Instrumen deteksi gangguan kesehatan intelegensi pada anak

Ya Intelegensia Bicara-
Intelegensia Rasa gerak Inteligensia Gerak Bertujuan
Usia atau Bahasa/ Simbolisasi
(Sensomotorik) (Praxis)
Tidak (Representasi)
Sejak Harus ada reflek-
lahir mengisap dan meraih,
fleksi-tonus dominan
1 bln Angkat kepala sejenak
waktu tengkurap

2 bln Mata mengikuti hingga

garis tengah
3 bln -Kontak mata, ketawa
dan mata mengikuti
obyek.
-Keseimbangan kepala
0
45 ke atas waktu
tengkurap.
4 bln Menatap dengan mata
paling sedikit 20 detik
5 bln Mengangkat kepala dan
dada waktu tengkurap
dan meyangga dengan
tangan dan lengan yang
lurus
6 -keseimbangan kepala
bln yang baik waktu duduk
-Meraih dan memegang
hanya dengan salah satu
tangan saja
Menengok bila dipanggil
namanya, mulai mengoceh
7 Mengguling (tengkurap)
bln
8 Mengguling dari
bln tengkurap ke terlentang
9 -Meraih suatu benda dan
bln memegang sesuatu pada
kedua tangan
-Duduk (dan memegang 2
benda)
11 Memindahkan sesuatu dari
bln tangan satu ketangan yang
lainnya
12 -Menengok ke belakang
bln bila mendengar
suara/mengoceh dengan
arti.
-Duduk tegak tanpa
ditolong.
-Meniru dan main ci-luk-
ba
15 -Menunjuk sesuatu dengan -Memberi salam
bln berarti. dengan melambaikan
-Berdiri tegak sendiri. tangan
16 Memegang dengan ibu jari
bln dan jari telunjuk
18 Menumpuk 2 buah balok -Mengetahui kata dan
bln Berjalan sendiri nama secara pasif
(dua kata)
24 -Memahami beberapa -Berjalan mundur.
bln puluh kata dan -Memasukkkan benda dimulut (dalam
beberapa kombinasi rangka eksplorasi oral).
dua-kata. -Memakai alat ( sendok) dan minum
-Menunjuk anggota dari gelas.
badan dan gambar-
gambar bila diminta.
2 th -Menumpuk balok-balok (6
6 biji)
bln - Memasang obyek bulat
dan persegi
- Membuka baju
3 th - Kalimat dengan 3 - Meniru garis vertikal bila diminta,
kata sesudah diberi contoh.
-Kata-kata ‘di’, - Menyusun balok (8biji).
‘dalam’, ‘depan - Bersepeda roda tiga.
belakang’, ‘saya’,
‘kamu’.dipakai
dengan
baik
- Lebih dari tiga-kata
dalam kalimat.
-Menyuruh boneka
berbuat/ mainan
mobil-
mobilan
3 th Meniru garis horizontal (beberapa
6 bulan sesudah garis vertikal).
bln
4 th -Bicara dalam
kalimatberbeda-beda
dan mampu bertanya
dengan baik
4 th - Mencontoh gambar silang (kira-kira
6 1 tahun sesudah bisa menggambar
bln dgn mencontoh)
- Mencontoh gambar lingkaran
- Meloncat-loncat dgn satu kaki

5 th -Kalimat dan anak -Menunjuk ibu jari, jari telunjuk dan

kalimat yg baik kelingking pada gambar sesudah
- Sandiwara disentuh.
(berpakaian, -Meniru pekerjaan sehari-hari.
memainkan peran, -Waktu sederhana misalnya sekarang
dsb). dan kemarin.
- Mengetahui warna- -Berpakaian sendiri dengan dipandu
warna, anggota badan juga kancing-kancing.
dan menunjukkan ibu -Berdiri atas satu kaki selama 5 detik.
jari, jari kelingking, -Bersepeda roda 2.
dan mengenalnya -Ikut mengetuk irama sederhana
tanpa melihat. dengan pemeriksa.
- Menggambar boneka.

6 6 -Lebih banyak menggunakan tangan

untuk menggambar dan menulis.
-Memakai pakaian sendiri tanpa
dipandu.
-Menggambar segi-empat (kira-kira 1
tahun sesudah diberi contoh).
-Menggambar segitiga
Representasi
• tanyakan nama/ jenis kelamin/ nama orang tua/ mengenal saudara
masing2 nilai 1, max 4
• Sekarang hari apa/ tanggal/ bulan/ tahun
masing2 nilai 1, max 4
• menamai bagian badan : tunjukan 5 bagian badan
masing2 nilai 1, max 5 (usia 2 tahun =2, 3 tahun =5)
• menyebut nama2 hari, kedepan dan mundur
• menamai benda yang ditunjukan (pensil, meja , buku)
nilai masing2 1, max 3
• mengingat kembali benda yang ditunjukan
masing2 nilai 1 max 3

Kesimpulan :
• Intelegensi sensorimotor : kurang dari usia/ sesuai usia/ lebih dari usia
• Intelegensi representasi : kurang dari usia/ sesuai usia/ lebih dari usia
• Intelegensi praksis : kurang dari usia/ sesuai usia/ lebih dari usia
 Formulir daftar isian wawancara orangtua
• HASIL ISIAN WAWANCARA ORANG TUA
Nomor registrasi :
Pemeriksa :
Data Umum:
1. Nama :
2. Alamat :
3. Tanggal lahir/Umur :
4. Jenis Kelamin :
5. Pendidikan :
NO DAFTAR PERTANYAAN ANAK USIA 1 – 6 BULAN YA/TIDAK Keterangan jika
“TIDAK”

1 Apakah mata anak dapat mengikuti benda yang digerak

gerakkan ke kiri dan ke kanan?

2 Apakah anak dapat menatap atau memperhatikan

sesuatu benda yang menarik warnanya (minimal 20
detik)?

3 Apakah anak dapat mengangkat kepala dan dada pada

posisi tengkurap dengan menyangga kepala?

DAFTAR PERTANYAAN ANAK USIA 6 –12 BULAN YA/TIDAK Keterangan jika

“TIDAK”

1 Apakah anak dapat merespon bila mendapat lambaian

tangan dari orang lain?

2 Apakah anak dapat mengulang kembali kata – kata

yang diberikan?

3 Apakah anak dapat menunjuk anggota badannya?

4 Apakah anak dapat menggunakan tangan atau jari –

jarinya untuk memindahkan barang dari satu sisi ke sisi
lain, dengan ukuran yang berbeda – beda dari kecil ke
besar atau sebaliknya sesuai instruksi?

Domain Keluhan
1. Adakah keluhan pada cara bicara dan pengucapan kata pada anak?
2. Apakah anak mengerti saat diajak bicara
3. Adakah keluhan pada cara anak menggunakan tangan dan jarinya?
4. Adakah keluhan pada cara anak menggunakan tungkai dan kakinya
5. Adakah keluhan pada tingkah laku anak?
6. Adakah keluhan pada cara anak bermain/ berinteraksi dengan anak lain dan mainan?
7. Adakah keluhan pada cara anak mempelajari sesuatu untuk dirinya sendiri (kemandirian)
8. Adakah keluhan pada cara anak belajar saat disekolah, kelompok bermain, TK, SD?
9. Adakah penyakit/kelainan lain yang mengkhawatirkan pada anak?
JENIS KELUHAN perkembangan bahasa
Adakah keluhan pada cara bicara dan
pengucapan kata pada anak?
Apakah anak mengerti saat diajak bicara
KELUHAN motorik/gerak
Adakah keluhan pada cara anak
menggunakan tangan dan jarinya?
Adakah keluhan pada cara anak
menggunakan tungkai dan kakinya ?
keluhan tingkah laku/interaksi
Adakah keluhan pada tingkah laku anak?
Adakah keluhan pada cara anak bermain/
berinteraksi dengan anak lain dan mainan?
keluhan kemandirian dan cara belajar
Adakah keluhan pada cara anak
mempelajari sesuatu untuk dirinya sendiri
(kemandirian)?
Adakah keluhan pada cara anak belajar
saat disekolah, kelompok bermain, TK, SD?
GEJALA
Mengoceh a….i……u…..
Mengoceh 2 kata ma……pa…….da……..
Bicara ujung-ujung kata
Merangkai satu kata
Merangkai 2 kata
Merangkai 3 kata
Struktur kalimat belum betul
Pengucapan kata belum jelas
Kontak mata belum ada
Dipanggil belum berespons
Belum mengerti perintah pendek
Belum mengerti perintah panjang (kompleks)
Menjawab tidak sesuai dengan yang ditanyakan
GEJALA
Anak belum bisa apa apa
Bergerak kanan lebih aktif dari kiri
Kiri lebih sering digunakan dibanding kanan
Anak belum memegang benda
Tangan sering mengepal
Ada gerakan abnormal/ janggal
……………………………………………
Belum dapat duduk sendiri
Belum dapat berjalan
Saat diberdirikan ke 2 kaki menyilang ( tanda gunting)
Saat diberdirikan ke 2 kaki diangkat, tidak mau menapak
Saat diberdirikan jinjit
Saat berjalan jinjit
gejala
Tidak bisa duduk diam
Banyak bergerak
Suka menyendiri
Cuek
Perhatian mudah beralih
Suka menyakiti diri sendiri
Suka menyendiri
Galak dengan anak lain
Tidalk mau mengalah
Tidak mau menunggu giliran
Suka berebutan
Tidak tertarik dengan mainan
Mainan hanya diambil lalu dilepaskan
gejala
Belum dapat makan sendiri
Belum dapat memakai sepatu sendiri
Belum dapat memakai baju sendiri
Belum dapat mandi sendiri
Belum dapat BAB dan BAK sendiri
………………………………………
Belum mengenal warna
Belum mengenal bentuk benda
Belum tau nama2 bagian tubuh
Belum dapat membedakan kanan dan kiri
Belum dapat mengelompokkan
Belum mengenal angka dan huruf
Tidak / sulit konsentrasi
Tidak mau mengerjakan tugas
Tugas tidak selesai

Adakah penyakit/kelainan lain yang
mengkhawatirkan pada anak?
Kesimpulan hasil wawancara orang tua :
• Terdapat/ tidak terdapat gangguan perkembangan
• Area perkembangan yang terganggu :
gerak / bicara / tingkah laku/ bentuk tubuh/ indra ………
Menulis :
Belum dapat menulis huruf abjad
Ada huruf yang terbalik(cermin)
Ada huruf yang tertinggal dalam menulis kata
Tulisan tidak rapi
Menulis lambat
Tulisan besar2
Membaca:
Belum dapat membaca huruf abjad
Belum dapat membaca tanpa mengeja
Membaca tersendat-sendat
Membaca belum lancar
Tidak mengerti apa yang dibaca
..................................................................
Berhitung :
Belum mengerti arti angka
ada tulisan angka yang terbalik atau cermin
kesulitan dalam menjumlah
kesulitan dalam menghitung pengurangan
Kesulitan dalam menghitung perkalian
Kesulitan dalam menyelesaikan hitungan yang berhubungan
dengan bahasa
Kelainan bentuk mata
Kelainan bentuk telinga
Kelainan bentuk mulut dan rongga mulut
Kelainan bentuk tubuh dan anggota gerak
Kelainan bentuk kepala
Kelainan fungsi pendengaran
Kelainan fungsi penglihatan
Kelainan proses makan dan menelan
Kelainan batang tubuh ( leher lemas, punggung lemas,
punggung melenting)
/ lainnya ……..
 PEMERIKSAAN BENTUK TUBUH
NO BAGIAN TUBUH YANG DINILAI CARA PEMERIKSAAN
Mata Bentuk dan besar mata kanan dan kiri sama
Keadaan kedua mata jernih
Bila bergerak kedua bola mata sama arah
hidung Hidung bagian kanan dan kiri bentuk dan besarnya sama
telinga Bentuk dan besar kedua daun telinga kanan dan kiri sama
Lubang telinga cukup besar dan bersih dari cairan telinga
mulut Bibir tidak sumbing
Langit langit mulut tidak ada celah
Ukuran lidah dan posisi lidah didalam mulut anak terlihat wajar
Bibir atas dan bawah dapat menutup rapat
kepala Bentuk kepala kanan dan kiri relatif sama
Ukuran kepala wajar
Anggota gerak Jari jari tangan kanan dan kiri memiliki bentuk yang wajar dan
masing masing berjumlah 5
Lengan dan tangan kanan dan kiri memiliki bentuk dan panjang
yang sama
Jari jari kaki kanan dan kiri memiliki bentuk yang wajar dan
masing masing berjumlah 5
Batang tubuh Tubuh anak jika dilihat dari belakang bentuk dan besar tubuh bagian
kanan dan kiri sama
Tulang belakang lurus dan wajar

Kesimpulan hasil pemeriksaan bentuk tubuh

1. Terdapat / tidak terdapat kelainan bentuk
2. Kelainan yang ditemukan didaerah:
Mata/hidung/telinga/mulut/kepala/anggota gerak/batang tubuh
3. Kelainan yang ditemukan berupa.....................................
 Pemeriksaan fungsi
1. Kelompok 0-3 bulan
Bagian tubuh Cara pemeriksaan Hasil respon baik/tidak baik
mata Waktu disusui mata anak memperhatikan
ibunya
Kepala dan mata anak bergerak mengikuti
mainan yang digerakan 30-50 cm didepan
matanya
Mata anak berkedip ketika disinari lampu
Anak tampak senang ketika
ditimang/disayang
Telinga dan mulut Ketika menangis suara cukup keras
Anak menoleh paa sumber bunyi yang
diperdengarkan kepadanya
Batang tubuh dan Anak mampu beraksi saat diberi sentuhan
anggota gerak paa telapak tangan
Kaki anak bereaksi / diangkat ketika telapak
kakinya digores / disentuh
Kedua kaki dapat digerakan sama tingginya
ketika anak sedang menangis
Anak akan membengkokan ke kanan/ kekiri
ketika bagian belakang /punggung disentuh
/ditekan

2. Kelompok 3-24 bulan

Bagian tubuh Cara pemeriksaan Hasil respon baik/tidak baik
mata Mampu melihat / bereaksi pada benda /
mainan yang digerakkan didekatnya
Anak akan berusaha mencari / mendekat
pada ibunya
Telinga dan mulut Mampu mendengar dan menoleh kearah
panggilan
Tampak senang ditimang,dan segera diam
bila sedang menangis
Ketika menangis suaranya keras
Pandai mengoceh , semakin lama
kemampuan mengeluarkan kata kata
semakin banyak
Usia 24 bulan sudah dapat berbicara
Batang tubuh dan Kedua kaki anak dihentakan ketika
anggota gerak diberdirikan
Jari jari anak mampu memegang benda yang
diletakan ditangannya
Jari jari anak mampu menggenggam dan
membuka
Usia 2-5 bulan, mampu mengangkat perut,
dada keatas
7-11 bulan dapat duduk sendiri
12-17 bulan sudah dapat berjalan sendiri
Dapat bangkit dari lantai/tempat tidur
Ketika bejalan gerakan kaki seimbang
3. Kelompok 24-36 bulan
Bagian tubuh Cara pemeriksaan Hasil respon baik/tidak baik
Mata,telinga dan Waktu berjalan ayunan anggota gerak tubuh
anggota gerak tubuh anak seimbang
Dapat mengambil banda yang diperintahkan
dg mudah dan tepat
Kedua tangan dapat memegang benda
Jari jari kedua tangan anak dapt membuka
dan menutup
Anak dapat menoleh, memutar badan untuk
mengambl bola/benda yang digelindingkan
Anak dapat berjongkok dan berdiri lagi

Fungsi Telinga dan Anak dapat mendengarkan apa yang

mulut diceritakan / diperintahkan
Anak mampu menyebutkan kembali benda
benda yang ditunjukan
Anak mampu mengambil benda sesuai yang
diperintahkan

4. Kelompok 36-60 bulan

Bagian tubuh Cara pemeriksaan Hasil respon baik/tidak baik
Fungsi mulut,,telinga Dapat disuruh menirukan gerakan jari
dan anggota gerak pemeriksa dari dekat sampai jarak 3 m tanpa
tubuh mengerutkan dahi / menekan bola mata
Waktu salah satu mata ditutup dapat
menunjukan arah huruf E sama seperti yang
dipegang oleh pemeriksa
Dapat menunjukan kubus yang sama
warnanya dengan kubus yang dipegang
pemeriksa
Fungsi mata dan Saat diajak bicara, mendengarkan dan
anggota gerak dengan tepat menjawab bila kata kata mudah
dimengerti
Dapat menirukan kata kata pemeriksa
dengan tepat walau dari jarak 3 m
Dapat melaksanakan perintah pemeriksa
tanpa merubah posisi kepala
Saat berjalan gerakan wajar
Dapat mengikuti semua gerakan tubuh
Dapat menirukan gerakan kepala berputar
Gerakan tangan berputar semakin lebar
Dapat menirukan gerakan punggung
berputar
Dapat berjongkok-berdiri-berjinjit-jongkok-
berdiri lagi

Kesimpulan :
1. tidak terdapat gangguan fungsi
2. terdapat gangguan fungsi penglihatan/pendengaran/pengecapan/lainnya.............