BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Perawat merupakan bagian integral (terpenting) dalam suatu instansi

kesehatan karena perawat merupakan kerangka dasar yang tidak dapat dipisahkan

dalam proses memberikan pelayanan keperawatan.

Keperawatan adalah suatu bentuk pelayanan professional yang merupakan

bagian integral dari pelayanan kesehatan yang didasarkan pada ilmu dan kiat

keperawatan, berbentuk pelayanan bio-psiko-sosio-spriritual yang komperhensif serta

ditujukan kepada individu, keluarga dan masyarakat baik sakit maupun sehat yang

mencakup seluruh siklus kehidupan manusia.

Sebagai sebuah profesi yang professional perawat harus selalu meningkatkan

ilmu dan pengetahuannya dalam praktik keperawatan. Praktik keperawatan sangatlah

kompleks. Dengan perkembangan zaman yang semakin pesat masyarakat semakin

sadar tentang kesehatan dan pada akhirnya akan menimbulkan berbagai macam

tuntutan antara lain pelayanan keperawatan yang berkualitas dan memberiikan

kepuasan kepada pasien.

Perawat yang bekerja pada Unit Intensif Care tentunya akan berhadapan

dengan masalah kesehatan yang sangat kompleks baik dari penyakit pasien sendiri

maupun dari teknologi yang tersedia pada unit tersebut, bahkan harus bermitra dengan

dokter yang memiliki kemampuan pengetahuan yang lebih tinggi. Maka dari itu

perawat sekarang sangat dituntut untuk selalu meningkatkan pengetahuannya melalui

pelatihan dan pengembangan yang ada.

Adapun kasus atau penyakit yang sering ada di ICU adalah masalah penyakit

dalam, masalah jantung, dan masalah bedah. Tidak semua pasien yang menjalani
 pembedahan harus di rawat di ICU, akan tetapi pasien yang menjalani pembedahan

besar, serta yang menjalani pembedahan dalam waktu yang lama. Oleh karena itu kami

memilih kasus bedah untuk dijadikan laporan kasus kami.

Adapun kasus bedah yang kami jadikan laporan adalah pasien dengan

diagnose medis Post Craniotomi e.c Stroke Haemoragic.

B. Tujuan Penulisan

Adapun tujuan dari penulisan laporan kasus ini adalah selain sebagai tugas

akhir dalam menjalani proses pelatihan ini, juga sebagai :

1. Perawat lebih memahami Konsep dasar dari Stroke Haemoragic dan Craniotomi

2. Perawat mengetahui Asuhan keperawatan pada pasien dengan post Craniotomi e.c

stroke haemoragic.
 BAB II

TINJAUAN TEORI

A. Konsep Dasar Stroke Hemoragik ( SH )

a. Pengertian

Stroke atau cidera cerebrovaskuler (CVK) adalah kehilangan fungsi otak

yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak (Brunner & suddarth

, 2002 )

Stroke adalah sindrome klinis yang pada awalnya timbul mendadak,

progresif cepat, berupa defisit neurologi fokal dan global yang berlangsung selama

24 jam atau lebih atau langsung menimbulkan kematian, dan semata-mata

disebabkan oleh gangguan peredaran darah di otak non traumatik. ( Mansjoer,

Arief, 2000)

Stroke Hemoragik adalah stroke yang terjadi karena perdarahan

subarakhnoid yang disebabkan karena pecahnya pembuluh darah otak pada daerah

tertentu ( Hudak Gallow, 1996 ).

Stroke hemoragik adalah jika suatu pembuluh darah di otak pecah

sehingga timbul iskemia di otak dan hipoksia disebelah hilir (Corwin, 2000 ).

Dari beberapa pengertian diatas dapat disimpulkan bahwa stroke

hemoragik adalah keadaan penyakit yang diakibatkan oleh karena adanya

ngangguan pada pembuluh darah serebral yang diakibatkan adanya perdarahan

serebral dapat menimbulkan kematian.

b. Anatomi Fisiologi

Sistem persyarafan utama manusia terbagi atas 2 bagian yaitu sistem

syaraf pusat (otak) dan sistem syaraf tepi (tulang belakang).

1. Otak (sistem syaraf pusat)

Otak mempunyai lima bagian utama, yaitu: otak besar (serebrum), otak

tengah (mesensefalon), otak kecil (serebelum), sumsum sambung (medulla

oblongata) dan jembatan varol

a) Otak besar (serebrum)

Otak besar mempunyai fungsi dalam pengaturan semua aktifitas mental,

yaitu yang berkaitan dengan kepandaian (intelegensi), ingatan (memori),

kesadaran, dan pertimbangan. Otak besar merupakan sumber dari semua

kegiatan/gerakan sadar atau sesuai dengan kehendak, walaupun ada juga

 beberapa gerakan refleks otak. Pada bagian korteks serebrum yang berwarna

kelabu terdapat bagian penerima rangsang (area sensor) yang terletak di

sebelah belakang area motor yang berfungsi mengatur gerakan sadar atau

merespon rangsangan. Selain itu terdapat area asosiasi yang

menghubungkan area motor dan sensorik. Area ini berperan dalam proses

belajar, menyimpan ingatan, membuat kesimpulan, dan belajar berbagai

bahasa. Di sekitar kedua area tersebut adalah bagian yang mengatur

kegiatan psikologi yang lebih tinggi. Misalnya bagian depan merupakan

pusat proses berfikir (yaitu mengingat, analisis, berbicara, kreativitas) dan

emosi. Pusat penglihatan terdapat di bagian belakang.

b) Otak tengah (mesensefalon)

Otak tengah terletak di depan otak kecil dan jembatan varol. Di depan otak

tengah terdapat talamus dan kelenjar hipofisis yang mengatur kerja kelenjar-

kelenjar endokrin. Bagian atas (dorsal) otak tengah merupakan lobus

optikus yang mengatur refleks mata seperti penyempitan pupil mata, dan

juga merupakan pusat pendengaran.

c) Otak kecil (serebelum)

Serebelum mempunyai fungsi utama dalam koordinasi gerakan otot yang

terjadi secara sadar, keseimbangan, dan posisi tubuh. Bila ada rangsangan

yang merugikan atau berbahaya maka gerakan sadar yang normal tidak

mungkin dilaksanakan.

d) Jembatan varol (pons varoli)

Jembatan varol berisi serabut saraf yang menghubungkan otak kecil bagian

kiri dan kanan, juga menghubungkan otak besar dan sumsum tulang

belakang.
 e) Sumsum sambung (medulla oblongata)

Sumsum sambung berfungsi menghantar impuls yang datang dari medulla

spinalis menuju ke otak. Sumsum sambung juga mempengaruhi jembatan,

refleks fisiologi seperti detak jantung, tekanan darah, volume dan kecepatan

respirasi, gerak alat pencernaan, dan sekresi kelenjar pencernaan. Selain itu,

sumsum sambung juga mengatur gerak refleks yang lain seperti bersin,

batuk, dan berkedip.

2. Sumsum tulang belakang (medulla spinalis)

Pada penampang melintang sumsum tulang belakang tampak bagian

luar berwarna putih, sedangkan bagian dalam berbentuk kupu-kupu dan

berwarna kelabu.

Pada penampang melintang sumsum tulang belakang ada bagian seperti

sayap yang terbagi atas sayap atas disebut tanduk dorsal dan sayap bawah

disebut tanduk ventral. Impuls sensori dari reseptor dihantar masuk ke sumsum

tulang belakang melalui tanduk dorsal dan impuls motor keluar dari sumsum

tulang belakang melalui tanduk ventral menuju efektor. Pada tanduk dorsal

terdapat badan sel saraf penghubung (asosiasi konektor) yang akan menerima

impuls dari sel saraf sensori dan akan menghantarkannya ke saraf motorik.

Sistem saraf tepi terdiri : system saraf sadar dan system saraf tak sadar (

Sistem Saraf Otonom ) system saraf sadar mengontrol aktivitas yang kerjanya

diatur oleh otak , sedangkan saaf otonom mengontrol aktivitas yang tidak dapat

diatur otak antara lain denyut jantung ,gerak saluran pencernaan dan sekresi

keringat.
 Saraf tepi dan aktivitas – aktivitas yang dsikendalikannya.

1) Sistem Saraf Sadar

Sistem saraf sadar disusun oleh saraf otak (saraf kranial), yaitu saraf-saraf

yang keluar dari otak, dan saraf sumsum tulang belakang, yaitu saraf-saraf

yang keluar dari sumsum tulang belakang. Saraf otak ada 12 pasang yang

terdiri dari:

a. Tiga pasang saraf sensori, yaitu saraf nomor 1, 2, dan 8

b. lima pasang saraf motor, yaitu saraf nomor 3, 4, 6, 11, dan 12

c. empat pasang saraf gabungan sensori dan motor, yaitu saraf nomor 5, 7,

9,dan 10, yang mempunyai fungsi masimg-masing sebagai berikut:

 N. Olfactorius : Saraf ini berfungsi sebagai saraf sensasi penghidu,

yang terletak dibagian atas dari mukosa hidung di sebelah atas dari

concha nasalis superior.

 N. Optikus : Saraf ini penting untuk fungsi penglihatan dan

merupakan saraf eferen sensori khusus. Pada dasarnya saraf ini

merupakan penonjolan dari otak ke perifer.

 N. Oculomotorius : Saraf ini mempunyai nucleus yang terdapat

pada mesensephalon. Saraf ini berfungsi sebagai saraf untuk

mengangkat bola mata

 N. Trochlearis : Pusat saraf ini terdapat pada mesencephlaon. Saraf

ini mensarafi muskulus oblique yang berfungsi memutar bola mata

 N. Trigeminus : Saraf ini terdiri dari tiga buah saraf yaitu saraf

optalmikus, saraf maxilaris dan saraf mandibularis yang merupakan

gabungan saraf sensoris dan motoris. Ketiga saraf ini mengurus

sensasi umum pada wajah dan sebagian kepala, bagian dalam

hidung, mulut, gigi dan meningen.

 N. Abducens : Berpusat di pons bagian bawah. Saraf ini

menpersarafi muskulus rectus lateralis. Kerusakan saraf ini dapat

menyebabkan bola mata dapat digerakan ke lateral dan sikap bola

mata tertarik ke medial seperti pada Strabismus konvergen.

 N. Facialias : Saraf ini merupakan gabungan saraf aferen dan eferen.

Saraf aferen berfungsi untuk sensasi umum dan pengecapan

sedangkan saraf eferent untuk otot wajah.

 N.Statoacusticus : Saraf ini terdiri dari komponen saraf

pendengaran dan saraf keseimbangan

  N.Glossopharyngeus : Saraf ini mempersarafi lidah dan pharing.

Saraf ini mengandung serabut sensori khusus. Komponen motoris

saraf ini mengurus otot-otot pharing untuk menghasilkan gerakan

menelan. Serabut sensori khusus mengurus pengecapan di lidah.

Disamping itu juga mengandung serabut sensasi umum di bagian

belakang lidah, pharing, tuba, eustachius dan telinga tengah.

 N.Vagus : Saraf ini terdiri dari tiga komponen: a) komponen motoris

yang mempersarafi otot-otot pharing yang menggerakkan pita suara,

b) komponen sensori yang mempersarafi bagian bawah pharing, c)

komponen saraf parasimpatis yang mempersarafi sebagian alat-alat

dalam tubuh.

 N.Accesorius : Merupakan komponen saraf kranial yang berpusat

pada nucleus ambigus dan komponen spinal yang dari nucleus

motoris segmen C 1-2-3. Saraf ini mempersarafi muskulus

Trapezius dan Sternocieidomastoideus.

 Hypoglosus : Saraf ini merupakan saraf eferen atau motoris yang

mempersarafi otot-otot lidah. Nukleusnya terletak pada medulla di

dasar ventrikularis IV dan menonjol sebagian pada trigonum

hypoglosi.

Saraf otak dikhususkan untuk daerah kepala dan leher, kecuali nervus vagus

yang melewati leher ke bawah sampai daerah toraks dan rongga perut.

Nervus vagus membentuk bagian saraf otonom. Oleh karena daerah

jangkauannya sangat luas maka nervus vagus disebut saraf pengembara dan

sekaligus merupakan saraf otak yang paling penting.Saraf sumsum tulang

belakang berjumlah 31 pasang saraf gabungan . berdasrkan asalnya ,saraf

 sumsum tulang belakang dibedakan atas 8 pasang saraf leher,12pasang saraf

punggung,5 pasang saraf pinggang ,5 pasang saraf pinggul, dan 1pasang

saraf ekor. Beberapa urat saraf bersatu membentuk jaringan urat saraf yang

disebut pleksus .

2) Saraf Otonom

Sistem saraf otonom disusun oleh serabut saraf yang berasal dari otak

maupun dari sumsum tulang belakang dan menuju organ yang

bersangkutan. Dalam sistem ini terdapat beberapa jalur dan masing-masing

jalur membentuk sinapsis yang kompleks dan juga membentuk ganglion.

Urat saraf yang terdapat pada pangkal ganglion disebut urat saraf pra

ganglion dan yang berada pada ujung ganglion disebut urat saraf post

ganglion. Sistem saraf otonom dapat dibagi atas sistem saraf simpatik dan

system saraf parasimpatik. Perbedaan struktur antara saraf simpatik dan

parasimpatik terletak pada posisi ganglion. Saraf simpatik mempunyai

ganglion yang terletak di sepanjang tulang belakang menempel pada

sumsum tulang belakang sehingga mempunyai urat pra ganglion pendek,

sedangkan saraf parasimpatik mempunyai urat pra ganglion yang panjang

karena ganglion menempel pada organ yang dibantu. Fungsi sistem saraf

simpatik dan parasimpatik selalu berlawanan (antagonis). Sistem saraf

parasimpatik terdiri dari keseluruhan "nervus vagus" bersama cabang-

cabangnya ditambah dengan beberapa saraf otak lain dan saraf sumsum

sambung.

Parasimpatik Simpatik

 mengecilkan pupil  memperbesar pupil

 menstimulasi aliran ludah  menghambat aliran ludah
 memperlambat denyut  mempercepat denyut
jantung jantung
  membesarkan bronkus
 menstimulasi sekresi kelenjar
pencernaan
 mengerutkan kantung kemih
 mengecilkan bronkus
 menghambat sekresi
kelenjar pencernaan
 menghambat kontraksi
kandung kemih

c. Etiologi

Penyebab stroke hemoragik biasanya diakibatkan dari: Hemoragi serebral

(pecahnya pembuluh darah serebral dengan pendarahan kedalam jaringan otak atau

seluruh ruang sekitar otak). Akibatnya adalah penghentian suplai darah ke otak .

Hemoragi serebral dapat terjadi di berbagai tempat yaitu :

1. Hemoragi obstrudural

2. Hemoragi subdural

3. Hemoragi subakhranoid

4. Hemoragi intraserebral

Faktor resiko penyakit stroke menyerupai faktor resiko penyakit jantung

iskemik :

 Usia

 Jenis kelamin: pada wanita premonophous lebih rendah, tapi pada wanita

post monophous sama resiko dengan pria

 Hipertensi

 DM

 Keadaan hiperviskositas berbagai kelainan jantung

 Koagulopati karena berbagai komponen darah antara lain hiperfibrinogenia

 Keturunan

 Hipovolemia dan syok

d. Patofisiologi

Penyakit serebrovaskuler mengacu pada abnormal fungsi susunan syaraf

pusat yang terjadi ketika suplai darah normal ke otak terhenti. Patologi ini

melibatkan arteri, vena, atau keduanya. Sirkulasi serebral mengalami kerusakan

sebagai akibat sumbatan partial atau komplek pada pembuluh darah atau hemoragi

yang diakibatlan oleh robekan dinding pembuluh. Penyakit vaskuler susunan syaraf

pusat dapat diakibatkan oleh arteriosklerosis ( paling umum ) perubahan hipertensif,

malformasi, arterivena, vasospasme, inflamasi arteritis atau embolisme. Sebagai

akibat penyakit vaskuler pembuluh darah kehilangan elastisitasnya menjadi keras

dan mengalami deposit ateroma ,lumen pembuluh darah secara bertahap tertutup

menyebabkan kerusakan sirkulasi serebral dan iskemik otak. Bila iskemik otak

bersifat sementara seperti pada serangan iskemik sementara, biasanya tidak terdapat

defisit neurologi. Sumbatan pembuluh darah besar menimbulkan infark serebral

pembuluh ini,suplai dan menimbulkan hemoragi. (Brunner & Suddarth, 2002).

Penurunan suplai darah ke otak dapat sering mengenai arteria vertebro

basilaris yang akan mempengaruhi N.XI (assesoris) sehingga akan berpengaruh

pada sisitem mukuloskeletal (s.motorik)sehingga terjadi penurunan sistem motorik

yang akan menyebabkan ataksia dan akhirnya menyebabkan kelemahan pada satu

atau empat alat gerak, selain itu juga pada arteri vetebra basilaris akan

mempengaruhi fungsi dari otot facial (oral terutama ini diakibatkan kerusakan

diakibatkan oleh kerusakan N.VII (fasialis), N.IX (glasferingeus) N.XII

(hipoglakus),karena fungsi otot fasial/oral tidak terkontrol maka akan terjadi

kehilangan dari fungsi tonus otot fasial/oralsehingga terjadi kehilangan kemampuan

untuk barbicara atau menyebuit kata-kata dan berakhir dangan kerusakan

artikulasi,tidak dapat berbicara (disatria). Pada penurunan aliran darah ke arteri

vertebra basilaris akan mempengaruhi fuingsi N.X (vagus) dan N.IX

(glasovaringeus) akan mempengaruhi proses menelan kurang ,sehingga akan

mengalami refluk, disfagia dan pada akhirnya akan menyebabkan anoreksia dan

menyebabkan gangguan nutrisi. Keadaan yang terkait pada arteri vertebralis yaitu

trauma neurologis atau tepatnya defisit neurologis. N.I (olfaktorius) , N.II

(optikus),N.III (okulomotorik),N.IV (troklearis), N.VII (hipoglasus) hal ini

menyebabkan perubahan ketajaman peng, pengecapan, dan penglihatan,

penghidungan.Pada kerusakan N.XI (assesori) pada akhirnya akam mengganggu

kemampuan gerak tubuh.

e. Manifestasi Klinik

1. Kehilangan motoric

a) Hemiplegis,hemiparesis.

b) Paralisis flaksid dan kehilangan atau penurunan tendon profunda (gambaran

klinis awal ) .

2. Kehilangan komunikasi

a) Disartria

b) Difagia

c) Afagia

d) Afraksia

3. Gangguan konseptual

a) Hamonimus hemia hopia (kehilangan setengah dari lapang pandang)

b) Gangguan dalam hubungan visual-spasial (sering sekali terlihat pada Pasien

hemiplagia kiri )

c) Kehilangan sensori : sedikit kerusakan pada sentuhan lebih buruk dengan

piosepsi , kesulitan dalam mengatur stimulus visual , taktil dan auditori.

4. Kerusakan aktivitas mental dan efek psikologis :

a) Kerusakan lobus frontal :kapasitas belajar memori ,atau fungsi intelektual

kortikal yang lebih tinggi mungkin mengalami kerusakan disfungsi tersebut.

Mungkin tercermin dalam rentang perhatian terbatas, kesulitan dalam

komperhensi,cepat lupa dan kurang komperhensi.

b) Depresi, masalah psikologis-psikologis lainnya. Kelabilan emosional,

bermusuhan, frurtasi, menarik diri, dan kurang kerja sama.

5. Disfungsi kandung kemih

a) Inkontinansia urinarius transia

 b) Inkontinensia urinarius persisten / retensi urin (mungkin simtomatik dari

kerusakan otak bilateral)

c) Inkontinensia urin dan defekasi berkelanjutan (dapat menunjukkan

Kerusakan neurologisekstensif).

f. Penetalaksanaan

Cara penatalaksanaan medis yang dilakukan pada pasien stroke adalah :

1. Diagnostik seperti angiografi serebral, yang berguna mencari lesi dan

aneurisme.

2. Pengobatan, karena biasanya pasien dalam keadaan koma, maka pengobatan

yang diberikan yaitu :

a) Kortikosteroid , gliserol, valium manitol untuk mancegah terjadi edema

acak dan timbulnya kejang.

b) Asam traneksamat 1gr/4 jam iv pelan-pelan selama tiga minggu serta

berangsur-angsur diturunkan untuk mencegah terjadinya lisis bekuan darah

atau perdarahan ulang.

3. Operasi bedah syaraf. (kraniotomi) dan Pemasangan EVD (Eksternal Ventrikel

Drainage)

4. Adapun tindakan medis pasien stroke yang lainnya adalah :

a) Deuretik : untuk menurunkan edema serebral

b) Antikoagulan : untuk mencegah terjadinya atau memberatnya trombosis

atau emboli dari tempat lain dalam system kardiovaskuler

c) Medikasi anti trombosit : Dapat disebabkan karena trombosit memainkan

peran yang sangat penting dalam pembentukan trombus dan embolisasi

(Brunner & Suddarth ,2002 )

g. Komplikasi

1. Kenaikan tekanan darah ( tinggi)

2. Kadar gula darah (tinggi)

3. Gangguan jantung

4. Infeksi / sepsis

5. Gangguan ginjal dan hati, cairan , elektrolit asam dan basa.

(Brunner & Suddarth, 2002)

h. Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan radiologi

a) CT scan : didapatkan hiperdens fokal, kadang-kadang masuk ventrikel, atau

menyebar ke permukaan otak.

b) MRI : untuk menunjukkan area yang mengalami hemoragik.

c) Angiografi serebral : untuk mencari sumber perdarahan seperti aneurisma

atau malformasi vaskuler.

d) Pemeriksaan foto thorax : dapat memperlihatkan keadaan jantung, apakah

terdapat pembesaran ventrikel kiri yang merupakan salah satu tanda

hipertensi kronis pada penderita stroke.

2. Pemeriksaan laboratorium

a) Pungsi lumbal : pemeriksaan likuor yang merah dijumpai pada perdarahan

yang masif, sedangkan perdarahan yang kecil biasanya warna likuor masih

normal (xantokhrom) sewaktu hari-hari pertama.

b) Pemeriksaan darah rutin

c) Pemeriksaan kimia darah : pada stroke akut dapat terjadi hiperglikemia.

Gula darah dapat mencapai 250 mg dalajm serum dan kemudian berangsur-

angsur turun kembali.

 d) Pemeriksaan darah lengkap : untuk mencari kelainan pada darah.

(Brunner & Suddarth, 2002)

B. Konsep Dasar Pemasangan EVD (Eksternal Ventrikel Drainage)

a. Pengertian

External ventriculo Drainage (EVD) adalah pemasangan kateter kedalam

ventrikel lateral melalui lubang yang dibuat pada tengkorak untuk drainase cairan

serebrospinal yang disebut juga ventrikulostomi. Drainase CSF dari

ventrikulostomi adalah metode sementara untuk mengurangi tekanan intrakranial

secara cepat dan yang stabil atau selama hidrosefalus akut yang berkaitan dengan

perdarahan sub arakhnoid (sub arachnoid hemorrhage).

Kateter ventrikulostomi disambungkan dengan kantong drainase.

Ventrikulostomi dapat dipasang hanya untuk selama drainase cairan serebro spinal

atau kantong drainase dapat disambungkan ke sistem untuk memonitor tekanan

intra kranial dalam ventrikel yang mempunyai kemampuan untuk drainase CSF.

Ketika akan melakukan drainase CSF, perawat dapat mengalirkan

cairanserebro spinal secara periodik sesuai permintaan dokter. Walaupun ini bukan

batas target sesungguhnya, carain ini butuhkan untuk menurunkan tekanan intra

cranial, data saat ini membantu 20 hingga 25 mmHg sebagai batas atas tertinggi

yang mana terapi menurunkan tekanan intra cranial dapat dimulai. Ketika tekanan

intra cranial sampai atau melebihi batas yang ditetapkan oleh dokter (misalnya, 20

atau 25 mmHg) stopcock dibuka dan cairan serebrospinal dialirkan berdasarkan

permintaan dokter ( misalnya, 5 menit).

b. Tujuan Pemasangan

Berikut ini adalah tujuan pengeringan dan pemantauan aliran CSF dari

sistem ventrikel:
 a) Untuk mengontrol dan mengurangi ICP

b) Untuk mengevaluasi CSF sitologi dan kimia dan untuk memantau drain.

c) Untuk memberikan jalan keluar sementara CSF dalam keadaan malfungsi atau

terinfeksi CSF shunts

Kondisi klinis umum yang memerlukan penempatan suatu EVD meliputi:

 Trauma kepala berat

 Perdarahan subarachnoid

 Perdarahan intraventrikular

 Akut hidrosefalus etiologi apapun

C. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

a. Pengkajian

Pengkajian Primer

a) Airway : Adanya sumbatan/obstruksi jalan napas oleh adanya penumpukan

sekret akibat kelemahan reflek batuk.

b) Breathing : Kelemahan menelan/ batuk/ melindungi jalan napas, timbulnya

pernapasan yang sulit dan / atau tak teratur, suara nafas terdengar ronchi

/aspirasi.

c) Sirkulasi : TD dapat normal atau meningkat , hipotensi terjadi pada tahap lanjut

takikardi, bunyi jantung normal pada tahap dini, disritmia, kulit dan membran

mukosa pucat, dingin, sianosis pada tahap lanjut.

Pengkajian Sekunder

a) Aktivitas dan istirahat

Data subyektif :

 kesulitan dalam beraktivitas ; kelemahan, kehilangan sensasi atau paralysis.

  Mudah lelah, kesulitan istirahat (nyeri atau kejang otot).

Data obyektif :

 Perubahan tingkat kesadaran.

 Perubahan tonus otot ( flaksid atau spastic), paraliysis (hemiplegia) ,

kelemahan umum

 Gangguan penglihatan.

b) Sirkulasi

Data Subyektif:

 Riwayat penyakit jantung (penyakit katup jantung, disritmia, gagal jantung,

endokarditis bakterial), polisitemi

Data obyektif :

 Hipertensi arterial

 Disritmia, perubahan EKG

 Pulsasi : kemungkinan bervariasi

 Denyut karotis, femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal.

c) Integritas ego

Data Subyektif:

 Perasaan tidak berdaya, hilang harapan

Data obyektif :

 Emosi yang labil dan marah yang tidak tepat, kesediahan , kegembiraan.

 Kesulitan berekspresi diri.

d) Eliminasi

Data Subyektif:

 Inkontinensia, anuria
  Distensi abdomen (kandung kemih sangat penuh), tidak adanya suara usus

(ileus paralitik)

e) Makan/minum

Data Subyektif:

 Nafsu makan hilang.

 Nausea / vomitus menandakan adanya PTIK.

 Kehilangan sensasi lidah , pipi , tenggorokan, disfagia.

 Riwayat DM, Peningkatan lemak dalam darah.

Data obyektif:

 Problem dalam mengunyah (menurunnya reflek palatum dan faring)

 Obesitas (faktor resiko).

f) Sensori Neural

Data Subyektif:

 Pusing / syncope (sebelum CVA / sementara selama TIA).

 Nyeri kepala : pada perdarahan intra serebral atau perdarahan sub arachnoid.

 Kelemahan, kesemutan/kebas, sisi yang terkena terlihat seperti

lumpuh/mati.

 Penglihatan berkurang.

 Sentuhan : kehilangan sensor pada sisi kolateral pada ekstremitas dan pada

muka ipsilateral (sisi yang sama).

 Gangguan rasa pengecapan dan penciuman.

 Status mental : koma biasanya menandai stadium perdarahan, gangguan

tingkah laku (seperti: letergi, apatis, menyerang) dan gangguan fungsi

kognitif.
 Data obyektif :

 Ekstremitas : kelemahan / paraliysis (kontralateral) pada semua jenis stroke,

genggaman tangan tidak imbang, berkurangnya reflek tendon dalam

(kontralateral).

 Wajah: paralisis / parese (ipsilateral).

 Afasia (kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa), kemungkinan ekspresif/

kesulitan berkata kata, reseptif / kesulitan berkata kata komprehensif,

global/kombinasi dari keduanya.

 Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat, pendengaran, stimuli taktil.

 Apraksia : kehilangan kemampuan menggunakan motorik.

 Reaksi dan ukuran pupil : tidak sama dilatasi dan tak bereaksi pada sisi ipsi

lateral.

g) Nyeri / kenyamanan

Data objektif :

 Sakit kepala, bervariasi intensitasnya .

Data subyektif :

 Tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan otot

h) Respirasi

Data Subyektif: Perokok (faktor resiko)

i) Keamanan

Data obyektif:

 Motorik/sensorik : masalah dengan penglihatan.

 Perubahan persepsi terhadap tubuh, kesulitan untuk melihat objek, hilang

kewasadaan terhadap bagian tubuh yang sakit.

  Tidak mampu mengenali objek, warna, kata, dan wajah yang pernah

dikenali.

 Gangguan berespon terhadap panas, dan dingin/gangguan regulasi suhu

tubuh.

 Gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap keamanan,

berkurang kesadaran diri.

j) Interaksi social

Data obyektif: Problem bicara, ketidakmampuan berkomunikasi.

b. Diagnosa Keperawatan dan Intervensi

1. Perubahan perfusi jaringan otak yang berhubungan dengan pendarahan intraserebri,

oklusi otak, vasospasme, dan edema, LED.

Intervensi :

1) Monitor TTV seperti TD, Nadi, Suhu, serta frekuensi pernapasan, hati-hati

terhadap hipertensi sistolik.

2) Kaji tanda—tanda peningkatan TiK

3) Monitor status neuroligic pasien dan tingkat kesadaran pasien

4) Atur posisi pasien tidur terlentang tanpa menggunakan bantal

5) Ciptakan lingkungan yang tenang dan aman, batasi pengunjung pasien

6) Bantu pasien dalam memenuhi kebutuhan dasar pasien

7) Monitor asupan dan haluaran pasien

8) Kolaborasi untuk pemberian cairan parenteral yang adekuat

9) Kolaborasi pemberian oksigen dan terapi

2. Nyeri akut berhubungan dengan pembedahan (pemasangan EVD) dan

Peningkatan TIK

Intervensi :
 1) Kaji kharakteristik, sifat, frekuensi, durasi, lokasi, intensitas nyeri yang

dirasakan secara periodic

2) Observasi TV pasien secara periodic

3) Atur posisi pasien yang nyaman

4) Ciptakan lingkungan yang nyaman dan tenang

5) Kaji faktor-faktor pencetus dan yang mengurangi nyeri

6) Kolaborasi pemberian analgetik, oksigen dan antibiotik

3. Gangguan mobillitas fisilk yang berhubungan dengan hemiparese hemiplagia,

kelemahan neuromuscular pada ekstremitas.

Intervensi :

1) Kaji TV dan status neurologic pasien serta fungsi motoric pasien secara periodic.

2) Atur posisi pasien yang nyaman

3) Ubah posisi pasien setiap 2 jam, jika tidak di kontraindikasikan

4) Bantu pasien dalam pemenuhan kebutuhan dasar pasien sesuai toleransi

5) Lakuakn gerak pasif pada ektremitas yang mengalami gangguan

6) Anjurkan pasien untuk melakukangerakan aktif pada ektremitas yang tidak

mengalami gangguan

7) Kolaborasi dengan ahli fisioterapi utnuk latihan fisik pasien

4. Deficit perawatan diri yang berhubungan dengan kelemahan neuromuskular,

menurunnya kekuatan dan kesadaran, kehilangan control koordinasi otot.

Intervensi :

1)

5. Resiko infeksi berhubungan dengan adanya luka terbuka di kepala post craniotomy.

6. Risiko ketidak seimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan yang berhubungan dengan

kelemahan otot dalam mengunyah dan menelan.

 7. Kerusakan komunikasi verbal yang berhubungan dengan efek dari kerusakan

pada area bicara pada homisfer otak, kehilangan control tonus fasial atau oral,

dan kelemahan secara umum

8. Resiko gangguan intregitas kulit yang berhubungan dengan tirah baring lama

c. Implementasi

d. Evaluasi
 BAB III

TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian

I. Identitas Pasien
NO RM : 32 35 86
Nama Pasien : Ny. E.W
Tanggal Lahir : 30/03/1945
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat : Jatiwaringin – Bekasi Kota

II. Riwayat Kesehatan

Keluhan Utama : Tiba – tiba mengalami penurunan kesadaran saat
berada di ruang D8/Utama.
Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien mengeluh pusing-pusing dan sakit kepala 1
jam SMRS, mual disertai muntah, tapi tidak
kejang.
Riwayat Penyakit Dahulu : DM dan Hipertensi (disangkal/tidak pernah
diperiksa)
Riwaat Penyakit Keluarga : Tidak ada keluarga yang menderita sakit seperti
ini.
Riwayat Pengobatan : Glikoramin dan Meloxicam

III. Tanda – tanda Vital

Keadaan Umum : tampak sakit berat,terpasang infus NaCl 0.9% pada tangan
kanan, terpasang NGT, terpasang ETT dengan ventilasi mekanik
mode T-Piece, terpasang Eksternal Ventrikel Drainage sebelah
kanan dan kiri
Tekanan Darah : 132/59 mmHg Suhu : 37.5 oC
Nadi : 93 x/menit RR : 26 x/menit
() Teratur () Teratur
()Tidak Teratur ( ) Tidak Teratur
GCS : E 2, V on ETT, M 5 Kes. : Somnolen
IV. Pengkajian Sistem
Oksigenasi :
Jalan napas :
( ) Batuk : () Tidak

( ) Ya ( ) Sputum ( ) Tidak Kental

( ) Kental

( ) Obstruksi : () Tidak ada

( ) Lidah
( ) Cairan : ( ) Muntahan
( ) Darah
( ) Benda asing
Pernapasan
Pola Napas : ( ) Normal ( ) Kusmaul
( ) Apnoe ( ) Biot ( ) Bradipnea
( ) Chynestoke ( ) Dyspnea ()Takypnea
RR : 26 x/menit
Cuping hidung : () Tidak ( ) Ya
Penggunaan otot bantu pernapasan : () Tidak ( ) Ya
Irama : () Teratur ( ) Tidak teratur
Suara napas : () Vesikuler ( )Wheezing ( ) Stridor
( ) Ronchi ( ) Snoring
( ) Gurgling
Alat bantu napas : () ETT ( ) Tracheostomi
( ) Venttilator Pola : T-Piece
RR : 26 x/r TV :
PEEP : FiO2 :
Oksigen : 10 lt/m
( ) Nasal ( ) NRM ( ) RM

Sistem Kardiovaskuler
Sirkulasi perifer :
Nadi : 93 x/menit TD : 132/59 mmHg
Pulsasi : ()Kuat ( ) Lemah
Akral : () Hangat ( ) Dingin
Warna Kulit : () Kemerahan ( ) Cyanosis ( ) Pucat
Waktu pengisian kapliler : < 3 detik
Distensi vena Jugularis : ()Tidak ( ) Ya
CVP : cmH2O JVP : cmH2O
Sirkulasi jantung :
Irama : () Teratur ( ) Tidak Teratur
Bunyi Jantung : ( ) Murmur ( ) Gallop
Perdarahan : ( ) Tidak () Ya
Area Perdarahan : EVD
Jumlah : Ka : 20 cc, Ki : 50 cc
Riwayat kehilangan cairan berlebihan :
( ) Diare : cc
( ) Muntah : cc
Sistem Saraf Pusat
Kejang : () Tidak ( ) Ya
Parese : () Tidak ( ) Ya
Pupil : () Isokor ( ) Anisokor
( ) Miosis ( ) Midriasis
Releks Cahaya : () Ada ( ) Tidak ada
Kesadaran : Somnolent
GCS :8 E : 2 M : 5 V : on ETT
Bicara : ( ) Lancar ( ) Cepat ( ) Lambat
Kekuatan Otot :
5 5
5 5
Koordinasi Motorik : Baik
Sistem Gastrointestinal
Distensi : () Tidak ( ) Ya
Asites : () Tidak ( ) Ya
Peristaltik : () Tidak ( ) Ya, Bising Usus : 12 x/mnt
Hepar : ( ) Teraba () Tidak teraba
Perut Kembung : () Tidak ( ) Ya
Nutrisi
BB : TB :
BB Sebelumnya :
MST :

SkriningNutrisi MST :
1. Apakah BB menurun tanpa direncanakan?
0 : Tidak 1 : Ya, 1-5 kg 2 : Ya, 6-10 kg
2. Apakah nafsu makan berkurang? 0 : Tidak 1 : Ya
Total skor : Resiko rendah: 0 – 1 Resiko sedang : 2 – 3
Resiko tinggi : 4 – 5
Bila nilai > 2 kolaborasi dengan ahli gizi.
( ) Mual ( ) Muntah
( ) Disfagia ( ) Anoreksia

Nafsu makan : Baik / Menurun / Meningkat

Frek. Makan : 3 x/hari
Porsi : Sedikit tapi sering
 Frek. Minum : 5-8 x/hari
Jumlah : 2000 cc/hari
Sistem Perkemihan
BAK : Jumlah Urine : Frek :
( ) Anuri ( ) Oliguri ( ) Poliuri
() Lancar ( ) Tidak Lancar/Inkontinensia
Warna Urin :
( ) Bening ( ) Merah () Kuning ( ) Kecoklatan
Distensi : () Tidak ( ) Ya
Kateter : ( ) Tidak () Ya
BAB : () Teratur ( ) Tidak teratur
( ) Konstipasi ( ) Obstipasi
( ) Diare ( ) Kolostomi
( ) Darah ( ) Lendir
Frekuensi : 1-2 x/hari
Konsistensi : Padat
Warna : Kuning
Mata
Konjungtiva : () Normal ( ) Anemis
Sklera : () Normal ( ) Ikterik
Palpebra : () Normal ( ) Edema
Sistem Muskulosceletal
Fraktur : () Tidak ( ) Ya, Lokasi :
Kesulitan bergerak : () Tidak ( ) Ya
Edema : () Tidak ( ) Ya
( ) Derajat 1 ( ) Derajat 3
( ) Derajat 2 ( ) Derajat 4
Kulit
Turgor kulit : () Elastis ( ) Tidak elastis
() TAK ( ) Luka,:
( ) Dekubitus, Ukuran :
( ) Resiko Dekubitus
( ) Tidak terjadi
( ) Rentan terjadi
( ) Resiko terjadi
Luka Bakar : () Tidak ( ) Ya, Grade : %
Aktivitas dan Istirahat
() Bedrest, tidur menggunakan : () 1 Bantal ( ) 2 Bantal ( ) > 2
Gangguan tidur : () Tidak ( ) Ya
Riwayat Kebiasaan : ( ) Merokok : batang/hari
( ) Alkohol,
Nyeri : NIPS / Flacc / VAS / NRS / BPS
( ) Tidak () Ya, Skala : 6
Lokasi :
 Frekuensi
( ) Jarang ( ) Hilang Timbul ( ) Terus Menerus
Kualitas nyeri
( ) Tumpul ( ) Tajam ( ) Panas/terbakar
( ) Menjalar, ( ) Tidak ( ) Ya : ke

Faktor pemicu/yang memperberat nyeri :

Tanda kompartemen/DVT :
() Tidak ada
( ) bengkak
( ) Nadi bagian distal tidak teraba
Behavior Pain Scale (BPS)
Ekstremitas Tak bergerak 1
Menekuk sebagian di daerah siku 2
Menekuk seluruhnya dengan menggenggam 3
jari
Retraksi permanen/menekuk terus menerus 4
Toleransi thp ventilasi Toleransi baik 1
mekanik Batuk tapi sebagian toleransi dengan 2
ventilasi
Melawan/tidak sinkron dengan ventilasi 3
Tidak dapat mengontrol ventilasi 4
Ekspresi wajah Rileks/ santai 1
Sedikit mengkerut 2
Mengkerut hingga menutupi kelopak mata 3
Meringis 4
Kesimpulan 3-4 : tdk nyeri, 5-7 : Nyeri sedang, >7 :
nyeri berat
6

Status Mental
() Sadar dan orientasi baik
( ) Ada masalah perilaku, sebutkan :
Status Funsional
( ) Minimal care
( ) Partial Care
() Total care
 Spiritual agama
( ) Kristen () Islam ( ) Katolik ( ) Hindu ( ) Budha
Apakah perlu bimbingan rohani selama dirawat ?
( ) Ya () Tidak
Kegiatan beribadah : () Selalu ( ) Kadang ( ) Tida pernah

V. Pemeriksaan Penunjang
Tanggal Pemeriksaan Hasil/Kesimpulan
09/09/2016 CT Scan Otak CVD Haemoragic mid frontal dengan
Subarachnoid haemoragic (kemungkinan
rupture aneurisma perlu dipertimbangkan)
09/09/2016 Thoraks AP/PA - Kardiomegali, elongasi kalsifikasi aorta
- Pulmo tak tampak kelainan radiologis
10/10/2016 CT Scan Angiografi - Gambaran Aneurisma secular di a.
Cerebral communicating anterior
- Curiga hypoplasia segmen P1 a.
Cerebri anterior kiri dan a. cerebri
posterior kiri (DD/Stenosis)
- A. Posterior communicating kiri
terlihat terbuka
09/09/2016 Darah Lengkap HB : 14.2 gr/dl
(IGD) LED: 12 mm/jam
Leuko : 16200 uL
HT : 41%
PLT : 257.000 uL
09/09/2016 Serum Elektrolit Na : 140 mEq/L
(IGD) K+ : 3.7 mEq/L
Cl- : 106 mEq/L

GDS 140 mg/dl

10/09/2016 Darah Lengkap HB : 14.4 gr/dl
Pre Op LED: 21 mm/jam
Leuko : 16900 uL
HT : 41 %
PLT : 273.000 uL

Kimia Klinik Albumin : 3.6 mg/dl

Globulin : 3.7 mg/dl
Bilirubin Total : 1.2 mg/dl
Bilirubin direct : 0.3 mg/dl
 B. Analisa Data

Data-data Masalah Etiologi

DS : - Ketidakefektifan perfusi Edema Cerebral dan
DO : KU tampak sakit sedang, Kes : Somnolen jaringan cerebral Hematom
GCS : 2/5/2, pasien terpasang EVD ka/ki,
terpasang ETT on T-Piece O2 10 lpm,
terpasang NGT terbuka, TD : 132/59 mmHg,
HR : 63 x/m, Suhu :37.5 0C, RR : 26 x/menit,
pasien tampak gelisah.
Hasil CT Scan Otak : CVD Haemoragic mid
frontal dengan Subarachnoid haemoragic
(kemungkinan rupture aneurisma perlu
dipertimbangkan).
DS : - Nyeri akut Insisi pembedahan
DO : KU tampak sakit sedang, Kes : Somnolen pemasangan EVD
GCS : 2/5/2, pasien terpasang EVD ka/ki, dan Peningkatan
terpasang ETT on T-Piece O2 10 lpm, TIK
terpasang NGT terbuka, TD : 132/59 mmHg,
HR : 93 x/m, Suhu :37.5 0C, RR : 26 x/menit,
pasien tampak gelisah, tampak meringis
kesakitan, skala nyeri 6 (BPS).
DS : - Infeksi Perdarahan
DO : KU tampak sakit sedang, Kes : Somnolen intracranial / post op
GCS : 2/5/2, pasien terpasang EVD ka/ki, pemasangan EVD
terpasang ETT on T-Piece O2 10 lpm,
terpasang NGT terbuka, TD : 132/59 mmHg,
HR : 93 x/m, Suhu :37.5 0C, RR : 26 x/menit,
tampak ada luka post pemasangan EVD pada
kepala tertutup kassa dan hypafix.
Hasil DL :
HB : 14.4 gr/dl
 LED: 21 mm/jam
Leuko : 16900 uL
HT : 41 %
PLT : 273.000 uL
DS : Intoleransi aktivitas Kelemahan
DO : KU tampak sakit sedang, Kes : Somnolen fisik/penurunan
GCS : 2/5/on ETT, pasien terpasang EVD kesadaran
ka/ki, terpasang ETT on T-Piece O2 10 lpm,
terpasang NGT terbuka, TD : 132/59 mmHg,
HR : 93 x/m, Suhu : 37.50C, RR : 26 x/menit,
pasien tampak terbaring lemah, bedrest,
seluruh aktivitas pasien dibantu perawat.
DS : - Resti kerusakan integritas tirah baring
DO : KU tampak sakit sedang, Kes : Somnolen kulit
GCS : 2/5/on ETT, pasien terpasang EVD
ka/ki, terpasang ETT on T-Piece O2 10 lpm,
terpasang NGT terbuka, TD : 132/59 mmHg,
HR : 93 x/m, Suhu :37.50C, RR : 26 x/menit,
tampak lemah, bedrest total, tidak ada tanda-
tanda kerusakan integritas kulit, kemerahan
tidak ada, luka tidak ada, kulit utuh
DS : - Resiko Cidera : jatuh Penurunan Status
DO : KU tampak sakit sedang, Kes : Somnolen Mental
GCS : 2/5/on ETT, pasien terpasang EVD
ka/ki, terpasang ETT on T-Piece O2 10 lpm,
terpasang NGT terbuka, TD : 132/59 mmHg,
HR : 93 x/m, Suhu :37.5 0C, RR : 26 x/menit,
C. Diagnosa Keperawatan

1. Ganggguan perfusi jaringan cerebral b/d haemoragic

2. Nyeri akut b/d insisi pembedahan dan peningkatan TIK

3. Infeksi b/d perdarahan intracerebral, adanya luka terbuka / post op pemasangan

drainase eksternal

4. Intoleransi aktivitas b/d kelemahan fisik

5. Resti kerusakan integritas kulit b/d tirah baring

6. Resiko Jatuh b/d penurunan status mental

 D. Perencanaan

No Diagnosa Keperawatan Tujuan Perencanaan

1 Ganggguan perfusi jaringan Setelah dilakukan tindakan keperawatan  Pantau TTV pasien secara periodic
cerebral b/d haemoragic
Ditandai dengan :
pasien akan menunjukan perfusi jaringan  Kaji tingkat kesadaran dan GCS pasien
DS : - serebral yang adekuat  Bantu pasien dalam pemenuhan kebutuhan dasar dan
DO : KU tampak sakit sedang, Kes
Dengan kriteria hasil : mobilisasi.
: Somnolen GCS : 2/5/2,
pasien terpasang EVD ka/ki,  TTV dalam batas normal  Observasi tanda-tanda peningkatan TIK
terpasang ETT on T-Piece
O2 10 lpm, terpasang NGT  Kesadaran CM  Pantau perubahan motoric
terbuka, TD : 132/59  GCS 15  Tinggikan bagian kepala tempat tidur 15-30 0
mmHg, HR : 63 x/m, Suhu
:37.5 0C, RR : 26 x/menit,  Pupil isokor dan reflex cahaya positif  Libatkan keluarga dan pasien dalam melakukan tindakan
pasien tampak gelisah.  Hasil laboratorium dalam batas normal keperawatan
Hasil CT Scan Otak : CVD
Haemoragic mid frontal  Berikan lingkungan yang tenang
dengan Subarachnoid
 Kolaborasi pemberian Oksigen
haemoragic (kemungkinan
rupture aneurisma perlu  Pantau hasil-hasil laboratorium dan pemeriksaan
dipertimbangkan).
radiologi.
2 Nyeri akut b/d insisi pembedahan Setelah dilakukan tindakan keperawatan  Pantau Tanda Vital pasien secara periodic
dan peningkatan TIK
Ditandai dengan :
nyeri yang dirasakan pasien berkurang atau  Kaji nyeri yang dirasakan : kharakteristik, sifat,
DS : - hilang. frekuensi, kualitas, durasi, lokasi, serta intensitas secara
DO : KU tampak sakit sedang, Kes Dengan kriteria hasil : periodic.
: Somnolen GCS : 2/5/2, pasien
terpasang EVD ka/ki, terpasang  Kaji tanda-tanda peningkatan TIK
ETT on T-Piece O2 10 lpm,
 terpasang NGT terbuka, TD :  Pasien menyatakan nyeri yang  Atur posisi pasien yang nyaman
132/59 mmHg, HR : 93 x/m, Suhu
:37.5 0C, RR : 26 x/menit, pasien dirasakan berkurang.  Ciptakan lingkungan yang tenang dan aman
tampak gelisah, tampak meringis  Tanda vital dalam batas normal  Kurangi aktivitas yang meninngkatkan nyeri
kesakitan, skala nyeri 6 (BPS).
 Tidak ada tanda peningkatan TIK  Gunakan teknik relaksasi untuk mengurangi nyeri yang
 Ekspresi wajah pasien rileks dirasakan
 Tidak distensi abdomen.  Libatkan keluarga dalam melakukan tindakan
keperawatan
 Kolaborasi pemberian analgetik, antibiootik dan antui
inflamasi.
3 Intoleransi aktivitas b/d Setelah dilakukan tindakan keperawatan  Kaji TTV sebelum dan setelah melakukan mobilisasi
Kelemahan fisik/penurunan
kebutuhan dasar pasien dapat terpenuhi. atau membantu pasien dalam beraktivitas
kesadaran
Ditandai dengan : Dengan kriteria hasil :  Kaji tingkat toleransi pasien terhadap aktivitas
DS :
  Bantu setiap pemenuhan kebutuhan dasar pasien
DO : KU tampak sakit sedang, Kes
: Somnolen GCS : 2/5/on ETT,  Libatkan keluarga dalam melakukan tindakan
pasien terpasang EVD ka/ki, keperawatan
terpasang ETT on T-Piece O2 10
lpm, terpasang NGT terbuka, TD : 
132/59 mmHg, HR : 93 x/m, Suhu
: 37.50C, RR : 26 x/menit, pasien
tampak terbaring lemah, bedrest,
seluruh aktivitas pasien dibantu
perawat.
4 Resti kerusakan integritas kulit b/d Setelah dilakukan tindakan keperawatan  Kaji area kulit pasien, perubahan warna kulit, edema,
tirah baring
kulit pasien tetap utuh atautidak mengalami eksudat pada daerah luka, kelembaban membrane
Ditandai dengan :
DS : - kerusakan. mukosa.
DO : KU tampak sakit sedang, Kes Gengan kriteria hasil :  Ubah posisi pasien setiap 2 jam sesuai kebutuhan
: Somnolen GCS : 2/5/on ETT,
pasien terpasang EVD ka/ki,  Kulit bersih, sehat dan utuh terutama bagian tulang yang beresiko menimbulkan
terpasang ETT on T-Piece O2 10  Tidak ada tanda-tanda kerusakan decubitus
lpm, terpasang NGT terbuka, TD :
132/59 mmHg, HR : 93 x/m, Suhu integritas kulit.  Cegah adanya gesekan pada kulit
0
:37.5 C, RR : 26 x/menit, tampak  Lakukan pemijatan pada area yang tertekan
lemah, bedrest total, tidak ada
tanda-tanda kerusakan integritas  Jaga agar kulit tetap dalam keadaan bersih dan kering
kulit, kemerahan tidak ada, luka  Tingkatkan asupan nutrisi dan cairan yang adekuat
tidak ada, kulit utuh
 Kolaborasi pemberia obat-obatan
5 Infeksi b/d perdarahan Setelah dilakukan tindakan keperawatan  Observasi tanda vital secara periodic
Intravaskular adanya luka terbuka
/ post op pemasangan drainase
tidak terjadi infeksi.  Observasi tanda-tanda infeksi
eksternal Dengan kriteria hasil :  Observasi kebersihan pemasangan alat invasif
Ditandai dengan :
 Tanda vital dalam batas normal  Observasi keadaan luka / balutan, drainase, perhatikan
DS : -
DO : KU tampak sakit sedang, Kes  Tanda infeksi tidak ada eritema dan bengkak.
: Somnolen GCS : 2/5/2, pasien  Luka operasi/peincum kering  Gunakan teknik aseptic dalam melakukan tindakan
terpasang EVD ka/ki, terpasang
ETT on T-Piece O2 10 lpm,  Laboratorium dalam batas normal keperawatan kepada pasien
terpasang NGT terbuka, TD :  Ajarkan pasien untuk mencuci tangan pada keluarga dan
132/59 mmHg, HR : 93 x/m, Suhu
:37.5 0C, RR : 26 x/menit, tampak pengunjung
ada luka post pemasangan EVD
 Pantau hasil laboratorium
 pada kepala tertutup kassa dan
hypafix.
6 Resiko cidera: Jatuh b/d Setelah dilakukan tindakan keperawatan
penurunan kesadaran
Ditandai dengan :
DS : -
DO : KU tampak sakit sedang, Kes
: Somnolen GCS : 2/5/on ETT,
pasien terpasang EVD ka/ki,
terpasang ETT on T-Piece O2 10
lpm, terpasang NGT terbuka, TD :
132/59 mmHg, HR : 93 x/m, Suhu
:37.5 0C, RR : 26 x/menit,
tidak terjadi cidera pada pasien
Dengan kriteria hasil :
 Tidak terjadi hcidera/jatuh pada pasien
 Pasien dan keluarga paham dan
mengerti prosedur yang akan
dilakukan.
 Tanda vital dalam batas normal
 Oksigenasi tercukupi
 Kolaborasi dengan dokter pemberian terapi antibiotic
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk meningkatkan status
gizi pasien.
 Pantau area pemasangan alat-alat invasive dan luka
operasi
 Panta tanda vital dan tingkat kesadaran pasien secara
periodic
 Pasang gelang resiko jatuh pada pasien berwarna kuning
 Pasang tanda resiko jatuh pada bed pasien
 Monitor atau bantu pasien dalam pemenuhan kebutuhan
dasar pasien
 Libatkan keluarga dalam melakukan tindakan
keperawatan
 Atur posisi pasien yang nyaman
 Pasang pengaman tempat tidur pasien
 E. Implementasi dan Evaluasi ( Catatan Perkembangan Pasien)

Hari/ Diagnosa Keperawataan Pukul Tindakan Keperawatan Catatan Perkembangan Pasien

Tanggal
Sabtu Ganggguan perfusi jaringan
10/09/20 cerebral b/d haemoragic
16 Ditandai dengan :
DS : -
DO :
KU tampak sakit sedang, Kes :
Somnolen GCS : 2/5/2, pasien
terpasang EVD ka/ki, terpasang
ETT on T-Piece O2 10 lpm,
terpasang NGT terbuka, TD :
132/59 mmHg, HR : 63 x/m,
Suhu :37.5 0C, RR : 26 x/menit,
pasien tampak gelisah.
Hasil CT Scan Otak : CVD
Haemoragic mid frontal dengan
Subarachnoid haemoragic
(kemungkinan rupture aneurisma
perlu dipertimbangkan).
21.00 Mengobservasi TTV dan Tingkat Kesadaran
pasien.
TD : 132/59 mmHg; Nadi : 63 x/menit; Suhu
: 37.5 0C , RR : 26 x.menit, Kes: Apatis, GCS
: E 2 M 5 V on ETT
Melayani Th/ Manitol 200 cc inf IV
As. Traksenamat 500 mg IV
21.15 Mengatur posisi pasien kepala ditinggikan 30
derajat
21.30 Memantau tanda-tanda peningkatan TIK
22.00 Mengobservasi drain EVD (Undulasi, Jenis
Cairan yang keluar, dan jumlah cairan yang
keluar)
23.00 Melakukan pemeriksaan EKG → Sinus
Normal Rithym
24.00 Mengobervasi TTV dan Tingkat Kesadaran
pasien.
TD : 156/65 mmHg, Nadi : 51 x/menit, Suhu
: 36.6 0C, RR : 14 x/menit
Kes : Apatis, GCS : E 2 M 5 V on ETT
01.00 Melayani Th/ Dilantin 100 mg IV
06.00
S:-
O : KU lemah, post op H-1, pupil isokor, ka/ki
2/2, reflesk cahaya positif, syanosis tidak
ada, tampak gelisah, TD : 121/62 mmHg,
Nadi : 50 x/menit, Suhu : 37.5 0C RR : 14
x/menit
Kes : Apatis, GCS : E 2 M 5 V on ETT, T-
Piece 5 LPM.
Tidak ada tanda-tanda peningkatan TIK
Terapi : Manitol 3 x 200 cc inf IV
As. Traksenamat 3 x 500 mg IV
Dilantin 3x 100 mg IV
Nimotop 4 x 60 mg tab PO (bila
tidak puasa)
Betaserc 2 x 1 tab PO
A : Masalah Gangguan Perfusi jaringan
cerebral masih terjadi
P : Intervensi dilanjutkan

Nyeri akut b/d insisi pembedahan
dan peningkatan TIK
Ditandai dengan :
DS : -
DO :
KU tampak sakit sedang, Kes :
Somnolen GCS : 2/5/2, pasien
terpasang EVD ka/ki, terpasang
ETT on T-Piece O2 10 lpm,
terpasang NGT terbuka, TD :
132/59 mmHg, HR : 93 x/m,
02.00 Mengobservasi TTV, Tingkat kesadaran dan
tanda peningkatan TIK.
TD : 139/68 mmHg, Nadi : 54 x/menit, Suhu
: 36.6 0C , RR : 14 x/menit
Kes : Apatis, GCS : E 2 M 5 V on ETT
Tidak ada tanda peningkatan TIK
04.00 Melayani Th/ Ondancentron 4 mg IV
05.00 Melayani Th/ As. Traksenamat 500 mg IV
Manitol 200 cc Inf
06.00 Mengobservasi TTV, tingkat kesadaran dan
tanda peningkatan TIK.
TD : 121/62 mmHg, Nadi : 50 x/menit, Suhu
: 37.5 0C RR : 14 x/menit
Kes : Apatis, GCS : E 2 M 5 V on ETT
tidak ada tanda-tanda peningkatan TIK
06.30 Mengobservasi EVD
Ka : 20 cc, Ki : 50 cc
21.00 Mengobservasi TTV dan Kharakteristik nyeri 06.00
pasien : S:-
TD : 132/59 mmHg; Nadi : 63 x/menit; Suhu O : KU lemah, post op H-1, , tampak gelisah,
: 37.5 0C , RR : 26 x.menit, TD : 121/62 mmHg, Nadi : 50 x/menit,
Skala Nyeri : 6 (skala BPS) Suhu : 37.5 0C RR : 14 x/menit
21.15 Mengatur posisi pasien kepala ditinggikan 30 Tidak ada tanda-tanda peningkatan TIK,
derajat Skala nyeri 6 (Skala BPS)
21.30 Memantau tanda-tanda peningkatan TIK Terapi yg di dapat :
22.00 Melayani Th/ Farmadol Betazers 2 x 1 PO
24.00 Mengobservasi TTV dan Kharakteristik nyeri Farmadol 3 x 1 amp IV
pasien : Icunes 2 cc/jam / SyringPump (habis stop)
Suhu :37.5 0C, RR : 26 x/menit,
pasien tampak gelisah, tampak
meringis kesakitan, skala nyeri 6
(BPS).
Infeksi b/d perdarahan
Intravaskular adanya luka terbuka
/ post op pemasangan drainase
eksternal
Ditandai dengan :
DS : -
DO : KU tampak sakit sedang, Kes
: Somnolen GCS : 2/5/2, pasien
terpasang EVD ka/ki, terpasang
ETT on T-Piece O2 10 lpm,
terpasang NGT terbuka, TD :
132/59 mmHg, HR : 93 x/m, Suhu
TD : 156/65 mmHg, Nadi : 51 x/menit, Suhu A : Masalah Nyeri akut belum teratasi
: 36.6 0C, RR : 14 x/menit P : Intervensi dilanjutkan
02.00 Mengobservasi TTV, Kharakteristik nyeri
yang di rasakan pasien dan tanda peningkatan
TIK.
TD : 139/68 mmHg, Nadi : 54 x/menit, Suhu
: 36.6 0C , RR : 14 x/menit
Skala Nyeri 6 (Skala BPS) Tidak ada tanda
peningkatan TIK
06.00 Mengobservasi TTV, Kharakteristik nyeri
yang dirasakan serta Tanda-tanda
peningkatan TIK pasien.
TD : TD : 121/62 mmHg, Nadi : 50 x/menit,
Suhu : 37.5 0C RR : 14 x/menit
Tidak ada tanda-tanda peningkatan TIK
Skala nyeri 6 (skala BPS)
06.15 Melayani Th/ Farmadol Inf 100 ml IV
21.00 Mengobservasi TTV 06.00
TD : 132/59 mmHg; Nadi : 63 x/menit; Suhu S:-
: 37.5 0C , RR : 26 x.menit O : KU tampak sakit sedang, Kes : Apatis,
21.15 Mengobservasi tanda-tanda infeksi dan GCS : E2, M5, VonETT, terpasang EVD ka/ki
keadaan Luka : pada kepala.
Luka post pemasangan EVDtamapah bersih TD : 121/62 mmHg, Nadi : 50 x/menit, Suhu :
tertutup kassa dan Hypafix, bersih, 37.5 0C RR : 14 x/menit
tidak ada kemerahan, tidak ada bengkak, tidak Balutan Drain tampak bersih, tidak ada PUS,
ada PUS, tidak panas. tidak tampak kemerahan dan bengkak.
terapi : Ceftriaxone 2 x 1 gr IV
Hasil Lab :
:37.5 0C, RR : 26 x/menit, tampak 22.00 Mengobservasi drain EVD (Undulasi, Jenis 10/09/2016 :
ada luka post pemasangan EVD Cairan yang keluar, dan jumlah cairan yang HB : 14.4 gr/dl
pada kepala tertutup kassa dan keluar) LED: 21 mm/jam
hypafix. Leuko : 16900 uL
23.00 Melayani Th. Ceftriaxone 1 gr IV
HT : 41 %
24.00 Mengobservasi TTV dan Keadaan balutan PLT : 273.000 uL
Drain. A : Masalah belum teratasi
TD : 156/65 mmHg, Nadi : 51 x/menit, Suhu P : Intervensi dilanjutkan
: 36.6 0C, RR : 14 x/menit
Balutan Drain tampak bersih, tidak ada PUS,
tidak tamapak kemerahan dan bengkak.
24.15 Melayani Th/ Makan Per-NGT 150 cc, 1500
Kalori
02.00 Mengobservasi TTV dan Keadaan balutan
Drain.
TD : 139/68 mmHg, Nadi : 54 x/menit, Suhu
: 36.6 0C , RR : 14 x/menit
Balutan Drain tampak bersih, tidak ada PUS,
tidak tamapak kemerahan dan bengkak
06.00 Mengobservasi TTV dan keadaan balutan
Drain.
TD : TD : 121/62 mmHg, Nadi : 50 x/menit,
Suhu : 37.5 0C RR : 14 x/menit
Balutan Drain tampak bersih, tidak ada PUS,
tidak tampak kemerahan dan bengkak.
Minggu Ganggguan perfusi jaringan
11/09/20 cerebral b/d haemoragic
16 Ditandai dengan :
DS : -
DO :
KU lemah, post op H-2, pupil
isokor, ka/ki 2/2, reflesk cahaya
positif, syanosis tidak ada, tampak
gelisah, TD : 121/62 mmHg, Nadi
: 50 x/menit, Suhu : 37.5 0C RR :
14 x/menit
Kes : Apatis, GCS : E 2 M 5 V on
ETT, T-Piece 5 LPM.
Tidak ada tanda peningkatan TIK
Terapi :
Manitol 3 x 200 cc inf IV
As. Traksenamat 3 x 500 mg IV
Dilantin 3x 100 mg IV
Nimotop 4 x 60 mg tab PO (bila
tidak puasa)
Betaserc 2 x 1 tab PO
Hasil CT Scan Otak : CVD
Haemoragic mid frontal dengan
Subarachnoid haemoragic
(kemungkinan rupture aneurisma
perlu dipertimbangkan).
07.00 Mengobservasi TTv dan KU pasien 13.00
TD: 143/67 mmHg N: 50x/mnt RR:13x/mnt S:-
Suhu:36,70C. O : KU lemah, post op H-1, pupil isokor, ka/ki
KU: Lemah, Kes: CM GCS 4\6/ETT dengan 2/2, reflesk cahaya positif, syanosis tidak
T Piece 5lpm. ada, tampak sedang beristirahat,
08.00 Melakukan personal hygiene: Mandi dan oral TD : 158/101 mmHg, Nadi : 52 x/menit,
hygiene. Suhu : 36.5 0C RR : 14 x/menit
09.00 Memberikan terapi Betaserc 1 tab oral dan Kes : Composmentis, GCS : E 4 M 6 V on
Dilantin 100 mg IV ETT, T-Piece 5 LPM. tidak Kejang, Tidak
10.00 Mengobservasi drain.Hasil: Drain kanan ada tanda-tanda peningkatan TIK
cairan darah keluar 20cc drain kiri cairan Terapi : Manitol 3 x 200 cc inf IV
darah keluar 30cc As. Trakneksamat 3 x 500 mg IV
11.00 Mengobservasi TTV TD: 145/71mmHg N; Dilantin 3x 100 mg IV
52x/mnt Rr:15x/mnt Sh: 36,50C Nimotop 4 x 60 mg tab PO (bila
12.00 Mengobservasi TTV tidak puasa)
TD : 159/74 mmHg, Nadi : 53 x/menit Betaserc 2 x 1 tab PO
Suhu : 36.5 0C RR : 15 x/menit A : Masalah Gangguan Perfusi jaringan
12.15 Mengobsevasi cairan NGT. Hasil: warna cerebral masih terjadi
cairan NGT jernih kehijauan P : Intervensi dilanjutkan
13.00 Memberikan terapi
Manitol 200cc inf IV
As. Traneksamat 500 mg IV
Nimotop 60 mg tab
14.00 Kolaborasi tindakan ekstubasi dengan
premedikasi oradexon 5 mg IV
Nyeri akut b/d insisi pembedahan
dan peningkatan TIK
Ditandai dengan :
DS : -
DO :
KU lemah, post op H-1, , tampak
gelisah, TD : 132/59 mmHg, Nadi
: 63/menit, Suhu : 37.5 0C, RR : 26
x/menit, Tidak ada tanda-tanda
peningkatan TIK, Skala nyeri 6
(Skala BPS)
Terapi yg di dapat :
Betazers 2 x 1 PO
Tramadol 3 x 1 amp IV
Isunes 2 cc/jam / SyringPump
07.00 Mengobservasi TTV dan Kharakteristik nyeri 13.00
pasien : S:-
TD: 143/67 mmHg N: 50x/mnt RR:13x/mnt O : KU lemah, post op H-1, , tampak sedang
Suhu:36,70C. beristirahat, TD : 158/101 mmHg, Nadi :
Skala Nyeri : 4 (skala BPS) 52 x/menit, Suhu : 36.5 0C RR : 14
08.00 Mengatur posisi pasien kepala ditinggikan 15 x/menit, Tidak ada tanda-tanda
derajat peningkatan TIK, Skala nyeri 3 (Skala
08.15 Memantau tanda-tanda peningkatan TIK BPS)
Muntah(-), Nyeri kepala hebat (-) Terapi yg di dapat :
11.00 Mengobservasi TTV dan Kharakteristik nyeri Betazers 2 x 1 PO
pasien : Farmadol 3 x 1 amp IV
TD: 145/71mmHg N; 52x/mnt RR:15x/mnt A : Masalah Nyeri akut belum teratasi
Suhu: 36,50C Skala Nyeri : 4 (skala BPS) P : Intervensi dilanjutkan
Mengobservasi TTV, Kharakteristik nyeri
12.00 yang dirasakan serta Tanda-tanda
peningkatan TIK pasien.
TD : 159/74 mmHg, Nadi : 53 x/menit
Suhu : 36.5 0C RR : 15 x/menit
Melayani Th/ Farmadol Inf 100 ml IV
13.00 Mengobservasi TTV dan KU pasien
TD : 158/101 mmHg, Nadi : 52 x/menit, Suhu
: 36.5 0C RR : 14 x/menit
KU : tampak sakit sedang, lemas, Kesadaran
CM, GCS : 4/6/5 tampak rileks, tidak kejang.
tidak ada tanda-tanda peningkatan TIK.
Memberikan Th/ Manitol 200cc inf IV
Nimotop 60 mg tab PNGT
Infeksi b/d perdarahan
Intravaskular adanya luka terbuka
/ post op pemasangan drainase
eksternal
Ditandai dengan :
DS : -
DO : KU tampak sakit sedang, Kes
: Somnolen GCS : 2/5/2, pasien
terpasang EVD ka/ki, terpasang
ETT on T-Piece O2 10 lpm,
terpasang NGT terbuka, TD :
132/59 mmHg, HR : 93 x/m, Suhu
:37.5 0C, RR : 26 x/menit, tampak
ada luka post pemasangan EVD
pada kepala tertutup kassa dan
hypafix.
07.00 Mengobservasi TTV 13.00
TD : 132/59 mmHg; Nadi : 63 x/menit; Suhu S:-
: 37.5 0C , RR : 26 x.menit O : KU tampak sakit sedang, Kes : CM, GCS :
07.30 Mengobservasi tanda-tanda infeksi dan E4, M6, VonETT, terpasang EVD ka/ki pada
keadaan Luka : kepala.
Luka post pemasangan EVDtamapah bersih TD : 158/101 mmHg, Nadi : 52 x/menit, Suhu
tertutup kassa dan Hypafix, bersih, : 36.5 0C RR : 14 x/menit. Balutan Drain
tidak ada kemerahan, tidak ada bengkak, tidak tampak bersih, tidak ada PUS, tidak tampak
ada PUS, tidak panas. kemerahan dan bengkak.
08.00 Membantu memandikan pasien serta oral Terapi : Ceftriaxone 2 x 1 gr IV
hygiene Hasil pemeriksaan lab:
12.00 Mengobservasi TTV dan Keadaan balutan 11/09/2016 : HB : 12.7 gr/dl
Drain. Leuko : 13.600 uL
HT : 38 %
TD : 159/74 mmHg, Nadi : 53 x/menit
PLT : 244.000 uL
Suhu : 36.5 0C RR : 15 x/menit
A : Masalah Infeksi belum teratasi
Balutan Drain tampak bersih, tidak ada PUS,
P : Intervensi dilanjutkan
tidak tamapak kemerahan dan bengkak.
13.00 Melayani Th/ Makan Per-NGT 150 cc, 1500
Kalori
14.00 Mengobservasi TTV dan Keadaan balutan
Drain.
TD : 122/59 mmHg, Nadi : 55 x/menit, Suhu
: 36.6 0C , RR : 14 x/menit
Balutan Drain tampak bersih, tidak ada PUS,
tidak tamapak kemerahan dan bengkak
 Senin Ganggguan perfusi jaringan
12/09/16 cerebral b/d haemoragic
Ditandai dengan :
DS : -
DO :
KU lemah, post op H-2, pupil
isokor, ka/ki 2/2, reflesk cahaya
positif, syanosis tidak ada, tampak
gelisah, TD : 121/62 mmHg, Nadi
: 50 x/menit, Suhu : 37.5 0C RR :
14 x/menit
Kes : Apatis, GCS : E 2 M 5 V on
ETT, T-Piece 5 LPM.
Tidak ada tanda peningkatan TIK
Terapi :
Manitol 3 x 200 cc inf IV
As. Traksenamat 3 x 500 mg IV
Dilantin 3x 100 mg IV
Nimotop 4 x 60 mg tab PO (bila
tidak puasa)
Betaserc 2 x 1 tab PO
Hasil CT Scan Otak : CVD
Haemoragic mid frontal dengan
Subarachnoid haemoragic
(kemungkinan rupture aneurisma
perlu dipertimbangkan).
07.00 Mengobservasi TVv dan KU pasien
TD: 187/84 mmHg N: 65x/mnt RR:15x/mnt
Suhu:36,70C.
KU: Lemah, Kes: CM GCS 4/6/5, terpasang
O2 5lpm/ NRM, tetesan infus lancar,
terpasang EVD kaki.
08.00 Melakukan personal hygiene: oral hygiene.
Mengganti sungkup O2 dengan Nasal Canul
5 lpm.
09.00 Melayani Diit pasien SV 150 cc dan air 50 cc
Memberikan Th/ Betaserc 1 tab P NGT
Dilantin 100 mg IV
10.00 Mengobservasi drain.Hasil: Drain kanan
cairan darah keluar 12cc drain kiri cairan
darah keluar 16cc
11.00 Mengobservasi TTV TD: 165/77 mmHg N;
72 x/mnt RR:15x/mnt Sh: 36,50C
12.00 Mengobservasi TTV
TD : 154/73 mmHg, Nadi : 80 x/menit
Suhu : 37.9 0C RR : 18 x/menit
Melayani Diit pasien makan oral dan air 50cc
13.00 Mengobservasi TTV dan KU pasien
TD : 183/81 mmHg, Nadi : 71 x/menit
Suhu : 37.6 0C RR : 15 x/menit
KU : tampak sakit sedang, lemas, Kesadaran
CM, GCS : 4/6/5 tampak rileks, tidak kejang.
Pupil Isokor, Rx positif, tidak syanosis
tidak ada tanda-tanda peningkatan TIK.
13.00
S:-
O : KU lemah, post op H-2, pupil isokor, ka/ki
2/2, reflesk cahaya positif, syanosis tidak
ada, tampak sedang beristirahat,
TD : 183/81 mmHg, Nadi : 71 x/menit,
Suhu : 37.6 0C RR : 15 x/menit
Kes : Composmentis, GCS : E 4 M 6 V
5,terpasang O2 5 lpm/nasal canul. tidak
Kejang, Tidak ada tanda-tanda peningkatan
TIK
Terapi : Manitol 3 x 200 cc inf IV
As. Trakneksamat 3 x 500 mg IV
Dilantin 3x 100 mg IV
Nimotop 4 x 60 mg tab PO
Betaserc 2 x 1 tab PO
A : Masalah Gangguan Perfusi jaringan
cerebral masih terjadi
P : Intervensi dilanjutkan

Nyeri akut b/d insisi pembedahan
dan peningkatan TIK
Ditandai dengan :
DS : -
DO :
KU lemah, post op H-2, , tampak
rileks, TD: 187/84 mmHg N:
65x/mnt RR:15x/mnt Suhu: 36,7
0
C, Tidak ada tanda-tanda
peningkatan TIK, Skala nyeri 4
(Skala BPS)
Terapi yg di dapat :
Betazers 2 x 1 PO
Tramadol 3 x 1 amp IV
Memberikan Th/ Manitol 200cc inf IV
Nimotop 60 mg tab PNGT
14.00 Kolaborasi tindakan ekstubasi dengan
premedikasi oradexon 5 mg IV
07.00 Mengobservasi TTV dan Kharakteristik nyeri 13.00
pasien : S:-
TD: 187/84 mmHg N: 65x/mnt RR:15x/mnt O : KU lemah, tampak sakit sedang, lemas,
Suhu:36,70C. Kesadaran CM, GCS : 4/6/5 .post op H-2,
KU: Lemah, Kes: CM GCS 4/6/5, terpasang tampak sedang beristirahat, TD : 183/81
O2 5lpm/ NRM, tetesan infus lancar, mmHg, Nadi : 71 x/menit Suhu : 37.6 0C RR :
terpasang EVD kaki 15 x/menit, Skala nyeri 3.
Skala Nyeri : 4 (skala BPS) tidak ada tanda-tanda peningkatan TIK.
08.00 Mengatur posisi pasien kepala ditinggikan 15 Terapi yg di dapat :
derajat Betazers 2 x 1 PO
08.15 Memantau tanda-tanda peningkatan TIK Farmadol 3 x 1 inf IV
Muntah(-), Nyeri kepala hebat (-) A : Masalah Nyeri akut belum teratasi
09.00 Melayani Th/ Betazers 1 tab PO P : Intervensi dilanjutkan
11.00 Mengobservasi TTV dan Kharakteristik nyeri
pasien :
TD: 165/77 mmHg N; 72 x/mnt RR:15x/mnt
Sh: 36,50C
Skala Nyeri : 4 (skala BPS)
12.00 Mengobservasi TTV, Kharakteristik nyeri
yang dirasakan serta Tanda-tanda
peningkatan TIK pasien.
TD : 154/73 mmHg, Nadi : 80 x/menit
Suhu : 37.9 0C RR : 18 x/menit

Infeksi b/d perdarahan
Intracerebral, adanya luka terbuka
/ post op pemasangan drainase
eksternal
Ditandai dengan :
DS : -
DO : KU tampak sakit sedang, Kes
: Somnolen GCS : 2/5/2, pasien
terpasang EVD ka/ki, terpasang
ETT on T-Piece O2 10 lpm,
terpasang NGT terbuka, TD :
132/59 mmHg, HR : 93 x/m, Suhu
:37.5 0C, RR : 26 x/menit, tampak
ada luka post pemasangan EVD
pada kepala tertutup kassa dan
hypafix.
13.00 Melayani Th/ Farmadol Inf 100 ml IV
Mengobservasi TTV dan KU pasien
TD : 183/81 mmHg, Nadi : 71 x/menit
Suhu : 37.6 0C RR : 15 x/menit
KU : tampak sakit sedang, lemas, Kesadaran
CM, GCS : 4/6/5 . Skala nyeri 3.
tidak ada tanda-tanda peningkatan TIK.
Th/ Farmadol inf IV
07.00 Mengobservasi TTV 13.00
TD: 187/84 mmHg N: 65x/mnt RR:15x/mnt S:-
Suhu:36,70C. O : KU tampak sakit sedang, Kes : CM, GCS :
07.30 Mengobservasi tanda-tanda infeksi dan E4, M6, V5, terpasang EVD ka/ki pada kepala.
keadaan Luka : TD : 183/81 mmHg, Nadi : 71 x/menit
Luka post pemasangan EVDtamapah bersih Suhu : 37.6 0C RR : 15 x/menit
tertutup kassa dan Hypafix, bersih, Balutan Drain tampak bersih, tidak ada PUS,
tidak ada kemerahan, tidak ada bengkak, tidak tidak tampak kemerahan dan bengkak.
ada PUS, tidak panas. Terapi : Ceftriaxone 2 x 1 gr IV
08.00 Membantu memandikan pasien serta oral Hasil pemeriksaan lab:
hygiene 11/09/2016 : HB : 12.7 gr/dl
12.00 Mengobservasi TTV dan Keadaan balutan Leuko : 13.600 uL
Drain. HT : 38 %
PLT : 244.000 uL
TD : 154/73 mmHg, Nadi : 80 x/menit
A : Masalah Infeksi belum teratasi
Suhu : 37.9 0C RR : 18 x/menit
P : Intervensi dilanjutkan
Balutan Drain tampak bersih, tidak ada PUS,
tidak tamapak kemerahan dan bengkak.
13.00 Melayani Th/ Makan Per-oral 1500 Kalori
14.00 Mengobservasi TTV dan Keadaan balutan
Drain.
TD : 122/59 mmHg, Nadi : 55 x/menit, Suhu
: 36.6 0C , RR : 14 x/menit
Balutan Drain tampak bersih, tidak ada PUS,
tidak tamapak kemerahan dan bengkak
 BAB IV

PENUTUP

A. Kesimpulan

B. Saran
DAFTAR PUSTAKA