DIAGNOSA KEPERAWATAN NANDA 2012 - 2014 NOC NIC YANG BIASA DITEMUI PADA KLIEN
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
1 Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari
kebutuhan tubuh (00002)
Domain 2 (nutrisi)
Kelas 1 (makan)
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk
keperluan metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :
 Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal
 Dilaporkan adanya intake makanan yang
kurang dari RDA (Recomended Daily
Allowance)
 Membran mukosa dan konjungtiva pucat
 Kelemahan otot yang digunakan untuk
menelan/mengunyah
 Luka, inflamasi pada rongga mulut
 Mudah merasa kenyang, sesaat setelah
mengunyah makanan
 Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan
makanan
 Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa
 Perasaan ketidakmampuan untuk
mengunyah makanan
 Miskonsepsi
 Kehilangan BB dengan makanan cukup
 Keengganan untuk makan
 Kram pada abdomen
 Tonus otot jelek
 Nyeri abdominal dengan atau tanpa
patologi
 Kurang berminat terhadap makanan
 Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
 Diare dan atau steatorrhea
 Kehilangan rambut yang cukup banyak
(rontok)
TUJUAN (NOC)
Status nutrisi (1004):
Definisi : sejauh mana nutrisi dicerna dan diserap
untuk memenuhi kebutuhan metabolik .
Klien dapat memperlihatkan peningkatan makan
selama ...... jam, dengan kriteria hasil :
 Asupan gizi (1,2,3,4,5)
 Asupan makanan (1,2,3,4,5)
 Asupan cairan (1,2,3,4,5)
 Energi (1,2,3,4,5)
Indikator Skala :
1. Sangat menyimpang dari normal
2. Banyak menyimpang dari normal
3. Cukup menyimpang dari normal
4. Sedikit menyimpang dari normal
5. Tidak menyimpang dari normal
Status nutrisi (asupan makanan dan cairan (1008)
Definisi : jumlah makanan dan cairan yang masuk
kedalam tubuh lebih dari suatu periode 24 jam
Asupan makanan dan cairan yang masuk ke dalam
tubuh cukup dalam waktu ........jam dengan kriteria
hasil:
 Asupan makan secara oral (1,2,3,4,5)
 Asupan cairan secara normal (1,2,3,4,5)
 Asupan cairan intravena (1,2,3,4,5)
 Asupan nutrisi parenteral (1,2,3,4,5)
Indikator Skala :
1. Tidak adekuat
2. Sedikit adekuat
3. Cukup adekuat
4. Sebagian besar adekuat
5. Sepenuhnya adekuat
INTERVENSI (NIC)
Management Nutrisi (1100)
Definisi : menyediakan dan meningkatkan intake nutrisi
yang seimbang
 Kaji adanya alergi makanan
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
vitamin C
 Berikan substansi gula
 Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi
serat untuk mencegah konstipasi
 Berikan makanan yang terpilih ( sudah
dikonsultasikan dengan ahli gizi)
 Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan
makanan harian.
 Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
 Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
 Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan
Monitoring Nutrisi (1160)
Definisi : pengumpulan dan analisa data pasien yang
berkaitan dengan asupan nutrisi
 BB pasien dalam batas normal
 Monitor adanya penurunan berat badan
 Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa
dilakukan
 Monitor interaksi anak atau orangtua selama
makan
 Monitor lingkungan selama makan
 Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama
jam makan
 Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
1
  Suara usus hiperaktif
 Kurangnya informasi, misinformasi
Faktor-faktor yang berhubungan :
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna
makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi
berhubungan dengan faktor biologis,
psikologis atau ekonomi.
2 Gangguan mobilitas fisik (00085)
Domain 4 (Aktivitas / istirahat)
Kelas 2 (Aktivitas / latihan)
Definisi : Keterbatasan dalam kebebasan untuk
pergerakan fisik tertentu pada bagian tubuh
atau satu atau lebih ekstremitas
Batasan karakteristik :
- Postur tubuh yang tidak stabil selama
melakukan kegiatan rutin harian
- Keterbatasan kemampuan untuk
melakukan keterampilan motorik kasar
- Keterbatasan kemampuan untuk
melakukan keterampilan motorik halus
- Tidak ada koordinasi atau pergerakan
yang tersentak-sentak
- Keterbatasan ROM
- Kesulitan berbalik (belok)
- Perubahan gaya berjalan (Misal :
penurunan kecepatan berjalan, kesulitan
memulai jalan, langkah sempit, kaki
diseret, goyangan yang berlebihan pada
posisi lateral)
 Monitor turgor kulit
 Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah
patah
 Monitor mual dan muntah
 Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan
kadar Ht
 Monitor makanan kesukaan
 Monitor pertumbuhan dan perkembangan
 Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan
jaringan konjungtiva
 Monitor kalori dan intake nuntrisi
 Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila
lidah dan cavitas oral.
 Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
NOC ; NIC :
Mobility (0208) Terapi latihan: ambulasi (0221)
Definisi : kemampuan untuk bergerak sengaja di Definisi : promosi dan bantuan dengan berjalan untuk
lingkungan sendiri secara mandiri dengan atau tanpa menjaga atau mengembalikan fungsi tubuh otonom dan
alat bantu sukarela selama pengobatan dan pemulihan dari
Mobilitas klien dapat meningkat dalam waktu ............ penyakit atau cedera
jam dengan kriteria :
 Keseimbangan (1,2,3,4,5)  Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan
 Koordinasi (1,2,3,4,5) lihat respon pasien saat latihan
 Pergerakan otot (1,2,3,4,5)  Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana
 Posisi tubuh (1,2,3,4,5) ambulasi sesuai dengan kebutuhan
 Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat
Indikator skala : berjalan dan cegah terhadap cedera
1. Terancam  Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang
2. Substansial dapat dikompromikan teknik ambulasi
3. Cukup dapat di kompromikan  Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
4. Sedikit dapat dikompromikan  Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs
5. Tidak ada kompromi secara mandiri sesuai kemampuan
 Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan
bantu penuhi kebutuhan ADLs ps.
 Berikan alat Bantu jika klien memerlukan
 .Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan
berikan bantuan jika diperlukan
2
 - Penurunan waktu reaksi
- Bergerak menyebabkan nafas menjadi
pendek
- Usaha yang kuat untuk perubahan gerak
(peningkatan perhatian untuk aktivitas
lain, mengontrol perilaku, fokus dalam
anggapan ketidakmampuan aktivitas)
- Pergerakan yang lambat
- Bergerak menyebabkan tremor
Faktor yang berhubungan :
- Pengobatan
- Terapi pembatasan gerak
- Kurang pengetahuan tentang kegunaan
pergerakan fisik
- Indeks massa tubuh diatas 75 tahun
percentil sesuai dengan usia
- Kerusakan persepsi sensori
- Tidak nyaman, nyeri
- Kerusakan muskuloskeletal dan
neuromuskuler
- Intoleransi aktivitas/penurunan kekuatan
dan stamina
- Depresi mood atau cemas
- Kerusakan kognitif
- Penurunan kekuatan otot, kontrol dan
atau masa
- Keengganan untuk memulai gerak
- Gaya hidup yang menetap, tidak
digunakan, deconditioning
- Malnutrisi selektif atau umum

3 Defisit Volume cairan (00027) NOC : NIC :

Domain 2 : nutrisi
Kelas 5 : hidrasi
Definisi : Penurunan cairan intravaskuler,
interstisial, dan/atau intrasellular. Ini mengarah
ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan
Hidrasi (0602)
Definisi : kompartemen cairan intrasel dan ekstrasel di
dalam tubuh adekuat
Klien dapat memperlihatkan status hidrasi dalam
waktu ......... jam dengan kriteria :
Fluid management (4120)
Definisi : promosi keseimbangan cairan dan pencegahan
komplikasi yang dihasilkan dari tingkat cairan abnormal
atau tidak diinginkan
 Timbang popok/pembalut jika diperlukan

3
 pengeluaran sodium
Batasan Karakteristik :
- Kelemahan
- Haus
- Penurunan turgor kulit/lidah
- Membran mukosa/kulit kering
- Peningkatan denyut nadi, penurunan
tekanan darah, penurunan volume/tekanan
nadi
- Pengisian vena menurun
- Perubahan status mental
- Konsentrasi urine meningkat
- Temperatur tubuh meningkat
- Hematokrit meninggi
- Kehilangan berat badan seketika (kecuali
pada third spacing)
Faktor-faktor yang berhubungan:
- Kehilangan volume cairan secara aktif
- Kegagalan mekanisme pengaturan
4 Hipertermi (00007)
Domain 11 (keamanan / perlindungan)
 Turgor kulit (1,2,3,4,5)
 Membran mukosa lembab (1,2,3,4,5)
 Intake cairan (1,2,3,4,5)
 Urin output (1,2,3,4,5)
 Perfusi jaringan (1,2,3,4,5)
Indikator skala :
1. Terancam
2. Substansial dapat dikompromikan
3. Cukup dapat di kompromikan
4. Sedikit dapat dikompromikan
5. Tidak ada kompromi
NOC :
Termoregulasi (0800)
 Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
 Monitor status hidrasi ( kelembaban membran
mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ),
jika diperlukan
 Monitor vital sign
 Monitor masukan makanan / cairan dan hitung
intake kalori harian
 Kolaborasikan pemberian cairan IV
 Monitor status nutrisi
 Berikan cairan IV pada suhu ruangan
 Dorong masukan oral
 Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
 Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
 Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
 Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
meburuk
 Atur kemungkinan tranfusi
 Persiapan untuk tranfusi
Hypovolemia Management (4180)
Definisi : ekspansi volume cairan intravaskular pada
pasien yang kehabisan volume cairan
 Monitor status cairan termasuk intake dan ourput
cairan
 Pelihara IV line
 Monitor tingkat Hb dan hematokrit
 Monitor tanda vital
 Monitor responpasien terhadap penambahan
cairan
 Monitor berat badan
 Dorong pasien untuk menambah intake oral
 Pemberian cairan Iv monitor adanya tanda dan
gejala kelebihanvolume cairan
 Monitor adanya tanda gagal ginjal
NIC :
Fever treatment (3740)
4
Kelas 6 : termoregulasi
Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang
normal
Batasan Karakteristik:
 kenaikan suhu tubuh diatas rentang
normal
 serangan atau konvulsi (kejang)
 kulit kemerahan
 pertambahan RR
 takikardi
 saat disentuh tangan terasa hangat
Faktor faktor yang berhubungan
- penyakit/ trauma
- peningkatan metabolisme
- aktivitas yang berlebih
- pengaruh medikasi/anastesi
- ketidakmampuan/penurunan kemampuan
untuk berkeringat
- terpapar dilingkungan panas
- dehidrasi
- pakaian yang tidak tepat
Definisi : manajemen dari gejala-gejala dan kondisi yang
Definisi : keseimbangan antara produksi panas, dihubungkan dengan peningkatan suhu tubuh yang
mendapatkan panas, dan kehilangan panas dimediasi oleh pyrogen endogenous
 Monitor suhu sesering mungkin
Termoregulasi menjadi baik dalam waktu ......... jam  Monitor IWL
dengan kriteria hasil :  Monitor warna dan suhu kulit
 Berkeringat saat panas 1,2,3,4,5  Monitor tekanan darah, nadi dan RR
 Menggigil saat dingin 1,2,3,4,5  Monitor penurunan tingkat kesadaran
 Denyut nadi radial 1,2,3,4,5  Monitor WBC, Hb, dan Hct
 Tingkat pernapasan 1,2,3,4,5  Monitor intake dan output
Indikator skala:  Berikan anti piretik
1. Sangat terganggu  Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab
2. Banyak terganggu demam
3. Cukup terganggu  Selimuti pasien
4. Sedikit terganggu  Lakukan tapid sponge
5. Tidak terganggu  Kolaborasipemberian cairan intravena
 Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
 Peningkatan suhu kulit 1,2,3,4,5  Tingkatkan sirkulasi udara
 Perubahan warna kulit 1,2,3,4,5  Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya
menggigil
Indikator skala:
1. Berat Temperature regulation (3900)
2. Cukup berat Definisi : mencapai atau mempertahankan suhu tubuh
3. Sedang dalam kisaran normal
4. Ringan
5. Tidak ada  Monitor suhu minimal tiap 2 jam
 Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
 Monitor TD, nadi, dan RR
 Monitor warna dan suhu kulit
 Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
 Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
 Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya
kehangatan tubuh
 Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan
akibat panas
 Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu
dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan
 Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan
dan penanganan emergency yang diperlukan
5
  Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan
yang diperlukan
 Berikan anti piretik jika perlu

Vital sign Monitoring (6680)

Definisi : mengumpulkan dan menganalisis data dari
cardiovaskular, pernapasan, dan suhu tubuh untuk
menentukan dan mencegah komplikasi

 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR

 Catat adanya fluktuasi tekanan darah
 Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau
berdiri
 Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi dan irama pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
5 Gangguan rasa nyaman (00214) NOC : NIC :
Status kenyamanan fisik (2008) Manajemen nyeri (1400)
Defenisi : Definisi : pengentasan nyeri atau pengurangan rasa sakit
Merasa kurang nyaman, lega, dan sempurna Definisi : kenyamanan fisik yang berkaitan dengan untuk tingkat kenyamanan yang dapat diterima oleh
dalam dimensi fisik, psikospiritual, lingkungan, sensasi tubuh dan mekanisme homeostatis pasien
budaya, dan / atau sosial
Kenyamanan klien meningkat dalam waktu ........... jam  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
Batasan karakteristik : dengan kriteria hasil : termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
 Ansietas  Kontrol terhadap gejala 1,2,3,4,5 kualitas dan faktor presipitasi
 Berkeluh kesah  Relaksasi otot 1,2,3,4,5  Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
 Gangguan pola tidur  Posisi yang nyaman 1,2,3,4,5  Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
 Gatal  Baju yang nyaman 1,2,3,4,5 mengetahui pengalaman nyeri pasien
 Gejala distress  Perawatan pribadi dan kebersihan 1,2,3,4,5  Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
 Gelisah Keterangan Indikator skala :  Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau

6
  Iritabilitas 1. Sangat terganggu  Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain
 Ketidakmampuan untuk relak 2. Banyak terganggu tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau
 Kurang puas dengan keadaan 3. Cukup terganggu  Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
 Menangis 4. Sedikit terganggu menemukan dukungan
 Merasa dingin 5. Tidak terganggu  Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi
 Merasa kurang senang dengan situasi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan
 Merasa hangat  Gatal-gatal 1,2,3,4,5 kebisingan
 Merasa tidak nyaman  Sesak napas 1,2,3,4,5  Kurangi faktor presipitasi nyeri
 Merintih  Nyeri otot 1,2,3,4,5  Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi,
 Takut  Sakit kepala 1,2,3,4,5 non farmakologi dan inter personal)
 Mual 1,2,3,4,5  Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan
Faktor yang berhubungan :  Muntah 1,2,3,4,5 intervensi
 Gejala terkait penyakit Keterangan indikator skala :  Ajarkan tentang teknik non farmakologi
 Kurang kontrol situasi 1. Berat  Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
 Kurang pengendalian lingkungan 2. Cukup berat  Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
 Kurang privasi 3. Sedang  Tingkatkan istirahat
 Program pengobatan 4. Ringan  Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan
 Stimuli lingkungan yang mengganggu 5. Tidak ada tindakan nyeri tidak berhasil
 Sumber daya tidak adekuat  Monitor penerimaan pasien tentang manajemen
nyeri
6 Nyeri akut(00132) NOC : NIC :
Domain 12 (kenyamanan) Kontrol nyeri (1605) Manajemen nyeri (1400)
Kelas 1 (kenyamanan fisik)
Definisi : Tindakan pribadi untuk mengontrol nyeri Definisi : pengurangan atau reduksi nyeri sampai pada
Definisi : Pengalaman sensori dan emosional tingkat kenyamanan yang dapat diterima oleh pasien
yang tidak menyenangkan yang muncul akibat Nyeri terkontrol selama ... jam, dengan kriteria hasil
kerusakan jaringan yang aktual atau potensial  Mengenal faktor-faktor penyebab  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
atau digambarkan dalam hal kerusakan (1, 2,3,4,5) termasuk lokasi, karakteristik, onset/durasi, frekuensi,
sedemikian rupa (International Association for  Mengenal onset nyeri (1,2,3,4,5) kualitas, intensitas dan faktor pencetus
the study of Pain); awitan yang tiba-tiba atau  Tindakan pertolongan non farmakologi (1,2,3,4,5)  monitor respon ketidaknyamanan secara verbal dan
lambat dari intensitas ringan hingga berat  Menggunakan analgetik yang direkomendasikan non verbal.
dengan akhir yang dapat diantasipasi atau di (1,2,3,4,5)  Pastikan pasien menerima perawatan analgetik
prediksi dan berlangsung , 6 bulan.  Melaporkan gejala-gejala nyeri kepada tim dengan tepat.
kesehatan (1,2,3,4,5)  Gunakan strategi komunikasi yang efektif untuk
Batasan karakteristik:  Nyeri terkontrol (1,2,3,4,5) mengetahui respon penerimaan pasien terhadap
 Perubahan selera makan nyeri.
 Perubahan dalam parameter fisiologik ( mis: Indikator skala:  Evaluasi keefektifan penggunaan kontrol nyeri
TD, nadi, pernapasan, saturasi O2) 1. tidak pernah menunjukkan  Monitoring perubahan nyeri baik aktual maupun
 Diaporesis 2. jarang menunjukkan potensial.

7
 Perilaku distraksi (mis: berjalan mondar
mandir, aktivitas berulang)
 Bukti nyeri menggunakan standar checklist
perilaku nyeri untuk mereka yang tidak
mampu berkomunikasi secara verbal
 Mengekpresikan perilaku (mis: gelisah,
menangis, waspada)
 Ekspresi wajah terhadap nyeri (mis: mata
kurang bercahaya, tampak kacau, gerakan
mata berpencar atau menetap pada satu
fokus)
 Sikap melindungi
 Tidak ada harapan
 Fokus menyempit (mis:persepsi waktu,
proses berpikir terhambat)
 Sikap melindungi area nyeri
 Posisi untuk menghindari nyeri
 Perilaku melindungi
 Melaporkan perilaku nyeri
 Pupil dilatasi
 Fokus diri sendiri
 Laporan diri menggunakan skala nyeri yang
standart ( mis:skala wajah wong baker, skala
nilai numerik, skala visual analog)
 Laporan diri menggunakan istrument nyeri
yang standar ( mis: McGill Pain
Questionnare, brief Pain Inventory)
Faktor yang berhubungan:
 Agen cedera biologi (mis: infeksi, ischemic,
neoplasma)
 Agen cedera kimia (mis: terbakar, capsaicin,
methylen chloride, mustard agen)
 Agen cedera fisik ( mis: abses, amputasi, luka
bakar, terpotong, prosedur operasi, trauma,
latihan berlebih)
3. kadang-kadang menunjukkan  Sediakan lingkungan yang nyaman.
4. sering menunjukkan  Kurangi faktor-faktor yang dapat menambah
5. secara konsisten menunjukkan ungkapan nyeri.
 Ajarkan penggunaan tehnik relaksasi sebelum atau
Tingkat nyeri (2102) sesudah nyeri berlangsung .
Definisi : keparahan nyeri yang diamati atau  Kolaborasi dengan tim kesehatan lain untuk memilih
dilaporkan tindakan selain obat untuk meringankan nyeri.
Nyeri berkurang selama .... jam, dengan kriteria hasil  Tingkatkan istirahat yang adekuat untuk
meringankan nyeri.
 Melaporkan nyeri (1,2,3,4,5)
 Frekuensi nyeri (1,2,3,4,5) Manajemen pengobatan (2380)
 Lamanya episode nyeri (1,2,3,4,5) Definisi : Fasilitasi penggunaan yang aman dan efektif
 Ekspresi nyeri; wajah (1,2,3,4,5) resep dan obat bebas
 Perubahan respirasi rate (1,2,3,4,5)  Tentukan obat yang dibutuhkan pasien dan cara
 Perubahan tekanan darah (1,2,3,4,5) mengelola sesuai dengan anjuran/ dosis.
 Kehilangan nafsu makan (1,2,3,4,5)  Monitor efek teraupetik dari pengobatan.
 Monitor tanda dan gejala serta efek samping dari
Indikator skala : obat.
1. Berat  Monitor interaksi obat.
2. Cukup berat  Ajarkan pada pasien keluarga cara mengatasi efek
3. Sedang samping pengobatan.
4. Ringan  Pengelolaan analgetik
5. Tidak ada  Periksa perintah medis tentang obat, dosis &
frekuensi obat analgetik.
 Periksa riwayat alergi pasien.
 Pilih obat berdasarkan tipe dan beratnya nyeri.
 Pilih cara pemberian IV atau IM untuk pengobatan,
jika mungkin.
 Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian
analgetik.
 Kelola jadwal pemberian analgetik yang sesuai.
 Evaluasi efektifitas dosis analgetik, observasi tanda
dan gejala efek samping, misal depresi pernafasan,
mual & muntah, mulut kering, & konstipasi.
 Kolaborasi dgn dokter untuk obat, dosis & cara
pemberian yg diindikasikan.
 Tentukan lokasi nyeri, karakteristik, kualitas, dan
keparahan sebelum pengobatan.
 Berikan obat dengan prinsip 5 benar
8

7 Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif (00031)
Domain 11 keamanan / perlindungan
Kelas 2 cedera fisik
Definisi : Ketidakmampuan untuk
membersihkan sekresi atau obstruksi dari
saluran pernafasan untuk mempertahankan
kebersihan jalan nafas.
NOC :
Status Pernapasan : Kepatenan jalan napas (0410)
Definisi : terbuka, saluran trachebronchial bersih untuk
pertukaran udara
Jalan napas klien baik dalam waktu ..... jam, dengan
kriteria hasil :
 Jumlah pernapasan (1,2,3,4,5)
 Irama pernapasan (1,2,3,4,5)
Pemberian Analgesik (2210)
Definisi : Menggunakan agen farmakologik untuk
menghilangkan atau mengurangi nyeri
 Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat
nyeri sebelum pemberian obat
 Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan
frekuensi
 Cek riwayat alergi
 Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari
analgesik ketika pemberian lebih dari satu
 Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan
beratnya nyeri
 Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan
dosis optimal
 Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan
nyeri secara teratur
 Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali
 Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri
hebat
 Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek
samping
NIC :
Airway suction (3160)
 Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning
 Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah
suctioning.
 Informasikan pada klien dan keluarga tentang
suctioning
 Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.
 Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk
memfasilitasi suksion nasotrakeal
9
 Batasan Karakteristik :
- Dispneu, Penurunan suara nafas
- Orthopneu
- Cyanosis
- Kelainan suara nafas (rales, wheezing)
- Kesulitan berbicara
- Batuk, tidak efekotif atau tidak ada
- Mata melebar
- Produksi sputum
- Gelisah
- Perubahan frekuensi dan irama nafas
Faktor-faktor yang berhubungan:
- Lingkungan : merokok, menghirup asap
rokok, perokok pasif-POK, infeksi
- Fisiologis : disfungsi neuromuskular,
hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan
nafas, asma.
- Obstruksi jalan nafas : spasme jalan
nafas, sekresi tertahan, banyaknya
mukus, adanya jalan nafas buatan,
sekresi bronkus, adanya eksudat di
alveolus, adanya benda asing di jalan
nafas.
8 Defisiensi pengetahuan (00126)
Domain 5 (persepsi / kognisi)
Kelas 4 (kognisi)
Definisi :
Tidak adanya atau kurangnya informasi
kognitif sehubungan dengan topic spesifik.
Batasan karakteristik : memverbalisasikan
adanya masalah, ketidakakuratan mengikuti
instruksi, perilaku tidak sesuai.
 Kedalaman inspirasi (1,2,3,4,5)
 Kemampuan pengeluaran sekresi (1,2,3,4,5)
Indikator skala :
1. Deviasi jauh dari rentang normal
2. Deviasi agak besar dari rentang normal
3. Deviasi sedang dari rentang normal
4. Deviasi ringan dari rentang normal
5. Tidak ada deviasi dari rentang normal
NOC :
Pengetahuan : proses penyakit (1803).
Definisi : tingkat pemahaman yang disampaikan
tentang proses penyakit tertentu dan komplikasinya
Pengetahuan klien bertambah selama .... jam dengan
kriteria hasil klien atau keluarga dapat menyebutkan
dan mengerti:
 Faktor penyebab dan faktor yang berkontribusi
(1,2,3,4,5)
 Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan
 Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam
setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal
 Monitor status oksigen pasien
 Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan
suksion
 Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila
pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan
saturasi O2, dll.
Airway Management (3140)
 Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw
thrust bila perlu
 Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
 Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
nafas buatan
 Pasang mayo bila perlu
 Lakukan fisioterapi dada jika perlu
 Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
 Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
tambahan
 Lakukan suction pada mayo
 Berikan bronkodilator bila perlu
 Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
 Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
 Monitor respirasi dan status O2
NIC :
Pengajaran : Proses Penyakit (5602)
Definisi : Membantu pasien untuk memahami informasi
yang berhubungan dengan proses penyakit secara
spesifik
 Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan
pasien tentang proses penyakit yang spesifik
 Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana
hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi,
dengan cara yang tepat.
10

Faktor yang berhubungan : keterbatasan
kognitif, interpretasi terhadap informasi yang
salah, kurangnya keinginan untuk mencari
informasi, tidak mengetahui sumber-sumber
informasi.
9 Resiko infeksi (00004)
Domain 11 (keamanan / perlindungan)
Kelas 1 (infeksi)
Definisi : Peningkatan resiko masuknya
organisme patogen
Faktor-faktor resiko :
 Prosedur Infasif
 Ketidakcukupan pengetahuan untuk
menghindari paparan patogen
 Trauma
 Kerusakan jaringan dan peningkatan
 Faktor resiko (1,2,3,4,5)
 Tanda dan gejala (1,2,3,4,5)
 Proses perjalanan penyakit (1,2,3,4,5)
 Potensial komplikasi (1,2,3,4,5)
 Tanda dan gejala komplikasi penyakit (1,2,3,4,5)
Indikator Skala :
1. Tidak ada pengetahuan
2. Pengetahuan terbatas
3. Pengetahuan sedang
4. Pengetahuan banyak
5. Pengetahuan sangat banyak
NOC :
Kontrol resiko (1902)
Definisi : indakan individu untuk mengerti, mencegah,
mengeliminasi atau mengurangi ancaman infeksi
Klien dan keluarga mampu menunjukkan kemampuan
mencegah infeksi dalam waktu ............... jam dengan
kriteria hasil :
 Mengidentifikasi faktor risiko infeksi 1,2,3,4,5
 Mengetahui perilaku yang berhubungan dengan
risiko infeksi 1,2,3,4,5
 Mengidentifikasi tanda dan gejala infeksi 1,2,3,4,5
 Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul
pada penyakit, dengan cara yang tepat
 Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
 Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara
yang tepat
 Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi,
dengan cara yang tepat
 Hindari jaminan yang kosong
 Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang
kemajuan pasien dengan cara yang tepat
 Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin
diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa
yang akan datang dan atau proses pengontrolan
penyakit
 Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
 Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion dengan cara yang
tepat atau diindikasikan
 Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan,
dengan cara yang tepat
 Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas
lokal, dengan cara yang tepat
 Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala
untuk melaporkan pada pemberi perawatan
kesehatan, dengan cara yang tepat
NIC :
Kontrol Infeksi (6540)
Definisi : meminimalkan perolehan dan transmisi dari
agen infeksius
 Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
 Pertahankan teknik isolasi
 Batasi pengunjung bila perlu
 Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci
tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung
meninggalkan pasien
 Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
 Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
11
 paparan lingkungan
 Ruptur membran amnion
 Agen farmasi (imunosupresan)
 Malnutrisi
 Peningkatan paparan lingkungan patogen
 Imonusupresi
 Ketidakadekuatan imum buatan
 Tidak adekuat pertahanan sekunder
(penurunan Hb, Leukopenia, penekanan
respon inflamasi)
 Tidak adekuat pertahanan tubuh primer
(kulit tidak utuh, trauma jaringan,
penurunan kerja silia, cairan tubuh statis,
perubahan sekresi pH, perubahan
peristaltik)
 Penyakit kronik
 Mempertahankan lingkungan yang bersih 1,2,3,4,5
 Mencuci tangan 1,2,3,4,5
Indikator skala:
1. Tidak pernah menunjukkan
2. Jarang menunjukkan
3. Kadang-kadang menunjukkan
4. Sering menunjukkan
5. Secara konsisten menunjukkan
kperawtan
 Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat
pelindung
 Pertahankan lingkungan aseptik selama
pemasangan alat
 Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing
sesuai dengan petunjuk umum
 Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan
infeksi kandung kencing
 Tingktkan intake nutrisi
 Berikan terapi antibiotik bila perlu
Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)
(6550)
Definisi : pencegahan dan deteksi mudah terhadap
infeksi pada pasien yang beresiko
 Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
 Monitor hitung granulosit, WBC
 Monitor kerentanan terhadap infeksi
 Batasi pengunjung
 Saring pengunjung terhadap penyakit menular
 Partahankan teknik aspesis pada pasien yang
beresiko
 Pertahankan teknik isolasi k/p
 Berikan perawatan kuliat pada area epidema
 Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase
 Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
 Dorong masukkan nutrisi yang cukup
 Dorong masukan cairan
 Dorong istirahat
 Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai
resep
 Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala
infeksi
 Ajarkan cara menghindari infeksi
 Laporkan kecurigaan infeksi
 Laporkan kultur positif
12
10 Retensi urin (00023)
Domain 3 (Eliminasi dan pertukaran)
Kelas 1 (fungsi urinarius)
Definisi :
Pengosongan kandung kemih tidak tuntas
Batasan karaktristik :
 Berkemih sedikit
 Distensi kandung kemih
 Disuria
 Inkontinensia aliran berlebih
 Menetes
 Residu urine
 Sensasi kandung kemih penuh
 Sering berkemih
 Tidak ada haluaran urine
Faktor yang berhubungan :
 Inhibisi arkus refleks
 Sfingter kuat
 Sumbatan saluran perkemihan
Tekanan ureter tinggi
11 Resiko Cedera (00035)
NOC : NIC :
Eliminasi urine (0503) Perawatan retensi urin (0620)
Defenisi : pengumpulan dan pembuangan urine. Definisi : bantuan dalam menghilangkan distensi
kandung kemih
Eliminasi urin tidak terganggu selama ... jam, dengan  Lakukan pengkajian komprehensif sistem
kriteria hasil: perkemihan fokus terhadap inkontinensia
 Pola eliminasi (1,2,3,4,5)  Monitor adanya penggunaan agen-agen yang tidak
 Bau urin (1,2,3,4,5) sesuai resep yang mengandung bahan
 Jumlah urin (1,2,3,4,5) anticholinergic atau alpha agonist
 Warna urin (1,2,3,4,5)  Monitor efek dari obat-obat yang diresepkan
 Kejernihan urin (1,2,3,4,5)  Berikan privasi dalam melakukan eliminasi
 Intake cairan (1,2,3,4,5)  Gunakan kekuatan sugesti dengan menggunakan air
 Mengosongkan kandung kemih sepenuhnya yang mengalir atau menyiram toilet
(1,2,3,4,5)  Stimulasi reflek kandung kemih dengan membasahi
 Mengenali keinginan untuk berkemih (1,2,3,4,5) abdomen dengan air dingin, berikan sentuhan pada
paha bagian dalam atau dengan air mengalir
Indikator skala :  Berikan waktu yang cukup untuk mengosongkan
1. Sangat terganggu kandung kemih (10 menit)
2. Banyak terganggu  Pasang kateter urin sesuai kebutuhan
3. Cukup terganggu  Anjurkan pasien atau keluarga untuk mencatat urine
4. Sedikit terganggu output, sesuai kebutuhan
5. Tidak terganggu  Anjurkan cara untuk menghindari konstipasi atau
impaksi feces
 Darah terlihat dalam urine (1,2,3,4,5)  Monitor intake dan output
 Nyeri saat kencing (1,2,3,4,5)  Monitor derajat distensi kandung kemih dengan
 Rasa terbakar saat berkemih (1,2,3,4,5) palpasi dan perkusi
 Frekuensi berkemih (1,2,3,4,5)  Bantu toileting pada interval yang reguler, sesuai
 Retensi urine (1,2,3,4,5) kebutuhan
 Gunakan kateter unuk residu urine
Indikator skala :  Lakukan pemasangan kateter sementara sesuai
1. Berat kebutuhan
2. Cukup berat  Rujuk pada spesialis perkemihan sesuai kebutuhan.
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada
NOC : NIC :
13
 Domain 11 (keamanan / perlindungan) Keparahan cedera fisik (1913) Pencegahan jatuh (6490)
Kelas 2 (Cedera fisik)
Definisi : keparahan dari tanda dan gejala dari cedera Definisi : melaksanakan pencegahan khusus dengan
Defenisi : Rentan mengalami cedera fisik akibat tubuh pasien yang memiliki risiko cedera karena jatuh
kondisi lingkungan yang berinteraksi dengan
sumber adaftif dan sumber defensif individu, Tidak terjadi cedera tubuh selama ............ jam, dengan  Identifikasi kekurangan baik kognitif atau fisik dari
yang dapat mengganggu kesehatan. kriteria hasil : pasien yang mungkin meningkatkan potensial jatuh
 Lecet pada kulit (1,2,3,4,5) pada lingkungan tertentu
Faktor resiko:  Memar (1,2,3,4,5)  Identifikasi perilaku dan faktor yang mempengaruhi
Eksternal  Luka gores (1,2,3,4,5) risiko jatuh
 Agens nosokomial  Ekstremitas keseleo (1,2,3,4,5)  Kaji ulang riwayat jatuh bersama dengan pasien dan
 Gangguan fungsi kognitif  Perdarahan (1,2,3,4,5) keluarga
 Gangguan fungsi  Gangguan mobilitas (1,2,3,4,5)  Monitor gaya berjalan terutama kecepatan,
psikomotor  Cedera kepala tertutup (1,2,3,4,5) keseimbangan dan tingkat kelelahan dengan
 Hambatan fisik ambulasi
 Hambatan sumber nutrisi Indikator skala :  Sarankan perubahan gaya berjalan terutma
 Moda transfortasi tidak aman 1. Berat kecepatan pada pasien
 Pajanan pada kimia toksik 2. Cukup berat  Ajarkan pasien unuk beradaptasi dengan gaya
 Pajanan pada patogen 3. Sedang berjalan
 Tingkat imunisasi di komunitas 4. Ringan  Sediakan alat bantu berjalan
Internal 5. Tidak ada  Dukung pasien untuk menggunakan alat bantu
 Disfungsi biokimia dengan tepat
 Disfungsi efektor  Ajarkan pasien bagaimana jika jatuh, untuk
 Disfungsi imun meminimalkan cedera
 Disfungsi integrasi sensori
 Gangguan mekanisme pertahanan primer
 Gangguan orientasi afektif
 Gangguan sensasi
 Hipoksia jaringan
 Malnutrisi
 Profil darah yang abnormal
 Usia ekstrem
12 Resiko Aspirasi (00039) NOC : NIC :
Domain 11 (keamanan / perlindungan) Status Pernapasan : Ventilasi (0403) Tindakan pencegahan aspirasi (3200)
Kelas 2 (Cedera fisik)
Definisi : pergerakan udara masuk dan keluar dari Definisi : mencegah atau meminimalkan faktor-faktor
Definisi : Resiko masuknya sekret paru-paru resiko pada pasien dengan resiko aspirasi
gastrointestinal, oropharingeal, benda-benda
padat, atau cairan kedalam tracheobronkhial Klien dapat bernapas dengan mudah, irama dan  Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan

14

Faktor-faktor Resiko :
 peningkatan tekanan dalam lambung
 selang makanan
 situasi yang menghambat
 elevasi tubuh bagian atas
 penurunan tingkat kesadaran
 adanya tracheostomy atau selang
endotracheal
 keperluan pengobatan
 adanya kawat pada rahang
 peningkatan residu lambung
 menurunnya fungsi sfingter esofagus
 gangguan menelan
 NGT
 Operasi/trauma wajah, mulut, leher
 Batuk dan gag reflek
 Penurunan motilitas gastrointestinal
 Lambatnya pengosongan lambung
13 Resiko konstipasi (00015)
Domain 3 eliminasi dan pertukaran
Kelas 2 fungsi gastrointestinal
Definisi : rentan mengalami penurunan
frekuensi normal buang air besar disertai
dengan kesulitan atau tidak lampiasnya
pasase feces, yang dapat membahayakan
kesehatan
Faktor resiko:
Fungsional
 Kebiasaan defekasi tidak teratur
 Kebiasaan menekan dorongan untuk
defekasi
 Kelemahan otot abdomen
 Ketidakadekuatan kebiasaan toileting
 Perubahan lingkungan baru
 Rata-rata aktivitas fisik harian kurang
Mekanis
frekuensi pernapasan normal selama ......... jam,
dengan kriteria hasil :
 Jumlah pernapasan (1,2,3,4,5)
 Irama pernapasan (1,2,3,4,5)
 Kedalaman inspirasi (1,2,3,4,5)
 Suara perkusi (1,2,3,4,5)
Indikator skala:
1. Sangat menyimpang dari nilai normal
2. Banyak Menyimpang dari nilai normal
3. Penyimpangan sedang dari nilai normal
4. Sedikit menyimpang dari nilai normal
5. Tidak menyimpang dari nilai normal
NOC ;
Eliminasi usus (0501)
Definisi : pembentukan dan pengeluaran feses
Risiko konstipasi tidak terjadi selama ......... jam,
dengan kriteria hasil:
 Pola eliminasi (1,2,3,4,5)
 Kontrol gerakan usus (1,2,3,4,5)
 Warna feses (1,2,3,4,5)
 Kemudahan BAB (1,2,3,4,5)
 Pengeluaran feses tanpa bantuan (1,2,3,4,5)
 Suara bising usus (1,2,3,4,5)
Indikator skala :
1. Sangat terganggu
2. Banyak terganggu
3. Cukup terganggu
4. Sedikit terganggu
kemampuan menelan
 Monitor status paru
 Pelihara jalan nafas
 Lakukan suction jika diperlukan
 Cek nasogastrik sebelum makan
 Hindari makan kalau residu masih banyak
 Potong makanan kecil kecil
 Haluskan obat sebelumpemberian
 Naikkan kepala 30-45 derajat setelah makan
NIC ;
Manajemen saluran cerna (0430)
Definisi : pembentukan dan pemeliharaan pola yang
teratur dalam hal eliminasi saluran cerna
 Catat tanggal buang air besar terakhir
 Monitor bab, termasuk frekuensi, konsistensi,
bentuk, volume, dan warna dengan cara yang tepat
 Monitor bising usus
 Lapor peningkatan frekuensi dan atau bising usus
bernada tinggi
 Lapor berkurangnya bisisng usus
 Monitor adanya tanda dan gejala diare
 Evaluasi inkontinensia fekal seperlunya
 Catat masalah bab yang sudah ada sebelumnya, bab
rutin dan penggunaan laksatif
 Ajarkan pasien mengenai makan makanan tertentu
yang membantu mendukung keteraturan usus
15
  Abses rektal 5. Tidak terganggu  Anjurkan pasien atau anggota keluarga untuk
 Fisura anal rektal mencatat warna, volume, frekuensi dan konsistensi
 Gangguan neurologis tinja
 Hemoroid
 Obstruksi usus
 Tumor
 Ulkus rektal
Farmakologis
 Agen farmaseutikal
 Garam besi
 Penyalahgunaan laksatif
Fisiologis
 Asupan cairan tidak cukup
 Asupan serat tidak cukup
 Dehidrasi
 Ketidakadekuatan geligi
 Ketidakadekuatan higiene oral
 Penurunan motilitas traktus
gastrointestinal
 Perubahan makanan
 Perubahan pola makan
Psikologis
 Depresi
 Gangguan emosi
 Konfusi
14 Kurang perawatan diri (mandi 00108, Perawatan diri : aktifitas kehidupan sehari-hari Bantuan perawatan diri (1800)
berpakaian 00109, makan 00102, toileting (0300)
00110) Definisi : membantu orang lain untuk melakukan
Domain 4 : Aktivitas / Istirahat Definisi : tindakan pribadi untuk melakukan tugas- aktivitas sehari-hari
Kelas 5 : Perawatan diri tugas fisik yang paling dasar dan kegiatan perawatan  Monitor kemampuan klien untuk perawatan diri
pribadi mandiri dengan atau tanpa perangkat bantu. yang mandiri.
Definisi :  Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu
Gangguan kemampuan untuk melakukan ADL Klien dapat melakukan ADLS dengan bantuan dalam untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting
pada diri mandi, berpakaian, makan, toileting. waktu ........jam dengan kriteria hasil: dan makan.
 Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh
Batasan karakteristik : ketidakmampuan untuk  Makan (1,2,3,4,5) untuk melakukan self-care.
mandi, ketidakmampuan untuk berpakaian,  Berpakaian (1,2,3,4,5)  Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari
ketidakmampuan untuk makan,  Toileting (1,2,3,4,5) yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki.
ketidakmampuan untuk toileting  Mandi (1,2,3,4,5)  Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri

16
  Oral hygiene (1,2,3,4,5) bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya.
Faktor yang berhubungan : kelemahan,  Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong
kerusakan kognitif atau perceptual, kerusakan Indikator skala : kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya
neuromuskular/ otot-otot saraf 1. Sangat terganggu jika pasien tidak mampu untuk melakukannya.
2. Banyak terganggu  Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai
3. Cukup terganggu kemampuan.
4. Sedikit terganggu  Pertimbangkan usia klien jika mendorong
5. Tidak terganggu pelaksanaan aktivitas sehari-hari.
15 Gangguan citra tubuh (00118) NOC : NIC :
Domain 6 : Persepsi diri Citra tubuh (1200) Pengurangan kecemasan (5820)
Kelas 3 : citra tubuh
Definisi : persepsi terhadap penampilan dan fungsi Definisi : Mengurangi tekanan, ketakutan, firasat,
Definisi : tubuh sendiri maupun ketidaknyamanan terkait dengan sumber-
Konfusi dalam gambaran mental tentang diri- sumber bahaya yang tidak teridentifikasi
fisik individu Skala Outcome
Indikator : Aktivitas :
Batasan karakteristik :  Gambaran internal diri 1,2,3,4,5  Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan
 Berfokus pada fungsi masa lalu  Kesesuaian antara ideal tubuh, realitas tubuh  Nyatakan dengan jelas harapan terhadap perilaku
 Berfokus pada penampilan masa lalu dengan penampilan tubuh 1,2,3,4,5 klien
 Gangguan fungsi tubuh  Deskripsi bagian tubuh yang terkena 1,2,3,4,5  Pahami situasi krisis yang terjadi pada perspektif
 Gangguan struktur tubuh  Kepuasan dengan fungsi tubuh 1,2,3,4,5 klien
 Menolak menerima perubahan  Sikap terhadap menyentuh bagian tubuh yang  Dorong keluarga untuk mendampingi klien dengan
 Menyembunyikan bagian tubuh terkena 1,2,3,4,5 cara yang tepat
 Perasaan negatif tentang tubuh  Penyesuaian terhadap perubahan tampilan fisik  Dengarkan klien
 Perubahan gaya hidup 1,2,3,4,5  Pertimbangkan kemampuan klien untuk mengambil
Faktor yang berhubungan :  Penyesuaian terhadap perubahan status keputusan
 Cedera kesehatan
 Gangguan fungsi psikososial Keterangan :
 Penyakit 1. Tidak pernah positif
 Perubahan fungsi kognitif 2. Jarang positif
 Perubahan fungsi tubuh 3. Kadang-kadang positif
 Program pengobatan 4. Sering positif
 Prosedur pembedahan 5. Konsisten positif
 Transisi perkembangan
 Trauma

16 Kerusakan integritas kulit (00046) NOC : integritas Jaringan Kulit dan membran NIC : Managemen tekanan (3500)
Domain 11 : Keamanan / Perlindungan mukosa (1101)

17
 Kelas 2 : Cedera fisik
Definisi : Perubahan pada epidermis dan
dermis
Batasan karakteristik :
- Gangguan pada bagian tubuh
- Kerusakan lapisa kulit (dermis)
- Gangguan permukaan kulit
(epidermis)
Faktor yang berhubungan :
Eksternal :
- Hipertermia atau hipotermia
- Substansi kimia
- Kelembaban udara
- Faktor mekanik (misalnya : alat yang
dapat menimbulkan luka, tekanan,
restraint)
- Immobilitas fisik
- Radiasi
- Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
Internal :
- Perubahan status metabolik
- Tulang menonjol
- Defisit imunologi
- Faktor yang berhubungan dengan
perkembangan
- Perubahan sensasi
- Perubahan status nutrisi (obesitas,
kekurusan)
- Perubahan status cairan
- Perubahan pigmentasi
- Perubahan sirkulasi
- Perubahan turgor (elastisitas kulit)
17 Intoleran aktivitas (00092)
Domain 4 : Aktivitas / Istirahat
Definisi : meminimalkan tekanan pada bagian tubuh
Definisi: keutuhan struktur dan fungsi fisiologis kulit
dan selaput lendir secara normal Aktivitas :
 Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
Skala Outcome longgar
Indikator :  Hindari kerutan padaa tempat tidur
 Suhu kulit 1,2,3,4,5  Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
 Sensasi 1,2,3,4,5  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua
 Elastisitas 1,2,3,4,5 jam sekali
 Ketebalan 1,2,3,4,5  Monitor kulit akan adanya kemerahan
 Perfusi jaringan 1,2,3,4,5  Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah
 Integritas kulit 1,2,3,4,5 yang tertekan
Keterangan :  Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
1. Sangat terganggu  Monitor status nutrisi pasien
2. Banyak terganggu  Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
3. Cukup terganggu
4. Sedikit terganggu
5. Tidak terganggu
 Lesi pada kulit 1,2,3,4,5
 Pigmentasi abnormal 1,2,3,4,5
 Lesi mukosa membran 1,2,3,4,5
 Jaringan parut 1,2,3,4,5
 Pengelupasan kulit 1,2,3,4,5
 Eritema 1,2,3,4,5
 Abrasi kornea 1,2,3,4,5
Keterangan :
1. Berat
2. Cukup berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada
NOC : NIC :
Toleransi terhadap aktivitas (0005) Managemen energy (0180)
18
Kelas 4 : respon kardiovaskular / pulmonal
Definisi : Definisi : pengaturan energi yang digunakan untuk
Definisi : Ketidakcukupan energi secara Respon fisiologis terhadap pergerakan yang menangani atau mencegah kelelahan dan
fisiologis maupun psikologis untuk memerlukan energi dalam aktivitas sehari-hari mengoptimalkan fungsi
meneruskan atau menyelesaikan aktifitas yang
diminta atau aktifitas sehari hari. Skala Outcome Aktivitas :
Indikator : 1. Observasi adanya pembatasan klien dalam
Batasan karakteristik :  Frekuensi nadi ketika beraktifitas 1,2,3,4,5 melakukan aktivitas
a. melaporkan secara verbal adanya  Frekuensi pernapasan ketika beraktivitas 1,2,3,4,5 2. Dorong anak untuk mengungkapkan perasaan
kelelahan atau kelemahan.  Tekanan darah ketika beraktifitas 1,2,3,4,5 terhadap keterbatasan
b. Respon abnormal dari tekanan darah  Warna kulit 1,2,3,4,5 3. Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan
atau nadi terhadap aktifitas  Kecepatan berjalan 1,2,3,4,5 4. Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat
c. Perubahan EKG yang menunjukkan  Kemudahan dalam melakukan aktivitas hidup 5. Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan
aritmia atau iskemia harian 1,2,3,4,5 emosi secara berlebihan
d. Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan 6. Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas
saat beraktivitas. Keterangan : 7. Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat
1. Sangat terganggu pasien
Faktor faktor yang berhubungan 2. Banyak terganggu
 Tirah Baring atau imobilisasi 3. Cukup terganggu Terapi Aktivitas (4310)
 Kelemahan menyeluruh 4. Sedikit terganggu Definisi : peresepan terkait dengan menggunakan
 Ketidakseimbangan antara suplei oksigen 5. Tidak terganggu bantuan aktivitas fisik, kognisi, sosial dan spiritual untuk
dengan kebutuhan meningkatkan frekuensi dan durasi dari aktivitas
 Gaya hidup yang dipertahankan. kelompok

Aktivitas
1. Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik
dalammerencanakan progran terapi yang tepat.
2. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang
mampu dilakukan
3. Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai
dengan kemampuan fisik, psikologi dan social
4. Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan
sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang
diinginkan
5. Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas
seperti kursi roda, krek
6. Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai
7. Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu
luang

19

18 Perfusi jaringan perifer tidak efektif
(00204)
Domain 4 (aktivitas / istirahat)
Kelas 4 (respon kardiovaskuler / Pulmonal),
Faktor yang berubungan
 Perubahan afinitas hemoglobin
terhadap oksigen
 Penurunan konsentrasi hemoglobin
dalam darah
 Keracunan enzim
 Gangguan pertukaran
 Hipervolemia
 Hipoventilasi
 Hipovolemia
 Gangguan transport oksigen melalui
alveoli dan membrane kapiler
 Gangguan aliran arteri atau vena
 Ketidak sesuaian antara ventilasi dan
alirn darah
Batasan karakteristik
Subjektif
 Perubahan sensasi
Objektif
 Perubahan karakteristik kulit
 Bruit
 Perubahan tekanan darah pada
ekstremitas
 Klaudikasi
8. Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam beraktivitas
9. Sediakan penguatan positif bagi yang aktif
beraktivitas
10. Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri
dan penguatan
11. Monitor respon fisik, emosi, sosial dan spiritual
NOC : NIC :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 Perawatan sirkulasi: insufisiensi vena (4066).
jam perfusi jaringan perifer tidak efektif dapat teratasi Definisi : promosi sirkulasi vena
dengan kriteria hasil: 1) lakukan pengkajian komprehensif terhadap
sirkulasi perifer
Fungsi sensori : perabaan (2400) 2) pantau tingkat ketidaknyamanan atau nyeri saat
Definisi : kemampuan untuk merasakan dengan melakukan latihan fisik
benar rangsangan kulit 3) ajarkan klien untuk melakukan perawatan kaki
Skala : yang tepat
1. Selalu di kompromikan 4) beri obat antitrombosit atau antikoagulan jika
2. Sering di kompromikan perlu
3. Kadang di kompromikan 5) letakkan ekstremitas pada posisi menggantung
4. Sedikit di kompromikan jika perlu
5. Tidak dikompromikan
Manajemen sensasi perifer (2660):
 Diskriminasi suhu (1,2,3,4,5) Definisi: pencegahan atau meminimalkan injury atau
 Sentuhan ringan (1,2,3,4,5) rasa tidak nyaman pasien dengan mengubah sensasi
 Diskriminasi stimulus berbahaya (1,2,3,4,5)
 Diskriminasi tekanan (1,2,3,4,5) 1) Pantau perbedaan ketajaman atau ketumpulan,
panas atau dingin
Integritas jaringan : kulit dan membran mukosa 2) Pantau parestesia, kebas, kesemutan, hiperestesia
(1101) dan hipoestesia
Definisi : keutuhan struktur dan fungsi fisiologis 3) Pantau tromboflebitis dan thrombosis vena
normal kulit dan membran mukosa profunda
4) Pantau kesesuaian alat penyangga, prosthesis,
 Suhu kulit (1,2,3,4,5) sepatu dan pakaian
 Elastisitas (1,2,3,4,50 5) Anjurkan pasien atau keluarga untuk memantau
 Hidrasi (1,2,3,4,5) posisi bagian tubuh saat pasien mandi, duduk,
 Sensasi (1,2,3,4,5) berbaring atau mengubah posisi
 Perfusi jaringan (1,2,3,4,5) 6) Ajarkan pasien atau keluarga untuk memeriksa
 Keutuhan kulit (1,2,3,4,5) kulit setiap hari untuk mengetahui perubahan
 Eritema (1,2,3,4,5) integritas kulit
20
 Kelambatan penyembuhan
 Nadi arteri lemah
 Edema
 Tanda human positif
 Kulit pucat saat elevasi, dan tidak
kembali saat diturunkan
 Diskolorasi kulit
 Perubahan suhu kulit
 Nadi lemah atau tidak teraba
 Abnormal pigmentasi (1,2,3,4,5) 7) Anjurkan pasien atau keluarga untuk memantau
posisi bagian tubuh saat pasien mandi, duduk,
Perfusi jaringan: perifer (0407) berbaring atau mengubah posisi
Definisi : keadekuatan aliran darah melalui pembuluh 8) Ajarkan pasien atau keluarga untuk memeriksa
darah kecil ekstremitas untuk mempertahankan fungsi kulit setiap hari untuk mengetahui perubahan
jaringan integritas kulit
Skala :
1. gangguan eksterm
2. Berat
3. Sedang
4. Ringan
5. tidak ada gangguan
 Capillary refill (1,2,3,4,5)
 Suhu kulit yang extreme (1,2,3,4,5)
 Nadi carotid (1,2,3,4,5)
 Nadi brachial (1,2,3,4,5)
 Tekanan darah sistolik (1,2,3,4,5)
 Tekanan darah diastolik (1,2,3,4,5)
 Edema perifer(1,2,3,4,5)
 Kerusakan kulit (1,2,3,4,5)
Status sirkulasi (0401)
Definisi : Aliran darah yang searah dan tidak
terhambat dengan aliran yang tepat melalui
pembuluh darah besar sirkuit sistemik dan paru
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3X 24
jam gangguan perfusi jaringan perifer dapat diatasi
dengan kriteria hasil :
Skala :
1. Sangat Menyimpang dari normal
2. Banyak menyimpang
3. Cukup menyimpang
4. Sedikit menyimpang
5. Tidak menyimpang
 Tekanan darah sistolik (1,2,3,4,5)
21
  Tekanan darah diastolik (1,2,3,4,5)
 Nadi (1,2,3,4,5)
 CVP (1,2,3,4,5)

19 Gangguan pertukaran gas (00030) NOC: NIC :

Domain 3 (eliminasi dan pertukaran) Respiratory Status : Gas exchange (0402) Airway Management (3140)
Kelas 4 (fungsi pernapasan Definisi : pertukaran karbon dioksida dan oksigen di Definisi: memfasilitasi kepatenan udara yang masuk
alveolar untuk mempertahankan konsentrasi gas
Definisi : Kelebihan atau kekurangan dalam darah arteri  Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw
oksigenasi dan atau pengeluaran thrust bila perlu
karbondioksida di dalam membran kapiler Indikator :  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
alveoli 1. Deviasi berat dari kisaran normal  Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
2. Deviasi cukup berat dari kisaran normal nafas buatan
Batasan karakteristik: 3. Deviasi sedang dari kisaran normal  Pasang mayo bila perlu
 Gangguan penglihatan 4. Deviasi ringan dari kisaran normal  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
 Penurunan CO2 5. Tidak ada deviasi dari kisaran normal  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
 Takikardi  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
 Hiperkapnia  Tekanan parsial oksigen di darah arteri (PaO2) tambahan
 Keletihan (1,2,3,4,5)  Lakukan suction pada mayo
 somnolen  Tekanan parsial karbondioksida di darah arteri  Berika bronkodilator bial perlu
 Iritabilitas (PCO2) (1,2,3,4,5)  Barikan pelembab udara
 Hypoxia  Ph Arteri (1,2,3,4,5)  Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
 kebingungan  Saturasi oksigen (1,2,3,4,5) keseimbangan.
 Dyspnoe  Monitor respirasi dan status O2
 nasal faring Indikator : Respiratory Monitoring (3350)
 AGD Normal 1. Sangat berat Definisi : mengumpulkan dan menganalisis data pasien
 sianosis 2. Berat terhadap kepatenan jalan napas dan pertukaran gas
 warna kulit abnormal (pucat, kehitaman) 3. Cukup yang adekuat
 Hipoksemia 4. Ringan  Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan usaha
 hiperkarbia 5. Tidak ada respirasi
 sakit kepala ketika bangun  Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan,
 Frekuensi dan kedalaman nafas abnormal  Dispnea saat istirahat (1,2,3,4,5) penggunaan otot tambahan, retraksi otot
 Dispnea saat aktivitas ringan (1,2,3,4,5) supraclavicular dan intercostal
Faktor faktor yang berhubungan :  Perasaan kurang istirahat (1,2,3,4,5)  Monitor suara nafas, seperti dengkur
 ketidakseimbangan perfusi ventilasi  Sianosis (1,2,3,4,5)  Monitor pola nafas : bradipena, takipenia,
 perubahan membran kapiler-alveolar  Mengantuk (1,2,3,4,5) kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot
 Gangguan kesadaran (1,2,3,4,5)  Catat lokasi trakea
 Monitor kelelahan otot diagfragma (gerakan
Vital Sign (0802) paradoksis)

22
 Definisi : sejauh mana suhu, nadi, pernapasan dan  Auskultasi suara nafas, catat area penurunan /
tekanan darah dalam batasan yang normal tidak adanya ventilasi dan suara tambahan
 Tentukan kebutuhan suction dengan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan
Gangguan pertukaran pasien teratasi dengan kriteria napas utama
hasil:  auskultasi suara paru setelah tindakan untuk
Indikator : mengetahui hasilnya
1. Sangat tinggi dari Normal
2. Tinggi dari normal
3. Sedang dari normal
4. Sedikit dari normal
5. Normal
 Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan
oksigenasi yang adekuat (1,2,3,4,5)
 Memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari
tanda tanda distress pernafasan (1,2,3,4,5)
 Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas
yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu
(mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas
dengan mudah, tidak ada pursed lips) (1,2,3,4,5)
 Tanda tanda vital dalam rentang normal (1,2,3,4,5)
 AGD dalam batas normal (1,2,3,4,5)
 Status neurologis dalam batas normal (1,2,3,4,5)

20 Ansietas (00146) NOC : NIC :

Domain 9 (koping / toleransi stress), Kontrol diri terhadap kecemasan (1402) Anxiety Reduction (5820) (penurunan kecemasan)
Kelas 2 (respon koping)
Definisi : tindakan pribadi untuk menghilangkan atau Definisi : meminimalkan temuan, ketakutan, firasat, atau
Definisi: perasaan tidak nyaman atau mengurangi rasa ketakutan, ketegangan, atau kegelisahan berkaitan dengan sumber tak dikenal untuk
kekhawatiran yang samar di sertai respon kegelisahan dari sumber yang tidak dapat mengantisipasi bahaya
automom (sumber sering kali tidak spesifik diidentifikasikan
atau tidak diketahui oleh individu); perasaan 1) Gunakan pendekatan yang menenangkan
takut yang disebabkan oleh antisipasi terhadap Setelah dilakukan asuhan keperawatan 2) Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku
bahaya. Hal ini merupakan isyarat selama 2 x 24 jam ansietas klien teratasi dengan pasien
kewaspadaan yang memperingatkan individu kriteria hasil: 3) Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan
akan adanya bahaya dan memampukan Skala: selama prosedur
individu untuk bertindak menghadapi 1. Tidak pernah ditunjukkan 4) Temani pasien untuk memberikan keamanan dan
ancaman. 2. Jarang ditunjukkan mengurangi takut
23

Faktor yang berhubungan:
 Konflik tentang tujuan hidup
 Paparan toxin
 Perubahan besar (mis:status ekonomi,
lingkungan, status kesehatan, fungsi peran,
status peran)
 Ancaman terhadap status saat ini
21 Risiko Penurunan curah jantung (00240)
Domain 4 (aktivitas / istirahat)
Kelas 4 (respon cardiovascular / pulmonary)
Definisi: rentan terhadap pemompaan darah
yang tidak adekuat oleh jantung untuk
menemukan tuntutan metabolik tubuh yang
dapat mempengaruhi kesehatan
Faktor resiko:
- Perubahan denyut jantung
- Perubahan irama jantung
- Perubahan afterload
- Perubahan kontraktilitas
- Perubahan preload
- Perubahan stroke volume
3. Kadang ditunjukkan
4. Sering ditunjukkan
5. Selalu ditunjukkan
 Monitor intensitas kecemasan (1,2,3,4,5)
 Penurunan stimuli lingkungan saat cemas
(1,2,3,4,5)
 Berusaha menginformasikan penurunan cemas
(1,2,3,4,5)
 Menggunakan coping strategis yang efektif
(1,2,3,4,5)
 Kontrol respon kecemasan (1,2,3,4,5)
NOC :
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x 24
jam, klien dapat:
 Cardiac Pump effectiveness (0400):
Definisi : Pemompaan volume darah yang adekuat
dari ventrikel kiri untuk mensupport tekanan
perfusi sistemik
Indikator:
1. Sangat tinggi dari Normal
2. Tinggi dari normal
3. Sedang dari normal
4. Sedikit dari normal
5. Normal
- Tekanan darah sistolik (1,2,3,4,5)
- Tekanan darah diastolik (1,2,3,4,5)
- Urine output (1,2,3,4,5)
- Balance intake dan output 24 jam (1,2,3,4,5)
- Nyeri dada (1,2,3,4,5)
- Berkeringat (1,2,3,4,5)
- Oedema perifer (1,2,3,4,5)
 Circulation Status (0401):
Tidak ada sumbatan, darah mengalir searah sesuai
tekanan yang besar pada sirkuit sistemik dan paru
5) Berikan informasi faktual mengenai diagnosis,
tindakan prognosis
6) Libatkan keluarga untuk mendampingi klien
7) Instruksikan pada pasien untuk menggunakan
tehnik relaksasi
8) Dengarkan dengan penuh perhatian
9) Identifikasi tingkat kecemasan
10) Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan
kecemasan
11) Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi
12) Kelola pemberian obat anti cemas
NIC :
Cardiac Care (4040)
Definisi: pembatasan komplikasi akibat
ketidakseimbangan antara suplai oksigen miokard dan
permintaan untuk pasien dengan gejala gangguan
fungsi jantung
 Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas,lokasi, durasi)
 Catat adanya disritmia jantung
 Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac
putput
 Monitor status kardiovaskuler
 Monitor status pernafasan yang menandakan gagal
jantung
 Monitor abdomen sebagai indicator penurunan
perfusi
 Monitor balance cairan
 Monitor adanya perubahan tekanan darah
 Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan
antiaritmia
 Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari
kelelahan
 Monitor toleransi aktivitas pasien
 Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan
ortopneu
 Anjurkan untuk menurunkan stress
24
 - Tekanan nadi (1,2,3,4,5) Vital Sign Monitoring (6680)
- CVP (1,2,3,4,5) Definisi: pengumpulan data dan analisis cardiovaskular,
- PaO2 (1,2,3,4,5) pernapasan dan suhu tubuh untuk menentukan dan
- PaCO2 (1,2,3,4,5) mencegah komplikasi.
- Saturasi oksigen (1,2,3,4,5)
- Cappilary refill (1,2,3,4,5)  Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Catat adanya fluktuasi tekanan darah
 Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau
berdiri
 Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor adanya pulsus paradoksus
 Monitor adanya pulsus alterans
 Monitor jumlah dan irama jantung
 Monitor bunyi jantung
 Monitor frekuensi dan irama pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

22 Resiko penurunan perfusi jaringan jantung NOC : NIC :

(00200)
Domain 4 (aktivitas / istirahat)
Kelas 4 (respon cardiovascular / pulmonary)
Definisi : rentan terhadap penurunan sirkulasi
jantung, yang mana dapat mempengaruhi
kesehatan.
Faktor resiko:
- Tamponade jantung
- Pembedahan cardivaskuler
- Spasme arteri koronaria
 Cardiac pump Effectiveness (0400)
 Circulation status (0401)
 Tissue Perfusion : cardiac (0405)
 Vital Sign (0802)
Setelah dilakukan asuhan selama……ketidakefektifan
perfusi jaringan kardiopulmonal teratasi dengan
kriteria hasil:
Indikator:
1. Sangat tinggi dari Normal
2. Tinggi dari normal
3. Sedang dari normal
Cardiac care : acute (4044)
Definisi: pembatasan komplikasi pada seorang pasien
yang baru-baru ini mengalami sebuah episode dari
ketidakseimbangan antara suplai oksigen myocrdial dan
permintaan yang berakibat kerusakan fungsi jantung
 Monitor nyeri dada (durasi, intensitas dan faktor-
faktor presipitasi)
 Observasi perubahan ECG
 Auskultasi suara jantung dan paru
 Monitor irama dan jumlah denyut jantung
 Monitor angka PT, PTT dan AT

25
 - Diabetes mellitus 4. Sedikit dari normal
- Riwayat keluarga dengan penyakit 5. Normal
cardiovaskuler  Tekanan systole dan diastole dalam rentang
- Hyperlpidemia yang diharapkan
- Hipertensi (1,2,3,4,5)
- Hipovolemia  CVP dalam batas normal (1,2,3,4,5)
- Hipoxemia  Nadi perifer kuat dan simetris (1,2,3,4,5)
- Hipoxia  Tidak ada oedem perifer dan asites (1,2,3,4,5)
- Peningkatan dalam protein C reaktive  Denyut jantung, AGD, ejeksi fraksi dalam batas
- Kurang pengetahuan tentang faktor resiko normal (1,2,3,4,5)
- Agen parmasetikal  Bunyi jantung abnormal tidak ada (1,2,3,4,5)
- Penyalahgunaan zat  Nyeri dada tidak ada (1,2,3,4,5)
 Kelelahan yang ekstrim tidak ada (1,2,3,4,5)
 Tidak ada ortostatik hipertensi (1,2,3,4,5)
23 Kelebihan volume cairan (00026) NOC :
Domain 2 (nutrisi) Electrolit and acid base balance (0600)
Kelas 5 (hidrasi) Definisi : keseimbangan elektrolit dan non elektrolit
pada ruang intraseluler dan ekstraseluler tubuh
Definisi : Retensi cairan isotomik meningkat Skala outcome :
1. Deviasi berat dari kisaran normal
Batasan karakteristik: 2. Deviasi yang cukup berat dari kisaran normal
- Berat badan meningkat pada waktu yang 3. Deviasi sedang dari kisaran normal
singkat 4. Deviasi ringan dari kisaran normal
- Asupan berlebihan dibanding output 5. Tidak ada deviasi dari kisaran normal
- Tekanan darah berubah, tekanan arteri
pulmonalis berubah, peningkatan CVP  Denyut jantung apikal (1,2,3,4,5)
- Distensi vena jugularis  Irama jantung apikal (1,2,3,4,5)
- Perubahan pada pola nafas, dyspnoe/sesak  Frekuensi pernapasan (1,2,3,4,5)
nafas, orthopnoe, suara nafas abnormal  Irama pernapasan (1,2,3,4,5)
(Rales atau crakles), kongestikemacetan  Serum sodium (1,2,3,4,5)
paru, pleural effusion  Serum kalsium (1,2,3,4,5)
- Hb dan hematokrit menurun, perubahan  Serum klorida (1,2,3,4,5)
elektrolit, khususnya perubahan berat jenis  Serum glukosa darah (1,2,3,4,5)
- Suara jantung S3  Serum hematokrit (1,2,3,4,5)
- Reflek hepatojugular positif
- Oliguria, azotemia Keseimbangan cairan (0601)
- Perubahan status mental, kegelisahan, Definisi : keseimbangan cairan di dalam ruang
kecemasan intraseluler dan ekstraseluler tubuh.
 Monitor elektrolit (potassium dan magnesium)
 Monitor status cairan
 Evaluasi oedem perifer dan denyut nadi
 Monitor peningkatan kelelahan dan kecemasan
 Instruksikan pada pasien untuk tidak mengejan
selama BAB
 Jelaskan pembatasan intake kafein, sodium,
kolesterol dan lemak
 Kelola pemberian obat-obat: analgesik, anti
koagulan, nitrogliserin, vasodilator dan diuretik.
 Tingkatkan istirahat (batasi pengunjung, kontrol
stimulasi lingkungan)
NIC :
Fluid management (4120)
Definisi : promosi keseimbangan cairan dan pencegahan
komplikasi yang terjadi dari tingkat cairan yang
abnormal
 Timbang popok/pembalut jika diperlukan
 Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
 Pasang urin kateter jika diperlukan
 Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan
(BUN , Hmt , osmolalitas urin )
 Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP,
PAP, dan PCWP
 Monitor vital sign
 Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles,
CVP , edema, distensi vena leher, asites)
 Kaji lokasi dan luas edema
 Monitor masukan makanan / cairan dan hitung
intake kalori harian
 Monitor status nutrisi
 Berikan diuretik sesuai instruksi
 Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi
dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l
 Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
memburuk
26
 Faktor-faktor yang berhubungan :
- Mekanisme pengaturan melemah
- Asupan cairan berlebihan
- Asupan natrium berlebihan
24 Gangguan eliminasi urine (00016)
Domain 3 : Eliminasi dan Pertukaran
Kelas 1 : Fungsi urinarius
Definisi : disfungsi eliminasi urine
Batasan karakteristik :
Setelah dilakukan asuhan selama…… jam
keseimbangan cairan teratasi dengan kriteria hasil:
Indicator : Fluid Monitoring (4130)
1. Sangat terganggu Definisi : mengumpulkan dan menganalisis data pasien
2. Banyak Terganggu untuk mengatur keseimbangan cairan
3. Cukup terganggu
4. Agak terganggu  Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan
5. Tidak terganggu eliminasi
 Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak
 Tekanan darah (1,2,3,4,5) seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik,
 Denyut nadi radial (1,2,3,4,5) kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi
 Keseimbangan intake dan output dalam 24 jam hati, dll )
(1,2,3,4,5)  Monitor berat badan
 Turgor kulit (1,2,3,4,5)  Monitor serum dan elektrolit urine
 Kelembaban membran mukosa (1,2,3,4,5)  Monitor serum dan osmilalitas urine
 Serum elektrolit (1,2,3,4,5)  Monitor BP, HR, dan RR
 Hematokrit (1,2,3,4,5)  Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan
 Berat jenis urin (1,2,3,4,5) irama jantung
 Monitor parameter hemodinamik infasif
Indikator :  Catat secara akutar intake dan output
1. Berat  Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem
2. Cukup berat perifer dan penambahan BB
3. Sedang  Monitor tanda dan gejala dari odema
4. Ringan
5. Tidak ada
 Asites (1,2,3,4,5)
 Distensi vena leher (1,2,3,4,5)
 Edema perifer (1,2,3,4,5)
 Bola mata cekung dan lembek (1,2,3,4,5)
 Kehausan (1,2,3,4,5)
 Keram otot (1,2,3,4,5)
NOC : NIC :
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 2 x 24 Manajemen eliminasi perkemihan (0590)
jam, eliminasi urine klien lebih baik dengan kriteria
hasil : Definisi : pemeliharaan pola eliminasi urine yang optimal
Eliminasi urine (0503)
Defnisi : Pengumpulan dan Pembuangan urine Aktivitas :
Skala :  Monitor eliminasi urine yang optimal
27
 - Anyang-anyangan 1. Sangat terganggu  Pantau tanda dan gejala retensi urine
- Disuria 2. Banyak terganggu  Identifikasi faktor-faktor yang berkontribusi
- Dorongan berkemih 3. Cukup terganggu terhadap terjadinya episode inkontinensia
- Inkontinensia urine 4. Sedikit terganggu  Ajarkan pasien mengenali tanda dan gejala infeksi
- Nokturia 5. Tidak terganggu saluran kemih
- Retensi urine  Catat waktu eliminasi urine terakhir
- Sering berkemih  Pola eliminasi (1,2,3,4,5)  Anjurkan pasien / keluarga untuk mencatat output
Faktor yang berhubungan  Bau urine (1,2,3,4,5) urine yang sesuai
- Gangguan sensori motorik  Jumlah urine (1,2,3,4,5)  Batasi cairan sesuai kebutuhan
- Infeksi saluran kemih  Warna urine (1,2,3,4,5)  Rujuk ke dokter jika ada tanda dan gejala infeksi
- Obstruksi anatomik  Intake cairan (1,2,3,4,5) saluran kemih
- Penyebab multiple  Mengenali keinginan berkemih (1,2,3,4,5)
25 Ketidakcukupan ASI (00216) Keberhasilan menyusui : Bayi (1000) Konseling laktasi (5244)
Domain 2 : Nutrisi
Kelas 1 : Makan Definisi : perlekatan bayi untuk mengisap dari Definisi : Membantu mensukseskan dan menjaga proses
payudara ibu untuk pemenuhan makan selama 3 menyusui
Definisi : produksi air susu ibu yang rendah minggu pertama menyusui
Aktivitas :
Batasan karakteristik: Skala outcome:  Monitor kemampuan bayi untuk menghisap
Infan : 1. Tidak adekuat  Instruksikan pada ibu untuk membiarkan bayi
 Konstipasi 2. Sedikit adekuat menyelesaikan proses menyusui yang pertama
 Menolak menyusu 3. Cukup adekuat sebelum proses menyusui kedua
 Penambahan berat badan kurang dari 500 4. Sebagian besar adekuat  Instruksikan pada ibu bagaimana memutuskan
g dalam sebulan 5. Sepenuhnya adekuat hisapan pada saat ibu menyusui bayi
 Sering menangis  Instruksikan ibu untuk melakukan perawatan puting
 Sering mencari puting susu  Kompresi pada aerola dengan tepat (1,2,3,4,5) susu
 Tampak tidak puas setelah menyusu  Reflek menghisap (1,2,3,4,5)  Monitor nyeri yang dirasakan pada puting susu
 Urine pekat dan sedikit  Terdengar menelan (1,2,3,4,5)  Diskusikan teknik untuk menghindari atau
 Waktu menyusu yang lama  Menyusui minimal 5-10 menit per payudara meminimalkan rasa tidak nyaman terkait hal ini
Ibu : (1,2,3,4,5)  Instruksikan adanya tanda, gejala dan strategi
 Keterlambatan produksi ASI  Berhenti untuk menyendawakan bayi pada manajemen jika terdapat penyumbatan saluran ASI
 Tidak ada produksi ASI interval yang sering (1,2,3,4,5)  Diskusikan kebutuhan untuk istirahat yang cukup,
 Volume ASI yang dikeluarkan kurang dari  Minimal 8 kali menyusui per hari (1,2,3,4,5) hidrasi dan diet yang seimbang
diharapkan  Bayi puas setelah menyusu (1,2,3,4,5)

Faktor yang berhubungan :

Infan
 Kesempatan untuk mengisap tidak cukup
 Latching on tidak efektif

28
  Menolak payudara
 Menyusu dalam waktu singkat
 Refleks mengisap tidak efektif
Ibu
 Kehamilan
 Kekurangan volume cairan
 Konsumsi alkohol
 Malnutrisi
 Merokok
 Program pengobatan
26 Ketidakefektifan pemberian ASI (00104) Keberhasilan menyusui : Maternal (1001) Konseling laktasi (5244)
Domain 2 : Nutrisi Definisi : Pembentukan perlekatan yang tepat dari ibu
Kelas 1 : Makan ke bayi untuk mengisap dari payudara ibu untuk Definisi : Membantu mensukseskan dan menjaga proses
pemenuhan makan selama 3 minggu pertama menyusui
Definisi : kesulitan memberikan susu pada bayi menyusui
atau anak secara langsung dari payudara, yang  Diskusikan frekuensi pola makan normal, meliputi
dapat mempengaruhi status nutrisi bayi / anak Skala outcome: minum ASI terus menerus
1. Tidak adekuat  Dukung laktasi diteruskan setelah ibu pulang bekerja
Batasan Karakteristik: 2. Sedikit adekuat  Diskusikan pilihan untuk mengeluarkan ASI
 Bayi menangis dalam jam pertama setelah 3. Cukup adekuat  Instruksikan bagaimana menangani ASI yang sdh di
menyusu 4. Sebagian besar adekuat kumpulkan
 Bayi menangis pada payudara 5. Sepenuhnya adekuat  Instruksikan untuk melakukan konsultasi laktasi
 Bayi mendekat kearah payudara dalam rangka membantu menentukan status dari
 Bayi menolak latching on  Posisi nyaman selama menyusui (1,2,3,4,5) suplai ASI
 Bayi tidak mampu latching on pada  Payudara penuh sebelum menyusui (1,2,3,4,5)  Diskusikan strategi yang bertujuan untuk
payudara secara tepat  Pengeluaran ASI (1,2,3,4,5) mengoptimalkan suplai ASI
 Bayi tidak responsif trhadap tindakan  Mengenali bayi menelan (1,2,3,4,5)
kenyamanan lain  Teknik untuk mencegah nyeri puting (1,2,3,4,5)
 Ketidakadekuatan defekasi bayi  Hisapan dihentikan sebelum berpindah ke
 Ketidak cukupan kesempatan untuk payudara lain (1,2,3,4,5)
mengisap payudara  Menghindari pemberian air untuk bayi (1,2,3,4,5)
 Ketidakcukupan pengosongan setiap  Memompa payudara (1,2,3,4,5)
payudara setelah menyusu  Penyimpanan ASI yang aman (1,2,3,4,5)
 Kurang penambahan berat badan bayi
 Luka putting yang menetap setelah
minggu pertama menyusui
 Penurunan berat badan bayi terus menerus
 Tampak ketidakadekuatan asupan susu
 Tidak mengisap payudara terus menerus

29
 Tidak tampak tanda pelepasan oksitosin

Faktor yang Berhubungan :

 Ambivalensi ibu
 Anomali payudara ibu
 Ansietas ibu
 Defek orofaring
 Diskontinuitas pemberian ASI
 Keletihan ibu
 Keluarga tidak mendukung
 Keterlambatan Laktogen II
 Kurang pengetahuan orang tua tentang
pentingnya pemberian ASI
 Kurang pengetahuan orang tua tentang
teknik menyusui
 Masa cuti melahirkan yang pendek
 Nyeri ibu
 Obesitas ibu
 Pembedahan payudara sebelumnya
 Penambahan makanan dengan puting
artifisial
 Penggunaan dot
 Prematuritas
 Refleks isap bayi buruk
 Riwayat kegagalan menyusui sebelumnya
 Suplai ASI tidak cukup
 Tidak cukup waktu untuk menyusu ASI

30