SURAT PERSETUJUAN RAWAT INAP

Data Pasien
Nama Pasien (sesuai KTP) : …................................................... Jenis kelamin : LK / PR
Tempat / Tanggal Lahir : …..........................................................................................................
Alamat : …..........................................................................................................
…..........................................................................................................
Telepon/HP : …..........................................................................................................
Status Perkawinan : Kawin Belum Kawin Lain-lain
Agama : Islam Katolik Protestan Hindu Budha Lain-lain
No. Rekam Medik : …................................... No. Registrasi : ….......................................
Ruang/kamar/kelas/TT : …................/............./............./............................................................
Nama Dokter DPJP : ….........................................................................................................
Diagnosa : ….........................................................................................................

Penanggung Jawab Pasien

Nama (sesuai KTP) : ….........................................................................................................
Alamat : ….........................................................................................................
….........................................................................................................
Telepon/HP : ….........................................................................................................
Hubungan Dengan Pasien : ….........................................................................................................
Penanggung Jawab biaya : Pribadi PT ............................... Asuransi …...........................

Sehubungan dengan keadaan kesehatan saya/pasien saat ini, maka saya menyatakan dengan
sesungguhnya telah menyetujui :

a) Untuk dirawat di RS Permata Keluarga Lippo Cikarang sesuai dengan dokter yang merawat
dan mengobati saya/pasien sesuai dengan ketentuan yang berlaku, dan akan mematuhi semua
nasehat serta larangan yang diberikan oleh dokter.
b) Telah membaca dan menyetujui surat persetujian rawat inap dan akan mematuhi semua
peraturan dan tata tertib pelayanan rawat inap, menjamin dan bertanggung jawab atas
pembayaran biaya pengobatan pasien sesuai dengan tarif yang berlaku di RS Permata Keluarga
Lippo Cikarang.
c) Bersedia dihubungi pihak rumah sakit untuk urusan pengobatan / perawatan, administrasi /
keuangan, dan lain-lain urusan atau keputusan sehubungan dengan pengobatan/perawatan
pasien.

Demikian pernyataan tersebut saya/pasien buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh kesadaran
dan tanpa paksaan dari pihak manapun dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cikarang,
Pkl WIB

Pasien/Penanggung Jawab Administrasi Rawat Inap

( ) ( )
Nama & Tanda Tangan Nama & Tanda Tangan
 TATA TERTIB PELAYANAN RAWAT INAP
RS PERMATA KELUARGA LIPPO CIKARANG

I. Waktu berkunjung :
Pagi: Jam 11.00 – 13.00 WIB
Sore: Jam 17.00 – 20.00 WIB
Kelas VIP: Tidak dibatasi, kecuali jika kondisi pasien tidak memungkinkan untuk
menerimakunjungan. Untuk ketenangan dan kenyamanan pasien, pengunjung yang diatas jam
21.00 akan ditertibkan oleh petugas keamanan rumah sakit
Pasien Perina/icu
Pagi: Jam 11.00 – 13.00 WIB
Sore: Jam 17.00 – 19.00 WIB

II. Penunggu/pengunjung pasien

1. Pasien anak atau dewasa kelas I, II dan III dapat ditunggu oleh 1 (satu) orang anggota
keluarga
2. Penunggu pasien harus membawa kartu tunggu yang bisa diambil dibagian security, daan
setelah selesai perawatan kartu dikembalikan kembali.
3. Anggota keluarga pasien Perina, ICU/HCU dan kamar bersalin dapat menunggu diruang
tunggu yang disediakan.
4. Anggota keluarga yang akan memasuki ruang perina, ICU/HCU, kamar bersalin, dan ruang
pulih sadar wajib menggunakan baju pengunjung yang telah disediakan oleh RS Permata
Keluarga dan hanya dapat dikunjungi oleh 1 orang / secara bergantian.
5. Pengunjung dibawah usia 12 tahun tidak dibolehkan masuk ruang rawat inap
III. Pengunjung pasien wajib menjaga kebersihaan dan ketertiban di RS Permata Keluarga yaitu
1. Tidak merokok, membawa minuman keras, narkotik, senjata tajam, senjata api dan
bahan/barang yang membahayakan kesehatan dan jiwa manusia ke dalam ruang perawatan.
2. Dilarang membawa / membeli obat / alat-alat kesehatan / susu formula diluar RS Permata
Keluarga.
3. Tidak membawa peralatan elektronik seperti TV, VCD, Radio yang dapat mengganggu
ketenangan pasien.
4. Tidak membawa tikar, karpet, kasur atau apapun kedalam ruang perawatan untuk alas tidur,
dan penunggu tidak diperkenankan untuk tidur ditempat tidur pasien.
5. Barang berharga milik pasien seperti : uang, perhiasan, handphone, laptop dan barang
berharga lain akan sepenuhnya menjadi tanggung jawab pasien/keluarga pasien.
6. Tidak boleh membawa binatang peliharaan dan sejenisnya.
7. Tidak mencuci pakaian dan peralatan makan dikamar mandi ruang perawatan dan ruangan
lain. Dan kamar mandi pasien diruangan perawatan hanya untuk keperluan pasien.
8. Tidak memberikan makanan dan minuman dari luar rumah sakit untuk pasien dengan diet
khusus.
9. Barang/peralatan milik atau merupakan inventaris rumah sakit, tidak boleh dibawa pulang
oleh pasien, kerusakan/kehilangan barang-barang milik rumah sakit yang disebabkan oleh
pasien/keluarga pasien, maka akan dikenakan biaya penggantiya.
10. pengunjung tidak diperkenankan makan diruang perawatan
11. Pada saat pasien akan pulang, perikasa kembali barang-barang milik pasien jangan sampai
ada yang ketinggalan di rumah sakit dan jika terjadi kehilangan barang TIDAK MENJADI
TANGGUNG JAWAB RS Permata Keluarga Lippo Cikarang.
12. Petugas Kebersihan rumah sakit akan membersihkan ruang perawatan sebanyak 3 (tiga) kali
sehari.
IV. Perhitungan dari perawatan berdasarkan tanggal masuk dan tanggal pulang
Perhitungan biaya ruang perawatan 1 (satu) hari pada pukul 24.00 dan check out time pukul 24.00
jika melebihi waktu tersebut akan dikenakan biaya tambah kamar.
Terima kasih
Manajemen RS Permata Keluarga Lippo Cikarang