PEMANTAUAN RESTRAIN

Ruang Rawat/Unit Kerja :.........................................

Tindakan Tanggal : Tanggal :
Pagi Siang Malam Pagi Siang Malam
Hand Jam Hand Jam Hand Jam Jam 4 Hand Jam Hand Jam Hand Jam Jam 4
Over 10 Over 18 Over 23 Over 10 Over 18 Over 23

Posisi Restrain

Edukasi kepada pasien dan

keluarga

Cedera pada pasien

Restrain di longgarkan setiap 2

jam selama 15 menit

Iniasial Perawat yang melakukan

Tindakan Tanggal : Tanggal :

Pagi Siang Malam Pagi Siang Malam

Hand Jam Hand Jam Hand Jam Jam 4 Hand Jam Hand Jam Hand Jam Jam 4
Over 10 Over 18 Over 23 Over 10 Over 18 Over 23

Posisi Restrain

Edukasi kepada pasien dan

keluarga

Cedera pada pasien

Restrain di longgarkan setiap 2

jam selama 15 menit

Iniasial Perawat yang melakukan

Tindakan Tanggal : Tanggal :

Pagi Siang Malam Pagi Siang Malam

Hand Jam Hand Jam Hand Jam Jam 4 Hand Jam Hand Jam Hand Jam Jam 4
Over 10 Over 18 Over 23 Over 10 Over 18 Over 23

Posisi Restrain

Edukasi kepada pasien dan

keluarga

Cedera pada pasien

Restrain di longgarkan setiap 2

jam selama 15 menit

Iniasial Perawat yang melakukan

Restrain dihentikan bila:
1. Kondisi yang membahayakan sudah teratasi
2. Pasien tidak berpotensi membahayakan diri sendiri, staff, atau orang lain
3. Berespons baik terhadap intervensi alternatif

Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas
TAUAN RESTRAIN
Tanggal :
Pagi Siang Malam
Hand Jam Hand Jam Hand Jam Jam 4
Over 10 Over 18 Over 23

Tanggal :
Pagi Siang Malam

Hand Jam Hand Jam Hand Jam Jam 4

Over 10 Over 18 Over 23

Tanggal :
Pagi Siang Malam

Hand Jam Hand Jam Hand Jam Jam 4

Over 10 Over 18 Over 23
FORM-KEP-105-00