PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS COT GIREK
Alamat : Jl.Lhoksukon - Cot Girek,Batu XII, Kode pos 24383
Email : puskesmascotgirek.2018@gmail.com Telp. 082363337828

FORMULIR MONITORING PASIEN DI AMBULANCE

Nama Pasien : .................... Nama Perawat : .......................
Umur : .................... Dokter Pemdamping : .......................
Kamar : .................... Nama Pengendara : .......................
Diagnosa : .................... Jam Berangkat Dari RSB ‘EE’ : .......................
Nama DPJP : .................... Jam tiba Di RS Tujuan : .......................
RS yang Setuju : .................... Jam tiba di RSB ‘EE” : .......................

Tujuan Operasi : Pemeriksaan penunjang : ..........................................

Tindakan Medis : ..........................................
Konsultasi : ..........................................
Lain-lain : ..........................................

Keadaan umum pasien : ......................................................................................

Kesadaran CM Apatis Somnolen Soporous Coma
Pernafasan : Spontan
: Dengan bantuan O2 : .......Liter / Menit
: ETT
: Tracheostomi
: Ambubag
Pasien menggunakan : NGT
: Drain
: Kateter
: Lain-lain ........................................................

MONITORING TANDA-TANDA VITAL

TD HR RR
Jam Keterangan
Mm Hg Kali / mnt Kali / mnt
 TD HR RR
Jam Keterangan
Mm Hg Kali / mnt Kali / mnt