RSI NASHRUL UMMAH LAMONGAN

Jalan Merpati No. 62, Sidokumpul, Lamongan,

Jawa Timur 622132 FORM PEMBERIAN
Telp: (0322) 321522,323440. Fax : (0322) 321427 LAYANAN KEROHANIAN
e-mail: rsinashrulummah@gmail.com
Nama Pasien : Umur : L/P
Alamat : No. HP:
Agama : Organisasi Keagamaan:
Nilai Keyakinan Persepsi terhadap sehat sakit :  Suatu yang biasa  Cobaan dari Allah  Hukuman
Keyakinan dan budaya :  Tidak ada pantangan  Ada Pantangan :
 Lain2:
Kepercayaan :
Kegiatan Ibadah Individu :  Rutin  Kadang2  Tidak pernah
Kelompok :  Tidak ada  Ada:
Khusus :  Tidak ada  Ada:
Pandangan terhadap kegiatan ibadah :
Masalah beribadah :  Tidak ada  Ada:
Kecemasan :  Tidak ada  Ada
Depresi :  Tidak ada  Ada

Bimbingan Rohani yang diberikan kepada pasien adalah :

 Pengkajian masalah spiritual yang dihadapi pasien
 Nasehat Agama/ Motivasi
 Bimbingan Doa untuk kesembuhan dan kebaikan pasien
 Bimbingan ibadah praktis untuk orang sakit
 Bimbingan pasien yang mengalami kecemasan, depresi, ketakutan dan kesepian
 Bimbingan spiritual dan doa bagi pasien yang akan menjalani pembedahan
 Pendampingan sakaratul maut
 Perawatan jenazah di ruang rawat inap
 Lain-lain: …………………………………………………………………………….
Demikian, semoga member manfaat
Lamongan, …………………………….
Pasien/Keluarga Pasien Petugas Bimbingan Rohani

(………………………………….) (……………………………………)