ALGORITMA PASIEN SAAT MASUK RUMAH SAKIT
Pasien masuk rumah sakit
Skrining farmasi dan atau
fisioterapi pada pasien dengan
faktor risiko
Tindakan pencegahan
umum(semua pasien)
Pencegahan kategori risiko
tinggi (pasien dengan skor
Morse ≥ 45)
ASESMEN RESIKO JATUH PADA DEWASA
Asesmen Risiko jatuh
Morse dilakukan saat pasien
masuk RS bersamaan
dengan asesmen awal
 Orientasi kamar rawat inap kepada Asesmen Ulang Risiko
Jatuh Morse
pasien
 Tempat tidur posisi rendah, roda
terkunci, pegangan di kedua sisi  Dua kali sehari
tempat tidur terpasang baik  Saat transfer ke unit lain
 Ruangan rapi  Saat terdapat perubahan
 Barang pribadi dalam jangkauan kondisi pasien
(telepon, lampu panggilan, air  Adanya kejadian jatuh
minum, kacamata, pispot)
 Pencahayaan adekuat
 Alat bantu dalam jangkauan
(walker, cane, crutch)
 Optimalisasi penggunaan kacamata
dan alat bantu dengar
 Pantau efek obat-obatan
 Sediakan dukungan emosional dan
psikologis
 Edukasi pasien dan keluarga
mengenai pencegahan jatuh
Tindakan pencegahan umum,
ditambah:
Beri tulisan di depan kamar
pasien ‘Pencegahan Jatuh’
 Penanda berupa gelang
berwarna kuning di
pergelangan tangan
 Alas kaki anti-licin
 Tawarkan bantuan ke kamar
mandi / penggunaan pispot
 Kunjungi dan amati pasien
setiap 2 jam
 Nilai kebutuhan akan:
o Fisioterapi dan terapi
okupasi
o Alarm tempat tidur
o Lokasi kamar tidur
1
Nama Pasien: ................................... No. Rekam Medis: ...........................
Umur/ Jenis Kelamin: ...................... Kelas/ Kamar: ..................................
Diagnosis: ........................................ Tanggal/ Jam: ...................................

ASESMEN RESIKO JATUH (MORSE FALL SCALE)

FAKTOR RESIKO SKALA SKOR SKOR PASIEN
Riwayat jatuh Tidak 0
Ya 25

Diagnosa Sekunder Tidak 0

Ya 15

Menggunakan alat-alat bantu Tidak ada / kursi roda/ 0

bedrest/ dibantu perawat
Kruk / Tongkat 15
Berpegangan pada 30
perabot

Menggunakan Infus, Heparin/ Tidak 0

Pengencer darah
Ya 20

Gaya Berjalan Normal/tirah 0

baring/imobilisasi
Lemah 10
Terganggu 20

Status Mental Menyadari Kemampuan 0

Lupa/ Pelupa 15

Jumlah Skor 150

Kategori:
Keterangan :
 Tulis jumlah skor yang sesuai pada kolom skor pasien
 Kategori:
- Tidak beresiko : 0 – 24
- Resiko rendah : 25 - 44
- Resiko Tinggi : > 45

2
 PETUNJUK PENGGUNAAN
ASESMEN RESIKO JATUH (MORSE FALL SCALE)
RSU WIRADADI HUSADA

Riwayat jatuh :
Jika pasien mengalami kejadian jatuh saat masuk rumah sakit atau terdapat riwayat
kejadian
Diagnosis sekunder :
Jika pasien memiliki lebih dari satu diagnosis medis, berikan skor 15; jika tidak, berikan skor
0
Alat bantu :
Jika pasien berpegangan pada perabot untuk berjalan, berikan skor 30. Jika pasien
menggunakan tongkat / alat penopang, berikan skor 15. Jika pasien dapat berjalan tanpa alat
bantu, berikan skor 0.
Terapi intravena (terpasang infus) :
Jika pasien terpasang infus, berikan skor 20; jika tidak, berikan skor 0.
Gaya berjalan:
Jika pasien mengalami gangguan gaya berjalan; mengalami kesulitan untuk bangun dari
kursi, menggunakan bantalan tangan kursi untuk mendorong tubuhnya, kepala
menunduk, pandangan mata terfokus pada lantai, memerlukan bantuan sedang – total
untuk menjaga keseimbangan dengan berpegangan pada perabot, orang, atau alat bantu
berjalan, dan langkah.langkahnya pendek; berikan skor 20.
Jika pasien memiliki gaya berjalan yang lemah; pasien membungkuk; tidak dapat
mengangkat kepala tanpa kehilangan keseimbangan, atau memerlukan bantuan ringan
untuk berjalan; dan langkah-langkahnya pendek; berikan skor 10.
Jika pasien memiliki gaya berjalan normal, berikan skor 0
Status mental:
Identifikasi asesmen pasien terhadap dirinya sendiri mengenai kemampuannya untuk
berjalan. Jika pasien mempunyai over-estimasi terhadap kemampuan fisiknya, berikan
skor 15. Jika asesmen pasien sesuai dengan kemampuan sebenarnya, berikan skor 0.

3
 ASESMEN RESIKO JATUH PADA PEDIATRI

Nama Pasien: ................................... No. Rekam Medis: ...........................

Umur/ Jenis Kelamin: ...................... Kelas/ Kamar: ..................................
Diagnosis: ........................................ Tanggal/ Jam: .................................

ASESMEN RESIKO JATUH HUMPTY DUMPTY

PARAMETER KRITERIA NILAI SKOR
Usia  < 3 tahun 4
 3-7 tahun 3
 7-13 tahun 2
 ≥ 13 tahun 1
Jenis kelamin  Laki-laki 2
 Perempuan 1
Diagnosis  Diagnosis neurologi 4
 Perubahan oksigenasi ( diagnosis respiratorik, 3
dehidrasi, anemia, anoreksia, sinkop, pusing, dsb )
 Gangguan perilaku/ psikiatrik 2
 Diagnosis lainnya 1
Gangguan Kognitif  Tidak menyadari keterbatasan dirinya 3
 Lupa akan keterbatasan 2
 Orientasi baik terhadap diri sendiri 1
Faktor Lingkungan  Riwayat jatuh/ bayi diletakkan di tempat tidur dewasa 4
 Pasien menggunakan alat bantu/ bayi diletakkan dalam 3
tempat tidur bayi/ perabot rumah
 Pasien dletakkan dalam tempat tidur 2
 Area di luar rumah sakit 1

Respon terhadap:  Dalam 24 jam 3

1. Pembedahan/  Dalam 48 jam 2
sedasi/anestesi  > 48 jam atau tidak menjalani pembedahan/ sedasi/ 1
anestesi
 Penggunaan multiple : sedatif, obat hipnosis, 3
2. Penggunaan barbiturat, fenotiazin, anti depresan, pencahar,
medikamentosa diuretik, narkose.
 Penggunaan salah satu obat di atas 2
 Penggunaan medikasi lainnya/ tidak ada medikasi 1

Skor asesmen resiko jatuh : ( skor minimum 7, skor maksimum 23 )

 Skor 7-11 : resiko rendah
 Skor ≥ 12 : resiko tinggi

4
 DOKUMENTASI PEMBERIAN INFORMASI
RESIKO PASIEN JATUH

Nama Pasien: ................................... No. Rekam Medis: ...........................

Umur/ Jenis Kelamin: ...................... Kelas/ Kamar: ..................................
Diagnosis: ........................................ Tanggal/ Jam: ...................................

PEMBERI INFORMASI
PENERIMA INFORMASI
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDAI
(√)
1 Faktor resiko pasien Gangguan Pendengaran
jatuh Gangguan Penglihatan
Terpasang Catheter urine
Terpasang infus/ CVP
Menggunakan obat pencahar
Usia..............................
Mobilisasi.............................................
Tergantung pada kursi roda
Riwayat jatuh dalam 30 hari
Rasa baal pada ekstremitas
Menggunakan obat sedasi
Perlu bantuan ambulasi
Perlu bantuan dalam proses eliminasi
Post operasi...........................................
Riwayat kejang/ vertigo/ depresi/ pingsan/ pusing/
delirium/ disorientasi lingkungan
2 Tingkatan resiko jatuh Ringan/ sedang/ tinggi
3 Tindakan pencegahan Orientasi lingkungan dan fasilitas ruang perawatan
resiko jatuh (Letak bel, posisi tempat tidur dengan posisi terendah
dan roda terkunci, letak kamar mandi)
Pemasangan tanda resiko jatuh (gelang kuning)
Pemasangan pengaman/ pagar tempat tidur
Mendekatkan semua kebutuhan pasien (bed side
cabinet, alat-alat yang dibutuhkan pasien)
Anjuran untuk menggunakan sendal anti licin
Bantuan perawat (beritahu perawat bila membutuhkan
sesuatu)
4 Tujuan Tindakan Pasien aman dari resiko jatuh selama menjalani
pencegahan resiko jatuh perawatan dirumah sakit
5 Akibat dari resiko jatuh
Timbulnya cidera
6 Lain-lain ...................................................................
...................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar Tanda
dan jujur dan memberi kesempatan untuk bertanya dan/ atau berdiskusi Tangan