R.

M :

PERSETUJUAN / PENOLAKAN Nama : (L/P)

TINDAKAN TRANSFUSI DARAH Usia/Tgl lahir :

PEMBERIAN INFORMASI
JENIS TINDAKAN : TRANSFUSI DARAH
Dokter Pelaksana Tindakan

Pemberi informasi
Penerima Informasi /
pemberi persetujuan
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI Cek (√)
1. Pengertian Transfusi Suatu proses memasukkan komponen darah dari orang sehat (Donor)
Darah ke dalam tubuh orang sakit (Pasien) secara intravena
2. Jenis Darah / Komponen darah yang tersedia sebagai berikut :
Komponen Darah  Darah penuh (Whole Blood)
 Packed Red Cell (PRC)
 Thrombocyte Concentrate (TC)
 Fresh Frozen Plasma (FFP)
 Cryoprecipitate
 Darah merah cuci (Washed Red Cell)
Komponen darah tersebut diberikan kepada pasien sesuai indikasi.
3. Tujuan / Indikasi  Anemia karena perdarahan akut.
Transfusi Darah  Anemia kronik.
 Perdarahan karena kekurangan komponen darah (trombosit, faktor
pembekuan)
 Plasma loss atau hipoalbuminemia jika tidak dapat diberikan
plasma substitute atau larutan albumin
4. Risiko / Komplikasi Komplikasi transfusi darah dapat dibedakan atas :
1. Komplikasi menurut keterlibatan sistem imun tubuh :
a. Komplikasi imunologi (berhubungan dengan reaksi transfusi)
b. Komplikasi non imunologi (disebabkan efek fisik dari
komponen darah dan infeksi)
2. Komplikasi menurut waktu pemberian transfusi :
a. Komplikasi segera (immediate)
b. Komplikasi tertunda (delayed)
5. Tata Cara 1. Pada pasien dilakukan pengambilan contoh darah pada darah vena
5 ml untuk contoh darah. Jika jarak antara 2 kali 1transfusi lebih
dari 24 jam, diperlukan contoh darah baru.
2. Contoh darah dan formulir permintaan dikirim ke Unit Transfusi
Darah/PMI.
3. Setelah darah transfusi datang, maka dilakukan prosedur transfusi
darah.
4. Jenis dan jumlah transfusi darah yang diberikan sesuai dengan
kebutuhan medis dari pasien tersebut.
6. Lain-lain 1. Pembiayaan darah transfusi ditanggung oleh pasien dan/atau
keluarga pasien termasuk darah transfusi yang sudah dipesan
dan/atau dibeli meskipun tidak terpakai/sisa yang dikarenakan
keadaan pasien.
2. …………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………....
Dengan ini menyatakan bahwa saya Dokter ……………………………... telah Tanda tangan
menerangkan hal-hal diatas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk
bertanya dan/atau berdiskusi
Dengan ini menyatakan bahwa saya / keluarga * pasien …………………………….. telah Tanda tangan
menerima informasi sebagaimana di atas dan telah memahaminya
*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga
terdekat

RM.20
 PERSETUJUAN TINDAKAN
Yang bertanda tangan dibawah ini saya,
Nama : ______________________________________________________________
Umur : ______________________________________ tahun, laki-laki / perempuan)**
Alamat : ______________________________________________________________
______________________________________________________________
dengan ini menyatakan SETUJU untuk dilakukan tindakan
terhadap saya atau___________________________________saya)*
Nama : ______________________________________________________________
Umur : ______________________________________ tahun, laki-laki / perempuan)**
Alamat : ______________________________________________________________
_______________________________________________________________

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas
kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan
tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan bergantung kepada ijin Tuhan Yang Maha Esa.

____________________ tanggal ________________________ pukul ___________________

Yang menyatakan Saksi,

( ____________________ ) ( ____________________ ) ( ___________________ )

Ttd & Nama jelas Ttd & Nama jelas Ttd & Nama jelas

PENOLAKAN TINDAKAN
Yang bertanda tangan dibawah ini saya,
Nama : ______________________________________________________________
Umur : ______________________________________ tahun, laki-laki / perempuan)**
Alamat : ______________________________________________________________
______________________________________________________________
dengan ini menyatakan MENOLAK untuk dilakukan tindakan
terhadap saya atau___________________________________saya)*
Nama : ______________________________________________________________
Umur : ______________________________________ tahun, laki-laki / perempuan)**
Alamat : ______________________________________________________________
_______________________________________________________________

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas
kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan
tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan bergantung kepada ijin Tuhan Yang Maha Esa.

____________________ tanggal ________________________ pukul ___________________

Yang menyatakan Saksi,

( ____________________ ) ( ____________________ ) ( ___________________ )

Ttd & Nama jelas Ttd & Nama jelas Ttd & Nama jelas

*) Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat
**) Coret yang tidak perlu