KARYA AKHIR

HUBUNGAN EKSPRESI CYCLOOXYGENASE-2 (COX-2) DENGAN DISEASE

FREE SURVIVAL DAN OVERALL SURVIVAL PADA PENDERITA KANKER
PAYUDARA

THE RELATIONSHIP BETWEEN CYCLOOXYGENASE-2 (COX-2)

EXPRESSION AND DISEASE FREE SURVIVAL AND OVERALL SURVIVAL ON
BREAST CANCER PATIENTS

OLEH :

MUHAMMAD JUHAMRAN JAYA

NO. REG. CHS : C104212201

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS I

BAGIAN ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2018

1
 KARYA AKHIR

HUBUNGAN EKSPRESI CYCLOOXYGENASE-2 (COX-2) DENGAN DISEASE

FREE SURVIVAL DAN OVERALL SURVIVAL PADA PENDERITA KANKER
PAYUDARA

THE RELATIONSHIP BETWEEN CYCLOOXYGENASE-2 (COX-2)

EXPRESSION AND DISEASE FREE SURVIVAL AND OVERALL SURVIVAL ON
BREAST CANCER PATIENTS

Sebagai persyaratan untuk memperoleh gelar Spesialis

disusun dan diajukan oleh

MUHAMMAD JUHAMRAN JAYA

C104212201

Kepada

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS I

BAGIAN ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2018

2
3
 PERNYATAAN KEASLIAN KARYA AKHIR

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Muhammad Juhamran Jaya
Nomor Mahasiswa : C104212201
Program Studi : Ilmu Bedah

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa karya akhir/tesis yang saya tulis ini benar-benar
merupakan hasil karya saya sendiri, bukan merupakan pengambilalihan tulisan atau
pemikiran orang lain. Apabila dikemudian hari terbukti atau dapat dibuktikan bahwa
sebagian atau keseluruhan tesis ini hasil karya orang lain, saya bersedia menerima sanksi
atas perbuatan tersebut.

Makassar, 2018

Yang menyatakan

dr. Muhammad Juhamran J

4
 PRAKATA

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Allah Subhannahu Wa Ta’ala, karena atas
izin-Nya karya akhir ini dapat diselesaikan sebagai syarat dalam Program Pendidikan
Dokter Spesialis I Ilmu Bedah di Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin, Makassar
Penulis menyadari banyak hambatan dan tantangan yang dihadapi dalam
penyusunan karya akhir ini namun atas bantuan yang tulus serta semangat yang diberikan
oleh para pembimbing yaitu dr. Haryasena, Sp.B(K)Onk dan Dr. dr. Arifin Seweng, MPH,
sehingga tahap penyusunan proposal, pelaksanaan penelitian, dan penyusunan hasil
penelitian hingga penulisan karya akhir ini dapat terlaksana
Pada kesempatan ini penulis ingin menyampaikan ucapan terima kasih dan
penghargaan yang sebesar-besarnya kepada Prof. Dr. Syamsul Bachri, SH., MS selaku
Direktur Program Pasca Sarjana Unhas, Dr. dr. Andi Mardiah Tahir, Sp.OG(K) selaku Ketua
Program Studi Biomedik Ilmu Kedokteran Pasca Sarjana Unhas serta Prof. Dr. dr. Andi
Asadul Islam, Sp.BS selaku Dekan Fakultas Kedokteran Unhas yang telah memberikan
kesempatan kepada penulis untuk mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis I Ilmu
Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin.
Dr. dr. Warsinggih, Sp.B(K)BD selaku Ketua Departemen Ilmu Bedah, Dr.dr.William
Hamdani, Sp.B(K)Onk selaku Ketua Program Studi Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran
Universitas Hasanuddin yang banyak memberikan dukungan moril dalam mendidik,
membimbing dan menanamkan rasa percaya diri yang kuat dalam diri penulis selama
mengikuti pendidikan.
Para Guru Besar dan Staf Dosen Bagian Ilmu Bedah yang tiada hentinya mendidik
dan membimbing penulis dengan sabar dalam meningkatkan pengetahuan, keterampilan,
dan sikap.
Terima kasih kepada para teman sejawat Residen Bedah atas bantuan dan
dorongan moril selama pendidikan, khususnya dalam penyusunan proposal, pelaksanaan
penelitian, dan penulisan laporan hasil penelitian ini.
Terima kasih yang tak terhingga dan penghargaan yang besar kepada orangtua
tercinta ibunda Yasniati dan ayahanda Jemma P. atas dukungan dan do’a yang diberikan
atas terselesaikannya penelitian ini.
Terima kasih kepada saudaraku dan seluruh keluarga besar atas do’a dan
dukungannya baik moril maupun materil yang tak ternilai selama penulis menjalani proses
pendidikan.

5
 Terima kasih kepada istriku tercinta Andi Nurrissa Ramdhani serta buah hatiku
Muhammad Ghaisan Ghinan atas dukungan dan semangat yang diberikan selama
menjalani proses pendidikan.
Terima kasih kepada seluruh pegawai dan karyawan Bagian Ilmu Bedah Fakultas
Kedokteran Universitas Hasanuddin Makassar yang tak dapat disebutkan satu persatu dan
semua pihak yang telah banyak membantu tanpa mengenal waktu.
Terima kasih pula penulis ucapkan kepada semua pihak yang telah membantu
namun tidak dapat penulis sebutkan satu demi satu, semoga Tuhan Yang Maha Esa
membalaskan kebaikan yang telah diberikan selama pendidikan, penelitian, hingga
penyelesaian karya akhir ini.

Makassar, Januari 2018

Muhammad Juhamran Jaya

6
Abstrak

HUBUNGAN EKSPRESI CYCLOOXYGENASE-2 (COX-2) DENGAN DISEASE

FREE SURVIVAL DAN OVERALL SURVIVAL PADA PENDERITA
KANKER PAYUDARA
Muhammad Juhamran J1, Haryasena2, Arifin Seweng3

Kanker payudara merupakan jenis kanker yang sering ditemukan pada wanita dan menjadi
penyebab paling umum kematian akibat kanker. Penelitian ini bertujuan mengetahui
hubungan ekspresi COX-2 terhadap disease free survival dan overall survival pada pasien
kanker payudara. Penelitian ini bersifat observasional. Desain yang digunakan adalah
kohort/longitudinal dengan periode follow up selama 24 bulan. Hasil penelitian
menunjukkan bahwa ekspresi COX-2 ditemukan pada 21 sampel (42%) dari 50 pasien
kanker payudara. Selama follow up 24 bulan DFS pada COX-2 negatif (20,1 bulan) lebih
lama dibandingkan pada COX-2 positif (14,0 bulan) dan menunjukkan hubungan yang
signifikan (p < 0,01). OS pada COX-2 negatif (22,6 bulan) lebih lama dibandingkan pada
COX-2 positif (17,8 bulan) yang juga menunjukkan hubungan yang signifikan (p < 0,01).

Kata Kunci : cyclooxygenase-2, disease free survival, overall survival, kanker payudara

7
Abstract

THE RELATIONSHIP BETWEEN CYCLOOXYGENASE-2 (COX-2)

EXPRESSION AND DISEASE FREE SURVIVAL AND OVERALL
SURVIVAL ON BREAST CANCER PATIENTS

Muhammad Juhamran J1, Haryasena2, Arifin Seweng3

Breast cancer is a type of cancer that is commonly found in women and is the most common
cause of cancer deaths. The research aimed to investigate the relationship between COX-2
expression and the disease free survival and overall survival on the breast cancer patients.
This was the observational research using the Cohort/longitudinal design with the follow-
up period for 24 months. The research result indicates that COX-2 expression is found in 21
samples (42%) out of 50 breast cancer patients. During 24 months follow up, DFS on the
negative COX-2 (20.1 months) is longer than the positive COX-2 (14.0 months and indicates
the significant relationship (p<0.01). OS on the negative COX-2 (22.6 months) is longer
than the positive COX-2 (17.8 months)which also indicates the significant relationship
(p<0.01).

Keywords: Cyclooxygenase-2, disease free survival, overall survival, breast cancer

8
 DAFTAR ISI

Halaman

SAMPUL/JUDUL ................................................................................................................. i

HALAMAN PENGESAHAN .............................................................................................. ii

PERNYATAAN KEASLIAN PENELITIAN .....................................................................iii

PRAKATA .......................................................................................................................... iv

ABSTRAK ........................................................................................................................... v

ABSTRACT ........................................................................................................................ vi

DAFTAR ISI ...................................................................................................................... vii

DAFTAR TABEL .............................................................................................................viii

DAFTAR GAMBAR ........................................................................................................... ix

DAFTAR GRAFIK .............................................................................................................. x

DAFTAR SINGKATAN ..................................................................................................... xi

DAFTAR LAMPIRAN ...................................................................................................... xii

BAB I. PENDAHULUAN ................................................................................................... 1

1.1. Latar Belakang ...................................................................................................... 1

1.2. Rumusan Masalah ................................................................................................. 3
1.3. Tujuan Penelitian ................................................................................................... 3
1.4. Manfaat Penelitian ................................................................................................. 4
BAB II. TINJAUAN PUSTAKA ......................................................................................... 5

2.1. Kanker Payudara ................................................................................................... 5

2.1.1. Defenisi ....................................................................................................... 5
2.1.2. Epidemiologi .............................................................................................. 5
2.1.3. Etiologi ....................................................................................................... 7
2.1.4. Karsinogenesis dan Antikarsinogenesis ................................................... 10
2.1.5. Gambaran Klinik ...................................................................................... 11
2.1.6. Klasifikasi Kanker Payudara .................................................................... 11
2.1.7. Stadium Kanker Payudara ........................................................................ 15
2.1.8. Prognosis .................................................................................................. 18
2.2. Cyclooxygenase-2 ............................................................................................... 19
2.2.1. Biologi Cyclooxygenase (COX) ............................................................... 19
2.2.2. COX-2 Sebagai Pengatur Proliferasi Sel .................................................. 23
2.2.3. Cyclooxygenase, Prostaglandin dan Kanker ............................................ 24
9
 2.2.4. Peranan COX-2 pada Berbagai Mekanisme Kanker ................................ 25
2.2.5. Peranan COX-2 pada Kanker Payudara ................................................... 29
2.2.6. Pengaruh NSAID terhadap Ekspresi COX-2 pada KPD ........................... 33
BAB III. KERANGKA PEMIKIRAN ............................................................................... 36

3.1. Kerangka Teori .................................................................................................... 36

3.2. Kerangka Konsep ................................................................................................ 37
3.3. Hipotesis .............................................................................................................. 37
BAB IV. METODE PENELITIAN .................................................................................... 38

4.1. Desain Penelitian .............................................................................................. 38

4.2. Lokasi dan Waktu Penelitian ............................................................................ 38
4.3. Populasi Penelitian ............................................................................................ 38
4.4. Sampel dan Cara Pengambilan Sampel ............................................................ 38
4.5. Perkiraan Besar Sampel .................................................................................... 39
4.6. Kriteria Inklusi dan Kriteria Eksklusi ............................................................... 39
4.7. Parameter Penelitian ......................................................................................... 40
4.8. Cara Kerja ......................................................................................................... 40
4.9. Alur Penelitian .................................................................................................. 41
4.10. Defenisi Operasional dan Kriteria Obyektif ..................................................... 41
4.11. Pelaksanaan Penelitian ...................................................................................... 43
4.12. Metode Analisis ................................................................................................ 43
BAB V. HASIL DAN PEMBAHASAN ............................................................................. 44

5.1 Analisis Diskriptif ............................................................................................... 44

5.2 Analisis Disease Free Survival ............................................................................. 46
5.3 Analisis Overall Survival ..................................................................................... 47
BAB VI. PEMBAHASAN ................................................................................................. 49

BAB VII. PENUTUP ......................................................................................................... 52

7.1 Kesimpulan ............................................................................................................. 52

7.2 Saran ....................................................................................................................... 52
DAFTAR PUSTAKA ......................................................................................................... 53

LAMPIRAN ....................................................................................................................... 58

10
 DAFTAR TABEL

2.1 Faktor-faktor resiko kejadian KPD ............................................................................... 7

2.2 Grading histologi untuk invasive ductal carcinoma .................................................... 14
2.3 Efek biologi dari produk cyclooxygenase ................................................................... 23
5.1 Karakteristik pasien ..................................................................................................... 44
5.2 Statistik diskriptif umur, lama DFS dan OS ................................................................ 45
5.3 Sebaran umur, COX-2, DFS dan OS ........................................................................... 45
5.4 Mean survival time DFS .............................................................................................. 46
5.5 Hasil uji statistik mean survival time DFS .................................................................. 46
5.6 Mean survival time OS ................................................................................................ 47
5.7 Hasil uji mean survival time OS .................................................................................. 48

11
 DAFTAR GAMBAR

1. Metabolisme asam arakhidonat ................................................................................... 21

2. Ekspresi COX-2 pada kanker payudara ...................................................................... 30
3. Faktor-faktor yang dapat meningkatkan ekspresi COX-2 ........................................... 31
4. Mekanisme COX-2 dan PGE2 bisa mengatur perkembangan tumor payudara .......... 32

12
 DAFTAR GRAFIK

1. Perbandingan proporsi DFS menurut COX-2 ............................................................. 47

2. Perbandingan proporsi OS menurut COX-2 ................................................................ 48

13
 DAFTAR SINGKATAN

No. Singkatan Keterangan

1. COX Cyclooxygenase

2. KPD Kanker Payudara

3. DFS Disease Free Survival

4. OS Overall Survival

5. IHC Immunohistochemistry

6. AJCC American Joint Committee on Cancer Staging

7. IUCC International Union Contra Le Cancer

8. PG Prostaglandin

9. AA Asam Arakhidonat

10. CD Cluster of Differentiation

11. VEGF Vascular Endothelial Growth Factor

12. TX Thromboksan

13. MMP Matrix Metalloproteinase

14. ER Estrogen Reseptor

15. BCL-2 B Cell Lymphoma 2

16. BAX Bcl-2 Associated X protein

17. NK Natural Killer

14
 DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1. Data karakteristik dan nilai COX-2, DFS, dan OS

Lampiran 2. Hasil pengolahan data statistik menggunakan SPSS

Lampiran 3. Keterangan kelayakan etik (Ethical Clearance)

Lampiran 4. Gambaran foto hasil COX positif dan negatif

15
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Kanker payudara (KPD) merupakan jenis kanker yang sering ditemukan pada wanita dan

menjadi penyebab paling umum kematian akibat kanker, dengan insiden yang semakin meningkat

dari tahun ke tahun, baik secara global maupun nasional. Berdasarkan Globocan tahun 2012,

insidensi kanker yang tertinggi di Indonesia adalah kanker payudara dengan jumlah 48998 kasus

(30,5%), diikuti kanker serviks dengan kejadian 20928 kasus (13,0%) (Sinaga, 2015, Sampepajung,

2010). Data dari Surveillance Epidemiology and End Resulys (SEER) tahun 2007, di Amerika

Serikat diperkirakan 62.030 dengan kanker in situ, 178.480 wanita didiagnosis menderita KPD

invasif dan lebih dari 40.000 wanita meninggal karena penyakit tersebut. Angka kematian ini dapat

ditekan jika terdapat cara untuk memprediksi perjalanan KPD dan hasil/ respon terhadap terapi.(

Lester SC, Bae, Woo, Kim, & Kim, 2010)

Data di Sulawesi Selatan dalam periode 2008-2012, KPD menempati urutan pertama angka

kejadian kanker. Data dari RS Wahidin Sudirohusodo Makassar, penderita KPD yang datang berobat

dari tahun 2008-2012 adalah 1497 pasien, dengan rata-rata 299 pasien per tahunnya, dengan

frekuensi usia 40-49 tahun sebesar 39,4%. (Sampepajung D & Yulianto R, 2013)

Patomekanisme KPD, sebagaimana kanker pada umumnya, disebabkan oleh interaksi antara

faktor genetik dan faktor lingkungan. Kanker terjadi akibat adanya abnormalitas pertumbuhan sel,

yang meliputi peningkatan proliferasi, angiogenesis, serta penurunan apoptosis.(Deshayes F, 2005)

Proses kejadian kanker atau karsinogenesis merupakan serentetan peristiwa yang berlangsung

melalui beberapa tahap (multisteps), dimulai dari tahap inisiasi, promosi, progresi, sampai

metastasis.(Beckmann MW, 1997) Penyebab KPD adalah suatu proses multifaktorial, dan tidak ada

faktor yang dominan, tetapi ada faktor resiko untuk terjadinya KPD antara lain: usia, usia menarche,

usia menopause, usia saat hamil pertama, riwayat menderita penyakit yang sama dalam keluarga,

16
riwayat tumor jinak payudara, radiasi, hormonal, dan diet.(Chung & Bland, 2001; McPherson, Steel,

& Dixon, 2000)

Banyak bukti genetik dan bukti famarkologis yang menunjukkan keterlibatan COX-2 dalam

neoplasia. Kontribusi jelas dari COX-2 terhadap pertumbuhan neoplastis belum diketahui. Akan

tetapi, ada sejumlah bukti yang menunjukkan bahwa COX-2 bisa menimbulkan respon apoptotik

pada sel-sel tumor. Dengan cara ini, COX-2 memegang peranan langsung dalam pertumbuhan sel

tumor. Selain itu, ada bukti yang menunjukkan bahwa COX-2 menginduksi angiogenesis (in vitro),

dan bisa mengurangi fungsi sel-T NK; dengan demikian, COX-2 dalam bagian stroma bisa

mempengaruhi pertumbuhan tumor. (Christoper W.S, Mann Moss, 1999).

Sebagian penelitian membuktikan bahwa siklooksigenase-2 (COX-2) terekspresi dan

berperan terhadap kanker, baik karsinogenesis pertumbuhan kanker maupun metastasisnya serta

resisten terhadap radiasi, yang berdampak pada buruknya prognosis. Peranan patogenesis COX-

2 terhadap pertumbuhan tumor belum jelas dan dapat dilihat dari korelasi perubahan ekspresi

COX-2 dengan tingkat proliferasi dan apoptosis serta pertumbuhan tumor. Perubahan ini

ditemukan pada respons kemoradiasi.(Gandamihardja, Wirakusumah, Shahib, Sastramihardja, &

Aziz, 2010; Ristimäki et al., 2002)

Salah satu faktor prediktif pada KPD yang sedang banyak diteliti saat ini adalah protein

COX-2. Ekspresi COX-2 pada human karsinogenesis masih kontroversi. (S.C. Lester, 2010; Shim et

al., 2003) COX-2 terlibat dalam karsinogenesis dan perkembangan tumor pada kanker. Baru-baru

ini, telah dilaporkan bahwa pada KPD mengekspresikan COX-2, dan meningkatnya COX-2 pada

jaringan dimungkinkan memiliki nilai prognostik. Pasien dengan tingginya COX-2 dapat

menyebabkan kekambuhan lokal, dan mengurangi terbebasnya dari penyakit yang berhubungan

dengan harapan hidup.(Rigas & Kashfi, 2005; Visscher et al., 2008)

Ristimaki et al pada tahun 2002, melakukan penelitian pada 1576 pasien karsinoma

payudara, mendapatkan ekspresi berlebihan COX-2 berhubungan dengan prognosis buruk, yaitu

penurunan harapan hidup pasien.(Miglietta et al., 2010; Visscher et al., 2008) Johanna et al

melaporkan dari analisis univariat bahwa pasien yang diberikan terapi lokal, didapatkan ekspresi

17
COX-2 yang tinggi berefek pada angka Disease Free Survival (DFS) yang buruk dan tingginya angka

kematian sedang pada analisis multivariat tidak membuktikan adanya informasi prognostik baik dari

Disease Free Survival (DFS) maupun Overall Survival (OS).(Nes et al., 2010) Holmes et al

menyebutkan angka 5 year DFS pada penderita KPD dengan COX-2 negatif sebesar 83% dan 73%

pada penderita KPD dengan COX-2 positif. Walaupun kebanyakan penelitian telah mengkonfirmasi

hubungan ekspresi COX-2 dengan angka survival yang buruk pada penderita KPD, namun terdapat

juga yang tidak menemukan adanya hubungan dengan angka survival.(Holmes et al., 2011) Denkert

et al pada tahun 2003 berdasarkan analisis univariat menemukan adanya hubungan yang signifikan

antara ekspresi COX-2 dengan Disease Free Survival dan Overall Survival.(Denkert et al., 2003)

Dengan melihat protein COX-2 yang berperan pada tumorogenesis KPD di level molekuler,

maka adalah hal yang penting data pemeriksaan IHC COX-2 dalam strategi penatalaksanaan serta

mengetahui prognosis penderita KPD. Saat ini penelitian ekspresi COX-2 pada berbagai parameter

KPD masih menjadi kontroversi dan data penelitian COX-2 yang dihubungkan dengan Disease Free

Survival (DFS) dan Overall Survival (OS) pada penderita KPD di Makassar belum ada, oleh karena

itu peneliti ingin melakukan penelitian ini.

1.2 Rumusan Masalah

Berdasarkan uraian tersebut di atas, maka rumusan masalah pada penelitian ini

adalah sebagai berikut:

• Apakah ada hubungan ekspresi COX-2 dengan Disease Free Survival pada penderita

kanker payudara?

• Apakah ada hubungan ekspresi COX-2 dengan Overall Survival pada penderita kanker

payudara?

1.3 Tujuan Penelitian

1.3.1 Tujuan Umum

Menilai hubungan ekspresi COX-2 dengan Disease Free Survival dan Overall Survival

pada penderita kanker payudara.

18
1.3.2 Tujuan Khusus

1. Menentukan ekspresi COX-2 pada penderita kanker payudara.

2. Menentukan Disease Free Survival pada penderita kanker payudara

3. Menentukan Overall Survival pada penderita kanker payudara.

4. Menilai hubungan ekspresi COX-2 dengan Disease Free Survival pada penderita

kanker payudara

5. Menilai hubungan ekspresi COX-2 dengan Overall Survival pada penderita kanker

payudara.

1.4 Manfaat Penelitian

1.4.1 Manfaat bagi Pengetahuan

1.4.1.1 Memperoleh data dasar ekspresi COX-2 yang dihubungkan dengan faktor

prognostik berdasarkan Disease Free Survival dan Overall Survival pada

penderita KPD.

1.4.1.2 Penelitian ini diharapkan menjadi tambahan pengetahuan dalam rangka

mendukung pengembangan ide pemanfaatan COX-2 sebagai faktor

prognostik dalam diagnosis KPD.

1.4.1.3 Hasil penelitian ini dapat digunakan sebagai data dasar dan acuan bagi

penelitian selanjutnya.

1.4.2 Manfaat bagi Klinisi

1.4.2.1 Memberikan informasi tambahan kepada klinisi tentang prognosis dan

pemanfaatan anti COX-2 sehingga penanganan pasien KPD menjadi lebih

baik.

19
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Kanker Payudara

2.1.1 Definisi

Kanker Payudara adalah suatu keganasan pada payudara yang dapat terjadi pada

sistem duktal dan sistem lobular payudara, serta dapat menyebar secara infiltratif, melalui

aliran limfe maupun melalui aliran darah.(Desen, 2011) Gambaran histopatologis dari KPD

dibedakan menjadi 21 type dengan beberapa subtype (WHO, 2003). Kebanyakan KPD

adalah adenokarsinoma, diantara yang paling sering adalah type Invasif ductal (80%),

Invasif lobuler (5-10%), Tubuler (2%), Meduller (5-7%) dan Musinosum (3%). Sifat dan

perkembangannya dibedakan menjadi karsinoma insitu dan invasif.(Sukardja, 2000, Lester,

2010)

2.1.2 Epidemiologi

Kanker payudara (KPD) merupakan jenis kanker yang sering ditemukan pada wanita

dan menjadi penyebab paling umum kematian akibat kanker, dengan insiden yang semakin

meningkat dari tahun ke tahun, baik secara global maupun nasional. Berdasarkan Globocan

tahun 2012, insidensi kanker yang tertinggi di Indonesia adalah kanker payudara dengan

jumlah 48998 kasus (30,5%), diikuti kanker serviks dengan kejadian 20928 kasus (13,0%)

(Sinaga, 2015).

Data Departemen Kesehatan di Indonesia tahun 2006 ditemukan KPD sebanyak

8.327 kasus (19,64%) dan tahun 2007 menjadi 8.227 kasus (16,85%), sedangkan menurut

estimasi insiden KPD adalah 26 per 100.000 perempuan (Gusti, 2010). Di Makassar pada

tahun 2009 kasus KPD dilaporkan sebanyak 852 subyek dengan umur antara 36 sampai 65

20
tahun (Data Dinkes Makassar). Di RS. Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar selama tahun

1991-1993 dilaporkan 104 kasus KPD, dimana puncak frekuensi KPD pada umur 35-45

tahun sebanyak 55,73%. Selanjutnya di RS. Dr. Wahidin Sudirohusodo selama 5 tahun

(2005-2009) ditemukan 768 kasus 9 KPD dimana stadium III dan IV sebanyak 67,71 %

dengan puncak frekuensi umur 30-45 tahun sebanyak 67,98 %.(Sampepajung, 2010)

Kanker Payudara merupakan masalah yang dihadapi oleh negara berkembang dan

negara maju. Di Amerika Serikat KPD merupakan merupakan kanker yang sering dialami

oleh wanita dan merupakan penyebab kematian nomor dua, di Indonesia merupakan kanker

nomor dua tertinggi pada wanita.(Masdalina, 2007)

Pada tahun 2007 diperkirakan 178.480 wanita didiagnosis menderita KPD invasif,

62.030 dengan KPD in situ, dan lebih dari 40.000 wanita meninggal karena penyakit

tersebut.(Lester, 2010) Setelah beberapa tahun konstan, insiden KPD kembali meningkat

seiring diperkenalkannya skrining dengan mammografi. Keuntungan utama skrining dengan

mammografi adalah ditemukannya KPD pada stadium I, bahkan yang masih in situ, dan

berkurangnya insiden KPD stadium II sampai IV, terutama di negara-negara maju. Sejak

tahun 1994 angka kematian akibat KPD secara perlahan mulai menurun, meskipun angka

kejadiannya tetap konstan. Penurunan angka kematian ini disebabkan oleh ditemukannya

KPD dalam stadium yang curable karena manfaat skrining, demikian pula karena modalitas

terapi yang semakin baik dan efektif.(Ellis MJ et al., 2004, Lester et al., 2010, Manuaba,

2010)

Kanker Payudara lebih sering terjadi pada wanita dengan usia yang lebih dengan puncak

insiden pada usia 75-80 tahun. Umur rata-rata saat diagnosa adalah 61 tahun pada wanita

kulit putih, 56 tahun pada Hispanik, dan 46 tahun pada wanita Afrika-Amerika. KPD sangat

jarang terjadi sebelum 25 tahun.(Lester et al., 2010)

21
 Di Indonesia penderita KPD yang dilaporkan dari beberapa rumah sakit pada

umumnya datang berobat pada stadium lanjut (stadium III dan IV). Siregar KB dari RS

Pringadi Medan melaporkan KPD stadium III dan IV sebanyak 76,9% dengan puncak

frekuensi umur 31-50 tahun sebanyak 58.5%. Azamris di RS M. Jamil Padang menemukan

57.9% pada stadium III dan IV. Tjindarbumi dari RS Cipto Mangunkusumo Jakarta

melaporkan stadium III dan IV sebesar 70%, Sedangkan Manuaba TW dari RS Sanglah

Denpasar melaporkan KPD stadium III dan IV sebanyak 71% dengan frekuensi 35-50 tahun

sebanyak 68%. KPD di RS Dharmais Jakarta dilaporkan terus meningkat dari 221 kasus

tahun 2003 dan menjadi 657 kasus pada tahun 2008 dimana 70% datang pada stadium III

dan IV.(Sampepajung, 2010)

Di Indonesia diperkirakan terdapat 100 penderita kanker baru untuk setiap 100.000

penduduk per tahunnya. Prevalensi penderita kanker meningkat dari tahun ke tahun akibat

peningkatan angka harapan hidup, sosial ekonomi, serta perubahan pola penyakit (Desen

Wan, 2011). Menurut profil kesehatan Indonesia tahun 2005, KPD menduduki peringkat

pertama penyakit keganasan berdasarkan data statistik rumah sakit Indonesia (Pane, 2007).

2.1.3 Etiologi

Hasil penelitian dari berbagai tempat di seluruh dunia membuktikan adanya beberapa

faktor risiko KPD, diantaranya: jenis kelamin, usia mulai menstruasi, usia partus pertama,

jumlah paritas, usia menopause alami, obesitas, penggunaan kontrasepsi hormonal oral dan

terapi sulih hormon.(Hulka B, 1984)

Tabel 2.1 faktor-faktor resiko kejadian KPD (Hulka B, 1997)

Risk Group Increase in

Indicator
Low High Risk (%)

Sex Male Female 14,000

Age(y) 30-40 70-74 1,600
Age at menarche(y) >14 <12 50

22
 Useof oralcontraceptives No Yes 50
Age at birth of first child(y) <20 >30 100
Breast-feeding (y) >1 0 50
Parity >4 0 50
Age at natural menopause(y) <45 >54 50
Hormone Therapy Never Current 50
Postmenopausal body mass Index <23 >30 60
Family history of breast cancer No Yes 160
Endogenous serum estradiol Lowest Highest 80-400
Breast density on mammography 0 >/> 430

Usia mulai menstruasi yang lebih dini (kurang dari 11 tahun) dan menopause alami

yang lebih lanjut (lebih 55 tahun) meningkatkan paparan payudara terhadap hormon

ovarium, dengan demikian dapat meningkatkan risiko KPD. Semakin lanjut usia pada waktu

kehamilan (partus pertama) lebih dari 30 tahun juga akan meningkatkan risiko KPD. Selama

kehamilan, terjadi proliferasi yang pesat pada duktus, alveoli dan lobus jaringan payudara,

dan diferensiasi sel puncak pada duktus terminal dan lobus. Induksi diferensiasi sel puncak

membuat sel payudara berkurang kerentanannya terhadap karsinogenesis. Jadi kehamilan

juga mempunyai efek protektif terhadap karsinogenesis, sehingga wanita dengan nulliparitas

mempunyai faktor risiko yang lebih tinggi untuk mendapat KPD (Hulka, 1997). Obesitas

sebagai faktor risiko KPD diduga disebabkan terjadinya peningkatan produksi estrogen oleh

aktivitas aromatase pada jaringan lemak payudara (Hulka, 1997; Yager dkk,2006).

Angka kejadian KPD meningkat pesat pada wanita usia di bawah 50 tahun. Hal ini

mungkin disebabkan pada usia di bawah 50 tahun aktivitas ovarium masih tinggi dalam

memproduksi hormon seks steroid yang memicu proliferasi sel payudara selama siklus

menstruasi. Penggunaan kontrasepsi oral terutama lebih dari 4 tahun dari kehamilan pertama

juga meningkatkan risiko KPD (Hulka, 1997).

Etiologi KPD sampai saat ini masih belum jelas, tapi data menunjukkan adanya

hubungan yang erat antara lingkungan, agen penyebab, dan penderita itu sendiri, yang
23
mungkin merupakan satu atau beberapa faktor resiko sekaligus. Kurang lebih 5% kasus

KPD diturunkan secara herediter.(Neal and Hoskin, 2009, Kresno, 2011) 10-20% KPD

mempunyai riwayat keluarga yang menderita KPD, dan pada wanita Yahudi suku Askhenazi

terdapat mutasi genetik sebesar 25%.(Sihto et al., 2011), ada sekitar 50% penderita KPD

tidak diketahui faktor resikonya. (Hamdani, 2004) Kanker disebabkan adanya genom

abnormal, yang terjadi karena adanya kerusakan gen yang mengatur pertumbuhan dan

deferensiasi sel. Gen pengatur ini disebut protoonkogen dan suppresor gen. Terdapat pada

semua kromosom dan banyak jumlahnya, protoonkogen yang telah berubah dan

menyebabkan kanker disebut onkogen. Banyak faktor yang dapat menyebabkan perubahan

gen ini. Sehingga kanker dapat disebabkan oleh kelainan kongenital atau konstitusi genetika.

(Kresno, 2011, Sukardja, 2000)

1. Karsinogen

2. Lingkungan hidup

Kelainan genetik telah diketahui merupakan predisposisi terjadinya KPD, dalam

beberapa dekade terakhir ini telah banyak menarik perhatian para ahli, terbukti dengan

banyaknya penelitian yang mengarah ke biologi sel dan genetik. Secara makroskopis,

kebanyakan KPD terjadi pada kuadran lateral atas dari payudara dan biasanya tunggal, tapi

dapat juga timbul kanker multifokal pada salah satu payudara atau keduanya (Neal, A.J.,

2003).

Kanker Payudara dapat saja terbatas atau infiltrasi secara difus, permukaan dan

teksturnya dapat sangat bervariasi bergantung pada jenis kankernya, misalnya kanker jenis

Scirrhous mempunyai tekstur yang berpasir dengan permukaan yang berwarna abu-abu atau

putih, sedangkan kanker jenis Colloid mempunyai tekstur yang lebih gelatinous. Kanker

tipe Lobular dengan infiltrasi yang difus, tidak dapat dibedakan secara makroskopis

(Neal,A.J., 2003).
24
2.1.4 Karsinogenesis dan Antikarsinogenesis

Kanker adalah salah satu kondisi patologis seluler dengan karakteristik adanya

pembelahan sel yang tidak terkontrol. Pembelahan sel diatur melalui proses daur sel secara

terprogram. Dalam satu siklus daur sel terdapat 4 (empat) fase yang dilalui, yakni fase G-1

(Gap pertama), fase S (sintesis DNA), fase G-2 (Gap kedua), dan fase M (mitosis). Pada sel

normal, peristiwa pada setiap fase tersebut diatur oleh seperangkat protein regulator yang

diaktivasi dan disediakan (diekspresi) secara ketat. Adanya perubahan dalam sistem aktivasi

atau ekspresi protein pengatur akan mengakibatkan gangguan dalam perjalanan daur sel. Sel

yang demikian inilah yang dinamakan sel yang telah mengalami perubahan (transformasi)

fisiologi dan dapat mengakibatkan rusaknya kontrol secara normal. Sel ini akan dapat

berkembang dengan lebih cepat daripada sel normal dan membentuk komunitas sel dengan

diferensiasi yang rendah. Dengan dasar adanya ketidaknormalan dalam sistem regulasi daur

sel, maka banyak obat antikanker dikembangkan dengan sasaran (target) pada modulasi daur

sel. Obat-obat antikanker tersebut memiliki sejarah yang unik dalam penemuan dan

pengembangannya.(Meiyanto, 2011, Kresno, 2011, Chung and Bland, 2001)

Kanker adalah penyakit yang memiliki masa laten yang relatif panjang. Kanker

terjadi karena ada kerusakan atau transformasi protoonkogen dan supressor gen sehingga

terjadi perubahan dalam cetakan protein dari yang telah diprogramkan semula yang

mengakibatkan timbulnya sel kanker.(Sukardja, 2000)

Patomekanisme KPD, sebagaimana kanker pada umumnya, disebabkan oleh

interaksi antara faktor genetik dan faktor lingkungan. Kanker terjadi akibat adanya

abnormalitas pertumbuhan sel, yang meliputi peningkatan proliferasi, angiogenesis, serta

penurunan apoptosis (Deshayes dkk, 2005). Proses kejadian kanker atau karsinogenesis

merupakan serentetan peristiwa yang berlangsung melalui beberapa tahap (multisteps),

25
dimulai dari tahap inisiasi, promosi, progresi, sampai metastasis (Imaida dkk,1996;

Beckmann dkk, 1997).

2.1.5 Gambaran Klinik

Kanker payudara terjadi sedikit lebih sering pada payudara kiri dibandingkan

payudara kanan dengan perbandingan 1,07:1. Lokasi tersering adalah pada kuadran lateral

atas (40-50%), kemudian secara berturut-turut diikuti oleh area sentral, kuadran medial atas,

kuadran lateral bawah, dan kuadran medial bawah.(Sjamsuhidajat, 2005, Ellis et al., 2003)

Gejala dan tanda klinik yang paling sering ditemukan adalah adanya massa padat,

berbatas tidak tegas, terfiksir, dengan atau tanpa nyeri. Tanda lain yang bisa ditemukan,

antara lain gambaran peau d’ orange pada kulit, ulkus, keluar cairan dari puting susu dan

retraksi puting susu (Ellis et al, 2003; Rosen, 2009).

Kelainan pada payudara harus dievaluasi dengan triple assessment, yaitu

pemeriksaan fisik, radiologi (mammografi dan ultrasonografi) dan sampel jaringan (baik

dengan biopsi aspirasi jarum halus, needle core biopsy maupun biopsi terbuka).

Pemeriksaan radiologi harus menggunakan mammografi, kecuali pada wanita kurang dari

35 tahun. Gambaran mammografinya sangat bervariasi, seperti ditemukannya massa

berbatas tegas, massa berbatas tidak tegas, spiculate mass, deformitas parenkim dan

kalsifikasi. Sebagian besar gambaran KPD pada mammografi berupa massa tumor tanpa

kalsifikasi (Ellis et al, 2003; Lester, 2010).

2.1.6 Klasifikasi KPD

Lebih dari 95% keganasan payudara adalah suatu adenokarsinoma, yang dibagi

menjadi karsinoma in situ dan karsinoma invasif. Karsinoma in situ adalah proliferasi sel-

sel anaplastik yang terbatas pada duktus dan lobulus, dibatasi oleh membran basal. Pada

karsinoma invasif (disebut juga karsinoma infiltratif), sel-sel anaplastik mempenetrasi

membran basal dan invasif ke stroma jaringan ikat sekitarnya. Sel-sel invasif tersebut
26
memiliki potensi untuk mencapai pembuluh limfe dan pembuluh darah yang kemudian

bermetastasis ke kelenjar getah bening regional dan bermetastasis jauh.(Lester, 2010, Sihto

et al., 2011)

KLASIFIKASI HISTOLOGI WHO / JAPANESE BREAST CANCER

SOCIETY.(Albar et al., 2004)

Untuk KPD dipakai klasifikasi histologi berdasarkan :

• WHO Histological classification of breast tumors.
• Japanese Breast Cancer Society (1984) Histological classification of breast tumors.
Malignant ( Carcinoma )
1. Non invasive carcinoma
a) Non invasive ductal carcinoma
b) Lobular carcinoma in situ
2. Invasive carcinoma
a) Invasive ductal carcinoma
a1. Papillobular carcinoma
a2. Solid-tubular carcinoma
a3. Scirrhous carcinoma
b) Special types
b1. Mucinous carcinoma
b2. Medullary carcinoma
b3. Invasive lobular carcinoma
b4. Adenoid cystic carcinoma
b5. Squamous ceel carcinoma
b6. Spindel cell carcinoma
b7. Apocrine carcinoma
b8. Carcinoma with cartilaginous and or osseous metaplasia
b9. Tubular carcinoma
b10. Secretory carcinoma
b11. Others
c). Paget’s disease.

Tipe Histopatologi

In situ carcinoma
NOS ( no otherwise specified )
Intraductal
27
 Paget’s disease and intraductal
Invasive Carcinomas
NOS
Ductal
Inflammatory
Medulary , NOS
Medullary with lymphoid stroma
Mucinous
Papillary ( predominantly micropapillary pattern )
Tubular
Lobular
Paget’s disease and infiltrating
Undifferentiated
Squamous cell
Adenoid cystic
Secretory
Cribriform

G : Gradasi Histologis

Seluruh KPD kecuali tipe medulare harus dibuat gradasi histologisnya. Sistem gradasi

histologis yang direkomendasikan adalah menurut ‘the nottingham combined histologic

grade’ yang merupakan modifikasi dari Scarff-Bloom-Richardson.

Gradasinya adalah sebagai berikut (Albar et al., 2004):

Gx : Grading tidak dapat di nilai

G1 : Low grade
G2 : Intermediate grade
G3 : High grade

Kanker payudara dengan diferensiasi baik mempunyai prognosis yang lebih baik

dibandingkan yang berdiferensiasi buruk. Gradasi histologi ini penting untuk menentukan

prognosis dan optimalisasi pengobatan.(Albar et al., 2004)

Secara mikroskopis, KPD diklasifikasikan menjadi tipe lobular dan tipe duktal. Tipe

lobular jika kanker tumbuh didalam lobulus payudara, tipe duktal jika kanker tumbuh dari

sistem duktus payudara. Carsinoma In Situ di diagnosa jika, semua sel-sel ganas terletak

28
pada lumen dari duktus atau lobulus dan tidak merusak membrana basalis. Sedangkan pada

kanker yang invasif, sel-sel kanker telah merusak membrana basalis. Kebanyakan tipe KPD

secara mikroskopis adalah tipe Duktal carsinoma.(Neal and Hoskin, 2009) Umumnya KPD

yang invasif secara histologis adalah heterogen, dan kebanyakan adalah Adenocarsinoma,

dan terdapat 5 tipe yang paling sering secara histologis. (Zager Jonathan S, 2006) :

o Infiltrasi Duktal Carsinoma, ± 75% dari semua kasus KPD.

o Infiltrasi Lobular Carsinoma, ± 5-10% dari semua kasus KPD.

o Tubular Carsinoma, ± 2% dari semua kasus KPD.

o Medulare Carsinoma, ± 5-7% dari semua kasus KPD.

o Mucinous atau Colloid Carsinoma, ± 3% dari semua kasus KPD.

Tabel 2.2 Grading Histologi untuk Invasive Ductal Carcinoma

Histologi Parameter Score

Tubule Formation
>75% 1
10%-75% 2
<10% 3
Nuklear Pleomorphism
Minimal 1
Moderate 2
Severe 3
Mitotic Rate
0-9/10 High Power fields 1
10-19/10 High Power fields 2
>20/10 High Power fields 3
Pembagian Grading:
3-5 total poin: Grade I- well differentiated
6-7 total poin: Grade II- moderately differentiated
8-9 total poin: Grade III- poorly differentiated
29
2.1.7 Stadium Kanker Payudara

Faktor prognostik terpenting KPD adalah ukuran tumor primer, metastasis ke

kelenjar getah bening dan adanya metastasis ke tempat jauh. Faktor prognostik lokal yang

buruk adalah invasif ke dinding dada, ulserasi kulit dan gambaran klinis KPD dengan

peradangan. Gambaran ini digunakan untuk mengklasifikasikan perempuan penderita KPD

kedalam kelompok prognostik demi kepentingan pengobatan, konseling dan uji klinis.

Harapan hidup 5 tahun bagi penderita KPD berkisar dari 92% untuk stadium 0 hingga 13%

untuk stadium IV. Stadium KPD penting ditentukan setelah diagnosis ditegakkan. Stadium

akan mempengaruhi prognosis dan modalitas pengobatan yang digunakan. Sistem penentuan

stadium tersering dalam klasifikasi stadium TNM yang digunakan adalah sistem dirancang

oleh American Joint Committee on Cancer Staging (AJCC) dan International Union Contra

Le Cancer (IUCC), sebagai berikut. (Manuaba TW, 2010, Lester et al., 2010)

KLASIFIKASI STADIUM TNM ( UICC / AJCC ) 2002

Staging KPD ditentukan berdasarkan TNM system dari UICC/AJCC (Union

Internationale Contra Le Cancer)/(American Joint Committee on Cancer) tahun

2010.(Suyatno and Pasaribu, 2014):

T : ukuran tumor primer

Ukuran T dibuat berdasarkan ukuran klinis diameter tumor terpanjang dalam “cm”, ataupun

radiologis (MRI) yang lebih akurat dalam menilai volume tumor. Nilai T dalam cm, nilai

paling kecil dibulatkan ke angka 0,1 cm.

Tx : Tumor primer tidak dapat dinilai.

T0 : Tidak terdapat tumor primer.
Tis : Karsinoma in situ
Tis (DCIS) : Ductal carcinoma in situ
Tis (LCIS) : Lobular carcinoma in situ
30
Tis (Paget’s) : Penyakit Paget pada puting tanpa adanya tumor.
Catatan :
Penyakit Paget dengan adanya tumor dikelompokkan dengan
ukuran tumornya
T1 : Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya 2 cm atau kurang
T1mic : Adanya mikroinvasi ukuran 0,1cm atau kurang.
T1a : Tumor dengan ukuran > 0,1 cm sampai 0,5 cm.
T1b : Tumor dengan ukuran lebih dari 0,5 sampai 1cm
T1c : Tumor dengan ukuran lebih dari 1 cm samapi 2 cm
T2 : Tumor dengan ukuran terbesarnya lebih dari 2 cm sampai 5 cm
T3 : Tumor dengan ukuran diameter terbesar lebih dari 5 cm
T4 : Ukuran tumor berapapun dengan eksistensi langsung ke dinding
dada atau kulit
Catatan :
Dinding dada adalah termasuk iga, otot interkostalis, dan
serratus anterior tapi tidak termasuk otot pektoralis
T4a : Eksistensi ke dinding dada tidak termasuk otot pektoralis
T4b : Edema ( termasuk peau d’orange ), ulserasi, nodul satelit pada
kulit yang terbatas pada satu payudara
T4c : Mencakup kedua hal di atas
T4d : Mastitis karsinomatous

N = Kelenjar getah bening regional

Nx : KGB regional tidak bisa dinilai ( telah diangkat sebelumnya )
N0 : Tidak terdapat metastasis KGB
N1 : Metastasis ke KGB aksila ipsilateral yang mobil
N2 : Metastasis ke KGB aksila ipsilateral terfiksir, berkonglomerasi, atau
Adanya pembesaran KGB mamaria interna ipsilateral ( klinis* ) tanpa
adanya metastasis ke KGB aksila
N2a : Metastasis pada KGB aksila terfiksir atau berkolomerasi atau melekat
Ke struktur lainnya
N2b : Metastasis hanya pada KGB mamaria interna ipsilateral secara klinis *
dan tidak terdapat metastasis pada kgb aksila
31
N3 : Metastasis pada kgb infrakalavikular ipsilateral dengan atau tanpa
Metastasis kgb aksila atau klinis terdapat metastasis pada kgb mamaria
interna ipsilateral dan metastasis pada kgb aksila ; atau metastasis
pada kgb supraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa metastasis pada
kgb aksila/mamaria interna
N3a : Metastasis ke kgb infraklavikular ipsilateral
N3b : Metastasis ke kgb mamaria interna dan kgb aksila
N3c : metastasis ke kgb supraklavikula
Catatan :
* Terdeteksi secara klinis : terdeteksi dengan pemeriksaan fisik atau secara
imaging (di luar limfocintigrafi).

M : Metastasis jauh
Mx : Metastasis jauh belum dapat dinilai
M0 : Tidak terdapat metastasis jauh
M1 : Terdapat metastasis jauh
Group stadium :
Stadium 0 : Tis N0 M0
Stadium I : T1* N0 M0
Stadium IIA : T0 N1 M0
T1* N1 M0
T2 N0 M0
Stadium IIB : T2 N1 M0
T3 N0 M0
Stadium IIIA : T0 N2 M0
T1 N2 M0
T2 N2 M0
T3 N1 M0
T3 N2 M0
Stadium IIIB : T4 N0 M0
T4 N1 M0
T4 N2 M0
Stadium IIIC : tiap T N3 M0
32
Stadium IV : tiap T tiap N M1
Catatan : T1 : termasuk T1 mic

Zager et al, 2006 mengelompokkan KPD menjadi EBC (early stage breast cancer /

T1, T2, N0, N1) yaitu AJCC stadium 1 – IIB ; LABC ( Locally advanced breast cancer) yaitu

AJCC stadium III, dan MBC (Metastatic breast cancer) yaitu AJCC stadium IV.

2.1.8 Prognosis

Prognosis pada wanita penderita KPD sangat bervariasi. Banyak wanita penderita

KPD dengan perkiraan harapan hidup yang normal, dimana yang lainnya hanya mempunyai

harapan hidup 5 tahun sebesar 10%. Pengecualian pada wanita penderita KPD dengan

metastasis jauh (<10%) atau dengan inflammatory carcinoma (<5%) ( dimana prognosisnya

jelek, tanpa memperhatikan temuan klinis lainnya), prognosis ditentukan oleh pemeriksaan

patologi dari kanker primer dan kelenjar getah bening axilla. Informasi prognostik penting

dalam konseling pasien berkaitan dengan outcome penyakit, penentuan pilihan terapi dan

design of clinical trials.(Lester et al., 2010)

Pasien dengan karsinoma duktal invasif memiliki prognosis yang sedikit lebih buruk

dengan 10-years-overall survival sebesar 30 - 50% dibandingkan dengan KPD secara

keseluruhan dimana memiliki 10- years - overall survival sebesar 55%.(Ellis et al., 2003)

Sedangkan pasien- pasien dengan metastasis jauh memiliki prognosis yang lebih buruk lagi,

dimana memiliki 5-years-overall survival <10%. (Lester, 2010)

Terdapat berbagai faktor prognostik pada KPD, terdiri dari faktor prognostik mayor

dan faktor prognostik minor. Faktor prognostik mayor merupakan prediktor paling kuat

untuk memprediksi kematian penderita KPD, dimasukkan kedalam sistem AJCC dibagi

dalam 5 stadium yang berhubungan dengan harapan hidup pasien. Prognosis mayor tersebut

adalah sebagai berikut: adanya tidaknya KPD invasif; metastasis jauh; metastass ke kelenjar

getah bening; ukuran tumor; locally advances disease; dan ada tidaknya inflammatory
33
carcinoma. Sementara itu faktor prognostik minor atau faktor prediktif, yaitu faktor-faktor

yang dinilai dalam memprediksi respon terapi, diantaranya: subtipe histologi, derajat

histologi, status ER, PR, HER-2, COX-2, invasi limfatik dan vaskuler, tingkat proliferasi,

kandungan DNA, respon terhadap terapi neoadjuvant dan profil ekspresi gen. (Roses et al.,

2009, Lester et al., 2010)

2.2 Cyclooxygenase-2 (COX-2)

2.2.1 Biologi Cyclooxygenase (COX)

COX merupakan bagian integral dari membran terutama membran mikrosomal.

Melalui pemeriksaan mikroskop fluorescence dan tehnik pewarnaan histofluoresence

menunjukkan bahwa Cyclooxygenase-1 (COX-1) dan COX-2 berlokasi pada retikulum

endoplasma dan membran inti, COX-2 konsentrasinya lebih tinggi pada membran

inti.(Monica, 2004, Stasinopoulos et al., 2008)

Tahun 1991, hanya 1 bentuk COX yang ditemukan. Saat ini diketahui ada 3 family

enzim ini yaitu COX-1, COX-2, dan yang terbaru diidentifikasi adalah Cyclooxygenase-3

(COX-3), yang memiliki kesamaan aktivitas enzimatik tetapi memiliki fungsi dan pola

ekspresi yang berbeda. COX-1 dan COX-2 merupakan produk dari 2 gen yang berbeda,

COX-1 pada manusia berlokasi pada kromosom 9 dan COX-2 pada kromosom 1. Gen COX-

1 memiliki panjang 22kb dengan 11 exon dan ditranskripsi menjadi 2,8 kb messenger

Ribonucleic Acid (mRNA). Gen COX-2 panjang 8 kb dengan 10 ekson dan ditranskripsi

menjadi 4,6 kb mRNA. COX-1 dan COX-2 memiliki 60% stuktur urutan asam amino yang

identik. COX-1 dan COX-2 mempunyai perbedaan dalam kemampuannya untuk memakai

sumber asam arakhidonat endogen, baik pada sel fibroblast maupun pada sel immune.

COX-2 dapat memanfaatkan asam arakhidonat endogen dan COX-1 tidak. Hal yang paling

penting membedakan antara COX-1 dan COX-2 adalah perbedaan regulasi dari ekspresi dan
34
distribusinya pada jaringan. COX-3 merupakan varian dari COX-1, mRNA COX-3 pada

manusia memiliki panjang 5,2 kb. COX-1, COX-2, dan COX-3 memiliki persamaan yaitu

responnya tergantung dari rangsangan hormon, faktor pertumbuhan, pharbol ester, faktor

inflamasi dan sitokin.(Bertagnolli, 2008, Zhao et al., 2009)

COX-1 terekspresi pada mukosa gastrointestinal, ginjal, platelet, endotel pembuluh

darah dan memelihara fungsi fisiologis jaringan ini. COX-2 terdapat sedikit sekali pada

jaringan yang normal dan meskipun waktu aktifnya singkat sebagai intermediate-early

respon gen yang akan meningkatkan ekspresi 20 kali lipat terhadap faktor pertumbuhan,

sitokin, tumor promoter dan onkogenik mutasi. COX-2 tidak ditemukan secara signifikan

jika tidak terdapat rangsangan atau stimulasi dan COX-3 banyak ditemukan pada korteks

serebri dan jantung.(Bertagnolli, 2008, Fosslien, 2001)

Cyclooxygenase-2 (COX-2) merupakan enzim yang penting untuk inflamasi dan

karsinogenesis. Ekspresi COX-2 dapat memacu terjadinya kanker melalui peningkatan

produksi prostaglandin (PGH2) yang akan meningkatkan proliferasi sel kanker.

Peningkatan ekspresi COX-2 dapat menyebabkan peningkatan ekspresi protein Bcl-2 yang

akan memacu resistensi apoptosis dan menyebabkan akumulasi prostaglandin sehingga

mengkatalisis perubahan prokarsinogen menjadi karsinogen. Penghambatan terhadap COX-

2 dapat bermakna preventif sekaligus kuratif pada penyakit kanker. Celecoxib menghambat

sel karsinoma lambung melalui jalur COX-2-dependent dengan menurunkan ekspresi Bcl-

2, dan jalur COX-2-independent dengan meningkatkan ekspresi p27 dan p21. Melalui

kedua jalur tersebut, Celecoxib dan Sulindac menginduksi apoptosis, menekan proliferasi,

dan mengurangi angiogenesis serta melemahkan invasisel kanker lambung.(Meiyanto, 2011)

Cyclooxygenase merupakan enzim yang diperlukan untuk mengkatalisis asam

arakhidonat menjadi prostaglandin G2 (PGG2) yang selanjutnya diubah menjadi

prostaglandin H2 (PGH2). PGG2 dan PGH2 merupakan metabolit intermediet dengan waktu
35
paruh yang singkat. PGH2 kemudian diubah oleh isomer spesifik jaringan menjadi;

prostaglandin D2 (PGD2), prostaglandin E2 (PGE2), prostaglandin F2 ( PGF2), prostasiklin

(PGI2) dan tromboksan A2 (TXA2) (gambar 1) .

Gambar 1. Metabolisme asam arakhidonat. (Sobolewski, C 2010).

Metabolit asam arachidonat memiliki peran penting untuk berbagai proses biologis,

termasuk inflamasi, ovulasi, implantasi, angiogenesis, agregasi trombosit, dan fungsi

imunologis. Eikosanoid merupakan produk metabolisme asam arachidonat, dan enzim-

enzim sikloksigenase (COX, prostaglandin H sintase, PGHS) memegang peranan sentral

dalam produksi eikosanoid. Kemajuan-kemajuan signifikan telah dicapai dalam memahami

peran enzim-enzim ini dalam proses-proses biologis tertentu.(Christoper, 1999)

Asam arachidonat merupakan sebuah asam lemak tidak jenuh yang terdiri dari 20

karbon, yang tersebar dalam dua lapis lipid sel, dan biasanya mengalami esterifikasi pada

posisi SN-2 pada fosfolipid. Enzim-enzim fosfolipase memecah membran yang mengikat

arachidonat, sehingga menjadikan arachidonat tersebut tersedia untuk dikonversi menjadi

36
lipid bioaktif. Ketika telah dilepaskan, asam arachidonat bisa dimetabolisasi melalui salah

satu dari tiga jalur utama, yaitu: (1) jalur siklooksigenase: (2) jalur lipoksigenase; atau (3)

jalur sitokrom P-450 monooksigenase. Selain itu, peroksidasi radikal bebas bisa

mengkonversi asam arachidonat secara non-enzimatis untuk menghasilkan isoprostan.

(Christoper, 1999)

Pada keadaan istirahat, asam arakidonat disimpan dalam bentuk ester gliserol pada

membran phosfolipid, terutama phosphatidylethanolamin, phosphatidhylcholin dan

phosphatydilnositedes. Asam arakidonat ini dilepaskan dari membran sel oleh

phospholipase A2 (PLA2), sebagai respon terhadap trauma lokal atau aktivasi dari G-Protein

Couple Reseptor oleh faktor pertumbuhan atau sitokin. Asam arakhidonat bebas akan

dimetabolisme menjadi substansi bioaktif eikosanoid oleh tiga enzim dengan mekanisme

yang berbeda yaitu COX dan lipooksigenase. Eikosanoid terdiri dari asam lemak dengan 20

rantai karbon, termasuk prostanoid dan leukotrin. Prostanoid merupakan bagian dari

eikosanoid yang dihasilkan oleh aktivitas, termasuk prostaglandin (PG), PGI2, dan TXA2.

Leukotrin merupakan family dari derivat hidroperoksi yang merupakan hasil dari

metabolisme asam arakhidonat oleh enzim lipooksigenase.(Lester et al., 2010)

Berikut ini efek biologi prostanoid terhadap saluran cerna, sistem kardiovaskular,

sistem saraf pusat dan perifer, ginjal dan organ reproduksi.(Claria J, 2003)

37
 Tabel 2.3 Efek biologi dari produk cyclooxygenase.

2.2.2 COX-2 Sebagai Pengatur Proliferasi Sel

Beberapa penelitian sebelumnya menyatakan bahwa mekanisme peningkatan

karsinogenesis terjadi melalui peningkatan siklus proliferasi sel. Proliferasi sel yang

berlebihan akan memicu peningkatan proses desak antar sel. Proses desak antar sel yang

meningkat akan memicu pengeluaran fosfolipase A2 dan memacu pengeluaran asam

arakhidonat (AA). AA ini dipengaruhi oleh COX-2 akan diubah menjadi prostaglandin yang

akan menyebabkan sekresi angiopoitin 2. Hal ini akan menyebabkan aktivasi yang

menyebabkan terjadinya progresivitas sel kanker. Proses karsinogenesis menyebabkan

terjadinya COX-2 yang meningkat. Peneliti lain menyatakan bahwa peningkatan ekspresi

COX-2 akan meningkatkan aktivitas dan sintesis prostaglandin, kemudian akan memicu

pengeluaran angiopoitin, CD 44 dan VEGF. Peningkatan ekspresi COX-2 tersebut akan

merangsang proliferasi, invasi dan progresivitas tumor. (Ogino S et al, 2008)

Hampir 40% KPD mengekspresikan COX-2 secara berlebihan, hal ini berhubungan

dengan prognosis buruk. Indomethacin (NSAID), celecoxib, rofecoxib dan nimesulide

38
terbukti mampu menghambat proliferasi sel-sel tersebut. Prostaglandin mampu

meningkatkan proliferasi sel KPD hormonal dengan meningkatkan transkripsi aromatase

CYP19 yang diimplikasikan dalam biosintesis estrogen. Beberapa penelitian

mengungkapkan bahwa inhibisi COX-2 oleh celecoxib dalam Burkitt’s lymphoma cell lines

RAJI, BjAB (negatif virus Epstein-Barr) dan BL41 dapat mengurangi proliferasi sel. NS-

398 dan celecoxib mampu mengurangi proliferasi sel-sel kanker pankreatik, Panc-1, secara

dose-dependent. Pengobatan dengan celecoxib pada sel-sel tumor yang ditanamkan dalam

tikus nude dapat mengurangi volume tumor. Penelitian lain menunjukkan bahwa celecoxib

mampu mengurangi proliferasi sel K562 dalam leukemia mieloid kronis (CML), yang

mengekspresikan COX-2 pada mRNA dan proteinnya. Efek tersebut disertai dengan

akumulasi sel dalam G0/G1. Inhibisi proliferasi sel berkorelasi dengan penurunan siklin D1,

siklin E, dan pRb serta peningkatan p16 dan p27.(Sobolewski et al., 2010)

2.2.3 Cyclooxygenase , Prostaglandin dan Kanker

Family COX adalah enzim yang terdiri dari 2 anggota, COX-1 adalah enzim yang

terekspresi di banyak organ dan COX-2 hanya terekspresi pada jaringan tertentu saja,

termasuk plasenta, otak dan ginjal. Dimana COX-2 ekspresinya meningkat oleh sejumlah

rangsangan, termasuk sitokin, faktor pertumbuhan dan onkogen.(Howe, 2007, Surowiak et

al., 2005)

Kedua enzim COX ini mengkatalisis asam arakidonat menjadi PGG2 dan sesudah

itu menjadi PGH2, yang berperan sebagai substrat untuk isomerisasi multipel yang secara

sendirinya berespon untuk generasi untuk menghasilkan eikosanoid, termasuk PGE2, PGI2

dan TXA2. Prostaglandin terutama PGE2 akan memodulasi terbentuknya tumor. Misalnya

PGE2 berikatan secara spesifik dengan reseptor protein G-couple reseptor pada permukaan

sel epitel, dan akan menstimulasi rangkaian sinyal pertumbuhan dan motilitas. Didalam sel-

39
sel epitel PGE2 akan menekan apoptosis dengan meningkatkan ekspresi BCL2 dan juga

meningkatkan ekspresi Mitogen-Activated Protein Kinase (MAPK) yang dapat

meningkatkan migrasi sel atau lebih invasif dan mengaktivasi Epidermal Growth Factor

Reseptor (EGFR). Selanjutnya, PGE2 akan menginduksi angiogenesis, sehingga memiliki

kemampuan untuk tumbuh dan bermetastasis.(Surowiak et al., 2005, Christoper, 1999,

Takeshita et al., 2005, Kulkarni et al., 2008)

Enzim Cyclooxygenase (COX) mengkonversi asam arakidonat menjadi

prostaglandin intermediat PGG2, dan kemudian menjadi PGH2. Berikutnya tahapan enzim

tersebut, dikatalisis oleh isomer spesifik, menghasilkan berbagai eikosanoid lain.

Thromboksan (TX) A2 dan prostasiklin (PGI2), produksi platelet dan endotel, dimana

keduanya berperan dalam biologi pembuluh darah. Yang terpenting adalah hubunganya

dengan tumorgenesis sel epitel, PGE2 secara umum berasal dari PGH2 melalui aksi dari

sintesis PGE2. Signal PGE2 berikutnya diinisiasi melalui interksi PGE2 dengan PGE2

reseptor EP1, dengan asal yang sama menjadi EP4. Signal PGE2 bisa dihentikan melalui

katabolisme yang dimediasi oleh 15-hydroxyprostaglandin dehydrogenase (15-PGDH).

Peningkatan konsentrasi PGE2 pada jaringan sel ganas akibat dari ekspresi berlebihan dari

enzim COX-2, modulasi sintesis PGE dan atau hilangnya ekspresi 15-PGDH .(Howe et al.,

2001, Howe, 2007)

2.2.4 Peranan COX-2 dan Prostaglandin pada Berbagai Mekanisme Kanker

Studi terbaru menunjukkan bahwa level enzim COX-2 meningkat pada beberapa

kanker, seperti karsinoma kolorektal, karsinoma sel skuamous kepala dan leher, serta

beberapa kanker paru-paru dan payudara. Faktor yang kemungkinan berperan dalam

peningkatan ekspresi COX-2 adalah sitokin, faktor pertumbuhan, mediator inflamasi, agen

perusak DNA dan agen oksidasi. Pada manusia dan model binatang level COX-2 ditemukan

lebih tinggi pada adenokarsinoma tipe intestinal dibandingkan pada lesi prakanker seperti
40
famylial adenomatous polyposis . Mirip pada beberapa karsinoma sel skuamous kepala dan

leher, level COX-2, PG, seperti PG2α, PGE2 dan metabolisnya ditemukan lebih tinggi

daripada jaringan normal.(Divvela et al., 2010, Mazhar et al., 2006)

Tumor suppressor gene Adenomatous Polyposis Coli (APC) yang mendapat

knocked out, tumbuh menjadi polip adenomatous pada penelitian dengan tikus yang sama,

ketika ditumbuhkan dengan COX-2 knock out, tikus tersebut menunjukkan penurunan

pertumbuhan polipnya. Pada beberapa studi eksperimental, Prostaglandin ditemukan

menstimulasi sintesis DNA pada berbagai dosis percobaan. Prostaglandin dan

metabolismenya diketahui mengatur proses seluler seperti mitosis, proliferasi sel dan adhesi

sel.(Divvela et al., 2010)

2.2.4.1 Peranan COX-2 terhadap Respon Imun

Penelitian yang dilakukan pada tahun 1980-an menunjukkan bahwa tumor-tumor

epitel mengandung kadar PGE2 yang lebih tinggi dibandingkan dengan jaringan yang

normal. Terdapat hipotesis yang menyebutkan bahwa kurangnya imunitas anti tumor

dihasilkan oleh efek immunosupresif dari PGE2. Penelitian yang dilakukan dengan

pemberian inhibitor COX-2 pada Murine Lewis karsinoma paru terbukti dapat

meningkatkan infiltrasi sel limfosit tumor, mengurangi pertumbuhan tumor,

mengembalikan keseimbangan respon imun anti tumor, yaitu menurunkan Interleukin-10

(IL-10) dan meningkatkan Interleukin-12 (IL-12). IL-10 dan IL-12 merupakan komponen

penting dalam regulasi imunitas seluler anti tumor.(Bertagnolli, 2008)

2.2.4.2 Peranan COX-2 dan PGE2 terhadap Apoptosis

Pada sel yang normal, apoptosis bertujuan untuk mencegah proliferasi yang tidak

terkontrol dengan mengeleminasi sel-sel yang mengalami senescent atau mengalami

kerusakan molekuler. Fungsi ini sangat penting terutama pada sel–sel epitel yang terus

mengalami pembaharuan melalui siklus proliferasi sel, kemudian mengalami diferensiasi

41
akhir, senescent dan akhirnya mati. Terganggunya mekanisme apoptosis menyebabkan sel-

sel tumor memiliki waktu survive lebih lama dan terjadi akumulasi genetic eror. Terjadinya

gangguan pada program kematian sel juga berkontribusi terhadap resistensi terhadap terapi,

menyebabkan sel tumor lebih sulit untuk dibunuh dengan radiasi atau kemoterapi.

(Sobolewski et al., 2010, Greenhough et al., 2009)

Penelitian lainnya menyebutkan bahwa COX-2 dan PGE2 merupakan faktor yang

penting pada mekanisme apoptosis sel epitel. Beragam studi in vitro menunjukkan bahwa

COX-2 meningkatkan proliferasi sel maupun resistensi terhadap apoptosis, dan supresi

terhadap COX-2 akan mengembalikan apoptosis.(Bertagnolli, 2008, Greenhough et al.,

2009)

2.2.4.3 Peranan COX-2 dan Prostaglandin dalam Memicu Angiogenesis dan

Limfangiogenesis

Progresivitas karsinoma payudara ditentukan oleh angiogenesis. Angiogenesis

merupakan proses pembentukan pembuluh darah baru dari sel-sel endotel pembuluh darah

yang telah ada sebelumnya. Pertumbuhan karsinoma payudara setelah mencapai ukuran 2

mm, jika tidak terdapat angiogenesis akan terjadi kematian sel akibat hipoksia dan

kekurangan nutrisi. Oleh karena itu diperlukan angiogenesis agar pertumbuhan karsinoma

payudara terus terjadi.(Guntersah, 2010)

COX-2 dan PG (misalnya PGE2 dan PGI2) merupakan faktor potensial yang penting

pada angiogenesis tumor. Prostaglandin merupakan mediator signal transduction yang

penting dan terlibat dalam selular adesi, pertumbuhan dan diferensiasi sel. COX-2 secara

konsisten terekspresi dalam pembentukan pembuluh darah baru dalam tumor dan pembuluh

darah disekitar tumor payudara, paru, pankreas, prostat, kandung kemih dan kolon. Efek pro-

angiogenik dari COX-2 dapat meningkatkan ekspresi dari Vascular Endothelial Growth

Factor (VEGF). Overekspresi COX-2 berkorelasi dengan meningkatnya ekspresi VEGF

42
pada angiogenesis karsinoma hepatoselular. Efek limfangiogenik dari COX-2 dapat

meningkatkan VEGF-c, yang konsisten terekspresi pada tumor paru, leukemia dan kanker

lambung.(Bertagnolli, 2008, Fosslien, 2001, Mazhar D; Ang, 2006. )

2.2.4.4 Peranan COX-2 terhadap Migrasi, Invasi Sel Ganas dan Kerusakan DNA

PGE2 dapat mengaktivasi EGFR melalui mekanisme langsung maupun tidak

langsung mengaktivasi pertahanan dan migrasi sel. Mekanisme sinyal COX-2 dan EGFR

menunjukkan hubungan sangat erat. COX-2 dapat mempengaruhi invasi sel secara langsung

dengan mengaktivasi Matrix Metalloproteinase-2 (MMP2). Penelitian lain mengemukakan

bahwa COX-2 memicu invasi sel tumor melalui Nuclear Factor of Activated T Cell (NFAT)-

Binding Site pada COX-2 promoter. NFAT merupakan family dari faktor transkripsi yang

diidentifikasi pertama kali dari sel-sel hematopoetik. Aktivitasnya memicu invasi sel pada

tumor payudara, sarcoma kapossi dan kanker kolon. Sequen NFAT berdekatan dengan Ap-

1 binding site yang terletak pada COX-2 promoter. Dimana penelitian terdahulu

menunjukkan sequen ini sangat penting untuk aktivasi transkripsi COX-2. Aktivasi NFAT

akan meningkatkan ekspresi COX-2, PGE2 dan memicu invasi sel-sel tumor.(Bertagnolli,

2008, Sihto et al., 2011)

Meskipun prinsip efek tumorigenik dari COX-2 termasuk memicu PGE2, COX-2

juga memiliki aktivitas peroksidase dan hasilnya dapat berpotensi terbentuknya mutagen

DNA pada jaringan yang beresiko. Isomerisasi produk COX-2 yaitu PGH2, memicu

terbentuknya melondialdehyde, yang merupakan mutagen poten yang dapat menyebabkan

frame shift DNA dan substitusi pasangan basa. Tergantung dari lingkungan jaringan,

karsinogen dapat terbentuk melalui aktivitas peroksidase dari COX-2 yang berasal dari

bermacam substrat termasuk amin aromatik, amin heterosiklik, derivat hidrokarbon

polisiklik.(Bertagnolli, 2007)

43
2.2.5 Peranan COX-2 dan Ekspresi COX-2 pada Kanker Payudara

Beberapa kepustakaan menyebutkan bahwa, COX-2 diinduksi oleh faktor

pertumbuhan maupun rangsangan inflamasi. COX-2 berperan dalam berbagai jenis

pertumbuhan tumor. Pada karsinoma payudara COX-2 berperan dalam berbagai proses yaitu

; menekan apoptosis, oleh induksi PGE2, dimana berakibat terjadi peningkatan protein

antiapoptosis BCL2, menekan ekspresi protein proapoptosis BAX dan melemahkan sinyal

Nitrit Oksida (NO), meningkatkan angiogenesis melalui peningkatan level PGE2, yang

diikuti oleh peningkatan VEGF, endothelin-1 dan produksi PDGF. Peningkatan kemampuan

invasi sel tumor melalui ekspresi berlebihan CD44 serta peningkatan pertumbuhan sel tumor

melalui aktivasi ER serta terjadi produksi mutagens melalui metabolisme asam

arachidonat.(Mazhar D; Ang, 2006. , Divvela et al., 2010)

Pada sel epitel kelenjar payudara normal maupun ganas estrogen akan berikatan

dengan reseptor estrogen yang terdapat pada permukaan inti untuk membentuk komplek

estrogen dan ER. Komplek ini kemudian berikatan pada tempat yang spesifik pada DNA sel,

dan ikatan ini akan memacu transkripsi kedalam mRNA untuk terbentuknya protein. Protein

ini kemudian menyebabkan pertumbuhan dan perkembangan pada sel epitel payudara

normal maupun ganas.(Lester et al., 2010)

Howe dan Dannenber mendapatkan korelasi peningkatan protein COX-2 dengan

ukuran tumor, tingkat proliferasi, metastase pada kelenjar axilla, histopatologi jaringan,

HER-2 dan penurunan disease free survival rate pada KPD. Ekspresi COX-2 juga ditemukan

pada KPD invasive dan insitu serta pada carsinoma dengan diferensiasi yang jelek.(Divvela

et al., 2010)

Disamping itu COX-2 juga menghasilkan bahan mutagen melalui metabolisme asam

arakidonat. Peranan COX-2 gene polymorphism pada pertumbuhan karsinoma payudara

belakangan ini masih juga mengalami perdebatan.(Divvela et al., 2010)

44
 Peningkatan level protein COX-2 yang terdeteksi dengan pemeriksaan IHC rata-rata

40% pada karsinoma payudara invasif, dimana pada beberapa studi didapatkan rentanganya

antara 17% sampai 84%. Ekspresi berlebihan COX-2 ditemukan pada proses karsinogensis

KPD manusia dari stadium pre-invasif sampai metastasis. Hampir semua sel epitel

karsinoma payudara manusia mengandung mRNA COX-2, protein COX-2 atau keduanya.

Pada penelitian yang dilakukan pada manusia ditemukan bahwa peningkatan mRNA COX-

2 terjadi 50 kali lipat, peningkatan kadar proteinnya 40% pada premalignant adenoma dan

80 – 90% pada karsinoma kolorektal. Protein COX-2 lebih sering ditemukan pada sel epitel

tumor dan jarang terekspresi pada sel epitel normal. Regulasi berlebihan COX-2 juga

ditemukan pada tumor payudara tikus, dimana protein COX-2 juga ditemukan pada tumor

sel epitel tikus.(Howe, 2007)

↑CD 44

Gambar 2. Ekspresi COX-2 pada KPD.(Divvela et al., 2010)

Pada beberapa keadaan sel seperti hipoksia, cytokine (IL-6), oncogen (ras dan scr),

VEGF menyebabkan peningkatan COX-2. Pada tingkat sel, tingginya aktivitas COX-2

membantu mempromosikan invasi tumor yang dimediasi melalui peningkatan aktivitas

matriks metalloproteinase 2 dan 9.(Divvela et al., 2010)

45
Gambar 3. Faktor-faktor yang dapat meningkatkan ekspresi COX-2.(Divvela et al., 2010)

Ekspresi berlebihan COX-2 pada KPD manusia berhubungan dengan beberapa

parameter yang menandakan agresivitas KPD seperti, ukuran tumor yang lebih besar, derajat

diferensiasi yang tinggi, proliferasi tinggi, status ER negatif dan ekspresi berlebihan HER-

2. Ristimaki et al, menemukan hubungan timbal balik antara level protein COX-2 dan

disease free survival. (Takeshita et al., 2005, Howe, 2007)

Beberapa penelitian membuktikan bahwa siklooksigenase-2 (COX-2) terekspresi

dan berperan terhadap kanker, baik karsinogenesis pertumbuhan kanker maupun

metastasisnya serta resisten terhadap radiasi, yang berdampak pada buruknya prognosis.

Peranan dan juga patogenesis COX-2 dalam pertumbuhan tumor belum jelas benar dan

dapat dilihat dari korelasi perubahan ekspresi COX-2 dengan tingkat proliferasi dan

apoptosis serta pertumbuhan tumor. Perubahan ini ditemukan pada respons

kemoradiasi.(Gandamihardja et al., 2010, Mazhar D; Ang, 2006. )

46
Gambar 4: Mekanisme di mana COX-2 dan PGE2 bisa mengatur perkembangan tumor payudara.
(Mazhar et al., 2006)

Soumaoro dan kawan-kawan (2004) mendapatkan ekspresi protein COX-2 terutama

pada sitoplasma sel epitel, terwarnai sedikit pada beberapa sel stroma seperti sel endotel

vaskular, fibroblast dan sel mononuklear pada karsinoma kolorektal. Protein COX-2

umumnya tidak terdeteksi pada jaringan normal dan pada kondisi basal. Pada proses

inflamasi dan kondisi-kondisi patologik COX-2 diinduksi oleh faktor pertumbuhan, sitokin,

promotor tumor dan onkogen selanjutnya akan diekspresikan pada berbagai jenis sel seperti

makrofag, epitelial, sel endotelial, fibroblast yang akan berperan pada peningkatan sintesis

prostaglandin pada jaringan inflamasi dan neoplasma. (Saumaoro et al, 2004)

Ekspresi COX-2 berlebihan menyebabkan peningkatan PGE2 sebagai produk

metabolit utama yang mempromosi proliferasi, survival, angiogenesis, hambatan apoptosis

dan immune-surveillance. COX-2/PGE2 mampu mengaktifkan sinyal jalur pro survival

seperti PI3K/AKT, Ras-MAPK/ERK dan EGFR signalling pathways yang mengstimulus

pertumbuhan sel, proliferasi dan survival. Kondisi hipoxia akan menginduksi factor

transkripsi hypoxia-inducible factor (HIF-1) yang akan meningkatkan ekspresi COX-2 dan
47
produksi PGE2 sehingga mengaktifkan Ras-MAPK pathway dan menimbulkan efek positif

feeback terhadap pro-survival COX-2/ PGE2. Sinyal anti proliferasi seperti transforming

growth factorbeta (TGF-β) dapat menghambat proliferasi dengan mencegah sel masuk ke

fase G1 dari siklus sel sehingga sel tetap berada di fase G0. Ekspresi COX-2/ PGE2

berlebihan akan menghambat penerimaan sinyal anti pertumbuhan akibat downregulation

reseptor TGF-β tipe II. COX-2 mempromosi vaskularisasi karsinoma dengan menghasilkan

PGE2 dan prostaglandin I2 yang akan menginduksi proliferasi dan migrasi sel endotel

melalui aktivasi integrin. PGE2 dapat meningkatkan VEGF dan bFGF yang penting untuk

pembentukan mikrovaskular. COX-2 dapat memodulasi jalur apoptosis intriksik melalui

induksi NFκB yang merupakan faktor transkripsi penting dalam peningkatan transkripsi

protein anti apoptosis seperti Bcl-2 melalui aktivasi dari Ras-MAPK/ERK signalling

pathways dan meningkatkan resistensi terhadap butyrate- induced apoptosis. Ekspresi COX-

2 menyebabkan inhibisi ekspresi death reseptor (TRAIL-induced apoptosis, Fasinduced

apoptosis) yang berhubungan dengan jalur apoptosis ekstrinsik. Peningkatan kadar PGE2

berperan terhadap kemampuan tumor menghindari respon imun. PGE2 menghambat

rangsangan sitokin yang dihasilkan oleh sel dendrit terhadap sel CD4+/Th1 sehingga

mengurangi aktivasi sel T CD8+ sitotoksik.(Greenhough A et al, 2009)

2.2.6 Pengaruh NSAID terhadap Ekspresi COX-2 pada KPD

NSAID adalah kelompok obat yang banyak tersedia dan murah. Efek Salisilat sebagai

analgesik, antiinflamasi, antipiretik dan antitrombotik telah dikenal sejak periode mesir dan

yunani kuno. Sejak abad ke -19 telah dieksplorasi dan digunakan sebagai analgesik

khususnya pada pasien kanker. Beberapa metaanalisis studi observasional menunjukkan

bahwa NSAID menurunkan resiko kanker kolorektal hingga ½ kali.(Mazhar D; Ang, 2006.

48
 Pemberian selekoksib sebagai penghambat COX-2 selektif ternyata tidak saja

berhubungan dengan penurunan sangat bermakna tingkat ekspresi COX-2 akan tetapi

terdapat juga penurunan sangat bermakna tingkat ekspresi Ki-67 sebagai marka proliferasi

serta peningkatan tingkat ekspresi kaspase-3 sebagai marka apoptosis yang kemudian

berdampak pada pengecilan tumor.(Ranger et al., 2004, Ristimäki et al., 2002)

Penelitian lainnya menyebutkan bahwa sinyal pertumbuhan sel memicu aktivasi Ras

yang selanjutnya akan meningkatkan proliferasi dan menghambat apoptosis melalui jalur

ras-mitogen-activated protein kinase (MAPK) dan phosphatidyl inositol-3 kinase (PI3K-

Akt). Sementara itu jalur Ras-MAPK memicu COX-2 yang memberi umpan balik positif

bagi aktivasi jalur COX-2-PGE2, jalur Ras-MAPK, dan PI3K-Akt, sehingga jalur COX-2-

PGE2 ini dapat dianggap roda penggerak yang mempertahankan aktivitas kedua jalur

tersebut. Keadaan ini akan meningkatkan proliferasi dan menghambat apoptosis. Makin

tinggi tingkat ekspresi COX-2 makin tinggi pula tingkat ekspresi Ki-67 sebagai marker

proliferasi, makin besar ukuran tumor dan makin rendah tingkat ekspresi kaspase-3. Keadaan

ini merupakan bukti bahwa COX-2 sebagai bagian dari jalur COX-2-PGE2 yang berperan

untuk mempertahankan proliferasi serta menghambat apoptosis sehingga mempercepat

pertumbuhan tumor.(Ristimäki et al., 2002, Sobolewski et al., 2010)

Penghambatan peran jalur COX-2-PGE 2 dengan selekoksib menghambat

pertumbuhan tumor dan meningkatkan respons kemoradiasi. Perkembangan tumor

bergantung pada antara lain selisih tingkat proliferasi dengan tingkat apoptosis, sehingga

semakin besar selisihnya, semakin besar pula pertumbuhan tumor. Ternyata penurunan

tingkat ekspresi COX-2 menurunkan selisih tingkat proliferasi dan apoptosis, yang berarti

mengurangi tingkat pertumbuhan tumor. Transkripsi dan translasi meningkat dengan

perangsangan jalur Ras-MAPK yang kemudian memproduksi PGE2 yang merangsang

kembali jalur Ras-MAPK, sehingga tampak bahwa jalur COX-2 ini mempertahankan dan
49
meningkatkan aktivitas jalur Ras-MAPK yang berujung dengan peningkatan proliferasi.

Aktivasi COX-2 ini ternyata menghambat apoptosis dengan aktivasi jalur PI3K-Akt,

baik melalui aktivasi Ras maupun EGFR. Dapat disimpulkan bahwa COX-2 berperan

dalam mempertahankan aktivitas proliferasi yang ditandai oleh tingkat ekspresi Ki-67,

serta menghambat apoptosis yang ditandai oleh penurunan tingkat ekspresi kaspase-3,

sehingga meningkatkan pertumbuhan tumor, yang dapat dihambat oleh pemberian

penghambat COX-2 Selektif.(Gandamihardja et al., 2010, Mazhar et al., 2006)

50
 BAB III

KERANGKA PEMIKIRAN

3.1 KERANGKA TEORI

Sitokin
Mediator Inflamasi
NSAID, COX2 Tumor Promotor
COX-2 Oxidizing Agen
Selective
Inhibitor Agen perusak DNA
PGE2
Faktor pertumbuhan

BCL2 Asam arakhidonat Overekspresi CD44 VEGF NK sel

Sel T

Produksi mutagenik Invasiveness Angiogenesis Sel B

Bax

Aktivasi ER Imunosupresi

DNA repair
Kompleks E-ER
Apoptosis Proliferasi sel

Survival

51
3.2. KERANGKA KONSEP

KPD : Proliferasi , Progresifitas / agresifitasTumor ↑

VGEF ↑ Angiogenesis ↑

PGE2 ↑ BCL2 ↑ Apoptosis ↓

Bax ↓

DFS
CD44 ↑ Invasivitas ↑

COX- 2

Aktivasi ER Cell Growth OS

Growth

Metabolisme Produksi of Mutagen

Arachidonic Acid ↑

Variabel Bebas

Variabel Tergantung

Variabel Antara

3.3. HIPOTESIS

1. Ada hubungan antara overekspresi COX-2 dengan Disease Free Survival Survival

pada penderita KPD.

2. Ada hubungan antara overekspresi COX-2 dengan Overall Survival pada penderita

KPD

52
 BAB IV

METODE PENELITIAN

4. 1. Desain Penelitian

Penelitian ini merupakan penelitian observasional dengan menggunakan metode

longitudinal.

4. 2. Lokasi dan Waktu Penelitian

Penelitian ini dilakukan di divisi Bedah Onkologi Rumah Sakit Dr. Wahidin

Sudirohusodo Makassar. Pemeriksaan ekspresi COX-2 dilakukan di Laboratorium Patologi

Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin Makassar. Waktu penelitian

dilaksanakan pada Maret 2015 sampai April 2017.

4. 3. Populasi Penelitian

Populasi penelitian adalah wanita penderita KPD yang dirawat di divisi Bedah

Onkologi Rumah Sakit Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar.

4. 4. Sampel dan Cara Pengambilan Sampel

Sampel penelitian adalah seluruh populasi terjangkau yang memenuhi kriteria

penelitian, diperoleh berdasarkan urutan masuknya di rumah sakit dan setuju untuk

dilakukan pemeriksaan status COX-2 dan penilaian DFS serta OS selama kurun waktu

penelitian.

Sampel penelitian diambil dari jaringan tumor pada wanita penderita KPD yang

telah didiagnosis sebagai kanker payudara (sesuai pemeriksaan klinis dan histopatologi).

53
4. 5. Perkiraan Besar Sampel

Untuk perkiraan besar sampel digunakan rumus :

NZ2PQ
n=
d2(N-1)+Z2PQ

Keterangan:

n : jumlah sampel minimal yang diperlukan

Z : SD normal (1,96)

P : Perkiraan proporsi kejadian albuminuria pada subjek hipertensi

Q =1–P

d : tingkat ketelitian yang dipilih (0,01-0,10)

N : perkiraan jumlah populasi (pasien KPD)

Berdasarkan rumus di atas diperoleh besar sampel minimal adalah 48 orang

4.6. Kriteria inklusi dan kriteria eksklusi

4.6.1 Kriteria inklusi:

1. Wanita penderita KPD yang menjalani MRM atau biopsi.

2. Bersedia menjadi sampel penelitian (menandatangani informed consent).

3. Tidak menderita jenis kanker yang lain.

4. Penderita KPD dengan atau tanpa infeksi yang bersedia dilakukan pemeriksaan

COX-2.

54
4.6.2. Kriteria eksklusi

1. Jaringan tidak representatif

4.7. Parameter Penelitian

1. Menilai hubungan antara ekspresi COX-2 dengan Disease Free Survival dan

Overall Survival pada KPD.

4.8. CARA KERJA

4.8.1. ALOKASI SUBYEK

Subyek penelitian yang telah memenuhi kriteria inklusi yang menjalani operasi

(pengangkatan tumor) serta dilakukan pemeriksaan ekspresi COX-2 kemudian dipantau

selama 2 tahun untuk menilai DFS dan OS.

4.8.2. CARA PENELITIAN

1. Penderita KPD yang memenuhi kriteria inklusi dicatat umur, tanda vital (frekuensi

nadi, pernapasan, tekanan darah, suhu dan tingkat kesadaran), gejala klinik, faktor

resiko, serta diagnosa klinisnya.

2. Memberikan penjelasan kepada penderita dan keluarganya mengenai tindakan

operasi dan prosedur pemeriksaan patologi anatomi yang akan dilakukan

3. Sampel adalah jaringan yang diambil dari jaringan kanker penderita, dengan

ukuran yang disesuaikan dengan stadium klinis wanita penderita KPD kemudian

jaringan dibawa ke Bagian Patologi Anatomi RSWS Makassar untuk dilakukan

pemeriksaan ekspresi COX-2.

55
 4. Follow up dilakukan selama 2 tahun setelah operasi dengan menilai angka

rekurensi, disease free survival dan overall survival.

4.9. Alur Penelitian

Penderita kanker payudara

Persetujuan Tindakan Operasi

Jaringan Tumor

Pemeriksaan COX-2

Ekspresi COX-2 DFS dan OS 2 tahun

4.10. DEFINISI OPERASIONAL DAN KRITERIA OBYEKTIF

4.10.1. Definisi Operasional

1. KPD adalah keganasan yang terjadi pada epitel kelenjar dan saluran payudara,

diagnosis ditegakkan secara klinis dan pemeriksaan histologipatologis.

2. COX-2 merupakan enzim yang penting untuk inflamasi dan karsinogenesis.

Ekspresi COX-2 dapat memacu terjadinya kanker melalui peningkatan produksi

56
 prostaglandin (PGH2) yang akan meningkatkan proliferasi sel kanker .(Meiyanto

E, 2011). COX-2 diperoleh dari hasil pemeriksaan histopatologi dengan

pewarnaan immunohistokimia.(Dako, Carpinteria, USA).

3. Disease Free Survival adalah persentase jumlah penderita kanker payudara yang

bertahan hidup dalam jangka waktu setelah terapi utama terhadap kanker payudara

tanpa adanya tanda-tanda dan gejala dari kanker payudara.

4. Overall Survival adalah persentase jumlah penderita kanker payudara yang masih

bertahan hidup selama jangka waktu 2 tahun setelah didiagnosa atau diberikan terapi

untuk kanker payudara.

4.10.2. Kriteria Obyektif

1. Ekspresi COX-2 diklasifikasikan berdasarkan pemeriksaan IHC

(Immunohistochemistry) menjadi :

Ekspresi COX-2 adalah : Penilaian protein COX-2 secara IHC menggunakan

antibodi monoklonal Dako, secara semikuantitatif, diamati dengan mikroskop

cahaya binokuler merk Olympus tipe CX 21, mulai dari pembesaran lemah (4x)

kemudian pembesaran sedang (40x) dan pembesaran kuat (100x). Penghitungan

dilakukan pada seluruh sel tumor dimulai dari bagian tumor dengan ekspresi COX-

2 terkuat ke bagian yang lebih lemah. Interpretasi ekspresi COX-2 dilakukan oleh

peneliti dan seorang spesialis Patologi Anatomi. Sel yang mengekspresikan COX-2

akan tampak berwarna coklat pada sitoplasma. Penilaian ekspresi COX-2 dibuat

berdasarkan analisis persentase sel tumor yang positif dan intensitas pewarnaan.

Ekspresi COX-2 diberi skor 0 (< 6%), +1 (6-25%), +2 (26-50%), dan +3 (51-75%),

dan +4 (76-100%) dari seluruh sel-sel tumor. Intensitas pengecatan di beri skor 0

(negatif), 1 ( lemah), 2 (sedang), dan 3 (kuat). Jumlah skor dari sel tumor yang tercat
57
 dan intensitas warna pengecatan antara 0-7. Untuk menyimpulkan hasil dari

pengecatan IHC Cox-2 yaitu skor dengan jumlah lebih dari atau sama dengan 3 (≥3)

dianggap positif, sedangkan skor kurang dari 3 dianggap negatif.

4.11. Pelaksanaan Penelitian

Penelitian akan dilaksanakan dengan cara pengumpulan data deskriptif penderita dari

Maret 2015 serta pengumpulan data penderita KPD yang sementara dirawat di perawatan

bedah Onkologi atau yang kontrol di poliklinik rawat jalan bedah Onkologi hingga jumlah

sampel telah terpenuhi.

4.12. Metode Analisis

Data yang diperoleh dicatat dan dikelompokkan berdasarkan tujuan dan jenis data.

Kemudian dipilih metode statistik yang sesuai, yaitu dilakukan analisis dengan

menggunakan SPSS versi 22.

Analisis statistik yang dilakukan adalah analisis diskriptif (mean, standar deviasi dan

sebaran frekuensi) dan uji statistik Kaplan-Meier untuk membandingkan DFS dan OS

berdasarkan ekspresi COX-2. Hasil uji statistik signifikan jika nilai p<0,05. Hasil analisis

disajikan dalam bentuk tabel dan grafik.

58
 BAB V

HASIL PENELITIAN

5.1 Analisis Diskriptif

Tabel 5.1 Karakteristik Pasien

Karakteristik Jumlah Pasien %

Pasien 50 100
Ekspresi COX-2
Positif 21 42,0
Negatif 29 58,0
Umur
< 50 tahun 27 54,0
≥ 50 tahun 23 46,0
Grading Histopatologi
Low grade 11 22,0
Moderate grade 22 44,0
High grade 17 34,0
Stadium
Dini 8 16,0
Lokal lanjut 31 62,0
Lanjut 11 22,0
Subtipe
Luminal A 16 32,0
Luminal B 17 34,0
Triple negatif 4 8,0
Overekspresi HER-2 13 26,0

Tabel 5.1 menunjukan karakteristik pasien pada penelitian ini dimana

didapatkan 50 sampel yang memenuhi kriteria. Pasien dengan umur kurang dari 50

tahun lebih banyak yaitu 27 pasien (54%), dengan grading histopatologi terbanyak

adalah moderate grade 22 pasien (44%), stadium lokal lanjut lebih banyak yaitu 31

pasien (62%) dan subtipe Luminal B yang didapatkan 17 pasien (34%).

59
 Tabel 5.2. Statistik Diskriptif Umur, Lama DFS dan OS (n=50)

Variabel Minimum Maximum Mean SD

Umur (tahun) 32 81 50,34 10,085

Lama DFS (Bulan)1 1 24 17,54 7,667

Lama OS (Bulan)2 1 24 20,60 6,547

1
DFS = Disease Free Survival
2
OS = Overall Survival

Tabel 5.2 menunjukkan umur subyek yang diteliti adalah antara 32-81 tahun,

dengan mean (rerata) 50±10 tahun. Secara umum, pada akhir follow-up 24 bulan

didapatkan lama DFS semua subyek antara 1-24 bulan dengan mean 17,5±7,7 bulan.

Sedangkan lama OS juga bervariasi antara 1-24 bulan dengan mean 20,6±6,5 bulan.

Tabel 5.3. Sebaran Umur, COX-2, DFS dan OS (n=50)

Variabel Kategori n %

Umur <40 tahun 4 8,0

40-49 tahun 23 46,0

50-59 tahun 16 32,0

60-69 tahun 5 10,0

>=70 tahun 2 4,0

Ekspresi COX-2 Negatif 29 58,0

Positif 21 42,0

DFS1 Ya 24 48,0

Tidak 26 52,0

OS2 Ya 35 70,0

Tidak 15 30,0

1
Status DFS pada akhir follow-up 24 bulan
2
Status OS pada akhir follow-up 24 bulan

60
 Tabel 5.3 Menunjukkan sebagian besar subyek berumur 40-49 tahun

(46,0%). Berdasarkan ekspresi COX-2, didapatkan 21 subyek positif (42,0%) dan 29

negatif (48,0%). Berdasarkan status DFS dan OS pada akhir follow-up, didapatkan

DFS sebanyak 24 subyek (48,0%) dan OS sebanyak 35 subyek (70,0%).

5.2 Analisis Disease Free Survival

Tabel 5.4. Mean Survival Time DFS

Mean

95% Confidence Interval

COX-2 Estimate Std. Error Lower Bound Upper Bound

Negatif 20,103 1,137 17,875 22,331

Positif 14,000 1,743 10,583 17,417

Overall 17,540 1,073 15,436 19,644

Tabel 5.5. Hasil Uji Statistik Mean Survival Time DFS

Chi-Square df p

Log Rank (Mantel-Cox) 9,313 1 0,002

Breslow (Generalized Wilcoxon) 8,977 1 0,003

Tarone-Ware 9,185 1 0,002

Test of equality of survival distributions for the different levels of COX-2.

Tabel 5.4 menunjukkan perbandingan rerata lama DFS antara COX-2 negatif

dengan positif, dimana terlihat rerata lama DFS pada COX-2 negatif (20,1 bulan)

lebih lama dibandingkan pada COX-2 positif (14,0 bulan). Berdasarkan hasil uji

statistik pada Tabel 5.5 didapatkan bahwa perbedaan tersebut signifikan (p<0,01).

Hal ini menunjukkan adanya hubungan signifikan antara COX-2 positif dengan lama

DFS yang lebih singkat (sekitar 6 bulan) dibandingkan COX-2 negatif.

61
 Grafik 1 di bawah memperlihatkan grafik probabilitas DFS pada COX-2

negatif lebih tinggi dibandingkan dengan COX-2 positif, yang berarti kemungkinan

DFS pada subyek dengan COX-2 negatif lebih tinggi dibandingkan subyek dengan

COX-2 positif.

Grafik 1. Perbandingan Proporsi DFS menurut COX-2

5.3 Analisis Overall Survival

Tabel 5.6. Mean Survival Time OS

Mean

95% Confidence Interval

COX-2 Estimate Std. Error Lower Bound Upper Bound

Negatif 22,621 0,669 21,309 23,933

Positif 17,810 1,808 14,266 21,353

Overall 20,600 0,917 18,804 22,396

62
 Tabel 5.7. Hasil Uji Mean Survival Time OS

Chi-Square df p

Log Rank (Mantel-Cox) 8,824 1 0,003

Breslow (Generalized Wilcoxon) 8,625 1 0,003

Tarone-Ware 8,731 1 0,003

Test of equality of survival distributions for the different levels of COX-2.

Tabel 5.6 menunjukkan perbandingan rerata lama OS antara COX-2 negatif

dengan positif, dimana terlihat rerata lama OS pada COX-2 negatif (22,6 bulan) lebih

lama dibandingkan pada COX-2 positif (17,8 bulan). Berdasarkan hasil uji statistik

pada Tabel 5.7 didapatkan bahwa perbedaan tersebut signifikan (p<0,01). Hal ini

menunjukkan adanya hubungan signifikan antara COX-2 positif dengan lama OS

yang lebih singkat (sekitar 4,8 bulan) dibandingkan COX-2 negatif.

Grafik 2 di bawah memperlihatkan grafik probabilitas OS pada COX-2

negatif lebih tinggi dibandingkan dengan COX-2 positif, yang berarti kemungkinan

OS pada subyek dengan COX-2 negatif lebih tinggi dibandingkan subyek dengan

COX-2 positif.

Grafik 2. Perbandingan Proporsi OS menurut COX-2

63
 BAB VI

PEMBAHASAN

Angka kejadian KPD meningkat pesat pada wanita usia di bawah 50 tahun. Umur

rata-rata pasien saat diagnosis adalah 61 tahun pada perempuan kulit putih, 56 tahun pada

Hispanik, dan 46 tahun pada perempuan Afrika-Amerika. KPD invasif sangat jarang terjadi

sebelum umur 25 tahun (Lester, 2010). Penelitian yang dilakukan oleh Suchak K dkk (2014)

menemukan persentase COX-2 secara signifikan lebih tinggi pada kelompok pasien usia >50

tahun. Umur subjek penelitian tidak berpengaruh terhadap ekspresi COX-2 pada KPD baik

analisis secara bivariat maupun multivariat dilihat dari distribusi penyebaran kasus. Pada

penelitian ini dari semua kasus, umur penderita KPD terbanyak adalah pada kelompok umur

<50 tahun dengan jumlah 27 kasus (54%) dengan usia minimun 32 tahun dan maksimal 81

tahun dengan rata-rata umur pasien adalah 50,34 tahun. Umur penderita pada penelitian ini

relatif lebih muda apabila dibandingkan dengan umur penderita KPD invasif di negara-

negara barat, dimana 80-90% penderitanya adalah berumur diatas 60 tahun (Lester, 2010).

COX-2 memediasi produksi prostaglandin dan tromboksan dari asam arakidonat.

Pada jaringan payudara ekspresi COX-2 dapat dijumpai pada sel epitel, makrofag yang

teraktivasi dan sel tumor. Ekspresi COX-2 pada KPD berperan dalam berbagai proses

karsinogenesis seperti meningkatkan proliferasi sel, menekan apoptosis, meningkatkan

kemampuan invasi dan meningkatkan kemampuan metastasis sel ganas (Divvela,2010).

Jalur COX-2 pada mekanisme karsinogenesis KPD invasif melalui empat jalur. Jalur

pertama melalui peningkatan ekspresi PGE2. Dimana peningkatan jumlah PGE2 akan

menyebabkan terjadinya peningkatan jumlah protein VEGF, yang menyebabkan

peningkatan kemampuan pembentukan pembuluh darah baru dan metastasis sel ganas.

64
Disamping itu peningkatan jumlah PGE2 menyebabkan peningkatan ekspresi protein anti

apoptosis yaitu BCL2, menyebabkan penekanan terhadap protein pro apoptosis yaitu BAX

dan melemahkan signal NO. Sebagai akibatnya kematian sel tidak terjadi dan sel ganas terus

berproliferasi untuk berkembang (Divvela,2010). Jalur kedua, peningkatan ekspresi COX-2

akan menyebabkan stimulasi terhadap CD44. Dimana CD44 ini dapat mengaktifkan enzim

MMP2, yang berakibat matrix ekstraseluler akan terdegradasi, sehingga sel ganas akan lebih

mudah untuk melakukan invasi ke jaringan sekitar. Jalur ketiga, peningkatan ekspresi COX-

2 akan mengaktivasi ER, yang akan meningkatkan komplek estrogen dan ER. Komplek ini

kemudian berikatan pada tempat yang spesifik pada DNA sel, dan ikatan ini akan memacu

transkripsi kedalam mRNA, kemudian terbentuklah protein. Protein tersebut kemudian

menyebabkan pertumbuhan dan perkembangan sel epitel payudara normal maupun ganas

meningkat. Jalur keempat, peningkatan ekspresi COX-2 juga akan menyebabkan

peningkatan metabolisme asam arakhidonat, sehingga akan menyebabkan terbentuknya

mutagen baru (Divvela,2010).

Beberapa penelitian saat ini melaporkan bahwa peningkatan level ekspresi COX-2

berhubungan dengan meningkatnya resiko relaps dan kematian pada penderita kanker

payudara berdasarkan analisa univariat (Nes,2011). Pada penelitian ini didapatkan rerata

lama DFS dan OS pada COX-2 negatif lebih lama dibandingkan dengan COX-2 positif

dengan nilai masing-masing p<0,01 yang menunjukkan adanya hubungan signifikan antara

COX-2 positif dengan lama DFS dan OS yang lebih singkat dibandingkan COX-2 negatif.

Hasil ini menunjukkan bahwa ekspresi COX-2 yang meningkat menghasilkan angka

survival yang buruk.

Hasil penelitian yang mirip didapatkan oleh Van Nes et al dengan analisis univariat

mendapatkan ekspresi yang tinggi dari COX-2 menghasilkan DFS yang buruk (p=0,02) dan

65
lebih banyak kematian (p=0,016) (Nes,2011). Ristimaki et al melaporkan bahwa ekspresi

COX-2 merupakan faktor survival negatif untuk distant disease free survival, yang mana

mereka defenisikan sebagai waktu antara diagnosis dan kemunculan dari metastase diluar

area lokoregional atau kematian akibat kanker payudara (Denkert,2003). Berdasarkan

analisa survival univariat oleh Denkert et al menemukan bahwa pengaruh prognostik dari

ekspresi COX-2 sangat kuat terhadap DFS (p=0,0007) dan OS (p=0,02). Hasil yang

diperoleh menunjukkan bahwa ekspresi COX-2 merupakan faktor prognostik yang

independen untuk hasil yang tidak baik pada pasien dengan kanker payudara (Denkert,2003).

Peningkatan ekspresi protein COX-2 lebih sering pada kanker payudara yang menunjukkan

marker untuk prognosis yang jelek dan berhubungan secara signifikan dengan penurunan

angka survival (Ristimaki,2002). Costa et al pada penelitiannya terhadap 26 pasien yang

difollow up selama 24 bulan menemukan bahwa pasien kanker payudara dengan tumor

positif COX-2 memiliki angka DFS lebih pendek yang signifikan (p=0,0325) (Costa,2002).

Park et al dalam penelitiannya terhadap 178 pasien kanker payudara selama periode

median follow up 56 bulan menemukan bahwa DFS dan OS pada pasien dengan tumor yang

mengekspresikan COX-2 secara signifikan menurun ketika dibandingkan terhadap pasien

dengan tumor COX-2 negatif (p=0,009 pada DFS, p=0,011 pada OS). Penurunan angka

survival pada pasien dengan tumor yang mengekspresikan COX-2 sepertinya berhubungan

dengan produksi PGE2. Peningkatan produksi PGE2 dihubungkan dengan proses inflamasi

dan angiogenesis (Park,2006).

Adapun keterbatasan dari penelitian diantaranya penggunaan metode desain

penelitian secara longitudinal yang menggunakan sampel dengan jumlah yang masih sedikit

sehingga kurang dapat dipakai untuk melihat hubungan sebab akibat. Waktu follow up yang

pendek juga termasuk keterbatasan penelitian ini.

66
 BAB VII

PENUTUP

7.1 KESIMPULAN

7.1.1 Ekspresi COX-2 memiliki hubungan yang signifikan dengan Disease Free

Survival pada pasien kanker payudara (p < 0,01) selama follow up 24 bulan.

7.1.2 Ekspresi COX-2 memiliki hubungan yang signifikan dengan Overall Survival

pada pasien kanker payudara (p < 0,01) selama follow up 24 bulan.

7.2 SARAN

7.3.1 Berdasarkan penelitian ini, pemeriksaan imunohistokimia COX-2 disarankan

untuk dilakukan pada penanganan penderita kanker payudara.

7.3.2 Dari penelitian ini disarankan pemanfaatan anti COX-2 sebagai terapi preventif

dan terapi kuratif / terapi tambahan pada KPD.

7.3.3 Diperlukan penelitian lebih lanjut tentang hubungan ekspresi COX-2 terhadap

survival yang dikaitkan dengan ukuran tumor, kelenjar limfe, grading

histopatologi dan stadium pada penderita kanker payudara.

67
 DAFTAR PUSTAKA

Abeloff MD, W. A., Weber BL. 2006. Cancer of the Breast In: Abeloff’s Clinical Oncology,
Churchill Living Stone press.

Albar, Z., Tjindarbumi, D., Ramli, M., Lukitto, P., Reksoprawiro, S., Handojo, D., Darwis,
I., Suardi, D. & Achmad, D. 2004. Protokol peraboi 2003. Perhimpunan Ahli Bedah
Onkologi Indonesia.

Beckmann MW, N. D., Schnürch, Gusterson BA, 1997. Multistep carcinogenesis of breast
cancer and tumour heterogeneity. J Mol Med, 75, 429-439.

Bertagnolli, MM, Viner, J. L. & Hawk, E. T. 2008. Cyclooxygenase-2 as a Target for Cancer
Prevention and Treatment. Molecular Targeting in Oncology. Springer.

Bertagnolli, MM. 2007. Cox-2 and cancer chemoprevention: picking up the pieces. Cancer
Prevention. Springer.

Claria J., 2003. Cyclooxygenase-2 Biology. Current pharmaceutical design. Bentham

science publisher Ltd.

Christoper WS, Mann Moss & N, D. R. 1999. The role of Cyclooxygenases in inflamation,
cancer, and development. Departement of medicine, The vanderbilt cancer center,
Nashville, Tennessee.

Chung, A. M. & Bland, I. K. 2001. Neoplasms of The Breast. Surgical Oncology

Contemporary Principles and Practice. New York: McGraw-Hill Companies.

Costa C, Soares R, Reis-Filho J, Leitao D, Amendoeira I, Schmitt F. 2002. Cyclo-oxygenase

2 expression is associated with angiogenesis and lymph node metastasis in human
breast cancer. J Clin Pathol; 55: 429-34.

Denkert C, Winzer KJ, Muller BM, Weichert W, Pest S, Kobel M, Kristiansen G, Reles A,
Siegert A, Guski H, Hauptmann S. 2003. Elevated Expression of Cyclooxygenase-2
is A Negative Prognostic Factor for Disease Free Survival and Overall Survival in
Patients with Breast Carcinoma. Cancer 97 : 2978-2987.

Desen, W. 2011. Buku ajar onkologi klinis. Edisi ke-2. diterjemahkan oleh: Japaries, W.
Jakarta: Balai Penerbit FKUI.

Deshayes F, N. C. 2005. Angiogenesis Receptors: a New Role in Cancer. J Clin Endocrinol

Metab, 16, 293-299.

Divvela, A. K. C., Challa, S. R. & Tagaram, I. K. 2010. Pathogenic role of cyclooxygenase-

2 in cancer. Journal of Health Science, 56, 502-516.

68
Ellis MJ, Hayes DF, Lippman ME, In Haris JR, Lipman ME, Morrow M & CK(ED), O.
2004. Treatment of Metastatic Breast Cancer. Disease of The Breast, Philadelphia,
Lippincott Williams & Wilkins.

Fosslien E. 2001. Molecular pathology of cyclooxygenase-2 in cancer-induced angiogenesis.

Annals of Clinical & Laboratory Science, 31, 325-348.

Gandamihardja S., Wirakusumah K., Shahib N., Sastramihardja, H. & Aziz, M. 2010. Role
of Cyclooxygenase on Cervical Cancer Growth. MKB.

Greenhough, A., Smartt, H. J., Moore, A. E., Roberts, H. R., Williams, A. C., Paraskeva, C.
& Kaidi, A. 2009. The COX-2/PGE2 pathway: key roles in the hallmarks of cancer
and adaptation to the tumour microenvironment. Carcinogenesis, 30, 377-386.

Guntersah T., Irianiwati & Harijadi 2010. TAMs, VEGF dan MDV pada Karsinoma Duktal
Invasif Payudara serta Hubungannya dengan Derajat Histologik, Ukuran Tumor,
Status Kelenjar Getah Bening dan Ketahanan HIdup. Majalah Patologi, 19, 33-5.

Gusti Gondhowiarjo S. 2010. Proliferasi sel dan Keganasan. Maj Kedokt Indon.54(7):289-
299.

Hamdani, W. 2004. Profil Gen HER-2/NEU pada Penderita Kanker Payudara di Makassar.
Karya Akhir Pendidikan Spesialisasi Bedah Onkologi FK UNHAS Makassar.

Holmes MD, Chen WY, Schnitt SJ, Collins L, Colditz GA, Hankinson SE, Tamimi RM.
2011. COX-2 Expression Predicts Worse Breast Cancer Prognosis and Does Not
Modify the Association with Aspirin. Breast Cancer Res Treat 130: 657-662

Howe, L., Subbaramaiah, K., Brown, A. & Dannenberg, A. 2001. Cyclooxygenase-2: a

target for the prevention and treatment of breast cancer. Endocrine-related cancer, 8,
97-114.

Howe, L. R. 2007. Cyclooxygenase/prostaglandin signaling and breast cancer. Breast

Cancer Res, 9, 210.

Hulka B. 1997. Etiology of Breast and Gynecological Cancers: Proceedings of the Ninth
International Conference on Carcinogenesis and Risk Assessment, New York:
Wiley-Liss.

Hulka B, Chambless L, Wilkinson W, et al. 1984. Hormonal and personal effects on

estrogen receptors in breast cancer. Am J Epidemiol.119:692–704.

Imaida K, Fukushima S. 1996. Initiation-promotion model for assessment of

carcinogenicity: medium-term liver bioassay in rats for rapid detection of
carcinogenic agents. J Toxicol Sci. 21:483-487.

Kresno, S. 2011. Tumor Supresor Gen. Ilmu dasar onkologi. Edisi Kedua. Badan Penerbit
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta.
69
Kulkarni, S., Patil, D. B., Diaz, L. K., Wiley, E. L., Morrow, M. & Khan, S. A. 2008. COX-
2 and PPARγ expression are potential markers of recurrence risk in mammary duct
carcinoma in-situ. BMC cancer, 8, 36.

Lester, S. C. 2010. Acute and Cronic Inflamation. in: Kumar V, Abbas AK, Fausto N, Aster
JC, eds. Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease, Professional Edition:
Expert Consult-Online. Philadelphia: Saunders Elsevier

Lester, S. C., Bae, J. W., Woo, S. U., Kim, H. & Kim, C. H. 2010. The Breast. in: Kumar V,
Abbas AK, Fausto N, Aster JC, eds. Robbin and Cotran’s Pathology Basic of
Diseases. Philadelphia: Saunders Elsevier. 2005; 1129-1151

Manuaba TW. 2010. Panduan Penatalaksanaan Kanker Solid. PERABOI. Sagung Seto.

Masdalina, P. 2007. Aspek Klinis dan Epidemiologis Penyakit Kanker Payudara. EGC:
Jakarta.

Mazhar, D., Ang, R. & Waxman, J. 2006. Cox Inhibitors and breast cancer. British journal
of cancer, 94, 346-350.

Mcpherson, K., Steel, C. & Dixon, J. 2000. ABC of breast diseases: breast cancer
epidemiology, risk factors, and genetics. BMJ: British Medical Journal, 321, 624.

Meiyanto, E. 2011. Harapan dan Tantangan Pengembangan Agen Kemoprevensi Kanker

Tepat Sasaran. Pidato Pengukuhan Guru Besar. UGM.

Miglietta, A., Toselli, M., Ravarino, N., Vencia, W., Chiecchio, A., Bozzo, F., Motta, M.,
Torchio, B. & Bocca, C. 2010. COX-2 expression in human breast carcinomas:
correlation with clinicopathological features and prognostic molecular markers.
Expert opinion on therapeutic targets, 14, 655-664.

Monica, B. 2004. Cyclooxigenase-2 (COX-2) as a Target for Cancer Prevention and

Treatment. Human Press.

Neal, A. J. & Hoskin, P. J. 2009. Clinical Oncology Fourth Edition: Basic Principles and
Practice, CRC Press.

Nes JG, Kruijf EM, Faratian D, Velde CJ, Putter H, Falconer C, Smit VT, Kay C, Vijver MJ,
Kuppen PJ, Bartlett JM. 2011. COX2 Expression in Prognosis and in Prediction to
Endocrine Therapy in Early Breast Cancer Patients. Breast Cancer Res Treat 125:
671-685

Ogino S, Kirkner GJ, Nosho K, Irahara N, Kure S, Shima K, et al. 2008. Cyclooxygenase-2
expression is an independent predictor of poor prognosisin colon cancer. Clin Cancer
Res. 14: 8221-7.

70
Pane, M; 2007. Tinjauan pustaka: Aspek Klinis dan Epidemiologis Penyakit Kanker
Payudara. Program Pascasarjana Ilmu Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia,
Jakarta.

Park K, Han S, Shin E, Kim HJ, Kim JY. 2006. Cox-2 expression on tissue microarray of
breast cancer. Eur J Surg Oncol 32(10): 1093-1096.

Rigas, B. & Kashfi, K. 2005. Cancer prevention: a new era beyond cyclooxygenase-2.
Journal of Pharmacology and Experimental Therapeutics, 314, 1-8.

Ristimäki, A., Sivula, A., Lundin, J., Lundin, M., Salminen, T., Haglund, C., Joensuu, H. &
Isola, J. 2002. Prognostic significance of elevated cyclooxygenase-2 expression in
breast cancer. Cancer Research, 62, 632-635.

Rosen, P. 2009. Invasif Ductal Carcinoma Assesment of Prognosis, Morphologic Prognostic

Markers and Tumor Growth Rate.

Roses, R. E., Paulson, E. C., Sharma, A., Schueller, J. E., Nisenbaum, H., Weinstein, S.,
Fox, K. R., Zhang, P. J. & Czerniecki, B. J. 2009. HER-2/neu overexpression as a
predictor for the transition from in situ to invasive breast cancer. Cancer
Epidemiology Biomarkers & Prevention, 18, 1386-1389.

Sampepajung D., Yulianto R. 2013. Korelasi Kadar Her-2 Serum dengan status Her-2
jaringan pada penderita kanker payudara stadium lanjut lokal dan stadium metastasis
di Makassar.

Sampepajung D. 2010. Kanker Payudara di Indonesia, Masalah dan Penanggulangannya.

Naskah Pidato Pengukuhan Guru Besar FK. UNHAS.

Sinaga E.S. 2015. Analisis Ketahanan Hidup 5 Tahun pada Penderita Kanker Payudara di
RS Sardjito Propinsi Yogyakarta-Indonesia. Program Pascasarjana Fakultas
Kedokteran Universitas Gadjah Mada. Yogyakarta

Soumaoro LT, Uetake H, Higuchi T, Takagi Y, Enomoto M, Sugihara K. Cyclooxygenase-

2 expression: a significant prognostic Indicator for patients with Colorectal Cancer’,
Clinical Cancer Research 2004; 10: 8465–71.

Shim, V., Gauthier, M. L., Sudilovsky, D., Mantei, K., Chew, K. L., Moore, D. H., Cha, I.,
Tisty, T. D. & Esserman, L. J. 2003. Cyclooxygenase-2 expression is related to
nuclear grade in ductal carcinoma in situ and is increased in its normal adjacent
epithelium. Cancer Research, 63, 2347-2350.

Sihto, H., Lundin, J., Lundin, M., Lehtimaki, T., Ristimaki, A., Holli, K., Sailas, L., Kataja,
V., Turpeenniemi-Hujanen, T. & Isola, J. 2011. Breast cancer biological subtypes
and protein expression predict for the preferential distant metastasis sites: a
nationwide cohort study. Breast Cancer Res, 13, R87.

71
Sjamsuhidajat, R. & De Jong, W. 2005. Dinding Thoraks, pleura dan Payudara. Buku ajar
ilmu bedah. Edisi revisi ed.: EGC Jakarta

Sobolewski, C., Cerella, C., Dictato, M., Ghibelli, L. & Diederich, M. 2010. The role of
cyclooxygenase-2 in cell proliferation and cell death in human malignancies.
International journal of cell biology, 2010.

Stasinopouloa, I., Mori, N. & Bhujwalla, Z. M. 2008. The malignant phenotype of breast
cancer cells is reduced by COX-2 silencing. Neoplasia, 10, 1163-1169.

Sukardja, I. D. G. & Gede, D. 2000. Onkologi klinik. Edisi ke, 2.

Suyatno & Pasaribu, E. T. 2014. Bedah Onkologi Diagnosis dan Terapi, Jakarta, CV. Sagung
Seto.

Surowiak, P., Materna, V., Matkowski, R., Szczuraszek, K., Kornafel, J., Wojnar, A.,
Pudelko, M., Dietel, M., Denkert, C. & Zabel, M. 2005. Relationship between the
expression of cyclooxygenase 2 and MDR1/P-glycoprotein in invasive breast cancers
and their prognostic significance. Breast Cancer Res, 7, R862-870.

Takeshita, E., Osanai, T., Higuchi, T., Soumaoro, L. T. & Sugihara, K. 2005. Elevated
cyclooxygenase-2 expression is associated with histological grade in invasive ductal
breast carcinoma. Journal of medical and dental sciences, 52, 189.

Visscher, D. W., Pankratz, V. S., Santisteban, M., Reynolds, C., Ristimäki, A., Vierkant, R.
A., Lingle, W. L., Frost, M. H. & Hartmann, L. C. 2008. Association between
cyclooxygenase-2 expression in atypical hyperplasia and risk of breast cancer.
Journal of the National Cancer Institute, 100, 421-427.

Yager, J.D., Davidson, N.E., Mechanism of disease, Estrogen carsinogenesis in breast

cancer. New England journal of medicine.2006;354:270-82

Zager J S, E. A. 2006. The MD Anderson surgical oncology handbook, Lippincott Williams

& Wilkins.

Zhao, Y.-S., Zhu, S., Li, X.-W., Wang, F., Hu, F.-L., Li, D.-D., Zhang, W.-C. & Li, X.
2009. Association between NSAIDs use and breast cancer risk: a systematic review
and meta-analysis. Breast cancer research and treatment, 117, 141-150.

72
LAMPIRAN 1.

Nama Umur Rek. Medis IHC COX-2 Tanggal Operasi Tanggal Kambuh
Bijawan 49 685075 2 03-2015 12-2015
Sitti 43 696751 2 03-2015 06-2015
Siti Ama 71 669122 2 03-2015 --
Ratnawati 44 701533 2 03-2015 --
Yulin Lili 56 709873 1 03-2015 --
Hajrah 41 697688 1 03-2015 --
Maria 58 688849 2 03-2015 --
Siti Saerah 69 697006 1 04-2015 --
Suriana 45 697866 3 04-2015 --
Harsiah Makke 65 697129 3 06-2015 --
Bertha Lili 42 707531 3 05-2015 --
Rosdiana 48 707327 2 03-2015 --
Hj. Haisa 59 692614 3 03-2015 --
Arafah 44 240047 3 05-2015 --
Nursiah 50 691816 3 02-2015 09-2016
Surianti 55 705438 3 05-2015 08-2016
Rabiah 41 700956 2 03-2015 --
Siti Ramlah 50 698596 3 02-2015 07-2016
Leni Lukman 63 707278 2 06-2015 --
Suarni 81 712687 3 03-2015 --
Sumiati 45 709687 1 02-2015 10-2015
A. Sumirna 54 716365 2 06-2015 03-2016
Sinar 32 715333 2 06-2015 --
Sumiana 54 714008 2 04-2015 --
Mariani 41 701105 2 03-2015 --
Murni Razak 69 235333 2 05-2015 --
A. Makke 32 692672 2 04-2015 --
Nelce 54 699071 2 03-2015 --
A. Kasriah 46 718502 3 03-2015 12-2016
Nenny
Damayanti 49 695029 3 06-2015 --
Wa Hiti 54 718502 2 06-2015 --
Rukiah 65 712354 3 04-2015 --
Hasna 53 716245 3 03-2015 10-2015
becce 42 687423 3 03-2015 01-2016
Darmawati 47 654231 2 02-2015 06-2016
Dina 48 671253 3 03-2015 --
Kasse 52 715234 2 05-2015 --
Betti 55 745214 1 04-2015 --
Diana 36 681253 1 04-2015 12-2016
Kacilli 45 715278 1 03-2015 --

73
 Aminah 56 711452 2 03-2015 --
Samsani 47 690256 2 04-2015 08-2016
Fitri 46 690276 3 04-2015 09-2016
Mirna 38 690121 3 03-2015 12-2016
Sari 59 670987 3 03-2015 --
Vina 40 790273 3 04-2015 10-2015
Masnah 46 872766 3 04-2015 09-2015
A. Melda 51 765245 2 03-2015 --
Adel 45 690544 1 04-2015 --
Rita 42 690299 3 03-2015 01-2016

Overall Ukuran Grading

DFS (bulan) Tanggal Meninggal Survival Tumor (cm) Stadium Histopatologi
9 Jan-16 10 5 2 2
3 masih hidup 24 6 2 2
14 Mei-15 14 5 2 2
24 masih hidup 24 10 2 2
24 masih hidup 24 5 1 1
24 masih hidup 24 6 1 1
24 masih hidup 24 13 3 2
24 masih hidup 24 7 1 1
24 masih hidup 24 5 2 3
24 masih hidup 24 7 3 3
1 Mei-15 1 5 2 3
24 masih hidup 24 7 2 2
1 Mar-15 1 13 2 3
24 masih hidup 24 11 3 3
19 masih hidup 24 9 2 3
15 30-Jan-17 20 7 2 3
24 masih hidup 24 5 2 2
17 masih hidup 24 15 3 3
24 masih hidup 24 6 2 2
12 Mar-16 12 13 2 3
8 masih hidup 24 7 1 1
9 masih hidup 24 5 2 1
24 masih hidup 24 6 3 2
14 Jun-16 14 10 2 2
18 Sep-16 18 8 1 1
24 24-Mei-17 24 6 2 2
24 masih hidup 24 7 2 2
24 masih hidup 24 5 1 1
21 Jan-17 22 12 3 3
24 masih hidup 24 10 2 3

74
 24 masih hidup 24 7 2 2
24 masih hidup 24 8 1 1
7 Des-16 19 11 3 3
10 Feb-16 21 13 2 3
16 masih hidup 24 8 2 2
7 Okt-15 7 10 3 1
24 masih hidup 24 6 2 2
24 masih hidup 24 6 1 2
20 masih hidup 24 8 2 2
24 masih hidup 24 7 2 3
24 masih hidup 24 7 2 3
16 masih hidup 24 9 2 3
17 Des-16 20 14 3 2
21 masih hidup 24 13 3 2
5 Agu-15 5 11 2 2
6 masih hidup 24 13 2 1
5 Okt-15 6 14 3 2
24 masih hidup 24 9 2 3
24 masih hidup 24 7 2 1
10 masih hidup 24 12 2 2

KETERANGAN :
1. Nilai COX-2 : 1 dan 2 (negatif), 3 (positif)
2. Stadium : 1 (dini), 2 (lokal advance), 3 (lanjut)
3. Grading : 1 (low grade), 2 (moderate), 3 (high grade)

75
LAMPIRAN 2.

Analisis Hubungan COX-2 dengan DFS dan OS

Metode Analisis

Analisis data dilakukan dengan menggunakan SPSS versi 22. Analisis statistik
yang dilakukan adalah analisis diskriptif (mean, standar deviasi dan sebaran
frekuensi) dan uji statistik Kaplan-Meier untuk membandingkan DFS dan OS
berdasarkan ekspresi COX-2. Hasil uji statistik signifikan jika nilai p<0,05. Hasil
analisis disajikan dalam bentuk tabel dan grafik.

Hasil Analisis

5.4 Analisis Diskriptif

Tabel 1. Statistik Diskriptif Umur, Lama DFS dan OS (n=50)

Variabel Minimum Maximum Mean SD

Umur (tahun) 32 81 50,34 10,085

Lama DFS (Bulan)1 1 24 17,54 7,667

Lama OS (Bulan)2 1 24 20,60 6,547

1
DFS = Disease Free Survival
2
OS = Overall Survival

Tabel 1 menunjukkan umur subyek yang diteliti adalah antara 32-81 tahun, dengan
mean (rerata) 50±10 tahun. Secara umum, pada akhir follow-up 24 bulan
didapatkan lama DFS semua subyek antara 1-24 bulan dengan mean 17,5±7,7
bulan. Sedangkan lama OS juga bervariasi antara 1-24 bulan dengan mean 20,6±6,5
bulan

Tabel 2. Sebaran Umur, COX-2, DFS dan OS (n=50)

76
 Variabel Kategori n %

Umur <40 tahun 4 8,0

40-49 tahun 23 46,0

50-59 tahun 16 32,0

60-69 tahun 5 10,0

>=70 tahun 2 4,0

Ekspresi COX-2 Negatif 29 58,0

Positif 21 42,0

DFS1 Ya 24 48,0

Tidak 26 52,0

OS2 Ya 35 70,0

Tidak 15 30,0

1
Status DFS pada akhir follow-up 24 bulan
2
Status OS pada akhir follow-up 24 bulan

Tabel 2. Menunjukkan sebagian besar subyek berumur 40-49 tahun (46,0%).

Berdasarkan ekspresi COX-2, didapatkan 21 subyek positif (42,0%) dan 29 negatif
(48,0%). Berdasarkan status DFS dan OS pada akhir follow-up, didapatkan DFS
sebanyak 24 subyek (48,0%) dan OS sebanyak 35 subyek (70,0%)

Berikut adalah tampilan grafik dari sebaran variabel diatas.

77
 Gambar 1. Sebaran Umur

Gambar 2. Sebaran Ekspresi COX-2

78
Gambar 3. Sebaran Disease Free Survival

Gambar 4. Sebaran Overall Survival

79
 5.5 Analisis Disease Free Survival

Tabel 3. Mean Survival Time DFS

Mean

95% Confidence Interval

COX-2 Estimate Std. Error Lower Bound Upper Bound

Negatif 20,103 1,137 17,875 22,331

Positif 14,000 1,743 10,583 17,417

Overall 17,540 1,073 15,436 19,644

Tabel 4. Hasil Uji Statistik Mean Survival Time DFS

Chi-Square df p

Log Rank (Mantel-Cox) 9,313 1 0,002

Breslow (Generalized Wilcoxon) 8,977 1 0,003

Tarone-Ware 9,185 1 0,002

Test of equality of survival distributions for the different levels of COX-2.

Tabel 3. Menunjukkan perbandingan rerata lama DFS antara COX-2 negatif

dengan positif, dimana terlihat rerata lama DFS pada COX-2 negatif (20,1 bulan)
lebih lama dibandingkan pada COX-2 positif (14,0 bulan). Berdasarkan hasil uji
statistik pada Tabel 4 didapatkan bahwa perbedaan tersebut signifikan (p<0,01).
Hal ini menunjukkan adanya hubungan signifikan antara COX-2 positif dengan
lama DFS yang lebih singkat (sekitar 6 bulan) dibandingkan COX-2 negatif.

Gambar 5 dibawah memperlihatkan grafik probabilitas DFS pada COX-2 negatif

lebih tinggi dibandingkan dengan COX-2 positif, yang berarti kemungkinan DFS
pada subyek dengan COX-2 negatif lebih tinggi dibandingkan subyek dengan
COX-2 positif

80
 Gambar 5. Perbandingan Proporsi DFS menurut COX-2

Pada Tabel 5 dibawah, diperlihatkan proporsi (persentase) DFS pada subyek

dengan COX-2 negatif dan COX-2 positif pada setiap kwartal follow-up (setiap 4
bulan interval). Terlihat bahwa proporsi DFS pada setiap kwartal untuk COX-2
negatif lebih tinggi dibandingkan COX-2 positif. Misalnya pada kwartal II (4-8
bulan), proporsi DFS pada COX-2 negatif adalah 0,97 (97%) lebih tinggi
dibandingkan pada COX-2 positif yaitu 0,67 (67%), dst.

Tabel 5. Life Table DFS

Number Cumulative Proportion

Variabel Interval Start Time Entering Interval Surviving at End of Interval

COX-2 Negatif 0 29 0,97

4 28 0,97

8 28 0,86

12 25 0,79

16 23 0,69

20 20 0,66

24 19 0,66

81
 Positif 0 21 0,90

4 19 0,67

8 14 0,57

12 12 0,48

16 10 0,33

20 7 0,24

24 5 0,24

5.6 Analisis Overall Survival

Tabel 6. Mean Survival Time OS

Mean

95% Confidence Interval

COX-2 Estimate Std. Error Lower Bound Upper Bound

Negatif 22,621 0,669 21,309 23,933

Positif 17,810 1,808 14,266 21,353

Overall 20,600 0,917 18,804 22,396

Tabel 7. Hasil Uji Mean Survival Time OS

Chi-Square df p

Log Rank (Mantel-Cox) 8,824 1 0,003

Breslow (Generalized Wilcoxon) 8,625 1 0,003

Tarone-Ware 8,731 1 0,003

Test of equality of survival distributions for the different levels of COX-2.

Tabel 6. Menunjukkan perbandingan rerata lama OS antara COX-2 negatif dengan

positif, dimana terlihat rerata lama OS pada COX-2 negatif (22,6 bulan) lebih lama
dibandingkan pada COX-2 positif (17,8 bulan). Berdasarkan hasil uji statistik pada

82
 Tabel 7 didapatkan bahwa perbedaan tersebut signifikan (p<0,01). Hal ini
menunjukkan adanya hubungan signifikan antara COX-2 positif dengan lama OS
yang lebih singkat (sekitar 4,8 bulan) dibandingkan COX-2 negatif.

Gambar 6 dibawah memperlihatkan grafik probabilitas OS pada COX-2 negatif

lebih tinggi dibandingkan dengan COX-2 positif, yang berarti kemungkinan OS
pada subyek dengan COX-2 negatif lebih tinggi dibandingkan subyek dengan
COX-2 positif

Gambar 6. Perbandingan Proporsi OS menurut COX-2

Pada Tabel 8 dibawah, diperlihatkan proporsi OS pada subyek dengan COX-2

negatif dan COX-2 positif pada setiap kwartal follow-up. Terlihat bahwa proporsi
OS pada setiap kwartal untuk COX-2 negatif lebih tinggi dibandingkan COX-2
positif. Misalnya pada kwartal II (4-8 bulan), proporsi OS pada COX-2 negatif
adalah 1,00 (100%) lebih tinggi dibandingkan pada COX-2 positif yaitu 0,76
(76%), dst.

83
 Tabel 8. Life Table OS

Number Cumulative Proportion

Variabel Interval Start Time Entering Interval Surviving at End of Interval

COX-2 Negatif 0 29 1,00

4 29 1,00

8 29 0,97

12 28 0,90

16 26 0,86

20 25 0,86

24 25 0,86

Positif 0 21 0,90

4 19 0,76

8 16 0,76

12 16 0,71

16 15 0,67

20 14 0,48

24 10 0,48

Kesimpulan:

• Disesase free survival subyek dengan COX-2 negatif signifikan lebih bagus
dibandingkan dengan subyek COX-2 positif pada follow-up selama 24 bulan
• Overall survival subyek dengan COX-2 negatif signifikan lebih bagus
dibandingkan dengan subyek COX-2 positif pada follow-up selama 24 bulan

84
LAMPIRAN 3.

85
LAMPIRAN 4.

FOTO HASIL PEMERIKSAAN CYCLOOXYGENASE-2

COX negatif

COX positif

86