BERITA ACARA

PENYELENGGARAAN UAS I
TAHUN PELAJARAN 2015 / 2016

Pada hari ini ………….. tanggal ………………bulan …….……tahun dua ribu lima belas.

A. Telah dilaksanakan UAS I dari pukul ..…..…. sampai dengan pukul …..……

Pada Sekolah : SMP PUI Haurgeulis

Ruang : ………… ( ………………….. )
Jumlah Peserta Seharusnya : ………………….……... orang
Jumlah Peserta yang Tidak Hadir : ………………….……… orang
Jumlah Peserta yang Hadir : ……………….………… orang, yakni nomor :

………………………………………………………………………………………...…….…
………………………………………………………………………………..…………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

B. Telah dibuka sampul UAS I untuk Mata Pelajaran …………….……….… *) dengan nomor
kode ……………………………**) di ruang UAS I dengan disaksikan oleh para peserta,
yang berisi lembar soal sebanyak ……. eksemplar, lembar jawaban sebanyak …….
eksemplar, lembar blanko berita acara sebanyak ……. eksemplar, dan blanko daftar hadir
sebanyak ……… eksemplar.
Sebelum dibuka sampul UAS I tersebut dalam keadaan baik.

C. Catatan selama pelaksanaan UAS I berlangsung ***)

………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………...
Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya.

Yang Membuat Berita Acara

Pengawas 1

Tanda tangan : …………………..…

Nama : …………………..…

Keterangan :
*) Diisi dengan UAS I Mata Pelajaran pada waktu itu.
**) Diisi dengan kode/nomor yang tercantum pada sampul soal.
***) Diisi apabila terjadi antara lain hal-hal sebagai berikut :
a. Ketidaksesuaian lembar jawaban yang diterima.
b. Ketidaksesuaian jumlah siswa yang hadir (alasan ketidakhadiran).
c. Pelanggaran tata tertib oleh peserta UAS Idan lain-lain.