LAPORAN

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA KLIEN Tn. AM DENGAN POST STABILISASI + LAMINECTOMY FRAKTUR C5 DI RUANG ICU IRD RSUP SANGLAH DENPASAR BALI

Disusun Oleh

Nama : FORMAN KURNIAWAN NIM : P. 27220009 124

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA POLITEKNIK KESEHATAN SURAKARTA JURUSAN KEPERAWATAN TAHUN 2010

[Type text]

LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA KLIEN DENGAN POST STABILISASI + LAMINECTOMY FRAKTUR C5

A. Pengertian Menurut American Academy of Orthopaedic Surgeons (2009), Fraktur cervical disebut juga fraktur tulang leher merupakan suatu retakan satu atau lebih dari tujuh ruas-ruas tulang servikal (tulang leher).

B. Etiologi Fraktur servikal biasanya disebabkan oleh trauma berat (cedera) di leher.Cedera ini dapat disebabkan oleh tabrakan dan jatuh, trauma menghantam ke kepala atau leher dan gerakan tiba-tiba memutar leher.

C. Anatomi Anatomi servikal bagian atas (oksiput-C1-C2) berbeda dengan daerah servikal bawah (C3-T1). Selain itu, servikal atas lebih mobil dibandingkan dengan servikal bawah. Servikal 1 atau atlas tidak memiliki corpus dan processus spinosus. Servikal 1 hanya berupa cincin tulang yang terdiri atas arcus anterior yang tebal dan arcus posterior yang tipis, dan massa lateralis pada masing-masing sisinya. Tiap massa lateralis memiliki permukaan sendi pada aspek atas dan bawahnya. Tulang ini berartikulasi di atas dengan condylus occipitalis, membentuk articulatio atlanto-occipitalis, tempat berlangsungnya gerakan mengangguk. Di bawah, tulang ini berartikulasi dengan C2, membentuk artikulatio atlanto-axialis, tempat berlangsungnya gerakan memutar kepala.

[Type text]

Servikal

atau

axis

mengandung

processus

odontoid

yang

menggambarkan penggabungan sisa dari badan atlas. Processus odontoid ini melekat erat pada aspek posterior dari arcus anterior C1 oleh ligamentum transversum, yang mengstabilkan sendi atlantoaxial. Stabilitas dari spinal ditentukan oleh ligamentum antara struktur tulang. Pada bagian frontal, penonjolan condilus occiput disokong oleh massa lateralis C2. Pada bagian frontal ini, massa lateralis terlihat berbentuk baji, runcing di tengah dan pinggirnya lebar. Jika struktur tulang terganggu dan terutama jika terjadi pergeseran baji ke lateral menyebabkan instabilitas spinal. Penonjolan condilus occiput distabilisasi oleh kapsul occipitoatlantal dan membrana atlantooccipital anterior dan posterior. Ligamentum nuchae merupakan struktur yang stabil yang berhubungan dengan kompleks atlantooccipital axial. Membrana tectorium, ligamentum alar dan apical menghubungkan occiput ke C2. Ligamentum dentate terdiri dari ligamentum alar dan apical mengikat permukaan dorsal lateral dari dens dan berjalan oblik ke permukaan medial dari condilus occipitalis. Ligamentum transversum berjalan dari permukaan medial dari salah satu sisi C1 menuju ke sisi lain. Ligamentum ini pada dasarnya membatasi C2 untuk berotasi disekitar odontoid dalam cincin tertutup tulang. Jika ligamentum ini ruptur atau jika ada fraktur yang berhubungan dengan odontoid, C1 dapat bergeser dan menyulitkan batang otak dan medulla spinalis.

D. Patofisiologi Menurut mekanisme terjadinya cedera, cedera servikal dibagi atas fleksi, fleksi rotasi, ekstensi, ekstensi rotasi, kompresi vertical, fleksi lateral dan mekanisme yang belum diketahui jelas. Cincin C1 merupakan struktur dari spinal. Adanya fraktur menyebabkan gangguan pada cincin dan karena bentuknya cincin, maka gangguan terjadi pada lebih dari 1 lokasi. Pecahan-pecahan ini cenderung bergerak ke lateral dari berat kepala dan kontraksi otot melalui artikulasi, menyebabkan hilangnya

[Type text]

sokongan kepala dari condilus occipitalis. Penentuan stabilitas spinal merupakan faktor yang penting dalam melakukan evaluasi cedera vertebra. Stabilitas didefinisikan sebagai kesanggupan vertebra untuk membatasi displacement pada beban fisiologis. Cedera pada servikal bagian atas cenderung tidak stabil. Berdasarkan level anatomi dimana fraktur terjadi, fraktur proccesus odontoid dibagi 3 tipe yaitu: 1. Tipe I Terjadi avulsi ujung dens pada sisi insersi dari ligalar. Fraktur ini termasuk stabil. Sering kali berhubungan dengan dislokasi atlanto occipital. 2. Tipe II Terjadi pada dasar dari dens dan merupakan fraktur odontoid tersering. Kebanyakan fraktur ini nonunion. 3. Tipe III Terjadi ketika garis fraktur meluas ke badan C2. Segmen fraktur pada fraktur tipe II dan III dapat berpindah ke anterior, lateral atau posterior. Kebanyakan terjadi pergeseran ke posterior, sehingga cedera medulla spinalis karena fraktur tipe ini besar (10%). Mekanisme terjadinya fraktur odontoid, sampai saat ini masih belum jelas. Cedera medulla spinalis dapat terjadi beberapa menit setelah cedera. Saat ini, secara histologis medulla spinalis masih normal. Dalam waktu 24-48 jam kemudian terjadi nekrosis fokal dan inflamasi. Pada waktu cedera terjadi disrupsi mekanik akson dan neuron. Ini disebut cedera neural primer. Disamping itu juga terjadi perubahan fisiologis dan patologis progresif akibat cedera neural sekunder.Mekanisme cedera sekunder terjadi karena 1. Radikal bebas Radikal bebas ditimbun bila cedera, karena terputusnya reaksi kimia. Terjadi kerusakan mitokondria yang melepaskan oksigen radikal bebas atau superoksid. Superoksid dismutase atau SOD dan katalase secara normal menetralkan oksigen radikal bebas. SOD mengubah superoksid menjadi H2O2 dan katalase menguraikan H2O2 menjadi O2 dan H2O.

[Type text]

Ditambahkan, otak dan medulla spinalis mengandung anti oksidan dengan kadar yang tinggi seperti asam askorbat, glutation dan vitamin E yang mencari radikal bebas. Akibatnya pada jaringan cedera, terjadi peningkatan produksi radikal bebas, pelepasan antioksidan endogen dan kerusakan SOD. Ini akan merusak lipid/protein yang menghasilkan radikal bebas. 2. Influks Ca berlebihan dan eksitotoksisitas. Ca++ berada dalam cairan ekstraseluler. Bila terjadi cedera, Ca++ akan masuk ke dalam intrasel dan mengaktifkan enzim yang memecah lipid dan protein seperti fosfolipase dan protease. Glutamat (neurotransmitter excitatory) merusak neuron pada tempat masuk Ca++ dan Na di reseptor NMDA. Pada medulla spinalis yang cedera glutamat dan asam amino lain dilepaskan ke ekstraseluler. Oleh karena itu penghambat reseptor glutamat merupakan neuroprotektif pada model trauma. Data terbaru menyarankan penggunaan opiat untuk mengatur pelepasan glutamat ekstraseluler. Hal ini menjadi alasan tentang penggunaan reseptor opiat bloker untuk cedera medulla spinalis. 3. Eicosanoid dan sitokin. Pada sel yang cedera terjadi pemecahan membran yang melepaskan FFA terutama asam arakidonat.Enzim siklooksigenase dan lipoksigenase mengubah arakidonat menjadi prostaglandin dan leukotriene yang merupakan zat-zat inflamasi yang lepas pada cedera medulla spinalis.Juga merupakan faktor poten terjadinya pembengkakan sel. 4. Programmed cell death (apoptosis). Neuron yang kehilangan neurotropik akan mati selama berkembang sebelum mencapai targetnya. Begitu juga kematian sel akibat kalium yang rendah, sitokin, HIV dan hormon-hormon tertentu. Oleh karena tipe sel yang mati memerlukan sintesa protein baru, seringkali disebut programme cell death. Sel-sel mati ini mempunyai perbedaan patologis dengan manifestasi sel mengkerut dan kromatin nuclear yang padat. Keadaan ini

[Type text]

disebut apoptosis. Cedera juga dapat memacu mekanisme apoptosis di dalam medulla spinalis. Kecacatan yang terjadi setelah cedera medulla spinalis tergantung pada beratnyacedera. Destruksi dari serabut-serabut saraf yang membawa sinyal motorik ke tubuh dan ekstremitas akan mengakibatkan kelumpuhan (paralysis). Begitu juga dengan serabut sensorik. Konsekuensi lain adalah meningkatnya refleks, hilangnya BAB dan BAK, disfungsi seksual atau menurunnya kapasitas bernapas, kegagalan refleks batuk dan spastisitas.

E. Pemeriksaan Diagnostik Diagnosis dapat ditegakkan dengan anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan radiologik. Menurut Hanson dkk, kemungkinan besar terjadi fraktur servikal jika ditemui: 1. Parameter mekanisme cedera : KLL dengan kecepatan yang tinggi, tabrakan pejalan kaki dengan kendaraan, jatuh dari ketinggian. 2. Parameter penilaian pasien : Fraktur tengkorak, perdarahan intracranial, tanda neurologis yang mengarah ke spinal, penurunan kesadaran pada saat pemeriksaan. Menurut skala Frankel yang telah dimodifikasi, cedera medulla spinalis dibagi menjadi : 1. A (cedera komplit), bila tidak ada fungsi motorik dan sensorik dibawah level cedera, khususnya pada segmen S4-S5. 2. B (cedera inkompit), hanya fungsi sensorik yang ada di bawah level neurologik kadang di segmen S4-S5. 3. C (cedera inkomplit), beberapa fungsi motorik ada dibawah level cedera dan lebih dari setengah otot dibawah pada level ini mempunyai kekuatan otot kurang dari 3. 4. D (cedera inkomplit), fungsi motorik ada dibawah level cedera dan kebanyakan otot kekuatannya lebih dari 3. 5. E (Fungsi motorik dan sensorik normal).

[Type text]

Pemeriksaan X foto cervical merupakan pemeriksaan rutin di IGD yang dilakukan pada pasien dengan riwayat nyeri atau trauma di leher.3 Pemeriksaan radiologi pada cedera leher meliputi: 1. 2. 3. X foto servikal 3 posisi : AP, lat dan odontoid (open mouth view) CT Scan dari basis cranii sampai torakal atas (T1-2), potongan axial 1 mm MRI untuk mengevaluasi medulla spinalis.

Pemeriksaan CT scan dapat mendeteksi fraktur servikal pada pasien yang beresiko tinggi sekitar 10 %. Dengan pemeriksaan fisik dapat dideteksi adanya fraktur servikal sebanyak 0,2% pada pasien yang beresiko rendah. Sepuluh persen pasien dengan fraktur di basis cranii, wajah atau torakal bagian atas mengalami fraktur servikal. (Hanson et all, 2000). Pada masa akut dapat terjadi spinal shock. Spinal shock ini ditandai dengan hilangnya somatic motor, sensorik dan fungsi simpatetik otonom karena cedera medulla spinalis. Makin berat cedera medulla spinalis dan makin tinggi level cedera, durasi spinal shock makin lama dan makin besar pula. Spinal shock ini timbul beberapa jam sampai beberapa bulan setelah cedera medulla spinalis. Untuk mencegah keraguan apakah gejala yang ditemukan akibat spinal shock atau bukan, direkomendasikan guideline : 1. Berasumsi bahwa somatik motor dan defisit sensorik yang berhubungan dengan spinal shock hanya terjadi kurang dari 1 jam setelah cedera. 2. Berasumsi bahwa refleks dan komponen otonom dari spinal shock dapat terjadi beberapa hari sampai beberapa bulan, tergantung beratnya cedera medulla spinalis. 3. Menyimpulkan bahwa defisit motorik dan sensorik yang menetap lebih dari 1 jam setelah cedera disebabkan oleh perubahan patologis jarang karena efek fisiologis dari spinal shock.

F. Penatalaksanaan Manajemen awal di IGD, dimulai dengan ABC. Pada lesi servikal bagian atas, ventilasi spontan akan hilang, sehingga mungkin perlu intubasi. Atasi syok bila ada. Lakukan pemeriksaan yang teliti, apakah ada cedera

[Type text]

medulla spinalis. Bila dicurigai ada cedera servikal dilakukan imobilisasi. Imobilisasi dapat dilakukan dengan backboard, cervical ortosis, bantal pasir, dan tape on forehead. Ada 2 jenis collar neck, yaitu soft collars dan reinforced (Philadelphia type) collar. Soft collar minimal membatasi pergerakan

leher.Biasanya hanya digunakan pada spinal yang stabil, seperti pada spasme otot servikal. Hard collar bentuknya mirip soft collar, terbuat dari polietilen, untuk memberikan tambahan sokongan, tapi collar ini juga hanya minimal membatasi pergerakan leher. Philadelphia collar biasanya digunakan untuk fraktur servikal tanpa pergeseran atau dengan pergeseran yang minimal. Collar ini membatasi gerakan leher lebih baik dibanding soft collar.Terutama membatasi pergerakan servikal bagian atas. Pemeriksaan radiologi diawali dengan foto polos servikal, kemudian dapat dilakukan CT Scan / MRI. Di samping itu kemungkinan multi trauma harus dipikirkan. Bila diagnosa tegak, segera berikan terapi. Kemudian diputuskan apakah perlu dilakukan tindakan operatif. Bila tidak ada indikasi, dianjurkan perawatan pada neuro intensive care, karena dapat terjadi beraneka ragam komplikasi. Pemberian steroid harus sesegera mungkin. Bila cedera terjadi sebelum 8 jam, metil prednisolon dosis tinggi 30 mg/kgBB intravena perlahan selama 15 menit. Disusul 45 menit kemudian infus 5,4 mg/kgBB/jam selama 23 jam. Tetapi jika terapinya diberikan 3-8 jam setelah cedera, infus dianjurkan berakhir sampai 48 jam. Trial klinik menunjukkan kemaknaan statistik terhadap perbaikan neurologis jangka panjang. Metilprednisolon bekerja menghambat peroksidase dan sekunder akan meningkatkan asam arakidonat. Untuk mengobati edema medulla spinalis dapt diberikan manitol 0,25-1,0 gr/kgBB. Pada lesi medulla spinalis setinggi servikal dan torakal dapat terjadi vasodilatasi perifer akibat terputusnya intermediolateral kolumna medulla spinalis. Akibatnya terjadi hipotensi. Ini dapat diatasi dengan pemberian simpatomimetik agents, seperti dopamine atau dobutamin. Bradikardi simptomatis dapat diberikan atropin.

[Type text]

Jika terjadi gangguan pernapasan pada cedera servikal, merupakan indikasi perawatan di ICU. Tromboemboli dapat terjadi karena imobilitas. Insidensnya dilaporkan cukup tinggi, yaitu lebih dari 70 % pada penderita cedera spinal. Karenanya American College of Chest Psysician menganjurkan profilaksis dengan pneumatic stocking (kompresi intermitten) dan terapi koagulan dimulai setelah 72 jam, dengan pemberian heparin 5000 u (2 kali sehari) s.c atau menggunakan antikoagulan oral dengan INR 2-3. Profilaksis ulkus peptikum diperlukan karena insidens ulcer stress sampai 29% tanpa profilaksis. Dapat diberikan H2 reseptor antagonis atau antasid. Tonus kandung kencing mungkin menghilang pada pasien cedera spinal oleh karena syok spinal. Pada pasien ini digunakan kateter Foley untuk mengeluarkan urin dan memantau fungsi ginjal. Untuk fraktur atlas dan proccesus odontoid tindakan bedah ditujukan untuk stabilisasi dan imobilisasi dengan menggunakan modifikasi halo treatment. Indikasi operasi pada cedera medulla spinalis adalah : 1. Perburukan progresif karena retropulsi tulang diskus atau hematoma epidural. 2. 3. 4. Untuk restorasi dan realignment kolumna vertebralis Dekompresi struktur saraf untuk penyembuhan Vertebra yang tidak stabil.

Rehabilitasi untuk fraktur servikal memerlukan waktu yang lama, beberapa bulan sampai tahunan, tergantung beratnya cedera.Terapi fisik dapat dilakukan latihan untuk menguatkan kembali daerah leher dan memberikan tindakan pencegahan untuk melindungi cedera ulang. Selain itu dianjurkan untuk mengubah gaya hidup yang dapat menyebabkan fraktur servikal. Mandi air hangat dan kompres hangat dapat digunakan untuk mengurangi rasa tidak enak di leher. Kadang digunakan kantong es atau ice massage. Setelah penggunaan neck splint, surgical collar atau spinal brace selama beberapa bulan, fisio terapist membantu menggerakkan leher kembali , dengan menggunakan gerakan terbatas dan pijatan yang lembut, ketika dianggap aman untuk itu.

[Type text]

Dianjurkan juga untuk menggunakan bantal yang dapat memberikan sokongan yang khusus untuk leher. Pada cedera medulla spinalis, rehabilitasi ditujukan untuk mengurangi spastisitas, kelemahan otot dan kegagalan koordinasi motorik. Terapi fisik dan strategi rehabilitasi yang lain juga penting untuk mempertahankan fleksibilitas dan kekuatan otot dan untuk reorganisasi fungsi saraf. Penting juga memaksimalkan penggunaan serat saraf yang tidak rusak.

G. Komplikasi Kebanyakan kematian pada cedera medulla spinalis akut disebabkan karena komplikasi dan berhubungan dengan defisit neurologis.Kerusakan neurologik pada cervical bagian atas dapat menyebabkan pasien bergantung pada ventilator. Komplikasi akut dibagi menjadi komplikasi hiperakut dan komplikasi sub akut seperti pada tabel berikut. 1. Komplikasi hiperakut cedera medulla spinalis a. b. c. d. Hipotensi / shock (efek simpatektomi, perdarahan) Bradikardidengan atau tanpa hipovolemi. Hipotermi atau demam (dengan atau tanpa infeksi) Hipoventilasi / gagal napas Occiput-C2 : Kehilangan seluruh fungsi respirasi, kelemahan n.cranialis C3-C4 : Diafragma dan interkostal; mempertahankan fungsi farings dan larings C5-T1 : Interkostal, mempertahankan diafragma. T2-T12 : Kehilangan fungsi interkostal bervariasi (hati-hati berhubungan dengan ARDS sekunder pada aspirasi dan tenggelam pada saat cedera) 2. Komplikasi sub akut cedera medulla spinalis a. Gagal napas sekunder (sumbatan lender, atelektasis, peneumoni, emboli paru). b. Trombosis vena dalam

[Type text]

c. d.

Disfungsi bladder dan bowel Dekubitus (hati-hati penggunaan spine board yang lama untuk prosedur diagnostik atau terapi)

H. Asuhan Keperawatan 1. Pengkajian a. Data fokus. Aktifitas dan istirahat : kelumpuhan otot terjadi kelemahan selama syok spinal Sirkulasi : berdebar-debar, pusing saat melakukan perubahan posisi, hipotensi, bradikardia ekstremitas dingin atau pucat. Eliminasi : inkontenensia defekasi dan berkemih, retensi urine, distensi perut, peristaltik usus hilang. Integritas ego : menyangkal, tidak percaya, sedih dan marah, takut cemas, gelisah dan menarik diri. Pola makan : mengalami distensi perut, peristaltik usus hilang. Pola kebersihan diri : sangat ketergantungan dalam melakukan ADL. Neurosensori : kesemutan, rasa terbakar pada lengan atau kaki, paralisis flasid, hilangnya sensai dan hilangnya tonus otot, hilangnya reflek, perubahan reaksi pupil, ptosis. Nyeri/kenyamanan : nyeri tekan otot, hiperestesi tepat diatas daerah trauma, dan mengalami deformitas pada derah trauma. Pernapasan : napas pendek, ada ronkhi, pucat, sianosis. Keamanan : suhu yang naik turun.

b.

Pemeriksaan diagnostik. Sinar x spinal : menentukan lokasi dan jenis cedera tulang (fraktur atau dislok). CT scan : untuk menentukan tempat luka/jejas. MRI : untuk mengidentifikasi kerusakan syaraf spinal.

[Type text]

Foto rongent thorak : mengetahui keadaan paru. AGD : menunjukkan keefektifan pertukaran gas dan upaya ventilasi.

3. Diagnosa keperawatan. a. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan kelumpuhan otot diafragma. Tujuan perawatan : pola nafas efektif setelah diberikan oksigen. Kriteria hasil : ventilasi adekuat, PaO2 > 80, PaCo2 < 45, RR = 16-20 x/mt, tanda sianosis (). Intervensi keperawatan : 1) Pertahankan jalan nafas; posisi kepala tanpa gerak. Rasional : pasien dengan cedera cervicalis akan membutuhkan bantuan untuk mencegah aspirasi/ mempertahankan jalan nafas. 2) Lakukan penghisapan lendir bila perlu, catat jumlah, jenis dan karakteristik sekret. Rasional : jika batuk tidak efektif, penghisapan dibutuhkan untuk mengeluarkan sekret, dan mengurangi resiko infeksi pernapasan. 3) Kaji fungsi pernapasan. Rasional : trauma pada C5-6 menyebabkan hilangnya fungsi pernapasan secara partial, karena otot pernapasan mengalami kelumpuhan. 4) Auskultasi suara napas. Rasional : hipoventilasi biasanya terjadi atau menyebabkan akumulasi sekret yang berakibat pnemonia. 5) Observasi warna kulit. Rasional : menggambarkan adanya kegagalan pernapasan yang memerlukan tindakan segera 6) Kaji distensi perut dan spasme otot. Rasional : kelainan penuh pada perut disebabkan karena kelumpuhan diafragma 7) Anjurkan pasien untuk minum minimal 2000 cc/hari. Rasional : membantu mengencerkan sekret, meningkatkan mobilisasi sekret sebagai ekspektoran.

[Type text]

8) Lakukan pengukuran kapasitas vital, volume tidal dan kekuatan pernapasan. Rasional : menentukan fungsi otot-otot pernapasan. Pengkajian terus menerus untuk mendeteksi adanya kegagalan pernapasan. 9) Pantau analisa gas darah. Rasional : untuk mengetahui adanya kelainan fungsi pertukaran gas sebagai contoh : hiperventilasi PaO2 rendah dan PaCO2 meningkat. 10) Berikan oksigen dengan cara yang tepat : metode dipilih sesuai dengan keadaan isufisiensi pernapasan. 11) Lakukan fisioterapi nafas. Rasional : mencegah sekret tertahan.

b.

Diagnosa keperawatan : kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kelumpuhan. Tujuan perawatan : selama perawatan gangguan mobilisasi bisa diminimalisasi sampai cedera diatasi dengan pembedahan. Kriteria hasil : tidak ada kontrakstur, kekuatan otot meningkat, pasien mampu beraktifitas kembali secara bertahap. Intervensi keperawatan : 1) Kaji secara teratur fungsi motorik. Rasional : mengevaluasi keadaan secara umum 2) Instruksikan pasien untuk memanggil bila minta pertolongan. Rasional memberikan rasa aman 3) Lakukan log rolling. Rasional : membantu ROM secara pasif 4) Pertahankan sendi 90 derajad terhadap papan kaki. Rasional mencegah footdrop 5) Ukur tekanan darah sebelum dan sesudah log rolling. Rasional : mengetahui adanya hipotensi ortostatik 6) Inspeksi kulit setiap hari. Rasional : gangguan sirkulasi dan hilangnya sensai resiko tinggi kerusakan integritas kulit.

[Type text]

7) Berikan relaksan otot sesuai pesanan seperti diazepam. Rasional : berguna untuk membatasi dan mengurangi nyeri yang berhubungan dengan spastisitas.

c.

Diagnosa keperawatan : gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan adanya cedera. Tujuan keperawatan : rasa nyaman terpenuhi setelah diberikan perawatan dan pengobatan. Kriteria hasil : melaporkan rasa nyerinya berkurang. Intervensi keperawatan : 1) Kaji terhadap nyeri dengan skala 0-5. Rasional : pasien melaporkan nyeri biasanya diatas tingkat cedera. 2) Bantu pasien dalam identifikasi faktor pencetus. Rasional : nyeri dipengaruhi oleh; kecemasan, ketegangan, suhu, distensi kandung kemih dan berbaring lama. 3) Berikan tindakan kenyamanan. Rasional : memberikan rasa nayaman dengan cara membantu mengontrol nyeri. 4) Dorong pasien menggunakan tehnik relaksasi. Rasional : memfokuskan kembali perhatian, meningkatkan rasa kontrol. 5) Berikan obat antinyeri sesuai pesanan. Rasional : untuk menghilangkan nyeri otot atau untuk menghilangkan kecemasan dan meningkatkan istirahat.

[Type text]

LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA KLIEN Tn. AM DENGAN POST STABILISASI + LAMINECTOMY FRAKTUR C5 DI RUANG ICU IRD RSUP SANGLAH DENPASAR BALI

A. Pengkajian 1. Identitas pasien Nama Umur Alamat Agama Pekerjaan No RM Tanggal pengkajian Dx Medis : Tn AM : 36 tahun : Dusun Gesing Kecamatan Banjar Buleleng : Hindu : Petani : 01. 39. 60. 11 : 12 Juli 2010 :

2. Pengkajian A (Airway) Jalan nafas bebas terpasang ETT, tidak terdengar suara gargling ataupun stridor, wheezing +, ronchi +.

B (Breathing) Pernapasanventilasi mekanik dengan bantuan alat ventilator (CPAP, FiO2 40%, Peep 5), pergerakan dada simetris kiri dan kanan, tidak tampak adanya jejas didada, tidak tampak iktus cordis. Suara nafas vesikuler pada paru-paru kiri dan kanan, bunyi perkusi sonor. Pada palpasi tidak teraba krepitasi, pengembangan dada simetris kanan dan kiri.

[Type text]

C (Circulation) Warna kulit sawo matang, turgor baik, CRT < 2 detik, nadi kuat 89 kali/menit, tidak ditemukan tanda-tanda perdarahan. Klien terpasang IVFD NaCl 0,9% 20 gtt makro/menit. D (Disability) Klien sadar, pupil isokor, GCS 13 (E4 V4 M5)

E (Exposure) Tampak jejas di leher dan bagian punggung.

F (Five Intervention) 1. NGT Terpasang NGT 2. ECG monitor Tensi 138/79 mmHg, nadi 89 x/menit, respirasi 16 x/menit, Saturasi O2 98%, gambaran EKG sinus ritme. 3. Kateter Terpasang DC, produksi urine + 4. Pulse oxymetri Tidak terpasang saturasi oksigen 5. Laboraturium AGD pH 7.34 pO2153 HCO3- 35.60 mmol/L BE 8.60 mmol/L Natrium 128.00 mmol/L CT Scan Kepala RO Thoracho Lumbal AP RO Cervical AP/Lat RO Thorax AP Kalium 3.90 mmol/L pCO266.00 Hct 26.00% TCO237.60 mmol/L

[Type text]

G (Get vital sign and give comfort measure) Tanda tanda vital : Tensi 138/79 mmHg Nadi 89 kali/menit Respirasi rate 16 kali/menit Saturasi O298% H (History & Head to Toe) History (SAMPLE) S (sign symptoms) Tidak Sadar Setelah terjatuh dari pohon sejak 1 hari sebelum masuk RS

A (Allergies) Keluarga mengatakan klien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi obat ataupun makanan tertentu.

M (Medications) Kluarga mengatakan klien tidak sedang menjalani terapi medis lainnya. Di ruang ICU kliem mendapatkan terapi : Ceftriaxone Metyl prednisolone Ranitidine 3x1 gr 2x125 mg 3x1 amp

P (Post Medical History) Kluarga mengatakan klien belum pernah di rawat di RS sebelumnya, dan klien klien tidak mempunyai riwayat penyakit kronis atau penyakit menahun lainnya.

[Type text]

L (Last oral intake) Keluarga mengatakan klien makan minum terakhir sekitar 1 hari yang lalu sebelum dibawa ke rumah sakit. Saat ini klien mendapat diit cair per NGT.

E (Event leading to injury or illness) Klien masuk RS dalam keadaan tidak sadar, rujukan RS Graha dengan Dx Paraplegi, os dikeluhkan tidak sadar setelah jatuh dari pohon setinggi 10m satu hari sebelum masuk RS.

Pengkajian (head to toe terfokus) 1) Mata Anemis -/Refleks pupil +/+ Ikterik -/Oedema palpebra -/-

2) THT Klien terpasang ventilator

3) Leher Tidak terdapat kelainan, pembesaran kelenjar Klien terpasang collar neck

4) Thoraks Inspeksi Bentuk dada simetris, tidak tampak iktus cordis, tidak ada jejas, pergerakan dada kiri dan kanan simetris. Auskultasi Suara nafas vesikuler, ronchi +/+, wheezing +/+, Bunyi Jantung reguler, S1 S2 +/+ Perkusi Pulmo : resonan, Cor : Pekak

[Type text]

Palpasi Pengembangan dada simetris, tidak teraba krepitasi costae 5) Abdomen Inspeksi Bentuk abdomen cembung, tampak distensi abdomen, tidak tampak penonjolan dan pembesaran massa di daerah abdomen, tidak tampak pulsasi di sekitar umbilikus. Auskultasi Bising usus menurun Perkusi Tympani Palpasi Tidak teraba adanya pembesaran masa, tidak terdapat nyeri tekan abdomen. 6) Extremitas Fungsi motorik

3 0 Inspeksi

3 0

Tidak tampak jejas pada daerah ekstremitas atas dan bawah. Palpasi Area ekstremitas akral teraba hangat.

I (Inspect posterior) Tidak tampak kelainan bentuk tulang belakang, ditemukan jejas di daerah servikal.

[Type text]

B. Analisa Data No 1. Tanggal 12-07-2010 DS Data Masalah Pola Etiologi

napas Kelumpuhan otot diafragma

tidak efektif DO - Distensi abdomen - Penggunaan otot bantu pernafasan abdominal - Ronchi (+), weezing (+), sekret (+) - Hasil laboratorium

AGD pCO2 66.00

2.

12-07-2010

DS Keluarga

Kerusakan mengatakan mobilitas

Kelumpuhan

kedua tangan klien bisa fisik bergerak tetapi kedua kaki klien tidak bisa

digerakkan. DO - Kelemahan umum (+) - Ketergantungan (+) - Kekuatan otot 3 0 3 0 total

- Mobilisasi (-) - Os neck terpasang collar

[Type text]

C. Diagnosa Keperawatan 1. 2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan kelumpuhan otot diafragma Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kelumpuhan.

D. Intervensi Dx 1. Tujuan Pola nafas efektif Kriteria hasil - Ventilasi adekuat - PaO2 > 80 - PaCo2 < 45 - RR = 16-20 x/mt - Sianosis () Intervensi Pertahankan jalan Rasional Rasional dengan cervicalis membutuhkan bantuan mencegah untuk aspirasi/ : pasien cedera akan

nafas; posisi kepala tanpa gerak.

mempertahankan jalan nafas. Lakukan penghisapan bila perlu, jenis lendir catat dan - Rasional : jika batuk tidak penghisapan dibutuhkan mengeluarkan sekret, mengurangi dan resiko untuk efektif,

jumlah,

karakteristik sekret.

infeksi pernapasan. Kaji pernapasan. fungsi - Rasional : trauma pada menyebabkan hilangnya pernapasan fungsi secara C5-6

partial, karena otot pernapasan mengalami kelumpuhan.

[Type text]

Auskultasi napas.

suara -

Rasional hipoventilasi

biasanya terjadi atau menyebabkan akumulasi yang penemonia. Observasi kulit. warna Rasional menggambarkan adanya kegagalan yang : sekret berakibat

pernapasan memerlukan

tindakan segera. Kaji distensi perut dan spasme otot. Rasional : kelainan penuh pada perut karena

diafragma.

disebabkan kelumpuhan

Anjurkan untuk minimal cc/hari.

pasien - Rasional minum 2000 membantu mengencerkan sekret. :

Pantau analisa gas - Rasional darah.

untuk

mengetahui adanya kelainan fungsi

pertukaran gas. Berikan oksigen - Rasional : metode dipilih dengan isufisiensi pernapasan. sesuai keadaan

dengan cara yang tepat

[Type text]

2.

Tidak

ada -

Kaji secara teratur fungsi motorik.

Rasional mengevaluasi keadaan umum.

kontraktur, kekuatan otot pasien meningkat, mampu

secara

beraktifitas kembali secara bertahap

Instruksikan pasien untuk bila pertolongan. memanggil minta

Rasional memberikan aman. rasa

Lakukan log rolling. -

Rasional membantu secara pasif.

: ROM

Pertahankan

sendi -

Rasional mencegah footdrop.

90 derajad terhadap papan kaki. - Ukur tekanan darah sebelum dan

Rasional

mengetahui adanya hipotensi ortostatik. Rasional : gangguan sirkulasi hilangnya resiko dan sensai tinggi

sesudah log rolling. Inspeksi kulit setiap hari.

kerusakan integritas kulit. Kolaborasi dalam Rasional : berguna untuk dan nyeri membatasi mengurangi yang

pemberian relaksan otot diazepam. seperti

berhubungan dengan spastisitas.

[Type text]

E. Implementasi Tanggal 12 Agust 2010 1 No Dx 1,2 Implementasi - Observasi dan TTV keadaan umum S Tidak terkaji Respon

- Mempertahankan jalan nafas; O posisi kepala tanpa gerak dengan collar neck TD : 119/65 mmHg N : 80 x/menit SpO2 : 99% Slim + Pernafasan abdominal Ventilasi dengan mekanik ventilator

1 1 1

- Mengkaji fungsi pernafasan - Melakukan suction

- Memberikan diit cair per NGT

- Melakukan pemantauan hasil AGD

CPAP, FiO2 40%, Peep 5 Hasil AGD pH 7.34 pCO2 66.00 pO2 153 Hct 26.00% HCO3mmol/L TCO2 mmol/L BE 8.60 mmol/L 12 Agust 2010 1,2 2 2 2 - Observasi TTV - Melakukan personal hygiene - Mengkaji fungsi motorik - Melakukan masase kulit 2 - Log roll, mempertahankan inspeksi O dan - TD : 119/65 mmHg N : 80 x/menit SpO2 : 99% S : 37.60 : 35.60

[Type text]

sendi 90 derajad terhadap papan kaki. 2 2 - Memberikan bantalan udara - Melakukan kolaborasi dalam pemberian indikasi. 13 Agust 2010 1 1,2 - Observasi dan TTV keadaan umum S obat sesuai

Fungsi motorik 3 0 3 0

- Kesadaran somnolen - Injeksi prednisolone 2x125mg metyl

Tidak terkaji

- Mempertahankan jalan nafas; O posisi kepala tanpa gerak dengan collar neck Klien gelisah TD : 110/68 mmHg N : 93 x/menit SpO2 : 99% Slim +, Pernafasan abdominal Ventilasi dengan PC mekanik ventilator FiO2 tampak

1 1 1

- Mengkaji fungsi pernafasan - Melakukan suction - Memberikan diit cair per NGT

- Melakukan pemantauan hasil AGD

SIMV,

40%, Peep 5 Hasil AGD pH 7.42 pCO2 52.00 pO2 124 Hct 26.00% HCO3mmol/L TCO2 mmol/L BE 8.20 mmol/L : 35.30 : 33.70

[Type text]

13 Agust 2010

1,2 2 2 2

- Observasi TTV - Melakukan personal hygiene - Mengkaji fungsi motorik - Melakukan masase kulit inspeksi

O dan TD : 110/68 mmHg N : 93 x/menit SpO2 : 99% Fungsi motorik 3 0 3 0

- Log roll, mempertahankan sendi 90 derajad terhadap papan kaki.

2 2

- Memberikan bantalan udara

- Melakukan kolaborasi dalam - Injeksi pemberian indikasi. obat sesuai Metyl prednisolone 2x125mg, Lapibal 3x1 amp Drip Dobutamin 3 Fentonyl 300mg/24 jam

14 Agust 2010

1,2

- Observasi dan TTV

keadaan

umum S Tidak terkaji

- Mempertahankan jalan nafas; O posisi kepala tanpa gerak dengan collar neck TD : 139/70 mmHg N : 65 x/menit SpO2 : 99% Slim + Pernafasan abdominal Ventilasi dengan mekanik ventilator

1 1 1

- Mengkaji fungsi pernafasan - Melakukan suction

- Memberikan diit cair per NGT

- Melakukan pemantauan hasil AGD

CPAP, FiO2 40%, Peep 5 Hasil AGD

[Type text]

pH 7.50 pCO2 44.00 pO2 106 Hct 26.00% HCO3mmol/L TCO2 mmol/L BE 10.10 mmol/L 14 Agust 2010 1,2 2 2 2 - Observasi TTV - Melakukan personal hygiene - Mengkaji fungsi motorik - Melakukan masase kulit 2 - Log roll, mempertahankan sendi 90 derajad terhadap papan kaki. 2 2 - Memberikan bantalan udara - Melakukan kolaborasi dalam pemberian indikasi. obat inspeksi O dan KU Apatis TD : 139/70 mmHg N : 65 x/menit SpO2 : 99% Fungsi motorik 3 0 3 0 metyl S : 35.70 : 34.30

sesuai - Injeksi prednisolone 2x125mg

Lapibal 3x1 amp Drip Dobutamin 3 Fentonyl 300mg/24 jam

[Type text]

F. Evaluasi Dx 1. Tanggal 15Juli 2010 S Tidak terkaji O Ventilasi dengan thrakeostomy dan Evaluasi

ventilatorCPAP, FiO2 40%, Peep 5 Ventilasi tidak adekuat TD : 121/58 mmHg N : 71 x/menit Respirasi 18x/menit SpO2 : 96% TVS 9 Slim + Ronchi (+) wheezing (+) Sianosis (-) Hasil AGD pH 7.54 pO2 131.00 pCO2 36.00 Hct 24.00%

HCO3- : 30.80 mmol/L TCO2 : 31.90 mmol/L BE 7.70 mmol/L A Masalah teratasi sebagian P Intervensi dan implementasi lanjutkan 2. 02 Juli 2010 S Keluarga mengatakan kedua kaki klien masih belum bisa digerakkan. O - Klien tampak gelisah, kesadaran apatis

[Type text]

- TD : 121/58 mmHg N : 71 x/menit SpO2 : 96% Respirasi 18x/menit TVS 9 - Fungsi motorik 3 0 3 0

- Mobilisasi (-) - Tingkat ketergantungan total A Masalah belum teratasi P Intervensi dan implementasi lanjutkan.

[Type text]

DAFTAR PUSTAKA

Hudak and Gallo.(1994). Critical Care Nursing, A Holistic Approach, JB Lippincott company, Philadelpia.

Khosama, Herlyani. (2005). Diagnosis Dan Penatalaksanaan Trauma Medulla Spinalis. Retrieved Maret 29, 2010 from http://neurology.multiply.com/journal/item/27

Marilyn, E Doengoes, et all. (2000), Rencana Asuhan Keperawatan, pedoman untuk perencanaan dan pendokumentasian perawatan pasien.Jakarta : EGC.

Reksoprodjo Soelarto, (1995), Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Jakarta : Binarupa Aksara.

Bare, Brenda, G., & Smeltzer, Suzanne, C. (2002).Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah Brunner & Suddarth Vol. 3 Edisi 8.Jakarta : EGC.

Suddarth Doris Smith, (1991), The lippincott Manual of Nursing Practice, fifth edition, JB Lippincott Company, Philadelphia.

Sjamsuhidajat.R (1997), Buku ajar Ilmu Bedah.Jakarta : EGC.

[Type text]