FORM PENELURUSAN ALUMNI (TRACER STUDY)

SMK KESEHATAN CIAMIS

Petunjuk :
1. Mengisi Identitas Diri Lulusan/Alumni
2. Bagi yang Bekerja langsung mengisi untuk yang Bekerja (mulai pertanyaan no. 9)
3. Bagi yang Kuliah langsung mengisi untuk yang Kuliah (mulai pertanyaan no.14)
4. Bagi yang Wirausaha langsung mengisi untuk yang Wirausaha (mulai pertanyaan
no.19)
5. Bagi yang Belum Bekerja/Belum Kuliah mengisi Belum Bekerja/Belum Kuliah (mulai
no. 26)

1. Nama Anda :
2. Nomor Induk Siswa : NIS : AK
3. Kompetensi Keahlian : Analis Kesehatan / Teknologi Laboratorium Medik
4. Lulus Tahun :
5. Alamat Sekarang :

6. Nomor Telepon / HP :
7. Email :
8. Kegiatan Setelah Lulus:
o Bekerja
o Wirausaha
o Kuliah
o Belum Bekerja/Kuliah

Untuk yang Bekerja

Petunjuk : untuk yang Bekerja mengisi data mulai pertanyaan No. 9
9. Nama Perusahaan / Industri / Lembaga :
10. Alamat Perusahaan / Industri / Lembaga :

11. Nomor Telp. Perusahaan / Industri / Lembaga :

12. Sektor Perusahaan / Industri / Lembaga
Contoh : Asisten Analis Kesehatan / lainnya (sebutkan) :
o Asisten Analis Kesehatan
o Lainnya (sebutkan) :
13. Bulan dan Tahun Masuk Kerja :
Contoh : April 2016
Untuk yang Kuliah
Petunjuk : untuk yang melanjutkan Kuliah mengisi data mulai pertanyaan No. 14
14. Nama Perguruan Tinggi / Universitas :

15. Alamat Perguruan Tinggi / Universitas :

16. Fakultas :
17. Jurusan / Prodi :
18. Jenjang
D1
D2
D3
D4
S1
Lainnya :
19. Bulan dan Tahun Masuk Kuliah :
Contoh : April 2016

Untuk yang Wirausaha

Petunjuk : untuk yang Wirausaha mengisi data mulai pertanyaan No. 20
20. Nama Usaha :
21. Alamat Usaha :

22. Nomor Telepon Tempat Usaha :

23. Bidang Usaha :
Contoh : Membuka Laboratorium Klinik / Lainnya (Sebutkan)
24. Jumlah Karyawan :
25. Bulan dan Tahun Membuka Usaha :
Contoh : April 2016

Untuk yang Belum Bekerja/Kuliah

Petunjuk : untuk yang Belum Bekerja / Belum Kuliah mengisi data mulai pertanyaan No.
26
26. Kegiatan apa yang anda lakukan sekarang ?
o Mencari Pekerjaan
o Mencari Perguruan Tinggi
o Lainnya ( sebutkan) :
Terima kasih atas partisipasi Anda untuk memajukan dan menjaga Nama Baik Almamater
SMK Kesehatan Ciamis