Water treatment

Air dalam tindakan hemodialis dipakai sebagai pencampur dialisat peka (diasol). Air ini dapat berasal
dari berbagai sumber, seperti air PAM dan air sumur, yang harus dimurnikan dulu dengan cara
“water treatment” sehingga memenuhi standar AAMI (Association for the Advancement of Medical
Instrument). Jumlah air yang dibutuhkan untuk satu session hemodialisis seorang pasien adalah
sekitar 120 liter.

Kualitas air bersih dan sehat :

1. Tidak berbau
2. Tidak berasa
3. Tidak berwarna

C. WATER TREATMENT HAEMODIALYSIS

Perangkat hemodialisa adalah suatu perangkat kesehatan yang melakukan proses cuci
darah bagi penderita disfungsi ginjal. Air merupakan salah satu aspek penting dalam
pelaksanaan proses hemodialisa. Air memiliki fungsi sebagai pembentuk cairan dialisat, yaitu
cairan yang berisi unsur-unsur penting yang diperlukan tubuh yang dialirkan ke dalam tubuh
dalam proses hemodialisa. Air yang digunakan biasa disebut ultrapure water atau air ultra
murni. Resiko bahaya kesehatan dan bahkan kematian pasien dalam proses hemodialisa
berkaitan dengan terbatasnya air bersih untuk proses hemodialisa (AAMI, 2001, 2004;
Luehman, Keshaviah, Ward, Klein, & Thomas, 1989). Upaya yang dilakukan untuk
mendapatkan air yang sesuai standard yang ada adalah dengan pengolahan air (water
treatment) sebelum digunakan untuk proses hemodialisa.
Sistem pengolahan air yang digunakan dalam proses hemodialisa merupakan faktor
penting bagi pasien hemodialisa, apabila sistem pengolahan air tidak berfungsi secara baik
dapat menjadi sumber racun terbesar bagi pasien (Northwest Renal Network, 2005). Kinerja
sistem pengolahan air dapat dilihat dari analisa kualitas air hasil pengolahan. Air ditampung
pada tanki tampung kemudian dipompa menuju instalasi pengolahan air untuk dilakukan
proses pengolahan lebih lanjut. Unit-unit pengolah air yang ada di instalasi pengolahan air
dibagi menjadi 5 bagian, yaitu pre-treatment, reverse osmosis, post-treatment and
recirculation, by-pass, dan ozone sterilization system. Berikut ini penjelasan untuk setiap
bagian system pengolahan air.
1. Pre-treatment
Filter stainless steel mesh
Air akan melewati filter ini yang secara otomatis mengalami pembersihan air dari partikel
yang berukuran 50 mikron. Filter ini akan mempertahankan partikel yang lebih besar
untuk mengurangi beban pada filter berikutnya.

Inlet Conductivity-meter (feed-water)

sebagai indikator jika terdapat variasi pada feed-water untuk memberikan rekomendasi
penyesuaian parameter kerja alat serta sebagai ‘alarm’ jika kualitas air buruk yang dapat
dilihat pada control panel display.
Sand filter
Proses penyaringan ini menggunakan media pasir kuarsa yang dibuat berlapis-lapis
dengan bentuk butiran yang bulat dan ukuran butiran kuarsa yang berbeda-beda. Bentuk
tersebut diharapkan supaya air yang melewati kuarsa tersebut tidak mengikis butiran pasir
kuarsa.

Activated charcoal filter

Pada tahap ini dilakukan eliminasi klorin pada air, suatu elemen yang dapat merusak
membran osmosis sehingga tidak dapat diperbaiki.
Chemical conditioning
merupakan bagian terakhir dari pendingin feed-water sebelum masuk ke proses osmosis,
termasuk system untuk menghindari kesalahan dosis. Sistem ini terdiri dari pompa
pengukur diafragma, yaitu tempat penyimpanan akumulasi dari zat kimia dan anti
kesalahan zat kimia.
Safety filtering
Berfungsi untuk menyaring kembali dari pertikel-partikel yang lolos dari proses filter
sebelumnya, melindungi pompa dari tekanan tinggi, dan membran RO.

Ultraviolet sterilizer
Pada tahap ini dilakukan sterilisasi dengan sinar untuk melengkapi proses sterilisasi air
bebas dari mikroba dan zat-zat lain yang berbahaya. UV dipasang setelah security
filtering untuk mencegah kesalahan dari kuarsa yang melindungi lampu, bintik-bintik atau
bayangan pada lampu menyebabkan penurunan daya kuman pada cahaya UV.
2. Reverse osmosis
Langkah berikutnya adalah melakukan reverse osmosis yang menggunakan perangkat
tertentu adalah inti dari proses perlakukan terhadap air yang akan digunakan untuk
hemodialisa. Komponen utama proses ini yang pertama adalah pompa bertekanan tinggi yaitu
pompa multiselular sentrifugal stainless steel grundfos. Pompa ini berfungsi untuk
memastikan tekanan cukup untuk membrane memperoleh produksi yang spesifik.
Komponen yang kedua adalah pengatur kecepatan, dimana komponen ini bergantung pada
peralatan yang dibutuhkan. Untuk kontrol keseluruhan pada pompa bertekanan tinggi adalah:
aliran, mulai atau berhentinya kecepatan, parameter control kerja dan sebagainya. Komponen
ketiga adalah membran osmosis reversible dimana setelah penyaringan dan pengkondisian air
akan berpindah ke membrane yang berada di tekanan pembuluh darah pada stainless steel
AISI 316L. komponen keempat adalah instrumentasi yang terdiri dari beberapa proses yaitu:

 Produced water conductivity-meter

Menginfornasikan pembacaan konstan dari kadar garam yang diserap dan
mengirimkan signal alarm ke panel kontrol saat konduktivitas air telah melebihi batas.
 Tekanan tinggi gauges (0 a 40 bar) dan tekanan rendah gauges (0 a 6 bar).
 Transduser tekanan tinggi.
 Perubahan tekanan dari tinggi ke rendah pada stainless steel AISI 316L.

Rendah tidak dapat memulai tekanan tinggi jika aliran air tidak diterima dengan tekanan yang
cukup. Tekanan tinggi tidak dapat memberikan tekanan pompa yang tinggi pada tekanan
tinggi yang direkomendasikan.
  2 flowmeter digital/2 rotameter untuk mengukur hasil produksi dan pembuangan
aliran air. Dengan pembacaan langsung dan penotalan.
 1 tranduser penghasil aliran air.
 Termometer dari temperature pengukur airpakai dapat membantu menormalkan
pengoperasian data.

Komponen selanjutnya adalah autoflushing, yaitu komponen yang beroperasi secara otomatis
dengan mengeluarkan zat-zat kotor yang nanti akan dikumpulkan pada membran. Komponen
kelima adalah sistem pengembangan yaitu dengan menggunakan membrane ekstra. Design
alat ini dengan alat penyaring, pompa dan komponen hidrolik untuk mempermudah
penambahan ukuran panjang.

3. Post-treatment dan recirculation

Flector tank, pumping group and storage prior to ring
Hasil produksi dari reverse osmosis dikumpulkan pada 1 buah wadah. Wadah tersebut
akan mengakumulasi hanya pada periode waktu yang singkat. Untuk menghindari polusi
air digunakan stainless steel AISI 316L. Kontainer ini memiliki penyaring donalds, untuk
menghindari polusi udara ke dalam air.

Terdapat pula Donaldson filter untuk menghindari pulutan atau pengotor dari udara pada
osmosis
Deionizer
Setelah osmosis reversibel, air melewati mixed-bed resin(anion-kation)deionizer, untuk
memastikan konduktivitas cukup rendah dibanding nilai standard yang sudah ditentukan.
Desain dari deionizer sendiri bergantung pada volume berjalannya air pada perputaran air
selama 6 bulan.

Ultraviolet sterilization
Penyaringan menggunakan ultraviolet ini berfungsi untuk memastikan tidak adanya
mikrobiologi pada penyaringan kedua. Setelah penyaringan ultraviolet digunakan filter
polysulphone untuk menghilangkan bakteria, endoktoksin dan pyrogen kurang dari 0.05
EU/ml.

Recycling
Air murni yang telah disterilisasi dapat mencapai unit dialysis dan dapat menjadi
pengingat jika perlu dilakukan pengulangan reverse osmosis. Rangkaian berikut
menyediakan proses resirkulasi dari produksi air: reverse osmosis, deionized, ultraviolet,
polusulfone filter, dialysis unit dan kembali ke ionizer.
4. By-pass
Seandainya terjadi kegagalan atau perbaikan serentak dari dua perlengkapan reverse
osmosis atau sistem-sistem sebelumnya, perlu mempunyai pilihan persediaan air yang
aman untuk waktu yang diperlukan untuk menjalankan mesin.

Deretan Filter 20” dibagi menjadi 3 kelompok:

1. Filtrasi campuran padat: 3” dari 20”, masing-masing 5 dan 1 mikron.

2. Pengeluaran klorin dan zat-zat pengotor lain yang mudah menguap: 1 filter batu arang
dan 1 filter arang. Keduanya dengan lapisan kecil 5 mikron.
3. Pengeluaran garam-garam terlarut: 3 kartrid deionisasi dengan campuran getah.
Sebaiknya sebagian keluaran air dari analisa by-pass dicoba dulu untuk memastikan filter,
kartrid, dan komponen-komponen lainnya dapat digunakan secara aman ketika
dibutuhkan.
5. Ozone sterilization system
Ozon adalah zat pengoksidasi yang paling kuat. Ozon mempunyai potensial redoks yang
lebih tinggi dari florin. Potensial redoks ini membuat ozon menjadi desinfektan yang
lebih efektif dari yang biasa digunakan. Hal inilah yang digunakan untuk water treatment
dan aplikasi-aplikasi lainnya.

Keuntungan menggunakan ozon sebagai desinfektan:

1. Tidak meninggalkan sisa pemasangan, zat kimia, detergen, dan klorin.

2. Molekul turunannya sesuai dan lebih murah dibandingkan desinfektan kimia
3. Mengoksidasi lebih kuat dengan efisiensi tinggi dan rendah iritasi dibandingkan
klorin dan molekul turunannya.
4. Bisa digunakan pada material yang tidak bisa menggunakan desinfektan dengan
plastik panas.
5. Membutuhkan waktu yang sedikit untuk pemanasan dan desinfektan kimia.
6. Lebih bersih dibandingkan menggunakan detergen.
7. Ozon juga membersihkan virus, bakteri, dan jamur.

Metode yang digunakan

Secara berkala, peralatan water treatment seperti pipa dan cincin hemodialisa selalu di
disinfektasi untuk memastikan kondisi steril yang maksimal di seluruh instalasi. Untuk
membuat desinfektan, perlu menentukan konsentrasi residu ozon yang cukup untuk
mensterilkan seluruh instalasi.

System pembangkit ozon memiliki komponen:

1. Tangki ozonasi
2. System daur ulang
3. Pengering air
4. Pembangkit ozon
Prosedur dan teknik hemodialisa
1. Ginjal buatan/ dialyzer (halofiber/artificial kidney)
Alat yang digunakan untuk mengeluarkan sampah metabolisme tubuh atau zat toksik
lain dari dalam tubuh, bila fungsi ginjal sudah tidak memadai lagi. Dimana
didalamnya mempunyai 2 kompartemen, yaitu kompartemen dialisat dan
kompartemen darah yang dibatasi selaput semipermeabel.
2. Dialisat
Cairan yang digunakan untuk proses hemodialisis. Terdiri dari campuran air dan
elektrolit dengan konsentrasi hampir sama dengan serum darah normal.
3. Blood lines
Pipa-pipa atau selang-selang yang mengalirkan darah dari tubuh menuju dialyzer dan
yang dari dialyzer ke tubuh yang sedemikian rupa melalui mesin cuci darah sehingga
melindungi darah terkontaminasi dari bahan asing di luar tubuh manusia.
Blood Lines ini terdiri dari: "arteri blood line/inlet/ABL" dan "venous blood
line/outlet/VBL".
4. Blood pump/ pompa darah
Alat yang menyebabkan darah mengalir dalam sirkulasi darah. Bersifat ganda yaitu
menarik dan mendorong.
5. Segment pump
Bagian dari ABL yang ditempatkan pada Blood pump. Segment pump ini memiliki
luas permukaan lebih besar di banding line/selang yang lainnya.
6. Bubble trap/air trap
Suatu ruangan pada ABL dan VBL yang bertugas menahan/mengamankan gelembung
udara dalam sirkulasi darah. Terdapat dua macam Bubble Trap, diantaranya adalah
Arterial Bubble Trap (terletak sebelum dialyzer, berfungsi menahan udara masuk ke
dalam dialyzer) dan Venous Bubble Trap (terletak setelah dialyzer, berfungsi untuk
menahan udara masuk ke pasien).
7. Qb (Quick Blood) adalah kecepatan aliran darah dalam sirkulasi darah (ml/menit)
yang diputar oleh pompa darah pada mesin.
8. Qd (Quick Dialisat) adalah kecepatan aliran dialisat dalam sirkulasi dialisat (ml/m),
pada umumnya Qd memiliki ukuran 300 ml/menit, 500 ml/menit, dan 800ml/menit.
9. Qf (Quick Fitration) atau ultrafiltration rate (ml/m) yaitu jumlah air yang keluar dari
kompartemen darah ke kompartemen dialisat melalui membran semi permeabel yang
disebabkan karena perbedaan tekanan.
10. Priming adalah pengisian cairan yang pertama kali dalam sirkulasi darah
(ABL+Dialyzer+VBL) dengan menggunakan cairan NaCl. Tujuan dari Priming
adalah untuk mengeluarkan bahan pengawet yang terdapat pada dialyzer.
11. Conductivity : kemampuan suatu larutan untuk menghantarkan aliran listrik. Nilai
normal dari Conductivity adalah berkisar antara 13,8 - 14, 5.
12. Arterial Pressure/Negative Pressure adalah tekanan pada inlet yang dimonitor
sebelum blood pump, disebut juga fistula pressure, terjadi bila ada hambatan dari
arteri, aliran darah yang keluar kurang lancar atau tidak adekuat.
13. Positive Pressure adalah tekanan pada inlet dimonitoring sesudah blood pump, pada
bubble trap disebut juga arterial pressure, terjadi bila ada tekanan pada dialyzer
(misalnya: ada bekuan dalam dialyzer).
14. Venous Pressure adalah Tekanan positif pada outlet yang dimonitor pada bubble trap
vena disebut juga venous pressure. Terjadi karena hambatan pada jalan masuk darah
ke tubuh, misalnya karena: jarum kecil, posisi jarum kurang baik, vasokonstriksi dari
vena
 15. Trans Membrane Pressure/TMP adalah perbedaan tekanan antara kompartemen
darah dan kompartemen dialisat melalaui membrane. Meninggalkan tekanan dialisat
berarti menambah daya hisap dari cairan dialisat sehingga cairan darah berpindah ke
dialisat dan ultrafiltrasi meninggi
I. Prinsip Kerja Dialysis

Prinsip dialisis digunakan dalam alat cuci darah bagi penderita gagal ginjal, di mana
fungsi ginjal digantikan oleh dialisator. Prinsip dari Hemodialisis adalah dengan menerapkan
proses osmotis dan ultrafiltrasi pada ginjal buatan, dalam membuang sisa-sisa metabolisme
tubuh. Pada hemodialisis, darah dipompa keluar dari tubuh lalu masuk kedalam mesin
dialiser (yang berfungsi sebagai ginjal buatan) untuk dibersihkan dari zat-zat beracun melalui
proses difusi dan ultrafiltrasi oleh cairan khusus untuk dialisis (dialisat).

Tekanan di dalam ruang dialisat lebih rendah dibandingkan dengan tekanan di dalam
darah, sehingga cairan, limbah metabolik dan zat-zat racun di dalam darah disaring melalui
selaput dan masuk ke dalam dialisat. Proses hemodialisis melibatkan difusi solute (zat
terlarut) melalui suatu membrane semipermeable. Molekul zat terlarut (sisa metabolisme)
dari kompartemen darah akan berpindah kedalam kompartemen dialisat setiap saat bila
molekul zat terlarut dapat melewati membran semipermiabel demikian juga sebaliknya.
Setelah dibersihkan, darah dialirkan kembali ke dalam tubuh

Gambar 4. Skema Hemodialisa

 Gambar 5. Proses Hemodialisa

 Mesin hemodialisis (HD) terdiri dari pompa darah, sistem pengaturan larutan dialisat,
dan sistem monitor. Pompa darah berfungsi untuk mengalirkan darah dari tempat
tusukan vaskuler ke alat dializer.
 Dializer adalah tempat dimana proses HD berlangsung sehingga terjadi pertukaran
zat-zat dan cairan dalam darah dan dialisat. Sedangkan tusukan vaskuler merupakan
tempat keluarnya darah dari tubuh penderita menuju dializer dan selanjutnya kembali
lagi ketubuh penderita. Kecepatan dapat di atur biasanya diantara 300-400 ml/menit.
 Lokasi pompa darah biasanya terletak antara monitor tekanan arteri dan monitor
larutan dialisat. Larutan dialisat harus dipanaskan antara 34-39 C sebelum dialirkan
kepada dializer. Suhu larutan dialisat yang terlalu rendah ataupun melebihi suhu tubuh
dapat menimbulkan komplikasi.
 Sistem monitoring setiap mesin HD sangat penting untuk menjamin efektifitas proses
dialisis dan keselamatan.

Prosedur Hemodialisa
 Setelah pengkajian pradialisis, mengembangkan tujuan dan memeriksa keamanan
peralatan, perawat sudah siap untuk memulai hemodialisis. Akses ke system sirkulasi dicapai
melalui salah satu dari beberapa pilihan: fistula atau tandur arteriovenosa (AV) atau kateter
hemodialisis dua lumen. Dua jarum berlubang besar (diameter 15 atau 16) dibutuhkan untuk
mengkanulasi fistula atau tandur AV. Kateter dua lumen yang dipasang baik pada vena
subklavikula, jugularis interna, atau femoralis, harus dibuka dalam kondisi aseptic sesuai
dengan kebijakan institusi.

Gambar 6. Fistula (Arteriovenous Fistula)

Jika akses vaskuler telah ditetapkan, darah mulai mengalir, dibantu oleh pompa darah.
Bagian dari sirkuit disposibel sebelum dialiser diperuntukkan sebagai aliran “arterial”,
keduanya untuk membedakan darah yang masuk ke dalamnya sebagai darah yang belum
mencapai dialiser dan dalam acuan untuk meletakkan jarum: jarum “arterial” diletakkan
paling dekat dengan anastomosis AV pada vistula atau tandur untuk memaksimalkan aliran
darah. Kantong cairan normal salin yang di klep selalu disambungkan ke sirkuit tepat
sebelum pompa darah.

Pada kejadian hipotensi, darah yang mengalir dari pasien dapat diklem sementara
cairan normal salin yang diklem dibuka dan memungkinkan dengan cepat menginfus untuk
memperbaiki tekanan darah. Tranfusi darah dan plasma ekspander juga dapat disambungkan
ke sirkuit pada keadaan ini dan dibiarkan untuk menetes, dibantu dengan pompa darah. Infus
heparin dapat diletakkan baik sebelum atau sesudah pompa darah, tergantung peralatan yang
digunakan.
 Dialiser adalah komponen penting selanjutnya dari sirkuit. Darah mengalir ke dalam
kompartemen darah dari dialiser, tempat terjadinya pertukaran cairan dan zat sisa. Darah
yang meninggalkan dialiser melewati detektor udara dan foam yang mengklem dan
menghentikan pompa darah bila terdeteksi adanya udara. Pada kondisi seperti ini, setiap obat-
obat yang akan diberikan pada dialysis diberikan melalui port obat-obatan. Penting untuk
diingat, bahwa kebanyakan obat-obatan ditunda pemberiannya sampai dialysis selesai kecuali
memang diperintahkan.

Darah yang telah melewati dialysis kembali ke pasien melalui “venosa” atau selang
postdialiser. Setelah waktu tindakan yang diresepkan, dialysis diakhiri dengan mengklem
darah dari pasien, membuka selang aliran normal salin, dan membilas sirkuit untuk
mengembalikan darah pasien. Selang dan dialiser dibuang kedalam perangkat akut, meskipun
program dialisis kronik sering membeli peralatan untuk membersihkan dan menggunakan
ulang dialiser.

Gambar 7. Prosedur Hemodialisis

Tindakan kewaspadaan umum harus diikuti dengan teliti sepanjang tindakan dialysis
karena pemajanan terhadap darah. Masker pelindung wajah dan sarung tangan wajib untuk
digunakan oleh perawat yang melakukan hemodialisis.
 Prosedur ini memerlukan jalan masuk ke aliran darah. Untuk memenuhi kebutuhan
ini, maka dibuat suatu hubungan buata diantara arteri dan vena (fistula arteriovenosa), lebih
populer disebut (Brescia-) Cimino Fistula, melalui pembedahan yang cukup baik agar dapat
diperoleh aliran darah yang cukup besar. Fistula arteriovenosa dapat berupa kateter yang
dipasang di pembuluh darah vena di leher atau paha dan bersifat temporer.

Gambar 8. Pemasangan selang inlet dan outlet

Kemudian aliran darah dari tubuh pasien masuk ke dalam sirkulasi darah mesin HD
yang terdiri dari selang Inlet/arterial (ke mesin) dan selang Outlet/venous (dari mesin ke
tubuh). Kedua ujungnya disambung ke jarum dan kanula yang ditusukkan ke pembuluh darah
pasien. Selama proses HD, darah pasien diberi Heparin agar tidak membeku ketika berada di
luar tubuh yaitu dalam sirkulasi darah mesin. Selama menjalani HD, posisi pasien dapat
dalam keadaan duduk atau berbaring. Selain menjalani HD, dalam jangka panjang, obat-obat
yang diperlukan antara lain obat yang mengatasi anemia seperti suntikan hormon eritropoetin
serta pemberian zat besi. Selain itu obat yang menurunkan kadar fosfat darah yang meningkat
yang dapat mengganggu kesehatan tulang, diberikan obat pengikat fosfat (Phosphate binder).
Obat-obat lain yang diperlukan sesuai kondisi pasien misalnya obat hipertensi, obat-obat
antigatal, vitamin penunjang (yang bebas fosfor maupun mineral yang tidak perlu).

DAFTAR PUSTAKA
Gatot, Dairot. 2003. Rasio Reduksi Ureum Dializer dan Dua Dializer Seri. Medan: USU.
http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/6343/1/penydalam-
dairot%20gatot.pdf(diakses pada tanggal 30 september 2017 pukul 19.00 WIB).

Haryati, Eko. 2010. Prinsip dan Proses Hemodialisa. Surakarta:

http://hemodialisa.wordpress.com/2010/08/24/19/.(diakses pada tanggal 29 September
2017 pukul 19.30 WIB).

http://dioramaduniaku.blogspot.com/2011/12/hemodialisa.html(diakses pada tanggal 30

September 2017 pukul 20.00 WIB).

Taboada, Peter. 2002. Water Treatment System for Dialysis. Spain: Millarada, 68-Villar de
Infesta.

http://bandungsehat.blogspot.com/2009/04/prosedur-dan-teknik-hemodialisa.html
Achmad Rizal. 2011. http://arl.blog.ittelkom.ac.id/blog/2011/07/hemodialisis/
http://apri-impossible.blogspot.com/
HEMODIALISA.2011.Daryadi. http://nsyadi.blogspot.com/2011/12/hemodialisa.html
http://planetcopas.blogspot.com/
http://planetcopas.blogspot.com/2012/06/prinsip-kerja-mesin-hemodialisa.html