EVALUASI KINERJA KEPERAWATAN

DI INSTALASI NEONATAL RSIA ASRI PURWAKARTA

BULAN _______________ TAHUN 2017

NAMA PETUGAS
NIK

REALISASI KINERJA HARIAN

No KRITERIA PENILAIAN TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Umum
a Kehadiran
b Penampilan
c Sikap
d Komunikasi
e Tanggung Jawab
f
2 Khusus Keperawatan
a Pemenuhan kebutuhan dasar manusia
b asuhan keperawatan/kebidanan
c kepatuhan cuci tangan
d Pelaksanaan patient safety
e Kepatuhan pengisian berkas rekam medis
 EVALUASI KINERJA KEPERAWATAN
DI INSTALASI NEONATAL RSIA ASRI PURWAKAR
BULAN _______________ TAHUN 2017

NAMA PETUGAS
NIK

REALISASI KINERJA HARIAN

No KRITERIA PENILAIAN TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Umum
a Kehadiran
b Penampilan
c Sikap
d Komunikasi
e Tanggung Jawab
f
2 Khusus Keperawatan
a Pemenuhan kebutuhan dasar manusia
b asuhan keperawatan/kebidanan
c kepatuhan cuci tangan
d Pelaksanaan patient safety
e Kepatuhan pengisian berkas rekam medis
f
NERJA KEPERAWATAN
ATAL RSIA ASRI PURWAKARTA
_________ TAHUN 2017

I KINERJA HARIAN
TANGGAL
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
 FORMULIR EVALUASI KINERJA KARYAWAN RSIA ASRI PURWAKARTA
UNIT ___________________________________
BULAN _________________ TAHUN 20__
Nama Karyawan :
Jabatan :

REALISASI KINERJA HARIAN

NO KRITERIA PENILAIAN TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Total
1 KEDISIPLINAN
a. Tepat Waktu
b. Ketidakhadiran
c. Izin
d. Sakit
e. Kelengkapan Atribut Pegawai
2 BUDAYA DAN SIKAP KERJA
a. Penyelesaian Tugas
b. Pengembangan Diri
c. Loyalitas
d. Sikap Terhadap Atasan
e. Sikap Terhadap Rekan Kerja
f. Kerapihan
3 PENILAIAN KINERJA
a. Kepatuhan terhadap SPO
b. Pengetahuan
c. Skill dan keterampilan
d. Kepatuhan administratif
e. Pelayanan terhadap Pasien
f. Efektivitas dan efisiensi kerja
4 CATATAN KHUSUS
a. Hand hygiene
b. Penggunaan APD
c. Identifikasi Pasien
d. Penanganan Pasien Resiko Jatuh
 Total

Uraian Atasan

Tanggapan Karyawan

Analisa dan rekomendasi Tim Mutu

Purwakarta, ___________________ 20
Karyawan Atasan Langsung
Mengetahui,
Ketua Tim Mutu
(___________________) (__________________)
(__________________)
Juknis pengisian formulir evaluasi kinerja karyawan RSIA Asri Purwakarta
1. Pengisian formulir harus dilakukan seobjektif mungkin
2. pengisian formulir harus dilakukan setiap hari oleh atasan langsung
3. Prosedur penilaian berupa tanda merah untuk setiap temuan/pelanggaran yang dilakukan oleh karyawan
4. Tanda merah diberikan dikolom yang sesuai dengan kriteria penilaian untuk setiap tanggalnya
5. setiap pelanggaran yang dilakukan ditulis penjelasannya di kolom uraian atasan

6. setiap pelanggaran atau temuan yang dicatat, dikonfirmasikan kepada karyawan yang bersangkutan dan karyawan tersebut menuliskan pada kolom tanggapan
7. Penilaian diarsipkan oleh atasan langsung dan setiap bulannya dikumpulkan kepada tim mutu untuk dianalisa dan dievaluasi
8. petunjuk pengisian :
a. untuk unit diisi nama unit masing-masing sesuai dengan karyawan ditempatkan (rawat inap neonatal, rawat jalan, ipsrs, kesling dll)
b. bulan dan tahun ditulis sesuai dengan pengerjaan penilaian (desember, 2017)
c. nama karyawan ditulis lengkap beserta gelar (dr. Mahendra Abdythama, Anny Rusanty, Amd.Kep)
d. jabatan diisi lengkap (kepala ruangan, perawat pelaksana, kepala unit, kepala seksi, pelaksana)
e. kriteria penilaian :
1. kedisiplinan
a. tepat waktu : karyawan ditandai merah bila terlambat hadir lebih dari 5 menit untuk setiap jam kerjanya (shift pagi: 07.00, shift siang:
14.00, shift malam: 21.00, office hour: 08.00)
b. ketidakhadiran : karyawan ditandai merah bila alpha atau tidak hadir tanpa keterangan
c. izin: karyawan diberikan tanda merah bila tidak hadir dengan keterangan izin dan dibuktikan dengan formulir izin
d. sakit: karyawan diberikan tanda merah bila tidak hadir karena sakit dan dibuktikan dengan surat keterangan dokter
e. kelengkapan atribut pegawai: karyawan diberikan tanda merah bila tidak menggunakan atribut lengkap (seragam, sepatu, kaos kaki,
kerudung, dan id card sesuai dengan aturan perusahaan)
2. budaya dan sikap kerja
a. penyelesaian tugas : karyawan diberikan tanda merah bila tidak menyelesaikan tugasnya sesuai dengan uraian tugas yang telah diberikan
oleh atasannya langsung
b. pengembangan diri : karyawan diberikan tanda merah jika tidak mengikuti pelatihan yang sudah dijadwalkan untuk karyawan tersebut
c. loyalitas : karyawan diberikan tanda merah bila tidak mengikuti kegiatan-kegiatan tambahan yang diadakan oleh perusahaan
d. sikap terhadap atasan : karyawan diberikan tanda merah bila tidak mematuhi instruksi dari atasan atau berlaku tidak sopan terhadap
atasan
e. sikap terhadap rekan kerja : karyawan diberikan tanda merah bila karyawan tersebut tidak dapat berkoordinasi dan bekerjasama dengan
baik didalam tim, antar tim atau antar bagian
f. kerapihan : karyawan diberikan tanda merah bila berpenampilan tidak rapih atau tidak sesuai dengan aturan perusahaan yang berlaku
3. penilaian kerja
a. kepatuhan terhadap spo : karyawan diberikan tanda merah jika bekerja tidak sesuai dengan spo yang berlaku di unit masing-masing/
bidang masing-masing
b. pengetahuan : karyawan diberikan tanda merah jika tidak memiliki ilmu pengetahuan yang sesuai dengan bidang pekerjaannya
c. skill dan keterampilan : karyawan diberikan tanda merah jika tidak memiliki skill atau keterampilan yang sesuai dengan bidang
pekerjaannya
d. kepatuhan administratif : karyawan diberikan tanda merah jika tidak mengikuti aturan administrasi yang berlaku di rumah sakit (tidak
lengkap mengisi status pasien, tidak melampirkan bukti ktp, tidak mengeluarkan sip atau kuitansi)
e. pelayanan terhadap pasien: karyawan diberikan tanda merah jika mendapatkan komplain dari pasien atau keluarga pasien, tidak
menunjukan kepedulian terhadap pasien, tidak memperlakukan pasien dengan baik
f. efektivitas dan efisiensi kerja : karyawan diberikan tanda merah jika bekerja tidak efektif dan efisien sehingga mengganggu pelayanan atau
menimbulkan komplen
5. catatan khusus
a. hand hygiene : karyawan diberikan tanda merah bila tidak melakukan prosedur hand hygiene secara benar yaitu 5 moment dan 6 langkah
b. Penggunaan APD : karyawan diberikan tanda merah bila tidak menggunakan APD dengan benar
c. identifikasi pasien : karyawan diberikan tanda merah bila tidak melakukan proses identifikasi pasien secara benar
d. penanganan pasien resiko jatuh : karyawan diberikan tanda merah bila tidak melakukan prosedur manajemen pasien resiko jatuh dengan
benar