikan oleh
program, lintas sector puskesmas sesuai
dengan kebutuhan
pasien/sasaran
program
0
Jumlah 0
1.2.3. SKOR
EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna Hasil evaluasi tentang penilaian surveior thd wawancara dengan
pelayanan akses terhadap kemudahan akses: pasien apakah
petugas yang akses masuk puskesmas mudah
melayani program, puskesmas, kejelasan dijangkau
dan akses terhadap tanda penunjuk arah
Puskesmas
0
EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi pengamatan proses wawancara pada
kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh pelayanan pada pasien pasien/sasaran
pelayanan program apakah
prosedur pelayanan
mudah dan tidak
berbelit
0
EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang Bukti evaluasi
ditentukan. ketepatan pelayanan
terhadap jadual dan
tindak lanjutnya
0
EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam Bukti tindak lanjut
penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses dalam bentuk
terhadap masyarakat. perbaikan mekanisme
kerja atau penggunaan
tehnologi
0
Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi Kebijakan, panduan,
kemudahan akses masyarakat terhadap SOP komunikasi Bukti pelaksanaan
pelayanan. dengan masyarakat komunikasi dengan
(lihat 1.1.1 EP 3) masyarakat untuk
memfasilitasi
0 kemudahan akses
Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola
dan pelaksana untuk membantu pengguna
pelayanan dalam memperoleh pelayanan sesuai Bukti adanya media
kebutuhan spesifik pengguna pelayanan. komunikasi yang
disediakan dan rekam
bukti adanya
komunikasi
masyarakat/pengguna
pelayanan dengan
pengelola dan/atau
0 pelaksana
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan Jadwal pelaksanaan
Puskesmas. 0 kegiatan Puskesmas
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati Bukti upaya bagaimana proses
bersama. menyepakati jadual menyepakati jadual
baik dalam pertemuan pelayanan baik
maupun UKM maupun UKP
pemberiahuan
misalnya lewat telpon
0 atau surat menyurat.
EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal Mengambil sampel
dan rencana yang disusun jadual pelaksanaan
program UKM dan
Hasil evaluasi bukti pelaksanaannya
terhadap pelaksanaan
kegiatan apakah
0 sesuai dengan jadwal
Jumlah 0

EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam SK, panduan , dan Bukti pelaksanaan Wawancara kepada
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya SOP koordinasi koordinasi melalui kepala
Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga minilokakarya lintas puskesmas/penangg
terjadi efisiensi dan menjamin keberlangsungan sector dan lintas ung
pelayanan. program, dan jawab/koordinator,
mekanisme lain sesuai dan wawancara
dengan SOP yang ada lintas sektor, dan
pelaksana:
bagaimana
koordinasi/komunik
asi dilakukan di
puskesmas untuk
kelangsungan
program kegiatan
EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan Pedoman/panduan Bukti

kegiatan didokumentasikan. tata naskah pendokumentasian
prosedur dan
pencatatan kegiatan
EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah Bukti pelaksanaan
spesifik yang ada dalam proses kajian masalah dan
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya tindak lanjutnya
Puskesmas, untuk kemudian dilakukan koreksi (bukti pelaksanaan
dan pencegahan agar tidak terulang kembali upaya perbaikan yang
berkesinambungan
dengan siklus PDCA)
EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah Hasil kajian dan
yang potensial terjadi dalam proses tindak lanjut thd
penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan masalah-masalah yang
upaya pencegahan. potensial terjadi
dalam penyelenggaran
pelayanan (bukti
pembahasan masalah
potensial, dan bukti
proses penyusunan
register risiko)
EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten Bukti pelaksanaan
mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan kegiatan monitoring
dilakukan dengan tertib dan akurat agar pelaksanaan kegiatan
memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan. dan pelayanan
Puskesmas, serta
tindak lanjutnya. (lihat
1.1.5 EP 1)
EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten Bukti pemberian
diberikan kepada pengguna pelayanan dan informasi kepada
pihak terkait. masyarakat kegiatan
program dan
pelayanan Puskesmas.
Hasil evaluasi
pemberian informasi
apakah sesuai
kebutuhan dan
konsisten. (lihat 1.2.2
EP 2)
EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk Bukti-bukti perbaikan
meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi alur kerja dalam
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan pelaksanaan program
dan pelayanan
Puskesmas (melalui
proses PDCA)
EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan Bukti pelaksanaan bagaimana proses

untuk memperoleh bantuan konsultatif jika konsultasi pelaksana komunikasi dan
membutuhkan dengan penanggung konsultasi staf
jawab dengan atasan
EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi SK, panduan , dan Bukti pelaksanaan

dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan SOP koordinasi koordinasi
(lihat EP 1)
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib Kebijakan tentang lakukan observasi
administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga kewajiban selama kegiatan
pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan, menjalankan tertib survei bagaimana
tidak terjadi penyimpangan maupun administrasi dalam pelaksanaan prosedur,
keterlambatan. penyelenggaraan dan ketertiban
pelayanan dan dilakukan, dan bila
administrasi ada dukungan
manajemen,ketersedi tehnologi yang
aan, SOP tentang digunakan oleh
penyelenggaraan puskesmas dalam
program, SOP pelayanan
tentang
penyelenggaraan
pelayanan, SOP
tentang tertib
administrasi
(misalnya tertib
administrasi surat
menyurat, tertib
adminstrasi
keuangan, tertib
adminstrasi
kepegawaian, tertib
administrasi logistic)
EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari cocokan hasil Dukungan kepala
pimpinan Puskesmas wawancara dengan puskesmas dan para
bukti-bukti yang ada penanggung jawab
dalam pelaksanaan terhadap pelaksana
dalam bekerja dan
meningkatan
kinerja
Jumlah 0

EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima SK, panduan. SOP bukti adanya umpan
keluhan dan umpan balik dari pengguna komunikasi dengan balik masyarakat yang
pelayanan, maupun pihak terkait tentang masyarakat (lihat disampaikan
pelayanan dan penyelenggaraan Upaya 1.1.1 EP 3 dan 1.1.2)
Puskesmas.
EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons,
Hasil analisis dan
diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti rencana tindak lanjut
keluhan dan umpan
balik (lihat 1.1.2)
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap
Bukti tindak lanjut
keluhan dan umpan balik. terhadap keluhan dan
umpan balik (lihat
1.1.2)
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut
Bukti evaluasi thd
keluhan/umpan balik. tindak lanjut
keluhan/umpan balik
(lihat 1.1.2)
Jumlah 0

EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian SK, Panduan, SOP Bukti pelaksanaan
kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan penilaian kinerja penilaian kinerja
Puskesmas dan Pelanggung jawab Upaya Bukti pelaksanaan
Puskesmas dan kegiatan pelayanan puskesmas perbaikan berdasarkan
evaluasi kinerja
EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk Bukti tindak lanjut
meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya penilaian dalam
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas bentuk perbaikan
kinerja
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan SK tentang
penilaian kinerja indikator-indikator
yang digunakan
untuk penilaian
kinerja Bukti pengumpulan
data indicator kinerja
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan Rencana lima surveior mengambil
cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai tahunan, RUK, dan sampel kegiatan yang
indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas RPK dengan ada dalam
sesuai dengan target yang ditetapkan oleh Dinas pentahapan perencanaan
Kesehatan Kabupaten/Kota pencapaian indicator dicocokan dengan
kinerja yang jelas target-target SPM dari
Dinas Kesehatan
EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan
secara periodik untuk mengetahui kemajuan
dan hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya Bukti pelaksanaan
monitoring dan
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas penilaian kinerja, hasil
dan tindak lanjutnya
Jumlah 0

EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis Hasil penilaian kinerja
dan diumpan balikkan pada pihak terkait dan bukti distribusi
hasil penilaian kinerja
pada pihak-pihak
terkait, misalnya
distribusi notulen
rapat lokakarya mini,
distribusi hasil
Penilain Kinerja
Puskesmas (PKP),
distribusi hasil RTM,
distribusi hasil audit
internal, dsb
EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan
dengan acuan standar atau jika dimungkinkan
dilakukan juga kajibanding
(benchmarking)dengan Puskesmas lain Hasil pembandingkan
data kinerja terhadap
standar dan
kajibanding dengan
Puskesmas lain, serta
tindak lanjutnya
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk
Bukti tindak lanjut
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan penilaian kinerja
Puskesmas dalam bentuk upaya
perbaikian kinerja
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk pemanfaatan data
perencanaan periode berikutnya penilaian kinerja
Surveior melakukan untuk perencanaan
pengecekan apakah
RUK memuat data
dan analisis penilaian
kinerja, sebagai dasar
penyusunan rencana
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya
dilaporkan kepada Dinas Kesehatan Laporan penilaian
Kabupaten/Kota kinerja dan tindak
lanjut kepada Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 590
CAPAIAN 0
SIMULASI REKOMENDASI
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
Puskesmas :
Kabuaten/Kota :
Tanggal :
Surveior : drg.Titien Irawati, Mkes
KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Bukti analisis kebutuhan
Puskesmas yang mempertimbangkan tata pendirian Puskesmas
ruang daerah dan rasio jumlah penduduk dan
ketersediaan pelayanan kesehatan
EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan Bukti pertimbangan tata

tata ruang daerah ruang daerah dalam
pendirian puskesmas
EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan

rasio jumlah penduduk dan ketersediaan Bukti pertimbangan rasio
pelayanan kesehatan jumlah penduduk dan
ketersediaan pelayanan
EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku Bukti izin operasional
puskesmas (SK Kepala
Daerah atau SK
Kepala Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota)
Jumlah 0
KRITERIA 2.1.2. SKOR

EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas pengamatan surveior
bangunan yang permanen. terhadap bangunan
puskesmas
EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat
tinggal atau unit kerja yang lain.
Pengamatan surveior thd
Bangunan fisik puskesmas
apakah tidak bergabung
dengan tempat tinggal atau
unit kerja yang lain
EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi Hasil evaluasi thd Pengamatan surveior
persyaratan lingkungan yang sehat. bangunan fisik puskesmas terhadap pemenuhan
dan tindak lanjutnya (jika bangunan puskesmas thd
ada) persyaratan lingkungan
sehat
Jumlah 0

EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal Hasil evaluasi pemenuhan Pengamatan surveior thd
dan kebutuhan pelayanan persyaratan minimal ketersediaan ruangan
ketersediaan ruangan (jika
ada)
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, Pengamatan surveior thd
dan kenyamanan. kemudahan akses,
keamanan, dan
kenyamanan ruangan
EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi Hasil identifikasi orang Pengamatan surveior thd

kepentingan orang dengan disabilitas, anak- dengan kebutuhan khusus pengaturan ruang apakah
anak, dan orang usia lanjut dan tindak lanjut dalam mengakomodasi orang
pengaturan ruang dengan kebutuhan khusus
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai Bukti evaluasi dan Observasi surveior thd
kebutuhan tindaklanjut terhadap ketersediaan prasarana
kondisi prasaran puskesmas
apakah sesuai dengan
kebutuhan pelayanan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal Rencana dan Jadwal Bukti pelaksanaan pemeriksaan prasarana

terhadap prasarana Puskesmas pemeliharaan pemeliharaan puskesmas (sistem
utilitas): listrik, air, gas
medis, dsb
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan Bukti pelaksanaan

prasarana Puskesmas monitoring, hasil
monitoring
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi Bukti monitoring fungsi
prasarana Puskesmas yang ada prasarana
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil Bukti tindak lanjut
monitoring monitoring
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis Daftar inventaris peralatan Ketersediaan peralatan
sesuai jenis pelayanan yang disediakan medis dan non medis Bukti medis dan non medis
evaluasi dan tindak lanjut
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal Jadwal dan Bukti pelaksanaan Sampling simulasi

terhadap peralatan medis dan non medis Pelaksanaan pemeliharaan peralatan pemeliharaan peralatan misal
pemeliharaan medis dan non medis dental unit, peralatan lab, dsb
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan Bukti pelaksanaan cek kondisi peralatan

peralatan medis dan non medis monitoring, hasil medis puskesmas, sebagai
monitoring, dan tindak bukti bahwa pemeliharaan
lanjut dilakukan dengan baik
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi Bukti pelaksanaan

peralatan medis dan non medis monitoring fungsi, hasil
monitoring
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil Bukti tindak lanjut thd hasil
monitoring monitoring
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis Daftar peralatan yang perlu
dan non medis yang perlu dikalibrasi dikalibrasi jadwal, dan
bukti pelaksanaan kalibrasi
EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang Bukti izin peralatan yang
memerlukan izin memiliki izin yang berlaku memerlukan izin
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan Profil kepegawaian Kepala
Puskesmas yang
menunjukkan bahwa kepala
puskesmas adalah tenaga
kesehatan
EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Kebijakan tentang

Puskesmas Persyaratan
kompetensi Kepala
Puskesmas, yang dapat
dituangkan dalam
bentuk SK atau pada
pola ketenagaan
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Uraian tugas Kepala

Puskesmas Puskesmas
EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan Dokumen profil

penanggung jawab sesuai dengan yang kepegawaian dan
ditetapkan. persyaratan Kepala
Puskesmas Kesesuaian
profil kepegawaian Kepala
Puskesmas dengan
persyaratan
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai Bukti analisis kebutuhan
dengan kebutuhan dan pelayanan yang tenaga
disediakan
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk
tiap-tiap jenis tenaga yang dibutuhkan
Regulasi tentang
Persyaratan
kompetensi untuk tiap
jenis tenaga yang ada:
bisa dituangkan dalam
bentuk SK, dalam
uraian jabatan, atau
dalam pola ketenagaan
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan bagaimana rencana
kebutuhan tenaga sesuai dengan yang pemenuhan kebutuhan
dipersyaratkan Hasil evaluasi pemenuhan tenaga
kebutuhan tenaga terhadap
persyaratan, rencana
pemenuhan kebutuhan, dan
tindak lanjut
EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap Uraian tugas untuk
tenaga yang bekerja di Puskesmas tiap tenaga yang ada
(uraian tugas untuk
tiap karyawan by
name), lihat 5.3.1. EP
3
EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis,

keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain
Kelengkapan surat izin
dipenuhi
sesuai yang dipersyaratkan
dan dimasukkan dalam file
kepegawaian
Jumlah 0

EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota Stuktur organisasi
Puskesmas yang
ditetapkan oleh Kepala
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan
Penanggung jawab Program/Upaya Puskesmas
SK Kepala Puskesmas
tentang penetapan
Penanggung jawab
UKM dan UKP
Puskesmas
EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi Sebagai lampiran SK amati proses koordinasi bagaimana proses
pada posisi-posisi yang ada pada struktur Kepala Puskesmas antar unit kerja selama koordinasi dan komunikasi
tentang penetapan pelaksanaan survei dilaksanakan di puskesmas
penanggung jawab,
diatur alur
pertanggung jawaban
dan pelaporan, dan
mekanisme
pengarahan,
komunikasi dan
koordinasi antar posisi
dalam struktur dan
antara penanggung
jawab dengan
pelaksana, lengkapi
dengan SOP
Jumlah 0
EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan Uraian jabatan mulai
kewenangan yang berkait dengan struktur dari Kepala
organisasi Puskesmas Puskesmas,
Penanggung jawab
program dan pelaksana
kegiatan sampai pada
jabatan fungsional
yang ada. Uraian
jabatan tsb berisi:
tugas, wewenang, dan
tanggung jawab (lihat
5.3.1. EP 1 dan EP 2)
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab wawancara pada beberapa

Upaya Puskesmas, dan karyawan memahami Bukti pelaksanaan petugas ttg pemahaman thd
sosialisasi uraian tugas, uraian tugas
tugas, tanggung jawab dan peran dalam
bukti pelaksanaan
penyelenggaraan Program/Upaya Puskesmas. penjelasan uraian tugas
kepada karyawan baru
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan Bukti evaluasi terhadap
uraian tugas pelaksanaan uraian tugas
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi Bukti pertemuan dan hasil apakah pernah dilakukan
Puskesmas secara periodik kajian terhadap struktur pertemuan kajian thd
organisasi Puskesmas struktur organisasi, kapan
dilakukan, dan bagaimana
proses/mekanismenya
EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan

perubahan/ penyempurnaan struktur Bukti tindak lanjut kajian
struktur organisasi: usulan
ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota dan
perubahan struktur internal
yang dapat dilakukan oleh
puskesmas
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar Persyaratan
kompetensi sebagai Pimpinan Puskesmas, kompetensi Kepala
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, dan Puskesmas,
Pelaksana Kegiatan. Penanggung jawab
program, dan
Pelaksana kegiatan
yang merupakan
bagian dari uraian
tugas atau dituangkan
dalam SK Kepala
Puskesmas atau pola
ketenaggan
EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola

Puskesmas dan karyawan sesuai dengan Rencana pengembangan
standar kompetensi. kompetensi
EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang Pola ketenagaan,
disusun berdasarkan kebutuhan pemetaan kompetensi
EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai Kelengkapan file
dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan, kepegawaian untuk semua
keterampilan dan pengalaman pegawai di Puskesmas yang
update
EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil Bukti pelaksanaan rencana
pengembangan pengelola dan pelaksana pengembangan kompetensi
pelayanan (STTPL, sertifikat
pelatihan, dsb)
EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan
terhadap pengelola dan pelaksana pelayanan Bukti evaluasi dan tindak
lanjut terhadap penerapan
hasil pelatihan
Jumlah 0

EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana kegiatan yang baru
untuk mengikuti orientasi dan pelatihan.
SK Kepala Puskesmas
tentang kewajiban
mengikuti program
orientasi bagi Kepala
Puskesmas,
Penanggung jawab
program dan pelaksana
kegiatan yang baru.
EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi Kerangka acuan bukti pelaksanaan program wawancara pada karyawan
karyawan baru baik Pimpinan Puskesmas, program orientasi, orientasi baru ttg pelaksanaan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun program orientasi
Pelaksana kegiatan dan tersedia kurikulum
pelatihan orientasi.
EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas, Bukti sertifikat mengikuti dukungan kepala
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun seminar, pendidikan, dan puskesmas dalam
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar pelatihan memberikan kesempatan
atau kesempatan untuk meninjau pelaksanaan pada karyawan untuk
peningkatan kompetensi
di tempat lain.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai SK Kepala Puskesmas
wawancara pada karyawan
Puskesmas yang menjadi acuan dalam ttg proses penyusunan visi,
tentang visi, misi, Bukti pelaksanaan misi, tujuan, dan tata nilai
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan tujuan dan tata nilai lokakarya pembahasan visi,
Puskesmas Puskesmas misi, tujuan, dan tata nilai f
EP 2 2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan SOP tentang sosialisasi Bukti pelaksanaan pemahaman staf terhadap
tata nilai dan tujuan Puskesmas kepada visi, misi, tujuan dan sosialisasi visi, misi, tujuan, tata nilai dan tujuan
pelaksana pelayanan, dan masyarakat tata nilai Puskesmas dan tata nilai, flyer, brosur puskesmas
yang berisi visi, misi,
tujuan dan tata nilai
EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata SOP tentang pernahkan dilakukan

nilai dan tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai peninjauan kembali Bukti pelaksanaan tinjauan ulang, kapan, dan
dan tujuan relevan dengan kebutuhan dan tata nilai dan tujuan peninjauan ulang tata nilai bagaimana mekanismenya
Puskesmas dan tujuan penyelenggaraan
harapan pengguna pelayanan
program dan pelayanan
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja Kebijakan, panduan, Bukti pelaksanaan bagaimana melakukan
Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan SOP tentang penilaian kinerja yang penilaian kinerja apakah
dan tata nilai Puskesmas. penilaian kinerja dikaitkan dengan visi, misi, sejalan dengan visi, misi,
(tahunan) yang tujuan dan tata nilai tujuan, dan tata nilai
menjelaskan Catatan:Form penilaian puskesmas
dilakukannya penilaian kinerja dapat juga
kesesuaian pencapaian ditambahkan kolom
kinerja puskesmas capaian kinerja dan
terhadap visi, misi, kesesuaian thd visi, thd
tujuan, tata nilai misi, thd tujuan, dan thd
Puskesmas tata nilai
Jumlah 0

EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan bukti pelaksanaan bagaimana pengarahan
Puskesmas mengarahkan dan mendukung pengarahan oleh kepala dilakukan oleh pimpinan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan puskesmas dan penanggung terhadap anak buah
pelaksana dalam menjalankan tugas dan Kebijakan yang jawab
mewajibkan
tanggung jawab mereka. dilaksanakan
pengarahan, panduan
dan SOP pengarahan
oleh Kepala
Puskesmas maupun
oleh Penanggung
jawab program dalam
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja Kebijakan, panduan, bukti pelaksanaan Bagaimaana proses
pelayanan untuk mencapai tujuan yang SOP monitoring monitoring dan evaluasi monitoring kinerja
ditetapkan. kinerja dan evaluasi kinerja sesuai dengan SOP dilakukan
kinerja (lihat 1.1.5 dan yang disusun
1.3.1)
EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab SK ttg Struktur bukti penilaian/kajian

Upaya Puskesmas yang efektif. organisasi pada tiap- efektivitas struktur yang
tiap UKM dan unbit- ada, dan tindak lanjutnya
unit pelayanan UKP (lihat 2.3.3. EP 2)
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan Kebijakan, panduan, Bukti pencatatan dan

yang dibakukan. dan SOP pencatatan pelaporan.
dan pelaporan.
Jumlah 0
KRITERIA 2..3.8 SKOR

EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan pelaksana kegiatan untuk
memfasilitasi kegiatan pembangunan
berwawasan kesehatan dan pemberdayaan Kebijakan yang
masyarakat mulai dari perencanaan, menjelaskan bahwa
pelaksanaan, dan evaluasi. pimpinan puskesmas,
penanggung jawab,
dan pelaksana wajib
memfasilitasi kegiatan
pembangunan
berwawasan kesehatan
dan pemberdayaan
masyarakat
EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk Panduan dan SOP Bukti pelaksanaan fasilitasi, pemahaman staf tentang
memfasilitasi peran serta masyarakat dalam fasilitasi peran serta misalnya dalam kewajiban untuk
pembangunan berwawasan kesehatan dan masyarakat dalam pelaksanaan SMD, MMD, memfasilitasi peran serta
Upaya Puskesmas. pembangunan dalam pembentukan masyarakat/pembanungan
berwawasan kesehatan UKBM, bukti pelayanan berwawasan kesehatan
konsulatasi kesehatan jika
dibutuhkan oleh
masyarakat
EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan bukti pelaksanaan bagaimana penyampaian

masyarakat dalam penyelenggaraan Upaya komunikasi dengan informasi dari puskesmas
Puskesmas. masyarakat ttg kepada masyarakat, dan
penyelenggaraan upaya sebaliknya bagaimana
puskesmas (lihat 1.1.1 EP 3 puskesmas memperoleh
dan bukti-bukti umpan balik dari
SMD/MMD pd 2.3.8. EP 2) masyarakat dalam
penyelenggaraan upaya
puskesmas
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap Bukti pelaksanaan bagaimana proses penilaian
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya penilaian akuntabilitas akuntabilitas para
Puskesmas oleh Pimpinan Puskesmas untuk Kerangka acuan, SOP, kinerja para penanggung penanggung jawab oleh
mengetahui apakah tujuan pelayanan tercapai instrumen tentang jawab dan tindak lanjutnya pimpinan puskesmas
dan tidak menyimpang dari visi, misi, tujuan, penilaian kinerja
kebijakan Puskesmas, maupun strategi Penanggung jawab
program dan
pelayanan.
Penanggung jawab
pelayanan sebagai
wujud akuntabilitas
(bisa menggunakan
Sasaran kinerja
Pegawai)
EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian bagaimana proses
wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung pendelengasian wewenang
jawab Upaya Puskesmas kepada Pelaksana para manajerial dilakukan,
Kegiatan apabila meninggalkan tugas. Kebijakan Kepala dan apa kriteria yang
Puskesmas dan SOP ditunakan dalam
tentang pendelegasian pendelegasian wewenang
wewenang, dengan
kriteria yang jelas
EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan Kebijakan, panduan Bukti pelaksanaan
balik dari pelaksana kegiatan kepada dan SOP tentang pertemuan evaluasi kinerja.
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan penyampaian umpan Laporan/penyampaian
Pimpinan Puskesmas untuk perbaikan kinerja balik (pelaporan) dari umpan balik pelaksanaan
pelaksana kepada program kepada pimpinan
dan tindak lanjut.
Penanggung jawab
program dan pimpinan
Puskesmas untuk
perbaikan kinerja.
Jumlah 0
EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam Hasil lokakarya mini lintas peran lintas sektor
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan program dan lintas sektor (ditanyakan dalam
kegiatan pelayanan Puskesmas diidentifikasi. tentang identifikasi pihak- wawancara lintas sektor)
pihak terkait dalam dan bagaimana peran lintas
penyelenggaran program program (ditanyakan dalam
dan kegiatan Puskesmas wawancara pimpinan)
EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan. SK penetapan peran Bukti identifikasi peran

masing-masing pihak masing-masing pihak
yang terkait (catatan terkait
SK peran lintas sektor
dapat diminta
ditetapkan oleh
Camat)
EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan bagaimana pelaksanaan

koordinasi dengan pihak-pihak terkait. pembinaan, koordinasi dan
Bukti pelaksanaan komunikasi baik lintas
koordinasi, pembinaan dan program maupun lintas
komunikasi melalui sektor dilakukan
lokakarya mini
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta Apakah peran lintas sektor
pihak terkait dalam penyelenggaraan Upaya Bukti evaluasi thd peran dan lintas program
Puskesmas. pihak terkait dalam upaya dievaluasi, kapan
puskesmas (evaluasi dilakukan, dan bagaimana
misalnya dilakukan melalui melakukannya
forum rapat lokakarya
mini)
Jumlah 0

EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu Panduan (manual)
dan/atau panduan mutu/kinerja Puskesmas. mutu Puskesmas
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja
penyelenggaraan untuk tiap Upaya Puskesmas
Pedoman dan panduan
dan kegiatan pelayanan Puskesmas.
kerja penyelenggaraan
untuk masing-masing
Upaya Puskesmas
EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan
SOP pelaksanaan
Puskesmas sesuai kebutuhan.
kegiatan-kegiatan
Upaya Puskesmas baik
UKM maupun UKP
EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang
jelas untuk pengendalian dokumen dan
pengendalian rekaman pelaksanaan kegiatan.
Kebijakan, Pedoman,
dan SOP pengendalian
dokumen dan SOP
pengendalian rekaman
EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun bukti pelaksanaan Bagaimana proses
pedoman dan prosedur. Panduan penyusunan penyusunan pedoman dan penyusunan
pedoman, panduan, SOP sesuai dengan pedoman/panduan dan SOP
kerangka acuan, dan prosedur yang disusun
SOP
(panduan/pedoman
tata naskah)
Jumlah 0
EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan
komunikasi internal di semua tingkat
manajemen.
Kebijakan Kepala
Puskesmas tentang
komunikasi internal.
(komunikasi internal
bisa dilakukan melalui
pertemuan/lokakarya
mini/pengarahan,
maupun pemanfaatan
tehnologi informasi)
(lihat 1.2.5. EP 1)
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal. SOP komunikasi
internal (lihat 1.2.5. EP
1)
EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk
koordinasi dan membahas pelaksanaan dan Dokumentasi pelaksanaan
permasalahan dalam pelaksanaan komunikasi internal dan
Upaya/Kegiatan Puskesmas. bahasan yang dibahas
EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan Bukti pendokumentasian
didokumentasikan. pelaksanaan komunikasi
internal.
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap Bukti tindak lanjut
rekomendasi hasil komunikasi internal. rekomendasi hasil
komunikasi internal.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas
terhadap gangguan/dampak negatif terhadap Hasil kajian dampak
lingkungan. kegiatan puskesmas
terhadap lingkungan dan
tindak lanjutnya (lihat ada
tidak register risiko dan
bagaimana isinya)
EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan
risiko akibat penyelenggaraan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Kebijakan Kepala
Puskesmas. Puskesmas tentang
penerapan pengelolaan
risiko akibat
penyelenggaraan
upaya puskesmas.
Panduan manajemen
risiko.
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap Hasil kajian dan tindak apakah pernah terjadi
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan, lanjut terhadap kejadian akibat
untuk mencegah terjadinya dampak tersebut. ganggung/dampak negatif penyelenggaraan pelayanan
thd lingkungan dan yang berdampak negatif
pencegahannya, yang pada lingkungan atau
dituangkan dalam register masyarakat ? Bagaimana
risiko. Bukti dokumentasi analisis dan tindak
jika terjadi kejadian yang lanjutnya
berdampak negatif terhadap
lingkungan atau masyarakat
dilakukan analisis dan
tindak lanjut (register
risiko)
Jumlah 0
EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring Daftar jejaring dan jaringan
faslitas pelayanan kesehatan yang ada di Puskesma
wilayah kerja Puskesmas
EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap Perencanaan Program
jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan pembinaan jaringan
kesehatan dengan jadual dan penanggung dan jejaring fasilitas
jawab yang jelas pelayanan kesehatan,
jadual dan penanggung
jawab tiap kegiatan
pembinaan
(perencanaan program
pembinaan bisa
terintegrasi dengan
kegiatan masing-
masing UKM dan
UKP)
EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan Bukti pelaksanaan kegiatan jika jejaring dan jaringan

jejaring fasilitas pelayan kesehatan pembinaan jaringan dan ada yang diundang dalam
dilaksanakan sesuai rencana. jejaring wawancara lintas sektor,
tanyakan apakah dilakukan
pembinaan oleh puskesmas,
pembinaan tentang apa, dan
kapan dilakukan,
bagaimana hasilnya, dan
apa tindak lanjutnya
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil

pembinaan
Bukti kegiatan evaluasi dan
bukti tindaklanjut kegiatan
pembinaan jejaring dan
jaringan
EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan
terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan Bukti pelaksanaan
jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan pembinaan jaringan dan
kesehatan jejaring dan pelaporannya
Jumlah 0

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
pelaksana dalam pengelolaan anggaran Bukti pelaksanaan
Puskesmas mulai dari perencanaan anggaran, minilokakarya perencanaan
penggunaan anggaran maupun monitoring untuk penyusunan program
dan anggaran. Bukti
penggunaan anggaran.
keterlibatan penanggung
jawab UKM dan UKP
dalam monitoring dan
evaluasi capaian kinerja
dan penggunaan anggaran
EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola SK dan uraian tugas

keuangan Puskesmas. dan tanggung jawab
pengelola keuangan
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan
anggaran dalam pelaksanaan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Panduan penggunaan
Puskesmas. anggaran.
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan. Panduan pembukuan Bukti pelaksanaan
anggaran. pembukuan
EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit SOP audit penilaian Bukti pelaksanaan audit
penilaian kinerja pengelola keuangan kinerja pengelola penilaian kinerja pengelola
Puskesmas. keuangan. keuangan
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan. Hasil audit kinerja
keuangan.
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan SK penetapan dan
uraian tugas dan
tanggung jawab
pengelola keuangan.
EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab SK dan uraian tugas
pengelola keuangan. dan tanggung jawab
pengelola keuangan.
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan Panduan pengelolaan
standar, peraturan yang berlaku dan rencana keuangan, dokumen Bukti pengelolaan
anggaran yang disusun sesuai dengan rencana rencana anggaran, keuangan. Bukti
operasional. dokumen proses pemeriksaan/audit
pengelolaan keuangan. keuangan yang dilakukan
oleh Kepala Puskesmas
(yang juga menyatakan
kesesuaian/ketidak sesuaian
thd panduan/standar)
EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan Dokumen laporan dan

dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku. pertanggungjawaban
keuangan.
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan Bukti pelaksanaan dan
keuangan dan hasilnya ditindaklanjuti. tindak lanjut audit
keuangan
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang Bagaimana proses
harus tersedia di Puskesmas. pengelolaan data dan
SK Kepala Puskesmas informasi di puskesmas
tentang jenis data dan
informasi yang perlu
disediakan di
Puskesmas
EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, Panduan pengelolaan
penyimpanan, dan retrieving (pencarian data/informasi, SOP
kembali) data. pengelolaan data dan
informasi: SOP
pengumpulan,
penyimpanan, dan
retrieving (pencarian
kembali) data.
EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk

diproses menjadi informasi. SOP analisis data.
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi
informasi kepada pihak-pihak yang
membutuhkan dan berhak memperoleh SOP pelaporan dan
informasi. distribusi informasi
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap Bukti evaluasi dan tindak
pengelolaan data dan informasi. lanjut (kinerja)
pengelolaann data dan
informasi.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna mintalah beberapa karyawan
Puskesmas. untuk mensimulasikan
tindakan mereka ketika
melaksanakan kegiatan
SK Kepala Puskesmas
pelayanan yang
tentang hak dan
memperhatikan hak
kewajiban sasaran
pasien/pengguna
program dan pasien
pengguna pelayanan
Puskesmas.
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan tanyakan pada
pihak-pihak yang terkait tentang hak dan pasien/masyarakat tentang
Brosur, leaflet, poster ttg pemahaman mereka ttentang
kewajiban mereka. hak dan kewajiban sasaran hak dan kewajiban mereka
program dan
pasien/pengguna jasa
Puskesmas. Bukti
pelaksanaan sosialisasi dan
pemahaman karyawan akan
hak dan kewajiban
pengguna
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur
pemyelenggaraan Puskesmas mencerminkan
pemenuhan terhadap hak dan kewajiban
Kebijakan yang
pengguna.
menyatakan kewajiban
karyawan puskesmas
untuk memberikan
pelayanan dengan
memperhatikan hak
dan kewajiban
masyarakat/pengguna.
Prosedur pelayanan
mencerminkan
perhatian terhadap hak
dan kewajiban
pengguna, misalnya
hak akan privasi, hak
untuk dijaga
kerahasiaan
Jumlah 0

EP 1 1. Ada peraturan internal yang disepakati SK Kepala Puskesmas Bukti pertemuan untuk
bersama oleh pimpinan Puskesmas, dan kesepakatan menyusun dan menyepakati
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan tentang peraturan peraturan internal
Pelaksana dalam melaksanakan Upaya internal yang berisi
peraturan bagi
Puskesmas dan kegiatan Pelayanan
karyawan dalam
Puskesmas. pelaksanaan Upaya
Puskesmas dan
kegiatan pelayanan di
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan

visi, misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas.
Dalam notulen rapat dapat
dibukti bahwa dalam
pembahasan peraturan
internal karyawan
mempertimbangkan visi,
misi, tata nilai dan tujuan
Puskesmas
Jumlah 0

EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas SK Penetapan
pengelola Kontrak / Perjanjian Kerja Sama Pengelola Kontrak
Kerja
EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama SK, Panduan, SOP

yang jelas dan sesuai dengan peraturan yang tentang proses
penyelenggaraan Dokumen
berlaku. kontrak/perjanjian kerja
kontrak/PKS
sama dengan pihak ketiga.
EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Lakukan pemeriksaan thd
Sama ada kejelasan, kegiatan yang harus dokumen kontrak apakah
dilakukan, peran dan tanggung jawab masing- memenuhi apa yang
masing pihak, personil yang melaksanakan diminta pada EP 3
kegiatan, kualifikasi, indikator dan standar
kinerja, masa berlakunya Kontrak/Perjanjian
Kerja Sama, proses kalau terjadi perbedaan
pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan
hubungan kerja.
Jumlah 0
EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja Dokumen kontrak/PKS Cek dalam dokumen
pada pihak ketiga dalam melaksanakan kontrak kejelasan
Kejelasan indikator dan standar/indikator kinerja
kegiatan. standar kinerja pada pihak ketiga
dokumen kontrak.
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh Bukti pelaksanaan
pengelola pelayanan terhadap pihak ketiga monitoringdan evaluasi
berdasarkan indikator dan standar kinerja. kinerja pihak ketiga
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring Bukti tindak lanjut hasil
dan evaluasi monitoring dan evaluasi
kinerja pihak ketiga
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang SK dan uraian tugas
inventaris Puskesmas. dan tanggung jawab
pengelola barang.
EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan Daftar inventaris sarana
Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan dan peralatan
maupun untuk penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan pemeriksaan fasilitas ke
peralatan Puskesmas. seluruh unit pelayanan di
puskesmas
Program pemeliharaan
dan bukti pelaksanaan
program pemeliharaan
EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan Bukti pelaksanaan program pemeriksaan fasilitas ke
peralatan sesuai program kerja. pemeliharaan seluruh unit pelayanan di
puskesmas
EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana Ketersediaan tempat, dan pemeriksaan fasilitas ke
dan peralatan yang memenuhi persyaratan. pemenuhan persyaratan seluruh unit pelayanan di
penyimpanan puskesmas
EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan Program kerja pemeriksaan fasilitas ke
Puskesmas. kebersihan lingkungan seluruh unit pelayanan di
puskesmas puskesmas
EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Bukti pelaksanaan pemeriksaan fasilitas ke proses penanganan simulasi pelaksanaan

Puskesmas sesuai dengan program kerja. kebersihan lingkungan seluruh unit pelayanan di tumpahan dan B3 kebersihan, terutama pada
puskesmas puskesmas penanganan tumpahan cairan
tubuh atau B3
EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan, Program kerja pemeriksaan kendaraan, proses pemeliharaan simulasi pemeliharaan

baik roda empat maupun roda dua. pemeliharaan terutama ambulans dan kendaraan kendaraan terutama ambulans
kendaraan puskesling dan puskesling, cek
kelengkapan peralatan, cek
fungsi kendaraan ambulans
yang siap pakai
EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai Bukti pelaksanaan

program kerja pemeliharaan kendaraan
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang Dokumen pencatatan dan
inventaris. pelaporan barang
inventaris.
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1210
CAPAIAN 0
REKOMENDASI
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Puskesmas :
Kab/ Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab SK
manajemen mutu. Penanggung
jawab mutu
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab SK
Penanggung jawab manajemen mutu. Penanggung
jawab mutu,
dengan
kejelasan
uraian tugas
EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun Pedoman mutu bukti pertemuan proses

bersama oleh Penanggung jawab manajemen mutu dengan dan kinerja penyusunan pedoman penyusunan
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya mutu pedoman mutu
Puskesmas.
EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan SK Kebijakan bukti pertemuan proses
dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman mutu dan tata penyusunan kebijakan penyusunan
Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi dan nilai mutu dan tata nilai kebijakan mutu
tujuan Puskesmas. dan tata nilai
EP 5 5. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Bukti pertemuan bentuk-bentuk

Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas penggalangan komitmen dan
berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja secara komitmen Pernyataan keterlibatan
konsisten dan berkesinambungan. komitmen bersama. dalam upaya
perbaikan mutu
dan kinerja
Jumlah 0

EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja rencana
Puskesmas. program
perbaikan mutu
dan kinerja
puskesamas
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas bukti pelaksanaan bukti fisik hasil
dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang tersusun program kegiatan upaya
dan dilakukan pertemuan tinjauan manajemen yang perbaikan mutu dan perbaikan yang
membahas kinerja pelayanan dan upaya perbaikan yang kinerja, bukti dilakukan
perlu dilaksanakan. pelaksanaan
pertemuan tinjauan
manajemen
EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan balik notulen pertemuan apa saja yang

pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil tinjauan manajemen, dibahas dalam
penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan bukti tindak lanjut pertemuan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas, terhadap rekomendasi tinjauan
maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta pertemuan tinjauan manajemen
manajemen
membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen
sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan
EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen bukti rekomendasi
ditindaklanjuti dan dievaluasi. hasil pertemuan
tinjauan manajemen,
bukti evaluasi thda
tindak lanjut yang
dilakukan
Jumlah 0

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya pemahaman
Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami tugas dan tugas dan
kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan kinerja kewajiban
Puskesmas. untuk
meningkatkan
mutu dan
kinerja
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam bukti keterlibatan intas peran lintas

peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas. sektor dan lintas sektor dan
program dalam lintas program
peningkatan mutu dan dalam
kinerja peningkatan
mutu dan
kinerja
EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait untuk bukti tindaklanjut ide-ide yang

meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas ditindaklanjuti. terhadap ide-ide dari pernah
lintas sektor dan lintas disampaikan
program dalam dan tindak
peningkatan mutu dan lanjutnya
kinerja
Jumlah 0
EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan bukti pengumpulan tampilan grafik
untuk meningkatkan kinerja Puskesmas. data kinerja, bukti data kinerja
analisis, dan bukti
tindak lanjut dalam
perbaikan kinerja
(lihat 1.3.1)
EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya Adanya SK tim bukti pelaksanaan

perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai audit, Audit audit dan tindak lanjut
sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja yang plan, kerangka audit dalam bentuk
ditetapkan. acuan kegiatan perbaikan
audit
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada laporan audit internal
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen kepada kepala
mutu dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk puskesmas, png jwb
mengambil keputusan dalam strategi perbaikan program mutu
dan kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan ada bukti tindak lanjut proses tindak

rekomendasi dari hasil audit internal. audit lanjut hasil
audit
EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah bukti dilaksanakan ada atau tidak
dari hasil rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri rujukan untuk masalah adanya masalah
oleh Puskesmas. yang tidak dapat yang dirujuk ke
diselesaikan sendiri Dinas
Kesehatan
Kabupaten/kota
Jumlah 0

EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari Kebijakan, bagaimana
pengguna tentang kinerja Puskesmas. panduan, SOP mekanisme
untuk untuk
mendapat mendapat
umpan balik masukan/umpa
dari penggunan n balik dari
(lihat 1.1.1. EP pengguna
3 dan 1.1.2.
dan 1.2.6)
EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum bukti pelaksanaan
pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui bahwa survei, bukti adanya
kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi. umpan balik dari
forum-forum
pemberdayaan
masyarakat (lihat 1.1.2
dan 1.2.6)
EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum bukti analisis dan
pemberdayaan masyarakat dianalisis dan ditindaklanjuti. tindak lanjut terhadap
masukan atau umpan
balik dari pengguna
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang SK penentapan
dikumpulkan secara periodik untuk menilai peningkatan indikator mutu
kinerja pelayanan. dan kinerja
(lihat 1.3.1)
EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat bukti tindak lanjut
adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja penyelenggaraan hasil pengukuran
pelayanan indikator dan hasil-
hasil pelaksanaan
tindak lanjut dalam
bentuk perbaikan
(lihat 1.3.1 dan 1.3.2.)
EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif. SOP tindakan
korektif
terhadap
masalah/ketida
k sesuaian
EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif. SOP tindakan
preventif
terhadap
masalah yang
berpotensi
terjadi
EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai bukti tindak lanjut
ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif, dalam bentuk koreksi,
dan tindakan preventif. tindakan korektif, dan
tindakan preventif
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab rencana bukti proses
Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji banding. kajibanding penyusunan rencana
kajibanding yang
melibatkan kepala
puskesmas dan para
penanggung jawab
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab Instrumen ada bukti proses

Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun instrumen kaji kajibanding penyusunan instrumen
banding. kajibanding yang
melibatkan kepala
puskesmas dan para
penanggung jawab
EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana bukti pelaksanaan
kaji banding. kajibanding
EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi bukti analisis hasil
peluang perbaikan. kajibanding
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding. rencana tindak lanjut
kajibanding
EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam bukti pelaksanaan
bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam tindak lanjut
pelaksanaan program dan kegiatan. kajibanding
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding, bukti evaluasi
tindak lanjut dan manfaatnya. pelaksanaan
kajibanding
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 320
CAPAIAN 0
SIMULASI REKOMENDASI
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan Panduan/SOP identifikasi Bukti dilaksanakannya Bagaimana cara puskesmas
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu kebutuhan dan harapan identifikasi kebutuhan dan (penanggung
yang merupakan sasaran kegiatan. masyarakat/ sasaran terhadap harapan masyarakat, kelompok jawab/koordinator program)
kegiatan UKM. masyarakat, dan individu yang melakukan identifikasi
merupakan sasaran kegiatan kebutuhan dan harapan
UKM masyarakat/kel
masyarakat/sasaran
EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, Kerangka acuan identifikasi Instrumen-instrumen yang
kelompok masyarakat, dan individu yang kebutuhan dan harapan digunakan untuk Analisis
merupakan sasaran kegiatan dilengkapi dengan masyarakat/sasaran kegiatan kebutuhan masyarakat (instrumen
kerangka acuan, metode dan instrumen, cara UKM pendataan keluarga, instrumen
analisis yang disusun oleh Penanggung jawab SMD, instrumen survei, dsb)
UKM Puskesmas.
EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai Bukti Catatan hasil analisis dan
masukan untuk penyusunan kegiatan. identifikasi kebutuhan kegiatan
UKM dan rencana kegiatan
UKM
EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh Rencana (Kerangka acuan)
Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung kegiatan program UKM yang
jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada ditetapkan oleh kepala
pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan Puskesmas
harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan
individu sebagai sasaran kegiatan UKM.
EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan Bukti pelaksanaan sosialisasi Check saat wawancara lintas

kepada masyarakat, kelompok masyarakat, kegiatan kepada masyarakat, sektor/tokoh masyarakat
maupun individu yang menjadi sasaran. kelompok masyarakat, dan
sasaran.
EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan Pedoman/SOP koordinasi dan Bukti pelaksanaan komunikasi Check saat observasi Check saat wawancara lintas

dan dikoordinasikan kepada lintas program dan komunikasi lintas program dan dan koordinasi lintas program lapangan sektor
lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman lintas sektor. dan lintas sektor
pelaksanaan kegiatan UKM
EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam Rencana Kegiatan untuk tiap- Bukti dilakukannya analisis Bagaimana proses menyusun

rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas. tiap program UKM (perhatikan kebutuhan masyarakat sebagai usulan rencana kegiatan tiap-
dalam usulan perencanaan tiap- dasar untuk menentukan jenis- tiap UKM, apakah kegiatan
tiap UKM yang menjadi bahan jenis kegiatan yang diusulkan disusun berdasarkan analisis
penyusunan RUK Puskesmas, pada tiap program UKM kebutuhan masyarakat
apakah kegiatan yang diusulkan
didasarkan pada analisis
kebutuhan masyarakat)
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Kerangka acuan untuk
UKM Puskesmas menyusun kerangka acuan memperoleh umpan balik
untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat (asupan) dari masyarakat
dan sasaran program tentang pelaksanaan tentang pelaksanaan program
kegiatan UKM Puskesmas. kegiatan UKM.
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik Dokumen hasil identifikasi
didokumentasikan dan dianalisis. umpan balik, analisis dan tindak
lanjut terhadap hasil identifikasi
umpan balik. Bagaimana proses
identifikasi dan penajasam
umpan balik dari masyarakat
dan sasaran
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik Bukti pelaksanaan pembahasan,
dari masyarakat maupun sasaran oleh Kepala hasil pembahasan, tindak lanjut
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, pembahasan.
pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan
dengan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan Bukti perbaikan rencana
rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan. pelaksanaan program kegiatan
UKM.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap Bukti tindak lanjut dan evaluasi
perbaikan rencana maupun pelaksanaan kegiatan. terhadap perbaikan yang
dilakukan
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Hasil identifikasi masalah, Tanyakan bagaimana proses
Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi perubahan regulasi/kebijakan identifikasi masalah dan
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan pemerintah, perubahan tehnologi, tindak lanjut jika terjadii
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan perubahan pedoman/acuan yang permasalahan dalam
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan terkait dengan pelayanan penyelenggaraan UKM,
puskesmas (forum untuk perubahan regulasi,
pedoman/acuan. melakukan identifikasi misalnya pengembangan tehnologi,
dapat dilakukan dalam lokakarya maupun pedoman/acuan
mini perencanaan pada awal
tahun, maupun pertemuan
pembahasan yang lain) Catatan:
kriteria ini perlu dipahami dalam
konteks perencanaan
program/kegiatan UKM: dengan
adanya permasalahan, perubahan
regulasi,tehnologi,
pedoman/acuan, adakah peluang
inovatif/perbaikan yang perlu
dilakukan dalam pelaksanaan
kegiatan UKM
EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Hasil identifikasi peluang- Tanyakan bagaimana proses

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan peluang perbaikan inovatif untuk identifikasi peluang
identifikasi peluang-peluang inovatif untuk mengatasi masalah atau tidak perbaikan dan inovasi
perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi tercapainya kinerja perbaikan, serta tindak
permasalahan tersebut maupun untuk lanjutnya
menyesuaikan dengan perkembangan teknologi,
regulasi, maupun pedoman/acuan.
EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas Bukti pembahasan melalui
melalui forum-forum komunikasi atau pertemuan forum-forum
pembahasan dengan masyarakat, sasaran komunikasi/pertemuan dengan
kegiatan, lintas program dan lintas sektor terkait. masyarakat, sasaran kegiatan
UKM, lintas program, dan lintas
sektor untuk membahasa inovasi
maupun upaya perbaikan.
Inovasi tidak harus diartikan
sebagai sesuatu yang benar-benar
baru (invention), tetapi upaya
perbaikan berdasar permasalahan
ataupun perubahan yang terjadi
terkait regulasi maupun
pedoman/acuan
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM Bukti-bukti pelaksanaan program
Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan inovasi, monitoring dan
dievaluasi. evaluasinya
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap Bukti pelaksanaan evaluasi, dan
inovasi kegiatan dikomunikasikan kepada lintas komunikasi hasil-hasil program
Tanyakan pada kepala
program, lintas sektor terkait, dan Dinas inovasi.
puskesmas, penanggung
Kesehatan Kabupaten/Kota. jawab/koordinator program
UKM, lintas sektor
bagaimana pelaksanaan
komunikasi hasil-hasil
pelaksanaan dan evaluasi
program inovasi
Jumlah 0

EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai Jadual kegiatan, rencana program
dengan rencana. kegiatan.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana Jadual pelaksanaan kegiatan
yang kompeten. dengan kejelasan petugas yang
bertanggung jawab, check
kompetensi petugas
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan Bukti pelaksanaan penyampaian
diinformasikan kepada sasaran. jadual kegiatan
Tanyakan pada kader/tokoh
masyarakat/sasaran
bagaimana jadual dan
kegiatan disampaikan pada
mereka
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal Bukti evaluasi ketepatan waktu
yang ditetapkan. pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap Bukti evaluasi dan tindak lanjut
pelaksanaan kegiatan. terhadap pelaksanaan kegiatan
tiap-tiap UKM
Jumlah 0

EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada Bukti penyampaian informasi Check saat wawancara lintas
masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang kepada masyarakat, kelompok sektor
menjadi sasaran. masyarakat dan sasaran kegiatan
UKM
EP 2 2. Informasi tentang kegiatan disampaikan Bukti penyampaian informasi
kepada lintas program terkait. kepada lintas program terkait
Check pada saat wawancara
pimpinan bagaimana proses
penyampaian informasi
kegiatan dilakukan secara
lintas program
EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada Bukti penyampaian informasi Check saat wawancara lintas
lintas sektor terkait. kepada lintas sektor terkait sektor
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan Bukti evaluasi tentang pemberian
informasi yang disampaikan kepada sasaran, informasi kepada sasaran, lintas
lintas program, dan lintas sektor terkait. program, dan lintas sektor terkait
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi Bukti tindak lanjut terhadap
penyampaian informasi. evaluasi penyampaian informasi
Jumlah 0

EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan Hasil evaluasi dan tindak tanyakan pada para
UKM Puskesmas memastikan waktu dan tempat lanjutnya terhadap pelaksanaan penanggung
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh kegiatan UKM untuk jawab/koordinator program
masyarakat. memastikan ketepatan waktu dan bagaimana memastikan
pelaksanaan UKM Puskesmas, waktu dan tempat
kemudahan akses terhadap pelaksanaan kegiatan UKM
kegiatan UKM Puskesmas
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode Hasil evaluasi tentang metode
dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau dan teknologi dalam pelaksanaan
sasaran. program, dan tindak lanjutnya.
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi Adanya alur dan tahapan Tanyakan pada sasaran/tokoh

dengan jelas kepada masyarakat. kegiatan, dan bukti masyarakat/kader bagaimana
penyamppaian informasi kepada alur/tahapan kegiatan
lintas sektor terkait. Lihat juga dikomunikasikan kepada
jadwal sosialisasi, daftar hadir, mereka
notulen dalam
mengkomunikasikan alur dan
tahapan program kegiatan UKM
dengan masyarakat.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat Hasil evaluasi terhadap akses.
dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi akses Bukti tindak lanjut thd evaluasi
masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan akses
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat Dokumen bukti penyampaian Bagaimana penyampaian
pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika terjadi informasi tentang waktu dan informasi kepada pihak
perubahan diberikan dengan jelas dan mudah tempat pelaksanaan, termasuk terkait tentang waktu dan
diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan jika terjadi perubahan jadwal. tempat pelaksanaan kegiatan,
UKM Bukti evaluasi tentang kejelasan termasuk jika terjadi
dan kemudahan perubahan. Bagaimana
masyarakat/sasaran mengakses Penanggung
informasi dari puskesmas tentang jawab/koordinator program
kegiatan UKM, waktu dan mengetahui bahwa informasi
tempat pelaksanaan kegiatan yang disampaikan jelas dan
UKM mudah diakses oleh
maryarakat/sasaran
Jumlah 0
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan SOP tentang penyusunan jadual
kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran. dan tempat pelaksanaan kegiatan
yang mencerminkan
kesepakatan bersama dengan
sasaran kegiatan UKM dan/atau
masyarakat
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk SOP tentang penyusunan jadual
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan dan tempat pelaksanaan kegiatan
kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor yang mencerminkan
terkait. kesepakatan bersama dengan
lintas program dan lintas sektor
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memonitor pelaksanaan kegiatan tepat waktu,
tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang Bukti dan hasil pelaksanaan
monitoring ketepatan waktu,
direncanakan. sasaran, dan tempat
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu, Bukti dan hasil pelaksanaan
ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan. evaluasi ketepatan waktu,
sasaran, dan tempat pelaksanaan
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Bukti tindak lanjut hasil evaluasi.
Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Hasil identifikasi masalah dan Tanyakan pada Kepala
Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi hambatan pelaksanaan kegiatan Puskesmas, penanggung
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan UKM. jawab/koordinator program
kegiatan. UKM bagaimana
identifikasi, analisis, dan
tindak lanjut jika terjadi
masalah dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan UKM
EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Bukti pelaksanaan analisis
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis masalah dan hambatan, rencana
terhadap permasalahan dan hambatan dalam tindak lanjut. (bukti PDCA)
pelaksanaan.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Rencana tindak lanjut perbaikan
Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk terhadap masalah yang dianalisis
mengatasi masalah dan hambatan dalam (bukti PDCA)
pelaksanaan kegiatan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Bukti pelaksanaan tindak lanjut
Pelaksana melaksanakan tindak lanjut. perbaikan (bukti PDCA)
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Bukti dilaksanaakannya evaluasi
Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak terhadap tindak lanjut perbaikan
lanjut yang dilakukan. (bukti PDCA)
Jumlah 0
KRITERIA 4.2.6 SKOR

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media SK/Ketetapan tentang Media
komunikasi untuk menangkap keluhan komunikasi yang digunakan
masyarakat/sasaran. untuk menangkap keluhan
masyarakat atau sasaran
kegiatan UKM ditetapkan dalam
kebijakan Kepala Puskesmas
(lihat 1.2.6)
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media SK/Ketetapan tentang Media
komunikasi untuk memberikan umpan balik komunikasi yang digunakan
terhadap keluhan yang disampaikan. untuk umpan balik terhadap
keluhan masyarakat atau sasaran
kegiatan UKM (lihat 1.2.6)
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Bukti analisis keluhan. (bukti
Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis PDCA), lihat 4.2.5
terhadap keluhan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Bukti pelaksanaan tindak lanjut
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak terhadap keluhan. (bukti PDCA),
lanjut terhadap keluhan. lihat 4.2.5
EP 5 5. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Bukti penyampaian informasi
Puskesmas, dan pelaksana memberikan informasi tentang umpan balik dan tindak Tanyakan pada Kepala
umpan balik kepada masyarakat atau sasaran lanjut terhadap keluhan. (lihat Puskesmas dan para
tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk 1.2.6) penanggung jawab
menanggapi keluhan. bagaimana menyampaikan
umpan balik kepada
masyarakat/sasaran ttg
tindak lanjut thd keluhan
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan SK Kepala Puskesmas tentang
target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan. indikator dan target pencapaian
kinerja UKM.(lihat 1.3.1)
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Hasil pengumpulan data
Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan berdasarkan indikator yang
indikator yang ditetapkan. ditetapkan untuk tiap UKM (lihat
1.3.1)
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Hasil analisis pencapaian
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis indikator pencapaian untuk
terhadap capaian indikator-indikator yang telah kegiatan tiap UKM.(lihat 1.3.1)
ditetapkan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Bukti pelaksanaan tindak lanjut.
Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti hasil (lihat 4.2.5)
analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan.
EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut Dokumentasi hasil analisis dan
didokumentasikan. tindak lanjut terhadap capaian
kinerja (lihat 4.2.5)
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 530
CAPAIAN 0 0.00%
REKOMENDASI
BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 5.1.1. SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan SK/Kebijakan persyaratan
kompetensi Penanggung jawab UKM kompetensi Penanggung
Puskesmas sesuai dengan pedoman jawab UKM Puskesmas.
penyelenggaraan UKM Puskesmas. Catatan: penetapan ini
dapat juga dilihat pada pola
ketenagaan, atau uraian
jabatan (jika dalam uraian
jabatan juga memuat
persyaratan jabatan)
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung SK penetapan Penanggung
jawab UKM Puskesmas sesuai dengan jawab UKM (lihat 2.3.2)
persyaratan kompetensi.
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis Hasil analisis kompetensi
kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM para penanggung
Puskesmas. jawab/koordinator
program UKM (lihat
2.3.4. EP 1)

EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil Rencana peningkatan
analisis kompetensi tersebut untuk kompetensi (lihat 2.3.4 EP
peningkatan kompetensi Penanggung jawab 2)
UKM Puskesmas.

Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan SK kebijakan Kepala
Penanggung jawab UKM Puskesmas maupun Puskesmas tentang
Pelaksana yang baru ditugaskan untuk kewajiban mengikuti
mengikuti kegiatan orientasi. program orientasi.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka Kerangka acuan program
acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung orientasi yang ditetapkan
jawab maupun Pelaksana yang baru oleh Kepala Puskesmas.
ditugaskan.
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab Kerangka Acuan Kegiatan Bukti pelaksanaan Tanyakan pada
dan Pelaksana yang baru ditugaskan orientasi penanggung orientasi (laporan penanggung jawab atau
dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan. jawab dan pelaksana yang pelaksanaan orientasi). pelaksana yang baru
baru ditugaskan (lihat 2.3.5) ditempatkan/ditunjuk
(jika ada) bagaimana
kegiatan orientasi yang
dia ikuti
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi Hasil evaluasi dan tindak Tanyakan pada kepala
terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi lanjut terhadap puskesmas bagaimana
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksanaan orientasi. pelaksanaan evaluasi
Pelaksana yang baru ditugaskan. (lihat 2.3.5) thd kegiatan orientasi

Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai Ketetapan tentang Tujuan,
dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang sasaran, tata nilai UKM
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. Puskesmas yang
dituangkan dalam kerangka
acuan program kegiatan
UKM atau dapat juga
ditetapkan dalam SK (lihat
2.3.6 EP 1) Catatan: Tata
nilai tidak harus dibuat
untuk tiap program UKM,
gunakan tata nilai
Puskesmas
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut Bukti pelaksanaan Check saat wawancara

dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran, komunikasi tujuan, lintas sektor
lintas program dan lintas sektor terkait. sasaran dan tata nilai
kepada pelaksana, sasaran,
lintas program, dan lintas
sektor. (lihat 1.2.2 EP 1)
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian Hasil evaluasi dan tindak Lakukan cross check

informasi yang diberikan kepada sasaran, lanjut terhadap sosialisasi pada saat wawancara
pelaksana, lintas program dan lintas sektor tujuan, sasaran, dan tata lintas sektor apakah
terkait untuk memastikan informasi tersebut nilai.(lihat 1.2.2 EP 2) informasi yang
dipahami dengan baik. disampaikan oleh
puskesmas dapat
dipahami dengan baik
Jumlah 0
KRITERIA 5.1.4 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas Bukti pelaksanaan Tanyakan pada
melakukan pembinaan kepada pelaksana pembinaan pelaksana bagaimana
dalam melaksanakan kegiatan. pembinaan dilakukan
oleh penanggun jawab
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang Bukti pembinaan yang
tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan berisi: penjelasan tentang
teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan tujuan, tahapan Tanyakan pada
pedoman yang berlaku. pelaksanaan kegiatan, dan pelaksana pembinaan
tehnis pelaksanaan meliputi apa saja
kegiatan
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai Bukti pelaksanaan Tanyakan kapan waktu

dengan jadwal yang disepakati dan pada pembinaan dan jadwal pelaksanaan pembinaan
waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan. pelaksanaan pembinaan. dilakukan
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Rencna/tahapan
mengkomunikasikan tujuan, tahapan pelaksanaan, jadwal
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada kegiatan UKM, dan bukti
lintas program dan lintas sektor terkait. sosialisasi.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti pelaksanaan Lakukan cross chek

melakukan koordinasi dalam pelaksanaan koordinasi lintas program pada penangung jawab
kegiatan kepada lintas program dan lintas dan lintas sektor. program bagaimana
sektor terkait. pelaksanaan koordinasi
lintas program.
Tanyakan pada saat
wawancara lintas sektor
bagaimana pelaksanaan
koordinasi
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan Bukti adanya kesepakatan
lintas sektor terkait yang disepakati bersama peran lintas program dan
dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM lintas sektor yang dibahas
Puskesmas. pada lokmin lintas
program dan lokmin lintas
sektor (lihat juga di
2.3.10)
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti hasil evaluasi dan
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap tindak lanjut pelaksanaan
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas komunikasi dan
program dan lintas sektor. koordinasi lintas program
dan lintas sektor.
Jumlah 0
KRITERIA 5.1.5 SKOR

EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas Hasil identifikasi risiko Bagaimana proses
melakukan identifikasi kemungkinan terhadap lingkungan dan identifikasi risiko
terjadinya risiko terhadap lingkungan dan masyarakat akibat dalam pelaksanaan
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan. pelaksanaan kegiatan kegiatan UKM
UKM, yang dituangkan
dalam register risiko, dan
mengidentifikasi jika
terjadi kejadian tidak
diharapkan. Catatan: yang
dimaksud dengan risiko
adalah risiko yang
mungkin terjadi akibat
dilaksanakannya kegiatan
UKM, maupun risiko
yang diakibatkan oleh
ketidak berhasilan capaian
program/kegiatan UKM
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Hasil analisis risiko, yang
pelaksana melakukan analisis risiko. dituangkan dalam register
risiko, atau analisis jika
terjadi kejadian tidak Bagaimana proses
diharapkan analisis risiko dalam
pelaksanaan kegiatan
UKM
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Rencana pencegahan dan
pelaksana merencanakan upaya pencegahan minimalisasi risiko yang
dan minimalisasi risiko. dituangkan dalam register
risiko, atau rencana
pencegahan dan Bagaimana
minimalisasi risiko jika merencanakan upaya
terjadi kejadian untuk mencegah dan
meminimalkan risiko
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Rencana upaya Bagaimana
pelaksana melakukan upaya pencegahan dan pencegahan risiko dan melaksanakan upaya
minimalisasi risiko. minimalisasis risiko untuk mencegah dan
dengan bukti pelaksanaan. meminimalkan risiko
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas Hasil evaluasi terhadap Bagaimana evaluasi

melakukan evaluasi terhadap upaya upaya pencegahan dan terhadap upaya
pencegahan dan minimalisasi risiko. minimalisasi risiko mencegah dan
meminimalkan risiko
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan Bukti pelaporan dan Pernahkan terjadi

akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan, tindak lanjut jika terjadi kejadian yang tidak
dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan kejadian tidak diharapkan. diharapkan, bagaimana
kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala upaya yang dilakukan
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan dan pelaporannya
Kabupaten/Kota.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan SK Kepala Puskesmas
yang mewajibkan Penanggung jawab dan tentang kewajiban
Pelaksana UKM Puskesmas untuk Penanggung jawab UKM
memfasilitasi peran serta masyarakat dan Puskesmas dan pelaksana
sasaran dalam survei mawas diri, perencanaan, untuk memfasilitasi peran
serta masyarakat.
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas Rencana, kerangka acuan,
menyusun rencana, kerangka acuan, dan SOP pemberdayaan
prosedur pemberdayaan masyarakat. masyarakat. (lihat juga
2.3.8)
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey Dokumentasi pelaksanaan Tanyakan pada saat
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan, SMD, dan hasil SMD. wawancara lintas
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM Bukti keterlibatan sektor/tokoh
Puskesmas. masyarakat dalam SMD, masyarakat/kader
kegiatan perencanaan, bagaimana keterlibatan
pelaksanaan, monitoring masyarakat dalam
dan evaluasi pelaksanaan kegiatan SMD dan
kegiatan UKM (lihat kegiatan UKM
bukti-bukti pelaksanaan
SMD, MMD, bukti keikut
sertaanya tokoh
masyarakat/kader dalam
lokmin perencanaan,
dalam monitoring dan
evaluasi kegiatan UKM)
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas SK Komunikasi dengan Bukti pelaksanaan

melakukan komunikasi dengan masyarakat masyarakat dan sasaran komunikasi dengan
dan sasaran, melalui media komunikasi yang UKM Puskesmas, dalam masyarakat
ditetapkan. SK tersebut memuat media
komunikasi yang
digunakan (lihat 1.1.1 EP
3)
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM Bukti-bukti adanya
Puskesmas yang bersumber dari swadaya kegiatan UKM Puskesmas
masyarakat serta kontribusi swasta. yang bersumber dari
swadaya
masyarakat/swasta.
Jumlah 0 #DIV/0!
KRITERIA 5.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi RUK Puskesmas dengan
dalam RUK Puskesmas. kejelasan kegiatan tiap
UKM.
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi RPK Puskesmas, dengan
dalam RPK Puskesmas. kejelasan kegiatan tiap
UKM.
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik RUK dan RPK, check
pada RUK maupun RPK yang bersumber dari sumber pembiayaan untuk
APBN, APBD, swasta, dan swadaya tiap kegiatan
masyarakat.
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas Kerangka acuan kegiatan
disusun oleh Penanggung jawab UKM tiap program UKM.
Puskesmas.
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung Jadwal kegiatan tiap
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana. program UKM.
Jumlah 0

EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community Hasil kajian kebutuhan
health analysis) dilakukan. masyarakat.(lihat 4.1.1
dan 4.1.2)
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran Hasil kajian kebutuhan
dilakukan dan harapan sasaran.
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Hasil analisis kajian Tanyakan pada saat
membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat, kebutuhan dan harapan wawancara pimpinan
dan hasil kajian kebutuhan dan harapan masayarakat dan sasaran bagaimana melakukan
sasaran dalam penyusunan RUK. kajian kebutuhan
masyarakat
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Bukti lokakarya mini
UKM Puskesmas membahas hasil kajian penyusunan RPK yang
kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian salah satu agendanya
kebutuhan dan harapan sasaran dalam adalah pembahasan hasil
penyusunan RPK. kajian kebutuhan
masyarakat sebagai dasar
penyusunan RPK
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan Jadwal pelaksanaan Tanyakan pada

dengan memperhatikan usulan masyarakat kegiatan apakah sesuai penanggung
atau sasaran. dengan usulan jawab/koordinator
masyarakat/sasaran.(lihat UKM Bagaimana
4.2.1) proses penyusunan
jadual pelaksanaan
kegiatan UKM,
bagaimana
mangakomodasi usulan
dari masyarakat
Jumlah 0

EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti pelaksanaan Tanyakan pada para
melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan. monitoring kegiatan UKM penanggung jawab
bagaiman melakukan
monitoring pelaksanaan
kegiatan UKM
EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan Kebijakan, panduan, SOP Bukti pelaksanaan

prosedur yang jelas. monitoring (lihat 1.1.5 EP monitoring.
1)
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil Bukti pembahasan,
monitoring oleh Kepala Puskesmas, rekomendasi hasil
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan monitoring
Pelaksana.
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan Bukti pelaksanaan
oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab lokakarya mini bulanan
UKM Puskesmas, lintas program dan lintas dan lintas sektor untuk
sektor terkait berdasarkan hasil monitoring, melakukan penyesuaian
dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan rencana kegiatan berdasar
hasil monitoring dan jika
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan
ada perubahan yang perlu
harapan masyarakat atau sasaran. dilakukan
EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana Kebijakan, SOP perubahan Bukti perubahan rencana Bagaimana proses jika

kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang rencana kegiatan (1.1.5 EP kegiatan perlu dilakukan
jelas. 4) perubahan rencana
kegiatan
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring Dokumentasi hasil
didokumentasikan. monitoring.
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan Dokumentasi proses dan
perubahan rencana kegiatan hasil pembahasan jika
didokumentasikan. terjadi perubahan rencana
kegiatan (lihat
dokumentasi lokakarya
mini)
Jumlah 0

EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM Dokumen uraian jabatan
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala Penanggung jawab. (lihat
Puskesmas. 2.3.2)
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan Dokumen uraian jabatan
oleh Kepala Puskesmas. pelaksana. (lihat 2.3.2)
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab, Kelengkapan isi uraian
dan kewenangan. jabatan (lihat 2.3.2)
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas Kelengkpan isi uraian
integrasi. tugas tiap karyawan yang
berisi pokok dan tugas
integrasi (lihat 2.3.1)
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada Bukti pelaksanaan Check pemahaman

pengemban tugas sosialisasi uraian tugas. tugas, pada karyawan
yang disampling oleh
surveior
EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan Bukti pendistribusian
kepada pengemban tugas. uraian tugas.
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas Bukti pelaksanaan
program terkait. sosialisasi/penyampaian
informasi tentang uraian
tugas pada lintas program.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring Hasil monitoring terhadap Bagaimana kepala
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas penanggung puskesmas melakukan
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian jawab/koordinator UKM montoring terhadap
tugas. dalam pelaksanaan uraian penanggung
tugas mereka (lihat 2.3.9. jawab/koordinator
EP 1) UKM dalam
pelaksanaan uraian
tugas
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas Hasil monitoring terhadap Bagaimana

melakukan monitoring terhadap pelaksana para pelaksana dalam penanggung
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian pelaksanaan uraian tugas jawab/koordinator
tugas. mereka (lihat 2.3.2 EP 3) UKM melakukan
monitoring terhadap
pelaksana dalam
pelaksanaan uraian
tugas
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap Bukti tindak lanjut jika apa yang dilakukan jika
pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung terjadi penyimpangan terjadi ketidak sesuaian
jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas terhadap penanggung terhadap uraian tugas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil jawab/koordinator
monitoring. program UKM dalam
pelaksanaan urain tugas
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap Bukti tindak lanjut jika
pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana, terjadi penyimpangan
Penanggung jawab UKM Puskesmas terhadap para pelaksana
melakukan tindak lanjut terhadap hasil dalam pelaksanaan uraian
monitoring. tugas
Jumlah 0

EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang SK Kepala Puskesmas Tanyakan bagaimana
terhadap uraian tugas ditetapkan oleh Kepala tentang periode kajian proses kajian ulang
Puskesmas. ulang uraian tugas uraian tugas
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian Bukti pelaksanaan kajian
sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh ulang thd uraian tugas dan
penangung jawab dan pelaksana. Hasil tinjauan ulang.
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu Bukti revisi uraian tugas,
dilakukan perubahan terhadap uraian tugas, jika diperlukan
maka dilakukan revisi terhadap uraian tugas.
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh Penetapan uraian tugas
Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari yang sudah direvisi
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai
hasil kajian.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Hasil identifikasi pihak
Penanggung jawab UKM Puskesmas terkait, baik lintas
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik program maupun lintas
lintas program maupun lintas sektor untuk sektor dan peran masing-
berperan serta aktif dalam pengelolaan dan masing. (lihat 2.3.10)
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas Uraian peran lintas
bersama dengan lintas program program untuk tiap
mengidentifikasi peran masing-masing lintas program Puskesmas.(lihat
program terkait. 2.3.10)
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas Uraian peran lintas sektor
bersama dengan lintas sektor mengidentifikasi untuk tiap program
peran masing-masing lintas sektor terkait. Puskesmas. (lihat 2.3.10)
EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor Kerangka acuan program
didokumentasikan dalam kerangka acuan. memuat peran lintas
program dan lintas sektor.
EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor Bukti pelaksanaan
dilakukan melalui pertemuan lintas program pertemuan lintas program
dan pertemuan lintas sektor. dan lintas sektor.
Jumlah 0
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan SK dan SOP Kepala
dan prosedur komunikasi dan koordinasi Puskesmas tentang
program. mekanisme komunikasi
dan koordinasi program.
(lihat 1.2.5, 2.3.1, dan
2.3.10)
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti pelaksanaan Tanyakan bagaimana

melakukan komunikasi kepada pelaksana, komunikasi lintas proses koordinasi dan
lintas program terkait, dan lintas sektor terkait. program dan lintas sektor. komunikasi dilakukan
baik pada penanggung
jawab maupun pada
saat wawancara lintas
sektor
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Bukti pelaksanaan sda

pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap koordinasi.
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
kepada lintas program terkait, lintas sektor
terkait, dan sasaran.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Hasil evaluasi, rencana
melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut, dan tindak
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan. lanjut terhadap
pelaksanaan koordinasi
lintas program dan lintas
sektor.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan, SK dan SOP Kepala
kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan Puskesmas tentang
pengelolaan dan pelaksanaan UKM pengelolaan dan
Puskesmas. pelaksanaan masing-
masing UKM Puskesmas.
(lihat 2.3.11)
EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format- Panduan Pengendalian
format dokumen yang digunakan dokumen Kebijakan dan
dikendalikan. SOP. (lihat 2.3.11)
EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman- SOP Pengendalian
pedoman yang menjadi acuan dikendalikan dokumen eksternal.(lihat
sebagai dokumen eksternal. 2.3.11)
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil Bukti Penyimpanan dan
pelaksanaan kegiatan disimpan dan pengendalian arsip
dikendalikan. perencanaan dan
penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
Jumlah 0
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan SK Kepala Puskesmas
monitoring kesesuaian pengelolaan dan tentang monitoring
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap pengelolaan dan
peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana pelaksanaan UKM
kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan. Puskesmas. (lihat 1.1.5).
Monitoring pada EP ini
arahnya adalah monitoring
kepatuhan terhadap
regulasi baik eksternal
maupun internal
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur SOP monitoring,
monitoring.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas Pemahaman
memahami kebijakan dan prosedur Penanggung
monitoring. jawab/koordinator
UKM terhadap
kebijakan dan prosedur
monitoring.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Jadwal monitoring dan Tanyakan pada para

melaksanakan monitoring sesuai dengan bukti pelaksanaan penanggung jawab
ketentuan yang berlaku. monitoring (chek bukti bagaimana pelaksanaan
monitoring untuk tiap monitoring
program UKM) dan Hasil
monitoring: kesesuaian
terhadap rencana, jadual,
pedoman/panduan/kerang
ka acuan, SOP.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring Bukti pelaksanaan
dievaluasi setiap tahun. evaluasi dan hasil evaluasi
terhadap kebijakan dan
prosedur monitoring.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan Kebijakan tentang evaluasi
evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas. kinerja UKM (lihat 1.3.1)
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur SOP evaluasi kinerja.
evaluasi kinerja.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas Penanggung jawab
memahami kebijakan dan prosedur evaluasi UKM memahami
kinerja. kebijakan dan prosedur
evaluasi kinerja.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti, hasil evaluasi Tanyakan pada para

melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik kinerja.(lihat 1.3.1), penanggung jawab
sesuai dengan ketentuan yang berlaku. perhatikan hasil evaluasi bagaimana pelaksanaan
untuk tiap program UKM evaluasi kinerja
dilakukan
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap Hasil evaluasi terhadap
UKM Puskesmas tersebut dievaluasi setiap kebijakan dan prosedur
tahun. evaluasi UKM Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Panduan dan SOP Bukti pelaksanaan Tanyakan pada kepala
UKM Puskesmas melakukan monitoring monitoring pelaksanaan monitoring, cocokan puskesmas,
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan. program kegiatan UKM. dengan panduan/SOP penanggung
(LIHAT 1.1.5). Catatan: monitoring yang disusun jawab/koordinator
untuk kriteria 5.6.1 sesuai oleh Puskesmas program UKM
dengan yang ada pada bagaimana proses
pokok pikiran, monitoring monitoring pelaksanaan
difokuskan pada kegiatan UKM
pengelolaan (manajemen)
dari tiap-tiap program
UKM
EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk Hasil dan bukti tindak
perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan lanjut hasil monitoring
kegiatan. pelaksanaan kegiatan tiap
program UKM.
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut Dokumentasi hasil
perbaikan didokumentasikan. monitoring dan tindak
lanjut.
Jumlah 0

EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti pelaksanaan Tanyakan pada
memberikan arahan kepada pelaksana untuk pengarahan kepada pelaksana bagaimana
pelaksanaan kegiatan. pelaksana. (lihat 2.3.7. EP pengarahan oleh
1) penanggung jawab
dilakukan
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti pelaksanaan
melakukan kajian secara periodik terhadap monitoring dan evaluasi
pencapaian kinerja. kinerja tiap-tiap program
UKM (lihat 1.3.1 dan
1.3.2)
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti pelaksanaan tindak
bersama pelaksana melakukan tindak lanjut lanjut.
terhadap hasil penilaian kinerja.
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut Dokumentasi hasil kajian
didokumentasikan dan dilaporkan kepada dan pelaksanaan tindak
Kepala Puskesmas. lanjut.
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil Bukti pelaksanaan
penilaian kinerja bersama dengan Kepala pertemuan penilaian
Puskesmas. kinerja.
Jumlah 0
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Bukti hasil penilaian
UKM Puskesmas melakukan penilaian kinerja kinerja: dapat dilihat pada
sesuai dengan kebijakan dan prosedur laporan kinerja, lokmin
penilaian kinerja. evaluasi kinerja semester,
rapat tinjauan manajeman,
lokmin evaluasi tahunan
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja Bukti pelaksanaan
paling sedikit dua kali setahun. pertemuan penilaian
kinerja: lokmin penilaian
kinerja semester/rapat
tinjauan
manajemen/lokmin
evaluasi kinerja tahunan
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti, Bukti tindak lanjut hasil
didokumentasikan, dan dilaporkan. penilaian kinerja dan
pelaporan ke Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan SK hak dan kewajiban
kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka sasaran.
acuan.
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran Bukti komunikasi hak dan Check pemahaman hak
dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana, kewajiban sasaran. dan kewajiban kepada
lintas program dan lintas sektor terkait. sasaran program UKM
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata SK aturan, tata nilai,
nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM budaya dalam pelaksanaan
Puskesmas yang disepakati bersama dengan UKM Puskesmas (tata nilai
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan yang ditetapkan di
Pelaksana. puskesmas dapat
digunakan untuk semua
program UKM) (lihat
2.3.6, dan 2.4.2)
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Sosialisasi aturan internal Check pemahaman

Pelaksana memahami aturan tersebut. dan tata nilai Penanggung jawab dan
Pelaksana tentang
aturan, tata nilai dan
budaya.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Bukti penilaian perilaku Selama survei lakukan Bagaimana penilaian

Pelaksana melaksanakan aturan tersebut. karyawan dalam juga observasi kinerja tiap-tiap
melaksanakan aturan/tata bagaimana aturan tata karyawan dalam
nilai (kaitkan dengan nilai diterapkan melaksankan
evaluasi karyawan thd aturan/tata nilai dalam
uraian tugas pada 5.3.2) pelaksanaan tugas
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti tindak lanjut thd
melakukan tindak lanjut jika pelaksana penilaian perilaku
melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan karyawan dalam
aturan tersebut. melaksanakan aturan/tata
nilai
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1010
CAPAIAN 0 0.00%
REKOMENDASI
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 6.1.1. SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung Bukti pertemuan Peran dalam
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk penggalangan peningkatan mutu dan
meningkatkan kinerja pengelolaan dan komitmen, bukti kinerja UKM
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara pernyataan
berkesinambungan. komitemen, bukti
keterlibatan dalam
kegiatan peningkatan
mutu dan kinerja
UKM (lihat 3.1.1. EP
5)
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan SK kebijakan
peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan peningkatan kinerja
pelaksanaan UKM Puskesmas. UKM (lihat 1.3.1. &
4.3.1)
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam SK penetapan tata
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan. nilai (lihat 2.3.6,
5.1.3 EP 1)
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pemahaman tentang Simulasi penerapan
Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja dan program perbaikan tata nilai dalam
tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan mutu dan kinerja dan penyelenggaraan
UKM Puskesmas. pemahaman terhadap UKM
tata nilai dalam
UKM
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun Rencana program
rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian mutu dan kinerja
terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas. yang memuat rencana
program peningkatan
mutu dan kinerja
UKM (lihat 3.1.2. EP
1)
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti-bukti Wawancara pada

memberikan peluang inovasi kepada pelaksana, pelaksanaan PDCA kepala puskesmas
lintas program, dan lintas sektor terkait untuk dan hasil-hasil bagaimana cara
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan inovatif memberikan peluang
UKM Puskesmas. yang dilakukan (lihat inovasi. Wawancara
juga 4.1.3) kepada karyawan dan
lintas sektor tentang
ide-ide perbaikan
yang diusulkan,
tanggapan dan tindak
lanjutnya
Jumlah 0
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama Bukti pelaksanaan
pelaksana melakukan pertemuan membahas pertemuan
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan. pembahasan capaian
kinerja dan tindak
lanjutnya
EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan Kebijakan evaluasi Bukti pelaksanaan Tanyakan acuan yang

indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk kinerja, Panduan penilaian kinerja digunakan dalam
masing-masing UKM Puskesmas mengacu kepada evaluasi kinerja, SOP menyusun indikator
Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan evaluasi kinerja, SK penilaian kinerja
Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. indikator kinerja
UKM (lihat 1.3.1 dan
4.3.1)
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Bukti-bukti
Pelaksana menunjukkan komitmen untuk keterlibatan dalam
meningkatkan kinerja secara berkesinambungan. peningkatan kinerja
(PDCA)
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama Bukti adanya
dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan pertemuan
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian penyusunan rencana
kinerja. perbaikan kinerja dan
tindak lanjutnya
berdasar hasil analisis
kinerja
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama Bukti kegiatan PDCA
dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja yang dilakukan oleh
secara berkesinambungan. masing-masing
program UKM
Jumlah 0

EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor Bukti pelaksanaan
terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi lokmin lintas
kinerja. program dan lintas
sektor (lihat 5.1.4)
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait Notulen rapat Cross check pada saat
memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan lokakarya mini, wawancara lintas
kinerja. perhatikan usulan- sektor maupun
usulan yang wawancara pimpinan
disampaikan dalam
rapat lintas sektor
EP 3 3. Lintas program dan lintas sektor terkait Bukti-bukti sda

berperan aktif dalam penyusunan rencana keteribatan lintas
perbaikan kinerja. program dan lintas
sektor dalam
lokakarya mini
monitoring dan
penilaian kinerja dan
tindak lanjutnya (lihat
1.1.1 EP 5)
EP 4 4. Lintas program dan lintas sektor terkait Bukti bukti sda
berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan keterlibatan lintas
kinerja. program dan lintas
sektor dalam kegiatan
perbaikan kinerja
UKM
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan Bukti pelaksanaan
dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya survei, dan bukti
masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk masukan dari LSM
perbaikan kinerja. maupun sasaran
program
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh Bukti pelaksanaan
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat pertemuan dengan
dan/atau sasaran untuk memberikan masukan tokoh masyarakat>
perbaikan kinerja. LSM, dan sasaran
untuk memberikan
masukan perbaikan
kinerja UKM
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga Bukti kehadiran dan
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam keterlibatan tokoh
perencanaan perbaikan kinerja. masyarakat, LSM,
dan wakil dari
sasaran dalam
perencanaan
perbaikan kinerja
UKM
EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga Bukti keterlibatan
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam tokoh masyarakat,
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja. LSM, dan sasaran
dalam pelaksanaan
perbaikan kinerja
UKM
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan Kebijakan, dan SOP
prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan dokumentasi kegiatan
kinerja. perbaikan kinerja
(lihat 2.3.11 dan
5.5.1)
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan Bukti-bukti
sesuai prosedur yang ditetapkan. dokumentasi
perbaikan kinerja
(PDCA)
EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan Bukti sosialisasi apakah kegiatan
kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor perbaikan kinerja perbaikan kinerja
terkait. kepada pelaksana, disosialisasikan
lintas program, dan kepada pelaksana,
lintas sektor lintas program dan
lintas sektor
Jumlah 0
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Rencana kajibanding
Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun (lihat 3.1.7)
rencana kaji banding.
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Instrumen
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan kajibanding
Pelaksana menyusun instrumen kaji banding.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama Bukti pelaksanaan
dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji kajibanding
banding.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama Bukti analisis hasil
dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang kajibanding
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang
dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama Tindak lanjut
dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja. kajibanding
melakukan evaluasi kegiatan kaji banding. evaluasi kajibanding
melakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja evaluasi terhadap
setelah dilakukan kaji banding. tindak lanjut pebrikan
kinerja yang
dilakukan
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 290
CAPAIAN 0
REKOMENDASI
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran.
SK Kepala
Puskesmas
tentang Kebijakan
Pelayanan Klinis
(mulai dari
pendaftaran
sampai dengan
pemulangan dan
rujukan), Panduan
pendaftaran, SOP
pendaftaran
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran. Bagan alur Bagan alur

pendaftaran pendaftaran
EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti Bukti pelaksanaan Observasi thd pemahaman petugas
prosedur tersebut. sosialisasi, bukti proses pendaftaran ttg prosedur
pelaksanaan pasien yang pendaftaran
monitoring dilakukan oleh
kepatuhan thd petugas pendaftaran
prosedur
pendaftaran
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur Papan alur pasien, pemahaman pasien

yang ditetapkan. brosur, leaflet, ttg prosedur
poster, dsb pendaftaran
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa Panduan/prosedur Hasil-hasil survey
pelanggan puas terhadap proses pendaftaran. survey pelanggan
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak
puas Bukti pelaksanaan
pertemuan
pembahasan hasil
survey dan
complain
pelanggan,
rencana tindak
lanjut, dan bukti
pelaksanaan
tindak lanjut
EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat SOP pendaftaran, Pengamatan Bagaimana proses simulasi proses
pendaftaran. SOP identifikasi terhadap proses pendaftaran pendaftaran, perhatikan
pasien pendaftaran, yang proses identifikasi
memperhatikan pasien, dan proses
keselamatan pasien: pengambilan rekam
terutama pada medis agar tidak terjadi
proses identifikasi kesalahan identitas
pasien, dan
keamanan pada
waktu proses
pendaftaran
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia media informasi tentang Ketersediaan media
pendaftaran di tempat pendaftaran informasi di tempat
Media informasi pendaftaran.
di tempat
pendaftaran
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi wawancara pada
pendaftaran memperoleh informasi sesuai pasien: apakah pasien
dengan yang dibutuhkan Hasil evaluasi mendapatkan
terhadap informasi sesuai yang
penyampaian mereka butuhkan
informasi di
tempat
pendaftaran
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain SPO Brosur, leaflet, Pengamatan wawancara pada
tentang sarana pelayanan, antara lain tarif, penyampaian poster, terhadap pasien: apakah
jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat informasi pada ketersediaan komunikasi petugas mudah mendapat
tidur untuk Puskesmas perawatan/rawat inap pasien/masyaraka informasi tentang dan pasien pada saat informasi seperti
dan informasi lain yang dibutuhkan t (lihat 1.1.1) sarana pelayanan, pendaftaran yang diminta pada
antara lain tarif, EP 3
jenis pelayanan,
rujukan,
ketersediaan
tempat tidur untuk
Puskesmas
perawatan/rawat
inap dan informasi
lain yang
dibutuhkan
EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang Logbook (catatan) Pengamatan
dibutuhkan ketika meminta informasi kepada tanggapan petugas terhadap
petugas ketika diminta komunikasi petugas
informasi oleh dan pasien pada saat
pelanggan. Hasil pendaftaran
evaluasi terhadap
tanggapan petugas
atas permintaan
informasi
EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama
dengan fasilitas rujukan lain Ketersediaan
informasi tentang
fasilitas rujukan,
MOU dengan
tempat rujukan
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk
kerjasama dengan fasilitas rujukan lain Ketersediaan
informasi tentang
bentuk kerjasama
dengan fasilitas
rujukan lain
Jumlah 0

EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga Ketersediaan
diinformasikan selama proses pendaftaran media informasi
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh ttg hak dan
pasien dan/keluarga kewajiban pasien
EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga Bukti sosialisasi proses pelayanan Pemahaman petugas simulasi petugas ttg

diperhatikan oleh petugas selama proses hak dan kewajiban rawat jalan/rawat ttg hak dan pelayanan yang
pendaftaran pasien/pelanggan inap yang kewajiban pasien memperhatikan hak dan
pada petugas memperhatikan hak kewajiban pasien
dan kewajiban
pasien
EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan
petugas memahami hak dan kewajiban bukti-bukti
masing-masing pelaksanaan
penyampaian
informasi ttg hak
dan kewajiban
pasien
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang pemenuhan pemahaman petugas simulasi petugas
terlatih dengan memperhatikan hak-hak persyaratan pendaftaran ttg hak pendaftaran dalam
pasien/ keluarga pasien kompetensi dan kewajiban pasien pelayanan
petugas
pendaftaran, bukti
pelatihan/sosialisa
si ttg hak dan
kewajiban pasien
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di
ruang pendaftaran
Persyaratan
kompetensi
petugas, pola
ketenagaan, dan
kesesuaian
terhadap
persyaratan
kompetensi dan
pola ketenagaan,
pelatihan yang
diikuti
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien, observasi proses
ramah, dan responsif terhadap kebutuhan pendaftaran:
pelanggan keramahan, sikap
tanggap, dan
efisiensi dalam
proses pendaftaran
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di Kebijakan, bukti pelaksanaan proses pelaksanaan

ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit panduan, SOP koordinasi koordinasi
terkait agar pasien/ keluarga pasien koordinasi dalam
memperoleh pelayanan pelayanan klinis
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak Bukti sosialisasi Proses pemberian

dan kewajiban pasien/keluarga, dan petugas hak dan kewajiban pelayanan yang
dalam proses pemberian pelayanan di pasien baik memperhatikan hak
Puskesmas kepada pasien dan kewajiban
(misal brosur, pasien
leaflet, poster)
maupun karyawan
(misal melalui
rapat)
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan SOP alur pemahaman petugas
klinis yang dipahami oleh petugas pelayanan pasien ttg prosedur
Bukti sosialisasi pelayanan klinis
SOP alur
pelayanan. Hasil
evaluasi
pemahaman
petugas tentang
alur pelayanan
EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh Bukti wawanara pasien ttg
informasi dan paham terhadap tahapan dan penyampaian pemahaman thd
prosedur pelayanan klinis informasi ttg tahapan/prosedur
tahapan pelayanan pelayanan
klinis kepada
pasien
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di
Puskesmas berserta jadwal pelayanan Brosur, papan
pengumuman
tentang jenis dan
jadwal pelayanan
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana Bukti-bukti
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan pelaksanaan
pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan rujukan.pelayanan
Perjanjian kerja klinis dengan
diagnostik, dan rujuakn konsultatif) sama dengan fasiltas pelayanan
sarana kesehatan kesehatan yang
untuk rujukan bekerjasama
klinis, rujukan
diganostik, dan
rujukan
konsultatif,
Jumlah 0

EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas
mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya,
Bukti pelaksanaan
kebiasaan, dan penghalang yang paling sering pertemuan dan
terjadi pada masyarakat yang dilayani hasil identifikasi
hambatan bahasa,
budaya, bahasa,
kebiasaan dan
penghalang lain.
EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi
atau membatasi hambatan pada waktu pasien
membutuhkan pelayanan di Puskesmas.
Bukti upaya
tindak lanjut
untuk mengatasi
jika ada pasien
dengan hambatan
bahasa, budaya,
kebiasaan, dan
penghalang lain
dalam pelayanan.
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan. Pengamatan proses
pelayanan jika ada
pasien dengan
kebutuhan khusus
Bukti adanya
pelaksanaan
tindak lanjut
untuk mengatasi
jika ada pasien
dengan hambatan
bahasa, budaya,
kebiasaan, dan
penghalang lain
dalam pelayanan.
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang SOP pengkajian
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis, awal klinis
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang (screening), yang
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi meliputi kajian
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan medis, kajian
penunjang medis,
keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
misalnya kajian
penunjang medis dan keperawatan gizi, dan kajian
keperawatan
EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang Persyaratan Bukti hasil

kompeten untuk melakukan kajian kompetensi, pola kesesuaian tenaga
ketenagaan, dan yang ada dengan
kondisi persyaratan
ketenagaan yang kompetensi
memberikan
pelayanan klinis
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada SOP pelayanan observasi proses wawancara pada

standar profesi dan standar asuhan medis, SOP pelayanan klinis, petugas: acuan dalam
asuhan telaah rekam medis memberikan
keperawatan, dan tertutup maupun pelayanan/asuhan
asuhan profesi terbuka
kesehatan yang
lain
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin Dalam kebijakan telaah rekam medis

tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu pelayanan klinis tertutup maupun
agar tercantum terbuka: dilihat
keharusan praktisi pencatatan yang
klinis untuk tidak tertib thd
melakukan pemeriksaan
pengulangan yang penunjang
tidak perlu baik dtindakan dan
dalam pengobatan yang
pemeriksaan diberikan
penunjang
maupun
pemberian terapi.
SOP pengkajian
mencerminkan
pencegahan
pengulangan yang
tidak perlu
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja Kebijakan yang Bukti pelaksanaan
yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus menetapkan pertemuan dan
dicatat dalam rekam medis informasi yang kesepakatan isi
harus ada pada rekam medis
rekam medis
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang SOP kajian awal telaah rekam medis

dibutuhkan untuk kajian medis, kajian yang memuat tertutup maupun
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan informasi apa saja terbuka:Isi rekam
yang harus medis meliputi
diperoleh selama informasi untuk
proses pengkajian kajian medis, kajian
keperawatan, dan
kajian profesi
kesehatan lain
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas Kebijakan, Koordinasi dan pengamatan proses proses koordinasi

kesehatan yang lain untuk menjamin panduan, SOP komunikasi dalam koordinasi dalam antar petugas
perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut koordinasi dan pelayanan tercatat pemberian pemberi pelayanan
secara tepat waktu komunikasi dalam rekam pelayanan, telaah klinis dan dengan
tentang informasi medis rekam medis petugas kesahatan
kajian kepada tertutup dan telaah yang lain
petugas/unit rekam medis
terkait terbuka
Jumlah 0

EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas Pedoman/SOP proses pelaksanaan pemahaman thd simulasi pelaksanaan
melaksanakan proses triase untuk Triase triase di ruang proses triasi triase
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan gawat darurat/ruang
emergensi. pelayanan
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan Bukti pelaksanaan
kriteria ini. pelatihan dan
bukti sertifikat
kompetensi
petugas yang
melayanai di
gawat darurat
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi proses pelaksanaan pemahaman simulasi pelaksanaan

kebutuhan. triase bagaimana triase
memprioritaskan
pasien berdasar
urgensi
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat Bukti resume medis proses rujukan
stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan pasien yang dirujuk pasien, bagaimana
Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan yang menunjukkan proses rujukan jika
yang mempunyai kemampuan lebih tinggi SOP rujukan kondisi stabil pada pasien dalam kondisi
pasien emergensi saat dirujuk (telaah tidak stabil
(yang memuat rekam medis)
proses stabilisasi,
dan memastikan
kesiapan tempat
rujukan untuk
menerima
rujukan)
Jumlah 0

EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan bukti kelengkapan proses pelaksanaan
yang profesional dan kompeten STR, SIP, SIK kajian oleh tenaga
petugas pemberi yang kompeten
asuhan pelayanan
klinis. Bukti
pelaksanaan
kajian dalam
rekam medis
dilakukan oleh
tenaga kesehatan
yang kompeten
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang Dalam SK Ka Bukti rekam medis wawancara pada

profesional untuk melakukan kajian jika Puskesmas pada kasus yang petugas bagaimana
diperlukan penanganan secara tim tentang kebijakan ditangani antar penanganan pasien
SOP penangan profesi yang memerlukan
kasus yang pendekatan tim,
membutuhkan misalnya kasus tb
penanganan baru, kasus DHF, dsb
secara tim antar
profesi bila
dibutuhkan
(termasuk
pelaksanaan
perawatan
kesehatan
masyarakat/home
care) pelayanan
klinis
memuat :”jika
diperlukan
pananganan
secara tim wajib
dibentuk tim
kesehatan antar
profesi”
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian SOP
wewenang secara tertulis (apabila petugas pendelegasian
tidak sesuai kewenangannya) wewenang klinis
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah Persyaratan Bukti mengikuti
mengikuti pelatihan yang memadai, apabila pelatihan yang pelatihan:sertifikat
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional harus diikuti oleh , kerangka acuan
yang memenuhi persyaratan petugas, jika tidak pelatihan
tersedia tenaga
kesehatan
profesional yang
memenuhi syarat
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan Daftar inventaris
yang memadai untuk melakukan pengkajian peralatan klinis di
awal pasien secara paripurna Dokumen
eksternal: Standar
peralatan klinis di
Puskesmas
Puskesmas, Bukti
evaluasi
kelengkapan
peralatan
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di SOP Jadual

tempat pelayanan pemeliharaan pemeliharaan,
peralatan, SOP jadual kalibrasi
sterilisasi Bukti pelaksanaan
peralatan yang pemeliharaan alat
perlu disterilisasi, dan kalibrasi
jadwal
pemeliharaan alat
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang SOP Bukti pelaksanaan
digunakan menjamin keamanan pasien dan pemeliharaan pemeliharaan
petugas sarana (gedung), sarana, dan
jadwal peralatan.Bukti
pelaksanaan, SOP pengecekan
sterilisasi peralatan yang
peralatan yang telah
perlu disterilkan. disterilisasi.ukti
Kebijakan monitoring
pemeliharaan penggunaan
sarana dan peralatan
peralatan, dan disposable
kebijakan
menjamin
keamanan
peralatan yang
digunakan
termasuk tidak
boleh
menggunakan
ulang (reuse)
peralatan yang
disposable.
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas
untuk menyusun rencana layanan medis dan
rencana layanan terpadu jika diperlukan Kebijakan
penanganan secara tim. pelayanan klinis
memuat Kebijaka
n penyusunan
rencana layanan.
SOP penyusunan
rencana layanan
medis. SOP
penyusunan
rencana layanan
terpadu jika
diperlukan
penanganan
secara tim.
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam pemahaman petugas
pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan tentang kbeijakan
prosedur tersebut serta menerapkan dalam dan prosedur
Bukti Sosialisasi penyusunan rencana
penyusunan rencana terapi dan/atau rencana tentang kebijakan
layanan terpadu asuhan
pelayanan klinis,
dan prosedur
penyusunan
rencana layanan
medis, dan
layanan terpadu
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan Kebijakan,
rencana terapi dan/atau rencana asuhan panduan, dan SOP
Bukti evaluasi
dengan kebijakan dan prosedur audit klinis
kesesuaian
layanan klinis
dengan rencana
terapi/rencana
asuhan (bukti
pelaksanaan audit
klinis)
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi
ketidaksesuaian antara rencana layanan
dengan kebijakan dan prosedur Bukti tindak lanjut
terhadap hasil
evaluasi/audit
klinis
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
Bukti evaluasi
dan hasil tindak lanjut. terhadap
pelaksanaan
tindak lanjut
Jumlah 0

EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan proses penyusunan Wawancara pada
melibatkan pasien dalam menyusun rencana rencana asuhan: pasien: bagaimana
layanan keterlibatan pasien pasien dilibatkan
dalam penyusunan dalam asuhan
rencana asuhan
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap Bukti SOAP pada kelengkapan SOAP

pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin rekam medis pada telaah rekam
dicapai medis baik tertutup
maupun terbuka
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut Dalam kebijakan Bukti kajian
mempertimbangkan kebutuhan biologis, pelayanan klinis kebutuhan
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai memuat biologis,
budaya pasien bagaimana proses psikologis, social,
penyusunan spiritual, dan tata
rencana layanan nilai dalam rekam
dilakukan dengan medis pasien
mempertimbangk
an kebutuhan
biologis,
psikologis, sosial,
spiritual dan tata
nilai budaya
pasien. Form
kajian kebutuhan
biologis,
psikologis, social,
spiritual, dan tata
nilai dalam rekam
medis pasien
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia, apakah ada pilihan
pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk bagi pasien untuk
memilih tenaga/ profesi kesehatan memilih tenaga
SK Kepala kesehatan yang
Puskesmas memberi pelayanan
tentang hak dan
kewajiban pasien
yang di dalamnya
memuat hak
untuk memilih
tenaga kesehatan
jika
dimungkinkan
Jumlah 0

EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk SOP layanan bukti pelaksanaan proses pelayanan
mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga terpadu, jika perlu layanan dengan dengan pendekatan
kesehatan dan pasien/keluarga pasien pelayanan dengan pendekatan tim tim
pendekatan tim
EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun dengan bukti SOAP pada
tahapan waktu yang jelas telaah rekam medis
dan kejelasan
tahapan waktu
Dokumentasi pelayanan,
SOAP dari misalnya: kapan
berbagai disiplin tindakan akan
praktisi klinis dilakukan, kapan
yang terkait dalam pasien harus kontrol
rekam medis
EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan
dengan mempertimbangkan efisiensi Dokumentasi
pemanfaatan sumber daya manusia pelaksanaan
asuhan sesuai
dengan berbagai
disiplin praktisi
klinis yang terkait
dalam rekam
medis
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien Proses asesmen
Bukti identifikasi
dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun risiko pada saat
risiko pada saat
rencana layanan kajian awal pasien
kajian pasien
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan Proses edukasi
diinformasikan pasien ttg efek
samping dan risiko
pengobatan
Bukti catatan
risiko pengobatan
dalam rekam
medis. Bukti
edukasi pasien ttg
efek samping dan
risiko pengobatan
EP 6 6. Rencana layanan tersebut Dokumentasi
didokumentasikan dalam rekam medis SOAP pada rekam
medis
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga Bukti catatan
memuat pendidikan/penyuluhan pasien. pendidikan pasien
pada rekam medis
Jumlah 0

EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh Bukti pelaksanaan Proses pelaksanaan Wawancara pada
informasi mengenai tindakan informed consent informed consent pasien/praktisi klinis
medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang ttg pelaksanaan
akan dilakukan informed consent
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan Daftar tindakan formulir informed

medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang memerlukan consent
informed consent,
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh Kebijakan,
persetujuan tersebut panduan dan SOP
informed consent
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent Bukti

didokumentasikan. dokumentasi
informed consent
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Bukti evaluasi dan
terhadap pelaksanaan informed consent. tindak lanjut thd
pelaksanaan
informed consent
(audit thd
pelaksanaan
informed consent)
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta Kebijakan,
jejaring fasilitas rujukan panduan, dan SOP
rujukan (dalam
panduan rujukan
disebutkan
kriteria rujukan)
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan Bukti rujukan Lakukan observasi Wawancara pada

kebutuhan pasien untuk menjamin pasien (cocokan proses rujukan, jika praktisi klinis ttg
kelangsungan layanan dengan kriteria pada saat survei ada bagaimana proses
rujukan pasien yang dirujuk rujukan dilakukan,
ke faskes yang lain kriteria rujukan, dan
bagaimana
memastikan pasien
akan diterima di
tempat rujukan
EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/ SOP periapan
keluarga pasien untuk dirujuk pasien/keluarga
untuk rujukan
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas Bukti pelaksanaan
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk komunikasi
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk dengan faskes
menerima rujukan. yang menjadi
tujuan rujukan
Jumlah 0

EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan Lakukan observasi Mintalah praktisi klinis
dengan cara yang mudah dipahami oleh proses rujukan, jika untuk mensimulasikan
pasien/keluarga pasien pada saat survei ada proses rujukan (berikan
pasien yang dirujuk skenario kasus)
ke faskes yang lain,
perhatikan cata
penyampaian
kepada
pasien/keluarga
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan SOP rujukan yang Bukti catatan sda, perhatikan isi sda (perhatikan isi
rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan di dalamnya rujukan dalam informasi informasi)
rujukan harus dilakukan memuat informasi rekam medis
apa saja yang apakah meliputi
harus yang diminta pada
disampaikan EP 2
EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas Bukti perjanjian
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan kerjasama dengan
asuhan fasilitas rujukan
Jumlah 0

EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis Bukti resume
pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima klinis pada pasien
rujukan bersama pasien. rujukan
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien. sda, periksa isi
resume klinis
apakah memuat
kondisi pasien
EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan sda, periksa isi
tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan resume klinis
apakah memuat
prosedur dan
tindakan yang
telah dilakukan
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien Perhatikan pada sda, periksa isi

akan pelayanan lebih lanjut kebijakan/pandua resume klinis
n rujukan apakah apakah memuat
mengatur isi kebutuhan pasien
resume klinis akan pelayanan
lebih lanjut
Jumlah 0

EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung Perhatikan dalam Bukti dalam Bagaimana proses
semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang kebijakan/pandua rekam medis rujukan pada pasien
kompeten. n rujukan apakah kegiatan kritis
ada ketentuan monitoring pasien
untuk melakukan pada rujukan
monitoring langsung
kondisi pasien
pada pasien yang
dirujuk
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor Perhatikan dalam Bukti bahwa Siapa petugas yang
sesuai dengan kondisi pasien. kebijakan/pandua monitoring mendampingi,
n rujukan apakah dilakukan oleh adakah kriteria
ada persyaratan staf yang tertentu untuk
kompetensi untuk kompeten petugas yang boleh
petugas klinis mendampingi, dan
yang apa yang dilakukan
mendampingi petugas selama
selama proses mendampingi
rujukan
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan Panduan Praktik
klinis Klinis dan SOP-
SOP klinis
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan Acuan yang
mengacu pada pedoman dan prosedur yang digunakan untuk
berlaku menyusun PPK
maupun SOP
klinis
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan Bukti pelaksanaan Tanyakan acuan yang

pedoman dan prosedur yang berlaku audit/compliance digunakan dalam
thd SOP proses pelayanan
baik pada dokter,
bidan, perawat, dan
praktisi klinis yang
lain
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana Bukti kelengkapan Observasi pada saat

layanan SOAP pada rekam pelayanan pasien
medis, cocokan
kesesuaian dengan
kondisi pasien
(pada saat telaah
rekam medis
tertutup/terbuka)
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien Bukti
didokumentasikan dokumentasi
SOAP pada rekam
medis
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan
berdasarkan perkembangan pasien.
Catatan dalam
rekam medis
tentang
perkembangan
pasien,
perubahanrencana
layanan, dan
pelaksanaan
layanan
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam
medis
Catatan dalam
rekam medis
tentang
perkembangan
pasien,
perubahanrencana
layanan, dan
pelaksanaan
layanan
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis, Bukti pelaksanaan
pasien/keluarga pasien memperoleh informasi informed consent
sebelum memberikan persetujuan mengenai
tindakan yang akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed consent.
Jumlah 0

EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau Daftar kasus-
berisiko tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi kasus gawat
darurat/berisiko
tinggi yang biasa
ditangani. Bukti
pelaksanaan
pertemuan untuk
mengidentifikasi
kasus-kasus gawat
darurat dan
berisiko tinggi
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur
penanganan pasien gawat darurat (emergensi) Kebijakan
pelayanan klinis
memuat kebijakan
tentang
penanganan
pasien gawat
darurat,SOP
penanganan
pasien gawat
darurat
penanganan pasien berisiko tinggi
Kebijakan
pelayanan klinis
memuat kebijakan
tentang
penanganan
pasien berisiko
tinggi.SOP
penanganan
pasien berisiko
tinggi
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana Bukti PKS dengan
kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia sarana kesehatan
pelayanan gawat darurat 24 jam lain, jika tidak
tersedia pelayanan
gawat darurat 24
jam
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan Kebijakan,
(kewaspadaan universal) terhadap terjadinya panduan, dan SOP
infeksi yang mungkin diperoleh akibat kewaspadaan
pelayanan yang diberikan baik bagi petugas universal thd
maupun pasien dalam penanganan pasien infeksi dan
penanganan
berisiko tinggi.
pasien berisiko
tinggi
Jumlah 0

EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian Kebijakan,
obat/cairan intravena diarahkan oleh panduan, dan SOP
kebijakan dan prosedur yang baku pemberian
obat/cairan
intravena
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai Amati Proses Tanyakan bagaimana

kebijakan dan prosedur pemberian proses pemberian
obat/cairan obat/cairan intravena
intravena (jika ada
pasien yang
mendapat terapi
atau cairan
intravena)
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan SK ttg indikator
menilai pelaksanaan layanan klinis. untuk monitoring
dan evaluasi
pelayanan klinis
(dapat disatukan
dengan SK
indikator kinerja,
lihat 1.3.1)
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan Bukti pelaksanaan Tanyakan bagaimana

klinis dilakukan secara kuantitatif maupun monitoring dan proses monitoring
kualitatif evaluasi terhadap dan evaluasi layanan
layanan klinis klinis
dengan
menggunakan
indikator yang
ditetapkan
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk Bukti data hasil
mengetahui pencapaian tujuan dan hasil pengumpulan
pelaksanaan layanan klinis indikator
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang Bukti analisis thd
dikumpulkan indikator yang
dikumpulkan
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil Bukti tindak lanjut
analisis tersebut untuk perbaikan layanan terhadap hasil
klinis analisis hasil
monitoring/evalua
si pelayanan klinis
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga Kebijakan.
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak panduan dan SOP
pasien selama pelaksanaan asuhan identifikasi
keluhan pasien
dan penanganan
keluhan (lihat
1.2.6. EP 1)
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan Kebijakan,
menindaklanjuti keluhan tersebut panduan, dan SOP
untuk analisis dan
tindak lanjut
terhadap keluhan
(lihat 1.2.6. EP 2)
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien Bukti tindak
ditindaklanjuti lanjut terhadap
kelihan (lihat
1.2.6. EP 3)
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan Bukti dikumentasi
dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga dan tindak lanjut
pasien. thd keluhan
pelanggan
Jumlah 0
KRITERIA 7.6.6.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk SK Kepala Tanyakan bagaimana
menghindari pengulangan yang tidak perlu Puskesmas proses/upaya untuk
dalam pelaksanaan layanan tentang kebijakan mencegah terjadinya
pelayanan pengulangan yang
klinis/pedoman tidak perlu
pelayanan kinis
memuat
kewajiban untuk
menghindari
pengulangan yang
tidak perlu, antara
lain dengan cara:
penulisan lengkap
dalam rekam
medis: semua
pemeriksaan
penunjang
diagnostik
tindakan dan
pengobatan yang
diberikan pada
pasien dan
kewajban perawat
dan petugas
kesehatan lain
untuk
mengingatkan
pada dokter jika
terjadi
pengulangan yang
tidak perlu.
Dalam SOP
layanan klinis
memuat jika
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk Tanyakan bagaimana
menjamin kesinambungan pelayanan proses/upaya untuk
menjamin
SK Kepala kesinambungan
Puskesmas pelayanan pada
tentang pelayanan pasien
klinis, pedoman
pelayanan klinis
juga memuat
kewajiban untuk
menjamin
kesinambungan
dalam
pelayanan.SOP-
SOP layanan
klinis yang berisi
alur pelayanan
klinis,
pemeriksaan
penunjang,
pengobatan/tindak
an dan rujukan
yang menjamin
kesinambungan
layanan
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang Kelengkapan Tanyakan bagaimana

yang dibutuhkan dipadukan dengan baik, pendokumentasian integrasi pelayanan
sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak rekam medis baik klinis dan penunjang
perlu. tindakan, untuk mencegah
pengobatan terjadinya
maupun pengulangan yang
pemeriksaan tidak perlu
penunjang sebagai
upaya untuk
mencegah
pengulangan yang
tidak perl
Jumlah 0

EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan Kebijakan, Menanyakan Simulasi ttg apa yang
memberitahukan pasien dan keluarganya panduan, SOP bagaiaman proses dilakukan oleh petugas,
tentang hak mereka untuk menolak atau tidak penolakan/tidak jika pasien jika pasien
melanjutkan pengobatan. melanjutkan menolak/tidak menolak/tidak
pengobatan melanjutkan melanjutkan
pengobatan pengobatan (berikan
Form skenario kasus)
penyampaian
informasi jika
menolak atau
tidak melanjutkan
pengobatan dan
form penolakan
atau tidak
melanjutkan
pengobatan, dan
bukti form yang
terisi jika ada
pasien yang
menolak atau
tidak melanjutkan
pengobatan
EP 2 2. Petugas pemberi pelayanan bukti dokumentasi tanyakan informasi
memberitahukan pasien dan keluarganya penyampaian apa saja yang
tentang konsekuensi dari keputusan mereka. informasi jika disampaikan petugas
pasien pada pasien/keluarga
menolak/tidak jika menlak atau
melanjutkan tidak melanjutkan
pengobatan pengobatan
sda
EP 3 3. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang tanggung jawab mereka berkaitan
dengan keputusan tersebut.
sda sda sda
EP 4 4. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
pengobatan.
sda sda sda
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan Ketersediaan
sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas pelayanan sesuai
dengan kebijakan
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi bukti pelaksana
dilakukan oleh tenaga kesehatan yang adalah petugas
kompeten yang kompeten
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi
dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang
jelas
Kebijakan dan
SOP pemberian
anestesi lokal dan
sedasi di
Puskesmas. SK
tentang jenis-jenis
sedasi yang dapat
dilakukan di
Puskesmas.SK
tentang
persyaratan
tenaga kesehatan
yang mempunyai
kewenangan
melakukan sedasi
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi bukti pelaksanaan Amati proses tanyakan bagaimana
petugas melakukan monitoring status fisiologi monitoring dalam pemberian anestesi pelaksanaan anestesi
pasien rekam medis dan monitoring dan monitoringnya
selama pemberian
anestesi (jika ada
kasus)
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi bukti pencatatan
lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis dalam rekam
pasien medis memuat
jenis
anestesi/sedasi,
dan tehnis
anestesi/sedasi
yang dilakukan
Jumlah 0

EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan Catatan pada
melakukan pembedahan minor melakukan rekam medis yang
kajian sebelum melaksanakan pembedahan membuktikan
pelaksanaan
kajian sebelum
dilakukan
pembedahan
EP 2 2. Dokter atau dokter gigi yang akan Catatan pada
melakukan pembedahan minor merencanakan rekam medis yang
asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian. membuktikan
adanya rencana
asuhan tindakan
bedah
EP 3 3. Dokter atau dokter gigi yang akan Catatan pada Tanyakan pada
melakukan pembedahan minor menjelaskan rekam medis yang dokter bagaimana
risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan membuktikan proses asesmen,
alternatif kepada pasien/keluarga pasien adanya penjelasan rencana pembedahan,
oleh dokter ttg tindakan
risiko, manfaat, pembedahan, dan
komplikasi penyampaian
postensial, dan informasi pada
alternatif kepada pasien
pasien/keluarga
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus bukti informed
mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga consent pada
pasien kasus pembedahan
(lihat pada saat
telaah rekam
medis)
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan SOP-SOP
prosedur yang ditetapkan tindakan
pembedahan
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam Bukti catatan
rekam medis rekam medis
berisi laporan
operasi
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus Bukti catatan
menerus selama dan segera setelah rekam medis
pembedahan dan dituliskan dalam rekam berisi monitoring
medis selama dan setelah
pembedahan
Jumlah 0

EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan Kebijakan/pedom Bukti catatan
mencakup aspek penyuluhan kesehatan an pelayanan dalam rekam
pasien/keluarga pasien klinis memuat medis thd
kewajiban praktisi pelaksanaan
klinis untuk penyuluhan/pendi
melakukan dikan
penyuluhan dan pasien/keluarga
pendidikan
pasien.
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan Bukti catatan
mencakup informasi mengenai penyakit, dalam rekam
penggunaan obat, peralatan medik, aspek medis thd
etika di Puskesmas dan PHBS. pelaksanaan
penyuluhan/pendi
dikan
pasien/keluarga
yang berisi
sebagaimana
diminta pada EP 2
EP 3 3. Tersedia metode dan media cek ketersediaan lakukan observasi Tanyakan bagaimana Mintalah simulasi

penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien panduan, dan cek pelaksanaan melakukan pelaksanaan edukasi
dan keluarga dengan memperhatikan kondisi catatan ttg metoda pendidikan/penyulu penyuluhan/pendidik pasien (surveior dapat
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang yang digunakan han pada pasien, an pada pasien jika memberikan skenario
tidak bisa membaca dalam perhatikan metoda pasien mempunyai kasus)
memberikan dan media yang keterbatasan/kendala
penyuluhan/pendi digunakan (bahasa,
dikan pada pasien pendengaran,
penglihatan, dsb)
EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas Bukti evaluasi thd
penyampaian informasi kepada efektivitas
pasien/keluarga pasien agar mereka dapat penyampaian
berperan aktif dalam proses layanan dan informasi/pendidi
memahami konsekuensi layanan yang kan/penyuluhan
pada pasien (cek
diberikan dalam rekam
medis apakah ada
catatan petugas
menanyakan
pemahaman thd
apa yang
disampaikan)
Jumlah 0

EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk Lihat: Catatan Lakukan observasi
pasien tersedia secara reguler pemberian nutrisi proses penyediaan
pada pasien makanan pada
(dalam rekam pasien rawat inap:
medis atau perhatikan apakah
buku/form catatan disediakan secara
khusus) reguler
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien, SOP penyediaan bukti catatan

makanan telah dipesan dan dicatat untuk makanan pada pemesanan diit
semua pasien rawat inap. pasien pasien
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas status bukti catatan
gizi dan kebutuhan pasien asesmen status
gizi pasien pada
rekam medis
(ADIME)
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan, sda: cek apakah
maka makanan yang diberikan konsisten jika disediakan
dengan kondisi dan kebutuhan pasien variasi menu,
disesuaikan
dengan kebutuhan
dan kondisi
pasien/hasil
asesmen status
gizi
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang Bukti catatan Lakukan wawancara

pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut dalam rekam pada pasien/keluarga
menyediakan makanan bagi pasien. medis ttg edukasi dan petugas gizi:
pasien terkait apakah dan
dengan bagaimana edukasi
pembatasan diit tentang diit diberikan
(pada kasus-kasus pada pasien/keluarga,
yang memerlukan jika pasien/keluarga
pembatasan diit), membawa makanan
jika keluarga sendiri
menyediakan
makanan sendiri
Jumlah 0
KRITERIA 7.9.2 SKOR

EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku SOP penyiapan proses penyiapan
mengurangi risiko kontaminasi dan makanan dan makanan apakah
pembusukan distribusi mengurangi risiko
makanan kontaminasi dan
mencerminkan pembusukan,
upaya perhatikan higiene
mengurangi risiko dalam penyiapan
terhadap makanan
kontaminsasi dan
pembusukan
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang baku proses penyimpanan
mengurangi risiko kontaminasi dan makanan apakah
pembusukan mengurangi risiko
kontaminasi dan
pembusukan
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan Jadual Tanyakan pada
memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan pelaksanaan pasien dan petugas
khusus distribusi gizi, jika ada
makanan, catatan permintaan khusus
pelaksanaan atau pasien dengan
kegiatan distribusi kebtuhan khusus
makanan
Jumlah 0

EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada Bukti Pelaksanaan
risiko nutrisi, mendapat terapi gizi. asuhan gizi pada
pasien dengan
risiko nutrisi
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk SOP asuhan gizi Bukti Pelaksanaan

merencanakan, memberikan dan memonitor asuhan gizi pada
pemberian asuhan gizi pasien dengan
risiko nutrisi
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi Bukti pelaksanaan
dimonitor monitoring status
gizi pada rekam
medis
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat Bukti catatan
dalam rekam medis dalam rekam
medis ttg respons
pasien thd asuhan
gizi yang
diberikan
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak SOP pemulangan
lanjut pasien dan tindak lanjut
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan
proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut Kebijakan
pelayanan klinis
juga memuat
siapa yang
berhak/bertanggu
ng jawab untuk
memulangkan
pasien (DPJP)
EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk Kebijakan
menetapkan saat pemulangan dan/tindak pelayanan klinis
lanjut pasien yang memuat
kriteria
pemulangan
dan/tindak lanjut
pasien
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan Bukti pelaksanaan
balik pada pasien yang dirujuk kembali sesuai tindak lanjut
dengan prosedur yang berlaku, dan SOP tindak lanjut rujukan balik
rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan terhadap umpan
yang merujuk balik. balik dari sarana
kesehatan rujukan
yang merujuk
balik
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif SOP alternatif Bukti
penanganan bagi pasien yang memerlukan penanganan penyampaian
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak pasien yang informasi tentang
mungkin dilakukan memerlukan (dan penyediaan)
rujukan tetapi alternative
tidak mungkin pelayanan pada
dilakukan pasien yang
semestinya
dirujuk tatapi
tidak mungkin
dirujuk
Jumlah 0

EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai
tindak lanjut layanan diberikan oleh petugas Bukti pemberian
kepada pasien/keluarga pasien pada saat informasi tentang
pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke tindak lanjut
sarana kesehatan yang lain layanan pada saat
pemulangan atau
rujukan
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang
disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga Bukti bahwa
pasien pasien paham
tentang informasi
yang diberikan
(dapat berupa
paraf pada form
informasi yang
disampaikan)
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap SOP pemulangan Bukti evaluasi thd
prosedur pelaksanaan penyampaian informasi pasien/rujukan pelaksanaan
tersebut yang didalamnya prosedur
memuat penyampaian
penyampaian informasi tindak
informasi tindak lanjut pada saat
lanjut pada saat pemulangan/rujuk
pemulangan atau an
rujukan
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan Kebijakan/pandua Bukti dilakukan
pilihan pasien (misalnya kebutuhan n/SOP rujukan identifikasi
transportasi, petugas kompeten yang memuat kebutuhan/pilihan
mendampingi, sarana medis dan keluarga kewajiban pasien pada saat
yang menemani) selama proses rujukan. dilaksanakan rujukan
identifikasi
kebutuhah/pilihan
pasien selama
proses rujukan
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang Catatan dalam tanyakan pada

dapat menyediakan pelayanan rujukan rekam medis yang petugas apakah
tersebut, pasien/keluarga pasien diberi menyatakan tersedia peluang
informasi yang memadai dan diberi informasisebagai untuk memilih sarana
kesempatan untuk memilih sarana pelayanan mana diminta rujukan dan
pada EP 2 sudah bagaimana informasi
yang diinginkan diberikan ttg pilihan tsb
disampaikan
EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan Kebijakan/pandua bukti pelaksanaan

SOP rujukan n/SOP rujukan rujukan sesuai
yang memuat kriteria rujukan
kriteria rujukan
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari bukti pelaksanaan
pasien/keluarga pasien rujukan sesuai
kriteria rujukan
yang
ditandatangani
pasien atau
keluarga
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1510
CAPAIAN 0
REKOMENDASI
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan SK tentang jenis-jenis
laboratorium yang dapat dilakukan di pemeriksaan
Puskesmas laboratorium yang
tersedia, SOP
pemeriksaan
laboratorium, brosur
pelayanan laboratorium
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas
kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan
dan jam buka pelayanan Pola ketenagaan,
persyaratan kompetensi,
ketentuan jam buka
pelayanan: perhatikan
apakah jenis dan jumlah
tenaga sesuai dengan
yang ada pada pola
ketenagaan
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh
analis/petugas yang terlatih dan
berpengalaman Pemenuhan persyaratan
kompetensi (cek profil
kepegawaian petugas
laboratorium apakah
Persyaratan kompetensi memenuhi persyaratan
analis/petugas kompetensi yang
laboratorium ditetapkan)
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan Tanyakan siapa
laboratorium dilakukan oleh petugas yang petugas yang
terlatih dan berpengalaman melakukan interpertasi
hasil, apakah sesuai
dengan persyaratan
kompetensi: sudah
dilatih/berpengalaman
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk Kebijakan/panduan
permintaan pemeriksaan, penerimaan pelayanan laboratorium
spesimen, pengambilan dan penyimpan dan SOP permintaan
spesimen pemeriksaan,
penerimaan spesimen,
pengambilan dan
penyimpanan specimen
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan SOP pemeriksaan
laboratorium laboratorium
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut
Bukti monitoring
kepatuhan terhadap
prosedur pelayanan lab,
dan tindak lanjutnya
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan Bukti Hasil evaluasi dan
waktu penyerahan hasil pemeriksaan tindak lanjut hasil
laboratorium evaluasi
Kebijakan pelayanan
pemeriksaan di luar jam kerja (pada lab (didalamnya
Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas termasuk kebijakan
yang menyediakan pelayanan di luar jam pelayanan di luar jam
kerja) kerja) dan SOP
pelayanan di luar jam
kerja
EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk
pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya Kebijakan pelayanan
spesimen sputum, darah dan lainnya) lab (didalamnya
termasuk kebijakan
pemeriksaan lab yang
berisiko tinggi) SOP
pemeriksaan
laboratorium yang
berisiko tinggi
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan Kebijakan pelayanan bukti ketersediaan
keselamatan kerja, dan alat pelindung diri lab (didalamnya APD di laboratorium
bagi petugas laboratorium termasuk kebijakan
keselamatan kerja, dan
kewajiban penggunaan
APD) SOP kesehatan
dan keselamatan kerja
bagi petugas
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap Bukti monitoring
penggunaan alat pelindung diri dan penggunaan APD dan
pelaksanaan prosedur kesehatan dan tindak lanjutnya
keselamatan kerja
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan
berbahaya dan beracun, dan limbah medis SOP pengelolaan bahan
hasil pemeriksaan laboratorium berbahaya dan beracun,
SOP pengelolaan
limbah hasil
pemeriksaan
laboratorium
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di SOP pengelolaan
laboratorium reagen
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut SOP pengelolaan Bukti monitoring dan lakukan observasi tanyakan pada petugas
terhadap pengelolaan limbah medis apakah limbah tindak lanjut thd pembuangan limbah bagaimana proses
sesuai dengan prosedur pengelolaan limbah lab pengelolaan limbah lab
Jumlah 0

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu
yang diharapkan untuk laporan hasil Kebijakan pelayanan
pemeriksaan. lab memuat waktu
penyampaian laporan
hasil pemeriksaan
laboratorium dan
pemeriksaan lab cito
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil
pemeriksaan yang urgen/gawat darurat
diukur. Bukti Hasil pemantauan
pelaporan hasil
pemeriksaan lab yang
urgen/gawat darurat
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam
Bukti Hasil pemantauan
kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan pelaporan hasil
pasien pemeriksaan
laboratorium
Jumlah 0

EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk Bukti pertemuan
mengembangkan prosedur untuk pelaporan kolaboratif untuk
hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik menentukan kriteria
hasil lab yang krities,
SOP pelaporan hasil dan menyusun prosedur
pemeriksaan pelaporan hasil lab kritis
laboratorium yang
kritis,
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai
ambang kritis untuk setiap tes panduan/SOP
pelaporan hasil
pemeriksaan
laboratorium yang
kritis memuat nilai
ambang kritis untuk
tiap tes
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa
dan kepada siapa hasil yang kritis dari Panduan/SOP
pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan pelaporan hasil
pemeriksaan
laboratorium yang
kritis, memuat siapa
dan kepada siapa hasil
kritis dilaporkan
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang
dicatat di dalam rekam medis pasien
Panduan/SOP
pelaporan hasil lab
kritis menyebutkan
bagaimana pencatatan
hasil lab kritis tersebut
pada rekam medis
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi
ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil Bukti monitoring
monitoring pemeriksaan hasil lab
kritis, tindak lanjut
monitoring, rapat-rapat
mengenai monitoring
pelaksanaan pelayanan
laboratorium
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan
lain yang harus tersedia
Kebijakan pelayana lab
memuat juga kebijakan
tentang jenis reagensia
esensial dan bahan lain
yang harus tersedia
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia,
dan ada proses untuk menyatakan jika reagen Kebijakan pelayanan
tidak tersedia lab memuat juga
tentang menyatakan
kapan reagensia tidak
tersedia (batas buffer
stock untuk melakukan
order)
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi SOP penyimpanan dan Bukti peletakan
sesuai pedoman dari produsen atau instruksi distribusi reagensia reagen sesuai dengan
penyimpanan dan distribusi yang ada pada prosedur
kemasan
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang Panduan tertulis untuk
dilaksanakan untuk mengevaluasi semua evaluasi reagensi,
reagensia agar memberikan hasil yang akurat bukti evaluasi dan tindak
lanjut thd pengelolaan
dan presisi reagen
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi label Kelengkapan Pelabelan
secara lengkap dan akurat reagensia sesuai
prosedur
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan
nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap Kebijakan tentang
pemeriksaan yang dilaksanakan rentang nilai yang
menjadi rujukan hasil
pemeriksaan
laboratorium
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan bukti form laporan hasil
dalam catatan klinis pada waktu hasil pemeriksaan lab
pemeriksaan dilaporkan mencantumkan rentang
nilai
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh Laporan hasil
laboratorium luar harus mencantumkan Mewajibkan lab yang pemeriksaan
rentang nilai bekerja sama untuk laboratorium luar
mencantumkan rentang
nilai (lihat pada
dokumen PKS)
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi Bukti pelaksanaan dan
berkala seperlunya Hasil evaluasi rentang
nilai dan tindak lanjut
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur Kebijakan/panduan
pengendalian mutu pelayanan laboratorium pelayanan lab memuat
ketentuan tentang
pengendalian mutu
laboratorium. SOP
pengendalian mutu
laboratorium (prosedur
PMI, prosedur PME,
dan Prosedur PDCA)
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi Bukti pelaksanaan
instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh kalibarasi dan catatan
pihak yang kompeten sesuai prosedur validasi instrumen
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
Bukti-bukti
kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku catatan/dokumentasi
pelaksanaan kalibrasi
atau validasi
EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan Bukti pelaksanaan
dilakukan tindakan perbaikan perbaikan
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal Bukti pelaksanaan PME
terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak
yang kompeten
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan SOP rujukan Bukti pelaksanaan tanyakan bagaimana
pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak laboratorium rujukan lab proses rujukan lab ke
dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas luar
memastikan bahwa pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien
EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya bukti pelaksanaan PMI
pemantapan mutu internal dan eksternal dan PME
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat program keselamatan/keamanan Bukti pelaksanaan
laboratorium yang mengatur risiko program
keselamatan yang potensial di laboratorium Kerangka
dan di area lain yang mendapat pelayanan acuan/rencana program
laboratorium. keselamatan/keamanan
laboratorium,
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program
keselamatan di Puskesmas
Program mutu
puskesmas dan
Keselamatan Pasien di
Puskesmas didalamnya
memuat program
keselamatan/keamanan
laboratorium
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan SOP pelaporan program bukti pelaporan
pelaksanaan program keselamatan kepada keselamatan dan SOP pelaksanaan program
pengelola program keselamatan di Puskesmas pelaporan insiden keselamatan pelayanan
sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila keselamatan pasien di lab
terjadi insiden keselamatan laboratorium,.
EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis
tentang penanganan dan pembuangan bahan Kebijakan pelayanan
berbahaya lab didalamnya
memuat kebijakan
penanganan dan
pembuangan bahan
berbahaya. SOP tentang
penanganan dan
pembuangan bahan
berbahaya
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak
lanjut risiko keselamatan di laboratorium Bukti pelaksanaan
manajemen risiko di
laboratorium (bukti
pelaksanaan FMEA dan
adanya risk register
pelayanan lab)
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk Bukti pelaksanaan
prosedur dan praktik keselamatan/keamanan orientasi untuk prosedur
kerja dan praktik
keselamatan/keamanan
kerja
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat Bukti pelaksanaan
pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan pendidikan dan pelatihan
penggunaan bahan berbahaya yang baru, bagi petugas lab jika ada
maupun peralatan yang baru. prosedur baru atau
penggunaan bahan
berbahaya atau peralatan
yang baru
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk
menilai dan mengendalikan penyediaan dan Kebijakan/Panduan
penggunaan obat pelayanan farmasi,
yang didalamnya
memuat metoda untuk
menilai,
mengendalikan
penyediaan dan
penggunaan obat.SOP
penilaian dan
pengendalian
penyediaan dan
penggunaan obat
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan SOP penyediaan dan
dan penggunaan obat penggunaan obat
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung SK Penanggung jawab
jawab pelayanan obat
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang Kebijakan Pelayanan
menjamin ketersediaan obat-obat yang farmasi yang
seharusnya ada didalamnya memuat
kebijakan untuk
menjamin ketersediaan
obat. SOP tentang
penyediaan obat yang
menjamin ketersediaan
obat (contoh: dalam
SOP menyebutkan bila
stok minimal mencapai
batas ambang, maka
pengadaan harus
dilakukan, jika sampai
obat tidak ada dalam
stok, apa yang harus
dilakukan)
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama
tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada
Puskesmas yang memberikan pelayanan
gawat darurat Kebijakan pelayanan
farmasi yang di
dalamnya memuat jam
buka pelayanan
farmasi. Untuk
puskesmas dengan
pelayanan gawat
darurat buka pelayanan
obat 24 jam
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat
Puskesmas Tersedia formularium obat
EP 7 7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
ketersediaan obat dibandingkan dengan Hasil evaluasi dan tindak
formularium lanjut ketersediaan obat
terhadap formularium
EP 8 8. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Bukti Hasil evaluasi dan
kesesuaian peresepan dengan formularium. tindak lanjut kesesuain
peresepan thd
formularium
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak Kebijakan pelayanan
memberikan resep farmasi yang
didalamnya memuat
ketentuan tentang siapa
saja petugas yang
berhak memberi resep
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang
menyediakan obat dengan persyaratan yang Kebijakan pelayanan
jelas farmasi yang
didalamnya memuat
tentang petugas yang
berhak menyediakan
obat
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi
kewenangan dalam penyediaan obat tidak
dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat Kebijakan pelayanan
pelatihan khusus faramasi yang
didalamnya memuat
ketentuan tentang
petugas yang diberi
kewenangan dalam
penyediaan obat jika
petugas yang
memenuhi persyaratan
tidak ada, dan
kewajiban untuk
mengikuti pelatihan
khusus
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan,
pemesanan, dan pengelolaan obat Kebijakan pelayanan
farmasi memuat
ketentuan tentang
peresepan, pemesanan,
dan pengelolaan obat.
SOP peresepan,
pemesanan, dan
pengelolaan obat
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak
terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa
kepada pasien
Kebijakan pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
tentang larangan
memberikan obat
kadaluwarsa, dan upaya
untuk meminalkan
adanya obat
kadaluwarsa dengan
system FIFO dan
FEFO.SOP penyiapan
obat/pemberian obat
pada pasien,memuat:
dilakukan pengecekan
apakah obat yang
diberikan kadaluwarsa
atau tidak untuk
menjaga tidak
terjadinya pemberian
obat kedaluwarsa,
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap Bukti pelaksanaan
penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinas pengawasan dan tindak
Kesehatan Kabupaten/Kota secara teratur lanjut puskesmas thd
hasil pengawasan
EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak
menuliskan resep untuk obat-obat tertentu Kebijakan pelayanan
(misal psikotropika dan narkotika) faramasi yang
didalamnya memuat
ketentuan yang berhak
meresepkan obat-obat
psikotropika dan
narkotika. SOP
peresepan psikotropika
dan narkotika
EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan
obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa Kebijakan pelayanan
farmasi yang
sendiri oleh pasien/ keluarga pasien didalamnya memuat
ketentuan tentang
rekonsiliasi obat.SOP
penggunaan obat yang
dibawa sendiri oleh
pasien/keluarga
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan bukti pelaporan lakukan observasi
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain SOP pengawasan dan penggunaan obat penyimpanan
yang berbahaya diawasi dan dikendalikan pengendalian psiktropika dan psikotropika dan
penggunaan narkotika narkotika
secara ketat psikotropika dan
narkotika
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat Kebijakan pelayanan
farmasi yang
EP 2 didalamnya memuat
2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan tenteng persyaratan lakukan observasi
persyaratan penyimpanan obat. penyimpanan obat:
SOP penyimpanan obat penyimpanan di
tempat pelayanan,
gudang obat
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai cek bukti pelabelan obat
dengan label obat yang jelas (mencakup yang memuat
nama, dosis, cara pemakaian obat dan sebagaimana diminat
frekuensi penggunaannya) pada EP 3
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan informasi lakukan observasi
penggunaan obat yang memadai dengan pada saat pemberian
bahasa yang dapat dimengerti oleh obat pada pasien
pasien/keluarga pasien apakah disertai
penjelasan
menggunakan bahasa
yang dapat dimengerti
oleh pasien
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang lakukan observasi
kemungkinan terjadi efek samping obat atau pada saat pemberian
efek yang tidak diharapkan obat pada pasien
apakah disertai
penjelasan sesuai
dengan EP 5
EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang lakukan observasi
penyimpanan obat di rumah pada saat pemberian
obat pada pasien
apakah disertai
penjelasan ttg
penyimpanan obat di
rumah
EP 7 7. Tersedia kebijakan dan prosedur Kebijakan, panduan,
penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak SOP penanganan obat
kadaluwarsa/rusak
EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai bukti penanganan obat
kebijakan dan prosedur. kadaluwaras/rusak
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping SOP pelaporan efek
obat samping obat
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan Bukti catatan efek
dalam rekam medis samping obat dalam
rekam medis
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mencatat, memantau, dan melaporkan bila
terjadi efek samping penggunaan obat dan Kebijakan pelayanan
KTD, termasuk kesalahan pemberian obat farmasi yang
didalamnya memuat
ketentuan tentang
pencatatan,
pemantauan, pelaporan
efek samping obat, dan
KTD. SOP pencatatan,
pemantauan, pelaporan
efek samping obat,
KTD,
EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD Bukti tindak lanjut
ditindaklanjuti dan didokumentasikan terhdap kejadian efek
samping obat dan KTD
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi SOP identifikasi dan
dan melaporkan kesalahan pemberian obat pelaporan kesalahan
dan KNC pemberian obat dan
KNC
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC
dilaporkan tepat waktu menggunakan Laporan kesalahan
prosedur baku pemberian obat dan
KNC
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang SK Penanggung jawab
bertanggung jawab mengambil tindakan tindak lanjut terhadap
untuk pelaporan diidentifikasi pelaporan insiden
kesalahan pemberian
obat (lihat juga pada
Bab 9 ttg pelaporan
insiden keselamatan
pasien)
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian Laporan dan bukti
obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki perbaikan jika terjadi
proses pengelolaan dan pelayanan obat. kesalahan pemberian
obat dan KNC
Jumlah 0

EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit bukti ketersediaan
dimana akan diperlukan atau dapat terakses obat emergensi pada
segera untuk memenuhi kebutuhan yang unti pelayanan
bersifat emergensi
EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan Kebijakan pelayanan
bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga farmasi didalamnya
dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian memuat ketentuan
tentang penyediaan dan
penyimpanan,
monitoring dan
penggantian obat
emergensi. SOP
penyediaan,
penyimpanan,
monitoring, dan
penggantian obat-obat
emergensi di unit kerja.
Daftar obat emergensi
di unit pelayanan
EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti bukti pelaksanaan
secara tepat waktu sesuai kebijakan monitoring dan
Puskesmas setelah digunakan atau bila penggantian obat
kedaluwarsa atau rusak emergensi
Jumlah 0

EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi Kelengkapan berkas
standar nasional, undang-undang dan perijinan yang diminta
peraturan yang berlaku. oleh peraturan
perundangan. Dokumen
eksternal:Peraturan
perundangan tentang
pelayanan
radiodiagnostik
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan Bukti evaluasi thd
secara adekuat, teratur, dan nyaman untuk Kebijakan pelayanan pelayanan
radiodiagnostik (yang radiodiagnostik,
memenuhi kebutuhan pasien.
didalamnya memuat termasuk di dalamnya:
juga tentang jenis-jenis monitoring compliance
pelayanan yang rate prosedur pelayanan
disediakan). SOP radiodiagnostik
pelayanan
radiodiagnostik
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi yang Bukti pelaksanaan
mengatur risiko keamanan dan antisipasi Kerangka program pengamanan
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar acuan/panduan radiasi
program dan SOP
unit kerja pengamanan radiasi
EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian dari Cek apakah program Bukti pelaksanaan
program keselamatan di Puskesmas, dan keamanan dan program
wajib dilaporkan sekurang-kurangnya sekali keselamatan pelayanan
setahun atau bila ada kejadian radiodiagnotik masuk
dalam program mutu
puskesmas dan
keselamatan pasien
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur dan memenuhi standar terkait, Kebijakan pelayanan
undang-undang dan peraturan yang berlaku. radiodiagnostik dan
SOP pelayanan
radiodiagnostik yang
sesuai dengan peraturan
perundangan yang
berlaku
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur penanganan dan pembuangan
bahan infeksius dan berbahaya. SK dan SOP penangan
dan pembuangan bahan
infeksius dan
berbahaya
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang Bukti pelaksanaan
diidentifikasi diimbangi dengan prosedur atau SOP manajemen risiko FMEA dan penyusunan
peralatan khusus untuk mengurangi risiko pelayanan register risiko pelayanan
(seperti apron timah, badge radiasi dan yang radiodiagnostik, SOP radiodiagnostik
sejenis) penggunaan peralatan
khusus untuk
mengurangi risiko
radiasi
EP 6 6. Petugas pemberi pelayanan bukti pelaksanaan
Kerangka acuan program orientasi
radiodiagnostik diberi orientasi tentang program orientasi
prosedur dan praktik keselamatan pelayanan
radiodiagnostik
EP 7 7. Petugas pemberi pelayanan bukti pelaksanaan
radiodiagnostik mendapat pendidikan untuk pendidikan/pelatihan
prosedur baru dan bahan berbahaya jika ada prosedur baru
atau bahan berbahaya
baru yang digunakan
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan
SK penanggung jawab
pemeriksaan diagnostik dan petugas
pemeriksaan
radiodiagnostik
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan
pengalaman yang memadai melaksanakan Bukti pelaksanaan
pemeriksaan radiodiagnostik pemeriksaan oleh tenaga
yang kompeten (cek file
kepegawaian, cocokan
dengan pola
ketenagaan/persyaratan
petugas)
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan pengalaman Bukti interpertasi oleh
yang memadai menginterpretasi hasil petugas yang kompeten
pemeriksaan.
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang memadai, Bukti verifikasi dan
memverifikasi dan membuat laporan hasil laporan oleh petugas
pemeriksaan yang kompeten
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat Bukti pemenuhan
untuk memenuhi kebutuhan pasien kebutuhan staf (cek
dengan pola ketenagaan)
Jumlah 0
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang
SK tentang ketetapan
harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan. kerangka waktu
pelaporan hasil
pemeriksaan
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil hasil monitoring, dan
pemeriksaan diukur, dimonitor, dan ditindak tindak lanjut monitoring
lanjuti thd ketepatan waktu
pelaporan hasil
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan sda: lihat hasil
dalam kerangka waktu untuk memenuhi monitoring apakah
kebutuhan pasien memenuhi kerangka
waktu yang ditetapkan
Jumlah 0

EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan bukti pelaksanaan
Rencana program
radiologi dan dilaksanakan
pemeliharan peralatan
radiologi
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan Cek isi program apakah cek bukti pelaksanaan
termasuk inventarisasi inventarisasi: daftar
inventarisasi
EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing cek isi program apakah bukti inspeksi dan testing

peralatan termasuk inspeksi dan
testing peralatan
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan cek isi program apakah bukti kalibrasi dan

peralatan termasuk kalibrasi dan perawatan
perawatan peralatan
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan tindak Cek isi program apakah bukti monitoring dan

lanjut termasuk monitoring tindak lanjut thd
dan tindak lanjut program pemeliharaan
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk dokumentasi
semua testing, perawatan dan kalibrasi pelaksanaan testing,
peralatan perawatan, dan kalibrasi
Jumlah 0

EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua
SK tentang film,
perbekalan penting ditetapkan reagensia, dan
perbekalan yang harus
disediakan
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan
Hasil evaluasi terhadap
penting lain tersedia ketersediaan X-ray film, Ketersediaan film,
reagensia dan perbekalan reagensia, dan
yang lain perbekalan
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan cek penyimpanan dan
Bukti monitoring distribusi perbekalan
didistribusi sesuai dengan pedoman penyimpanan dan
distribusi sesuai dengan
SOP
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara hasil
periodik untuk akurasi dan hasilnya. monitoring.evaluasi, dan
tindak lanjut
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara Pemberian label pada
lengkap dan akurat semua perbekalan
Jumlah 0

EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan Kebijakan pelayanan
seseorang yang kompeten radiodiagnostik
didalamnya memuat
persyaratan
penanggung jawab
pelayanan
radiodiagnostik tentang
persyaratan. SK
penetapan penanggung
jawab pelayanan
radiodiagnostik
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh bukti profil kepegawaian
petugas yang kompeten. petugas radiodiagnostik
sesuai persyaratan
kompetensi
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi Kebijakan pelayanan Bukti pelaksanaan

mengembangkan, melaksanakan, radiodiagnostik. monitoring pelayanan
mempertahankan kebijakan dan prosedur, Pedoman pelayanan radiodiagnostik, hasil
ditetapkan dan dilaksanakan. radiodiagnostik. SOP- monitoring dan tindak
SOP pelayanan lanjut
radiodiagnostik yang
disediakan
EP 4 4. Penanggung jawab pelayanan radiologi
Bukti pelaksanaan
melakukan pengawasan administrasi monitoring ketertiban
ditetapkan dan dilaksanakan. adminstrasi
radiodiagnostik
EP 5 5. Penanggung jawab pelayanan radiologi Bukti pelaksanaan
mempertahankan program kontrol mutu program pengendalian
Rencana program
ditetapkan dan dilaksanakan. mutu, pelaporan, tindak
pengendalian mutu
lanjut
pelayanan
radiodiagnostik (yang
terintegrasi dengan
rencana program mutu
puskesmas dan
keselamatan pasien)
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan memantau
dan me-review pelayanan radiologi yang Hasil pemantauan dan
disediakan review pelayanan
radiologi, tindak lanjut
hasil pemantauan dan
review
Jumlah 0

EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk Bukti pelaksanaan Lakukan wawancara:
pelayanan radiodiagnostik, dan dilaksanakan. program control mutu bagaimana kontrol
mutu dilakukan dalam
pelayanan
Rencana program radiodiganostik
pengendalian mutu
radiodiagnostik
EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi Cek apakah dalam Bukti pelaksanaan
metode tes. rencana program program control mutu
pengendalian mutu
termasuk validasi
metoda tes
EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk Cek apakah dalam Bukti pelaksanaan

pengawasan harian hasil pemeriksaan. rencana program program control mutu
pengendalian mutu
termasuk pengawasan
harian hasil
pemeriksaan
EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan Cek apakah dalam Bukti pelaksanaan

cepat bila ditemukan kekurangan. rencana program program control mutu
pengendalian mutu
termasuk perbaikan
cepat bila ditemukan
kekurangan
EP 5 5. Program kontrol mutu termasuk Cek apakah dalam Bukti pelaksanaan

pendokumentasian hasil dan langkah-langkah rencana program program control mutu
perbaikan. termasuk
pendokumentasian
hasil dan langkah-
langkah perbaikan
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi Cek dalam rekam medis
diagnosis dan terminologi lain yang konsisten (pada waktu telaah
dan sistematis rekam medis, bagaimana
SK tentang standarisasi penggunaan kode
kode klasifikasi klasifikasi diagnosis dan
diagnosis dan terminologi yang
terminologi yang digunakan
digunakan
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi SK tentang standarisasi
diagnosis dan terminologi yang disusun oleh kode klasifikasi
Puskesmas (minimal 10 besar penyakit) diagnosis dan
terminologi yang
digunakan
EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan Keputusan tentang
yang digunakan dalam pelayanan sesuai pembakuan singkatan
dengan standar nasional atau lokal
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses Kebijakan pengelolaan
petugas terhadap informasi medis rekam medis yang
didalamnya berisi
tentang ketentuan akses
terhadap rekam medis,
Pedoman pengelolaan
rekam mdis, dan SOP
tentang akses terhadap
rekam medis
EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi yang Ketetapan tentang
dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas pemberian hak akses
dan tanggung jawab kepada praktisi
kesehatan yang boleh
mengakses
EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi Amati siapa saja yang Tanyakan pada petugas

dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan dapat mengakses rekam medis tentang
prosedur rekam medis siapa saja yang berhak
mengakses rekam
medis, dan bagaimana
melakukan proteksi
thd kerahasiaan isi
rekam medis
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut Cek apakah dalam sda sda

mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan kebijakan atau
keamanan informasi pedoman pengelolaan
rekam medis bahwa
ada ketentuan bahwa
hak akses
mempertimbangkan
kerahasiaan dan
keamanan
Jumlah 0

EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi lakukan observasi Tanyakan pada petugas
setiap pasien dengan metoda identifikasi bagaimana cara rekam medis
yang baku identifikasi rekam bagaimana
medis. Lakukan cara/metoda
observasi apakah identifikasi rekam
Kebijakan pengelolaan setiap pasien medis
rekam medis yang mempunyai rekam
didalamnya berisi medis
ketentuan tentang
keharus tiap pasien
mempunyai satu rekam
medis dan metode
identifikasi pasien
(minimal dua cara
identifikasi yang
relative tidak berubah)
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan
dokumentasi memudahkan petugas untuk
Cek apakah dalam
menemukan rekam pasien tepat waktu Kebijakan pengelolaan
maupun untuk mencatat pelayanan yang rekam medis
diberikan kepada pasien didalamnya memuat
tentang sistem
pengkodean,
penyimpanan,
dokumentasi rekam
medis
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan
berkas rekam medis dengan kejelasan masa
retensi sesuai peraturan perundangan yang
berlaku. Cek apakah dalam
Kebijakan pengelolaan
rekam medis
didalamnya berisi
tentang ketentuan
penyimpanan rekam
medis, dan SOP
penyimpanan rekam
medis
Jumlah 0

EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis, Cek pada telaah rekam
pengobatan, hasil pengobatan, dan Cek apakah dalam medis, kelengkapan
kontinuitas asuhan yang diberikan Kebijakan pengelolaan diagnosis, pengobatan,
rekam medis hasil pengobatan, dan
didalamnya memuat kontinuitas asuhan
tentang ketentuan (SOAP)
tentang isi rekam
medis
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis bukti pelaksanaan
penilaian kelengkapan
dan ketepatan isi rekam
medis, hasil dan tindak
lanjut penilaian
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan SOP untuk menjaga
rekam medis kerahasiaan rekam
medis
Jumlah 0

EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas Program/jadual Bukti pelaksanaan
dipantau secara rutin. pemantauan fisik pemantauan lingkungan
lingkungan puskesmas. fisik puskesmas
SOP pemantauan fisik
lingkungan puskesmas
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas Program/jadual Bukti pelaksanaan

dan sistem lain yang digunakan dipantau pemantauan sistem pemantauan sistem
secara periodik oleh petugas yang diberi utilitas/prasarana. SOP utilitas/prasarana
tanggung jawab pemantauan
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani masalah Program pelatihan Adanya pelatihan Mintalah simulasi

listrik/api apabila terjadi kebakaran penanggulangan penanggulangan penggunaan APAR
kebakaran. SOP kebakaran.
penanggulangan Ketersediaan APAR
kebakaran
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi,
pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan SK dan SOP
pemantauan,
pemeliharaan,
perbaikan sarana dan
peralatan
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan Program/jadual
perbaikan alat dilakukan sesuai dengan pemeliharaan alat Pelaksanaan inspeksi,
prosedur dan jadwal yang ditetapkan pemantauan,
pemeliharaan, dan
perbaikan alat sesuai
prosedur
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil
dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan, Dokumen pelaksanaan
pemeliharaan dan perbaikan yang telah pemantauan
pemeliharaan dan
dilakukan. perbaikan
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur SK, Panduan
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan pengelolaan bahan
penggunaan bahan berbahaya berbahaya dan SOP
inventarisasi,
pengelolaan,
penyimpanan dan
penggunaan bahan
berbahaya
EP 2 2. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
SK, Panduan, dan SOP
pengendalian dan pembuangan limbah pengendalian dan
berbahaya pembuangan limbah
berbahaya
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan Bukti pelaksanaan Lakukan observasi: Mintalah simulasi
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan penanganan bahan peletakan/penyimpana bagaimana penanganan
dan prosedur penanganan bahan berbahaya berbahaya.Bukti n bahan berbahaya jika terjadi tumpahan,
pemantauan terhadap ada jika terjadi paparan
pelaksanaan penanganan thd bahan berbahaya
bahan berbahaya
EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan Bukti pelaksanaan Cek pelaksanaan

tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan penanganan limbah pembuangan limbah
dan prosedur penanganan limbah berbahaya berbahaya. Bukti berbahaya
pemantauan, evaluasi
dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan
kebijakan dan prosedur
penanganan limbah
berbahaya
Jumlah 0

EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin Rencana program
lingkungan fisik yang aman keamanan lingkungan
fisik Puskesmas
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung
jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan SK penanggung jawab
program untuk menjamin lingkungan fisik pengelolaan keamanan
lingkungan fisik
yang aman Puskesmas
EP 3 3. Program tersebut mencakup perencanaan, Cek apakah Rencana
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan program keamanan
petugas, pemantauan, dan evaluasi lingkungan fisik
Puskesmas memuat:
perencanaan,
pelaksanaan,
pendidikan dan
pelatihan petugas,
pemantauan, dan
evaluasi
EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak Bukti pelaksanaan
lanjut terhadap pelaksanaan program program.Bukti
tersebut. monitoring, evaluasi dan
tindak lanjut
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk Kebijakan pengelolaan
memisahkan alat yang bersih dan alat yang alat yang habis
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat digunakan, yang
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut didalamnya berisi
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang ketentuan tentang
pemilahan alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk bersih dan kotor,
peletakannya sterilisasi alat,
peralatan yang
membutuhkan
penanganan khusus,
dan penempatan
alat.SOP memisahkan
alat yang bersih dan
alat yang kotor, SOP
sterilisasi, SOP
penanganan alat yang
membutuhkan
perawatan khusus. SOP
penyimpanan alat.
SOP penyimpanan alat
yang membutuhkan
persyaratan khusus
EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang Kebijakan, panduan,
perlu disterilkan dan SOP sterilisasi
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap bukti pelaksanaan Amati proses Tanyakan proses
pelaksanaan prosedur secara berkala pemantauan, hasil pelaksanaan sterilisasi sterilisasi alat
pemantauan, tindak alat dilakukan
lanjut pemantauan
EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan, SOP tentang Jika puskesmas

persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun penanganan bantuan memperoleh bantuan
petugas yang berkaitan dengan peralatan alat, cek dokumentasi
operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi apakah persyaratan-
perayaratan yang
diminta pada EP 4
dipenuhi baik
persyaratan fisik, tehnis,
maupun
kompetensi/pelatihan
Jumlah 0 untuk petugasnya

EP 1 1. Dilakukan inventarisasi peralatan yang Daftar inventaris
ada di Puskesmas peralatan klinis di
Puskesmas
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola
alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang SK penanggung jawab
sejenis secara teratur, dan ada buktinya pengelolaan peralatan
dan kalibrasi
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan,
testing, dan perawatan secara rutin
Rencana/Jadual
pengendalian alat,
testing, dan perawatan
secara rutin. SOP
kontrol peralatan,
testing, dan perawatan
secara rutin untuk
peralatan klinis yang
digunakan
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut
didokumentasikan Bukti pelaksanaan
perawatan dan uji fungsi.
Bukti monitoring
EP 5 5. Ditetapkan kebijakan dan prosedur Kebijakan
penggantian dan perbaikan alat yang rusak pemeliharaan alat yang
agar tidak mengganggu pelayanan didalamnya berisi
ketentuan sesuai
dengan yang ada pada
pokok pikiran antara
lain termasuk ketentuan
penggantian dan
perbaikan alat yang
rusak.SOP penggantian
alat yang rusak dan
SOP perbaikan alat
yang rusak

Jumlah 0

EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis Pola ketenagaan dan Bukti
di Puskesmas dengan persyaratan kompetensi persyaratan kompetensi penghitungan/analisis
dan kualifikasi. tenaga yang memberi kebutuhan tenaga
pelayanan klinis
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk
memberikan pelayanan yang sesuai dengan
kewenangan Kebijakan, panduan,
dan SOP penilaian
kualifikasi tenaga dan
penetapan kewenangan
(Kebijakan, panduan,
dan SOP proses
kredensial)
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang
Bukti pelaksanaan
mencakup sertifikasi dan lisensi kredensial, bukti bukti
sertifikasi dan lisensi
tenaga klinis
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan Rencana bukti pelaksanaan diklat
kompetensi tenaga klinis agar sesuai pengembangan/peningk untuk meningkatkan
persyaratan dan kualifikasi atan kompetensi staf kompetensi klinis
klinis
Jumlah 0
EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga SOP penilaian kinerja Bukti pelaksanaan
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis tenaga klinis. evaluasi kinerja tenaga
secara berkala Instrumen penilaian klinis
kinerja tenaga klinis
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut
Bukti analisis, bukti
terhadap hasil evaluasi tindak lanjut terhadap
hasil evaluasi kinerja
tenaga klinis
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan Lakukan wawancara,
pelayanan klinis berperan aktif dalam bagaimana peran
meningkatkan mutu pelayanan klinis petugas dalam
Bukti-bukti keterlibatan peningkatan mutu
tenaga klinis dalam layanan klinis
kegiatan mutu
puskesmas dan
keselamatan pasien.
Bukti-bukti pelaksanaan
perbaikan mutu
berkesinambungan di
unit masing-masing
(PDCA)
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang Bukti penyediaan
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga informasi tentang
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis peluang pendidikan dan
pelatihan
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas Bukti-bukti dukungan
bagi tenaga kesehatan untuk memanfaatkan manajemen untuk
peluang tersebut pendidikan dan
pelatihan: memberi
kesempatan untuk
mengikuti
diklat/seminar/workshop
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti
pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja. bukti pelaksanaan
evaluasi dan tindak
lanjut
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan
kegiatan pendidikan dan pelatihan yang
dilakukan oleh tenaga kesehatan. Bukti-bukti dokumen
pelaksanaan pendidikan
dan pelatihan. Cek file
kepegawaian ttg
kelengkapan sertifikat
pelatihan,
seminar/workshop
Jumlah 0

EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan Uraian tugas petugas
pelayanan klinis mempunyai uraian tugas pemberi pelayanan
dan wewenang yang didokumentasikan klinis dan kewenangan
dengan jelas klinis
EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang SK tentang pemberian
memenuhi persyaratan untuk menjalankan kewenangan khusus
kewenangan dalam pelayanan klinis, jika tidak tersedia
ditetapkan petugas kesehatan dengan tenaga kesehatan yang
persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan memenuhai
persyaratan.
khusus
EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi Cek dalam Bukti pelaksanaan

kewenangan khusus, dilakukan penilaian kebijakan/panduan penilaian (kredensial)
terhadap pengetahuan dan keterampilan yang kredensial apakah juga pengetahuan dan
terkait dengan kewenangan khusus yang mengatur pemberian keterampilan bagi
diberikan kewenangan khusus petugas yang diberi
untuk tenaga kesehatan kewenangan khusus
yang diberi
kewenangan khusus
karena tidak tersedia
tenaga kesehatan yang
memenuhi persyaratan,
dan bagaimana proses
penilaian thd
pengetahuan dan
keterampilan yang
bersangkutan
EP 4 4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Bukti evaluasi dan
terhadap pelaksanaan uraian tugas dan tindak lanjut terhadap
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan pelaksanaan uraian tugas
dan wewenagn setiap
tenaga kesehatan (yang
terlibat dalam pelayanan
klinis)
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1720
CAPAIAN 0
REKOMENDASI
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 9.1.1. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi
EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam Kebijakan kepala Bukti pertemuan Bagaimana peran
merencanakan dan mengevaluasi mutu puskesmas yang dengan agendanya. saudara sebagai
layanan klinis dan upaya peningkatan mewajibkan semua Bukti kegiatan tenaga klinis dalam
keselamatan pasien. praktisi klinis perbaikan mutu di peningkatan mutu
berperan aktif dalam tiap-tiap unit
upaya peningkatan pelayanan klinis
mutu mulai dari
perencanaan
pelaksanaan,
monitorin dan
evaluasi. (lihat pada
pokok pikiran)
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu SK penetapan
klinis untuk monitoring dan penilaian mutu indicator-indikator
klinis. mutu/kinerja klinis
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan Hasil pengumpulan
pelaporan mutu klinis dilakukan secara data, bukti analisis,
berkala. dan pelaporan
berkala indikator
mutu klinis
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis Bukti kegiatan
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap analisis dan tindak
hasil monitoring dan penilaian mutu klinis. lanjut thd hasil
monitoring dan
penilaian
mutu/kinerja klinis
EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi
terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Bukti identifikasi,
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi dokumentasi dan
Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian pelaporan kasus
Nyaris Cedera (KNC). KTD, KTC, KPC,
KNC, analisis dan
tindak lanjutnya
EP 6 6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur SK dan SOP
penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan penanganan KTD,
risiko dalam pelayanan klinis. KTC, KPC, KNC.
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC Bukti analisis, dan
dilakukan analisis dan tindak lanjut. tindak lanjut KTD,
KTC, KPC, KNC
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam
pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan
Bukti identifikasi
ditindaklanjuti. risiko, analisis, dan
tindak lanjut risiko
pelayanan klinis
(minimal dilakukan
FMEA untuk satu
kasus), disusun
register risiko
pelayanan klinis
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya Bukti analisis dan
untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis upaya
meminimalkan
risiko, disusun
register risiko
pelayanan klinis
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya Bukti analisis dan
kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya Tindak lanjut
peningkatan keselamatan pasien direncanakan, terhadap insiden
dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti keselamatan pasien,
dan monitoring serta
evaluasi terhadap
tindak lanjut yang
dilakukan
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku Pedoman Pelaksanaan evaluasi
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis pelaksanaan evaluasi perilaku petugas
dalam pelayanan klinis yang mencerminkan mandiri dan rekan dalam pelayanan
budaya keselamatan dan budaya perbaikan (self evaluation, peer klinis, bukti
yang berkelanjutan. review) terhadap pelaksanaan
perilaku petugas evaluasi, dan tindak
klinis lanjut
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien Kebijakan yang Penerapan tata nilai Tata nilai dalam Penerapan tata nilai

diterapkan dalam pelayanan klinis menetapkan tata dalam proses pelayanan klinis, dan dalam pelayanan
nilai budaya mutu pelayanan klinis bagaimana klinis
dan keselamatan penerapannya
pasien
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam Bukti keterlibatan
kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan praktisi klinis dalam
dalam penyusunan indikator untuk menilai menyusun indicator
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis perilaku petugas
dan ide-ide perbaikan klinis
Jumlah 0

EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup Rencana program
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis peningkatan mutu
dan upaya keselamatan pasien. dan keselamatan
pasien dengan
kejelasan alokasi dan
kepastian
ketersediaan sumber
daya
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu Program Bukti pertemuan

layanan klinis dan keselamatan pasien yang peningkatan mutu penyusunan program
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis. klinis dan peningkatan mutu
keselamatan pasien, klinis yang
melibatkan praktisi
EP 3 klinis
3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan Bukti Pelaksanaan,
sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti evaluasi, tindak
lanjut program
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses Kebijakan penetapan Bukti penghitungan Bagaimana proses
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki area prirotias dengan dengan kriteria 3 H penetapan area
dengan kriteria yang ditetapkan mempertimbangkan + 1 P untuk prioritas
3 H + 1 P menentukan area
prirotias Hasil
identifikasi
pemilihan area
prioritas
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen Dokumentasi
dan pemahaman terhadap peningkatan mutu penggalangan
dan keselamatan secara berkesinambungan komitmen,
ditingkatkan dalam organisasi Dokumentasi
pelaksanaan
sosialisasi tentang
mutu klinis dan
keselamatan pasien
yang dilaksanakan
secara periodik
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen Bukti Sosialisasi dan Pemahaman

memahami pentingnya peningkatan mutu dan pelatihan pentingnya
keselamatan dalam layanan klinis peningkatan mutu peningkatan mutu
klinis dan dan keselamatan
keselamatan pasien pasien dalam
pelayanan klinis
EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga Keputusan Kepala Bukti keterlibatan

klinis menetapkan pelayanan prioritas yang Puskesmas tentang praktisi klinis dalam
akan diperbaiki area prirotias proses penetapan
area prioritas
pelayanan klinis
EP 5 5. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga Rencana program Bukti keterlibatan
klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan peningkatan mutu praktisi klinis dalam
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang klinis pada area proses penyusunan
jelas prioritas program peningkatan
mutu pada area
priroitas, termasuk
di dalamnya bukti
implementasi FMEA
pada area prioritas
EP 6 6. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga Bukti pelaksanaan
klinis melaksanakan kegiatan perbaikan kegiatan perbaikan
pelayanan klinis sesuai dengan rencana mutu klinis dan
keselamatan pasien
sesuai dengan
program yang
disusun, dan
pelaksanaan PDCA
di tiap-tiap unit
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan Bukti evaluasi
kegiatan perbaikan pelayanan klinis terhadap
pelaksanaan program
mutu klinis dan
keselamatan pasien,
dan evaluasi
terhadap
pelaksanaan PDCA
di tiap unit
pelayanan
Jumlah 0

EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan Pertemuan-
SOP klinis (medis, pertemuan
dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan keperawatan,
proses pelayanan penyusunan sop
kebidanan, farmasi, klinis
gizi, dsb)
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan
yang jelas Referensi yang
digunakan untuk
menyusun
sop.Dokumen SOP
mencantumkan
referensi yang
menjadi acuan
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan Referensi yang
dalam penyusunan standar digunakan untuk
menyusun sop
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan SOP tentang
standar/prosedur layanan klinis prosedur penyusunan
layanan klinis
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis Proses penyusunan
Bukti proses SOP klinis
sesuai dengan prosedur penyusunan
standar/prosedur
layanan klinis
Jumlah 0

EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu SK tentang indikator Bukti pertemuan
layanan klinis yang telah disepakati bersama mutu layanan klinis penyusunan
indiaktor
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan SK tentang sasaran-
pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok sasaran keselamatan
Pikiran. pasien
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis Bukti pengukuran
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan mutu layanan klinis
penunjang diagnosis, penggunaan obat yang mencakup
antibiotika, dan pengendalian infeksi aspek penilaian
nosokomial pasien, pelayanan
penunjang diagnosis,
penggunaan obat
antibiotika, dan
pengendalian infeksi
nosokomial, bukti
monitoring dan
tindak lanjut
pengukuran mutu
layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator- Bukti pengukuran
indikator keselamatan pasien sebagaimana sasaran keselamatan
tertulis dalam Pokok Pikiran pasien, bukti
monitoring dan
tindak lanjut
pengukuran mutu
layanan klinis
Jumlah 0

EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien yang akan dicapai
SK Penetapan target
yang akan dicapai
dari tiap indikator
mutu klinis dan
keselamatan pasien
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan Bukti pertemuan Pertimbangan dalam
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis penyusunan menetapkan target
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana indikator dan dasar untuk tiap indikator
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang penetapan target
dimiliki pada pertemuan
tersebut
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut melibatkan Bukti pertemuan
tenaga profesi kesehatan yang terkait penyusunan
indikator melibatkan
praktisi klinis
Jumlah 0
EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan Bukti pengumpulan simulasi identifikasi
pasien dikumpulkan secara periodik data mutu layanan pasien, simulasi cuci
klinis dan tangan, simulasi
keselamatan pasien asesmen jatuh,
simulasi
secara periodik pemasangan gelang,
dsb
EP 2 2. Data mutu layanan klinis dan keselamatan Bukti dokumentasi
pasien didokumentasikan pengumpulan data
layanan klinis
EP 3 3. Data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien dianalisis untuk menentukan rencana Bukti analisis,
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan penyusunan strategi
dan rencana
klinis dan keselamatan pasien
peningkatan mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung Penetapan
jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis penanggung jawab
dan keselamatan pasien mutu klinis dan
keselamatan pasien
dengan kejelasan
uraian tugas
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan Bukti-bukti
SK pembentukan tim
klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi pelaksanaan kegiatan
peningkatan mutu
dengan baik tim mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien.
Uraian tugas,
program kerja tim.
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung Uraian tugas dan
jawab tim tanggung jawab
masing-masing
anggota tim
Rencana dan
EP 4 program tim simulasi identifikasi
4. Ada rencana dan program peningkatan Bukti-bukti
peningkatan mutu pelaksanaan program pasien, simulasi cuci
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien layanan klinis dan peningkatan mutu tangan, simulasi
yang dilaksanakan sesuai dengan rencana keselamatan pasien, klinis dan asesmen jatuh,
yang disusun bukti pelaksanaan keselamatan pasien simulasi
program kerja, pemasangan gelang,
monitoring, dan dsb
evaluasi
Jumlah 0

EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan Bukti pengumpulan
keselamatan dikumpulkan secara teratur data monitoring
mutu/kinerja
pelayanan klinis dan
keselamatan pasien
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan Bukti analisis
untuk menetapkan masalah mutu layanan terhadap masalah
klinis dan masalah keselamatan pasien mutu klinis dan
keselamatan pasien
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah Bukti analisis
penyebab masalah
EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan Rencana program
mutu yang dituangkan dalam rencana perbaikan mutu
perbaikan mutu klinis dan
keselamatan pasien
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan Pertimbangan-
keselamatan pasien disusun dengan perteimbangan
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan dalam menyusun
ketersediaan sumber daya program mutu klinis
dan keselamatan
pasien
EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk Kejelasan
melaksanakan kegiatan perbaikan yang penanggung jawab
direncanakan untuk tiap kegiatan
program peningkatan
mutu klinis dan
keselamatan pasien
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk SK penanggung
memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan jawab untuk
memantau
perbaikan (auditor
internal)
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil Tindak lanjut hasil
pemantauan upaya peningkatan mutu layanan audit internal
klinis dan keselamatan pasien terhadap pelayanan
klinis
Jumlah 0

EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah Bukti dokumentasi
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu pelaksanaan kegiatan
layanan klinis dan keselamatan pasien peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian bukti pelaksanaan
dengan menggunakan indikator-indikator evaluasi penilaian
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien kinerja pelayanan
untuk menilai adanya perbaikan klinis dan
keselamatan pasien
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk bukti tindak lanjut
perubahan standar/prosedur pelayanan. terhadap hasil
penilaian kinerja
pelayanan klinis dan
keselamatan pasien
dalam bentuk
perubahan/perbaikan
SOP
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap bukti dokumentasi
keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan pelaksanaan kegiatan
klinis dan keselamatan pasien peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur SK, panduan, SOP
distribusi informasi dan komunikasi hasil- pendisribusian
hasil peningkatan mutu layanan klinis dan informasi hasil-hasil
keselamatan pasien peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu Bukti pelaksanaan
layanan klinis dan keselamatan pasien sosialiasiasi
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada
semua petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan Bukti pelaksanaan
sosialisasi dan komunikasi tersebut evaluasi terhadap
kegiatan sosialisasi
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan Bukti pelaporan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien hasil peningkatan
ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota mutu ke Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 580
CAPAIAN 0
REKOMENDASI
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P
1 0 590
2 0 1210
3 0 320
4 0 530
5 0 1010
6 0 290
7 0 1510
8 0 1720
9 0 580
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 0 7760
CAPAIAN Puskesmas
Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Survei :
1
2
3
4
5
6
7
BAB
muncul otomatis.
CAPAIAN
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%

5 File Bantu Skoring Akreditasi Puskesmas - Rdows Puskesmas - Jan 2018

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

5 File Bantu Skoring Akreditasi Puskesmas - Rdows Puskesmas - Jan 2018

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Kriteria 1.1.2. SKOR

Kriteria 1.1.3. SKOR

Kriteria 1.1.4. SKOR

Kriteria 1.1.5. SKOR

Kriteria 1.2.1 SKOR

Kriteria 1.2.2. SKOR

Kriteria 1.2.4. SKOR

Kriteria 1.2.5. SKOR

EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan Pedoman/panduan Bukti

EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan Bukti pelaksanaan bagaimana proses

EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi SK, panduan , dan Bukti pelaksanaan

Kriteria 1.2.6. SKOR

Kriteria 1.3.1. SKOR

Kriteria 1.3.2. SKOR

EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan Bukti pertimbangan tata

EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan

KRITERIA 2.1.2. SKOR

KRITERIA 2.1.3. SKOR

EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi Hasil identifikasi orang Pengamatan surveior thd

KRITERIA 2.1.4. SKOR

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal Rencana dan Jadwal Bukti pelaksanaan pemeriksaan prasarana

EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan Bukti pelaksanaan

KRITERIA 2.1.5. SKOR

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal Jadwal dan Bukti pelaksanaan Sampling simulasi

EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan Bukti pelaksanaan cek kondisi peralatan

EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi Bukti pelaksanaan

KRITERIA 2.2.1. SKOR

EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Kebijakan tentang

EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Uraian tugas Kepala

EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan Dokumen profil

KRITERIA 2.2.2. SKOR

EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis,

KRITERIA 2.3.1. SKOR

EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab wawancara pada beberapa

KRITERIA 2.3.3. SKOR

EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan

KRITERIA 2.3.4. SKOR

EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola

KRITERIA 2.3.5. SKOR

KRITERIA 2.3.6. SKOR

EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata SOP tentang pernahkan dilakukan

KRITERIA 2.3.7. SKOR

EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab SK ttg Struktur bukti penilaian/kajian

EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan Kebijakan, panduan, Bukti pencatatan dan

KRITERIA 2..3.8 SKOR

EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan bukti pelaksanaan bagaimana penyampaian

KRITERIA 2.3.9. SKOR

EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan. SK penetapan peran Bukti identifikasi peran

EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan bagaimana pelaksanaan

KRITERIA 2.3.11. SKOR

KRITERIA 2.3.13. SKOR

EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan Bukti pelaksanaan kegiatan jika jejaring dan jaringan

EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil

KRITERIA 2.3.15. SKOR

EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola SK dan uraian tugas

KRITERIA 2.3.16. SKOR

EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan Dokumen laporan dan

KRITERIA 2.3.17. SKOR

EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk

KRITERIA 2.4.1. SKOR

KRITERIA 2.4.2. SKOR