PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT CIBALIUNG
JL. RAYA CIMANGGU-CIBALIUNG KM. 10 DESA SUKAJADI POS. 42285

TATA TERTIIB PENGUNJUNG/PENUNGGU PASIEN

TUJUAN :

Terciptanya suasana yang mendukung rasa aman dan nyaman bagi pasien dan lingkungan
Puskesmas yang tertib.
Tata Tertib Pengunjung Pasien :

KARTU TUNGGU KELUARGA

PASIEN RAWAT INAP

RUANGAN

1.
2.
3.
4.
5.

NO BAD

6.
7.
8.

Semua pengunjung yang akan mengunjungi pasien dilaksanakan pada jam kunjung yang
sudah ditentukan.
Anak anak di bawah umur 12 tahun tidak diperkenankan masuk area ruang perawatan/
berkunjung.
Setiap pengunjung pasien yang datang diluar jam kunjung wajib melewati skrening dari
petugas
Setiap pengunjung pasien diluar jam kunjung, diperbolehkan masuk setelah mendapat ijin
dari petugas dan mengisi buku kunjungan.
Setiap pengunjung diluar jam kunjung, wajib menggunakan tanda pengenal yang diberikan
oleh petugas Puskesmas dan diserahkan kembali setelah selesai kunjungan.
Pengunjung bagi pasien meninggal diperbolehkan masuk jika mendapatkan ijin dari
petugas ,maksimal 3 orang.
Kartu penunggu pasien jika hilang didenda Rp 20.000,Tanpa kartu penunggu pasien, maka tidak diperbolehkan menunggu pasien dirawat inap.

Tata Tertib Ruangan Rawat Inap :

Nomor Rgister

Tanggal

Keluarga Pasien

WAKTU BERKUNJUNG
Pagi : Pukul 10.00 13.00 Wib.
Sore : Pukul 17.00 20.00 Wib.
PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT CIBALIUNG
JL. RAYA CIMANGGU-CIBALIUNG KM. 10 DESA SUKAJADI POS. 42285

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Pasien / penunggu tidak dibenarkan membawa ;

Barang berharga (perhiasan)
Tikar / peralatan tempat tidur, bantal.
Ember, rak handuk dan sebagainya
Barang lain yang tidak dapat dimasukkan ke dalam almari yang tersedia diruang rawat.
Bila terjadi kehilangan barang milik pasien/ keluarga yang tidak dalam perlindungan
Puskesmas Cibaliung maka bukan menjadi tanggung jawab Puskesmas Cibaliung.

7. Pasien/ kelurga dilarang mencuci dan menjemur pakaian dilingkungan puskesmas cibaliung.
8. Pasien/ keluarga dilarang:
9. Merokok dilingkungan di Puskesmas Cibaliung dan ruang rawat inap
10. Duduk dan tiduran ditempat tidur pasien
TATA TERTIIB PENGUNJUNG/PENUNGGU PASIEN
TUJUAN :

Terciptanya suasana yang mendukung rasa aman dan nyaman bagi pasien dan lingkungan
Puskesmas yang tertib.
Tata Tertib Pengunjung Pasien :

KARTU KUNJUNGAN KELUARGA

PASIEN RAWAT INAP

9.

Semua pengunjung yang akan mengunjungi pasien dilaksanakan pada jam kunjung yang
sudah ditentukan.

10. Anak anak di bawah umur 12 tahun tidak diperkenankan masuk area ruang perawatan/
berkunjung.

RUANGAN

11. Setiap pengunjung pasien yang datang diluar jam kunjung wajib melewati skrening dari
petugas

12. Setiap pengunjung pasien diluar jam kunjung, diperbolehkan masuk setelah mendapat ijin
dari petugas dan mengisi buku kunjungan.

13. Setiap pengunjung diluar jam kunjung, wajib menggunakan tanda pengenal yang diberikan
oleh petugas Puskesmas dan diserahkan kembali setelah selesai kunjungan.

NO BAD

14. Pengunjung

bagi pasien meninggal diperbolehkan masuk jika mendapatkan ijin dari

petugas ,maksimal 3 orang.

15. Kartu penunggu pasien jika hilang didenda Rp 20.000,16. Tanpa kartu penunggu pasien, maka tidak diperbolehkan menunggu pasien dirawat inap.
Tata Tertib Ruangan Rawat Inap :

Nomor Rgister

Tanggal

Keluarga Pasien

WAKTU BERKUNJUNG

15. Pasien / penunggu tidak dibenarkan membawa ;

16. Barang berharga (perhiasan)
17. Tikar / peralatan tempat tidur, bantal.
18. Ember, rak handuk dan sebagainya
19. Barang lain yang tidak dapat dimasukkan ke dalam almari yang tersedia diruang rawat.
20. Bila terjadi kehilangan barang milik pasien/ keluarga yang tidak dalam perlindungan
Puskesmas Cibaliung maka bukan menjadi tanggung jawab Puskesmas Cibaliung.

21. Pasien/ kelurga dilarang mencuci dan menjemur pakaian dilingkungan puskesmas cibaliung.
22. Pasien/ keluarga dilarang:
23. Merokok dilingkungan di Puskesmas Cibaliung dan ruang rawat inap
Sore : Pukul 17.00 20.00 Wib.
24. Duduk dan tiduran ditempat tidur pasien
INFORMASI TATA TERTIB DAN PERATUARAN PUSKESMAS CIBALIUNG
Pagi : Pukul 10.00 13.00 Wib.

Puskesmas memiliki serangkaian tata tertib dan peraturan yang mengatur seluruh pelayanan yang berhubungan
dengan hak pasien dan keluarga yang diatur dalam Peraturan Kepala Puskesmas. Setiap pasien dan keluarga akan
mendapatkan informasi mengenai tata tertib dan peraturan selama berada di Puskesmas Cibaliung oleh petugas saat
pertama kali melakukan kunjungan sesuai dengan unit terkait, serta Informasi Tata Tertib dan Peraturan Puskesmas
tersebut juga bisa dilihat dan dibaca pada benner benner yang terpampang diruangan rawat inap, termasuk pula di
tempat tempat tertentu yang memungkinkan untuk mudah dibaca oleh pasien/ keluarga dan pengunjung.
TUJUAN :
Terciptanya suasana yang mendukung rasa aman dan nyaman bagi pasien dan lingkungan Puskesmas yang tertib
Adapun beberapa tata tertib jam berkunjung pasien dan tata tertib ruangan rawat inap meliputi:
Peraturan jam kunjung pasien di Puskesmas Cibaliung
SENIN SABTU :
Pagi : Jam 11.00 13.00 WIB
Sore : Jam 17.00 20.00 WIB
dan jika Hari MINGGU dan HARI LIBUR NASIONAL : Jam 07.00-19.00 WIB.
Tata Tertib Pengunjung Pasien :
1. Semua pengunjung yang akan mengunjungi pasien dilaksanakan pada jam kunjung yang sudah ditentukan.
2. Anak anak di bawah umur 12 tahun tidak diperkenankan masuk area ruang perawatan/ berkunjung.
3. Setiap pengunjung pasien yang datang diluar jam kunjung wajib melewati skrening dari petugas
4. Setiap pengunjung pasien diluar jam kunjung, diperbolehkan masuk setelah mendapat ijin dari petugas dan
mengisi buku kunjungan.
5. Setiap pengunjung diluar jam kunjung, wajib menggunakan tanda pengenal yang diberikan oleh petugas
Puskesmas dan diserahkan kembali setelah selesai kunjungan.
6. Pengunjung bagi pasien meninggal diperbolehkan masuk jika mendapatkan ijin dari petugas ,maksimal 3 orang.
7. Kartu penunggu pasien jika hilang didenda Rp 20.000,8. Tanpa kartu penunggu pasien, maka tidak diperbolehkan menunggu pasien dirawat inap.
Tata Tertib Ruangan Rawat Inap :
1. Pasien / penunggu tidak dibenarkan membawa ;
2. Barang berharga (perhiasan)
3. Tikar / peralatan tempat tidur, bantal.
4. Ember, rak handuk dan sebagainya
5. Barang lain yang tidak dapat dimasukkan ke dalam almari yang tersedia diruang rawat.
6. Bila terjadi kehilangan barang milik pasien/ keluarga yang tidak dalam perlindungan Puskesmas Cibaliung maka
bukan menjadi tanggung jawab Puskesmas Cibaliung.
7. Pasien/ kelurga dilarang mencuci dan menjemur pakaian dilingkungan puskesmas cibaliung.
8. Pasien/ keluarga dilarang:
9. Merokok dilingkungan di Puskesmas Cibaliung dan ruang rawat inap
10. Duduk dan tiduran ditempat tidur pasien
11. Penunggu dan pengunjung wajib menjaga ketenangan di ruang rawat
12. Jagalah kebersihan dengan membuang sampah pada tempat yang disediakan.
13. Penunggu pasien membawa bukti kartu tunggu, sesuai ketentuan (penunggu max. 2 orang).
14. Pasien pulang maksimal 2 (dua) jam setelah menyelesaikan proses administrasi, dimohon segera berkemas
meninggalkan ruangan rawat inap.
Tata tertib dan peraturan Puskesmas Cibaliung yang telah dibuat haruslah dipatuhi dan dijalankan sesuai dengan
ketentuan yang berlaku. Apabila staf Puskesmas Cibaliung, pasien dan atau keluarga melanggarnya, maka siap
diberikan teguran dan atau sangsi sesuai dengan Kebijakan yang berlaku.

Sistem Rujukan dan Syarat Pembuatannya

Memasuki era perkembangan sistem pelayanan BPJS berbagai perubahan skema dan sistem pembuatan rujukan
mengalami beberapa perubahan yang cukup signifikan mulai dari cara pembuatan,penggunaan kode icd x yang
harus diterapkan serta format surat rujukan yang berbeda dari tahun sebelumnya.

Mengingat program BPJS yang baru dilaksanakan mulai tahun 2014 ini maka sistem pelayanan rujukan harus
diaptasikan ke masyarakat serta disosialisasikan melalui perangkat desa serta berbagai pengumuman lain agar
masyarakat tahu tentang cara mendapatkan surat rujukan yang dibutuhkan.
Syarat pembuatan rujukan meliputi beberapa hal yang harus diperhatikan :
1. Foto kopi ktp
2. Foto kopi kartu bpjs yang berlaku
3. Foto kopi Kartu Keluarga
4. Surat Keterangan dari desa jika peserta BPJS berbeda identitas dengan yang tertera di kartu BPJS

Setelah pasien melengkapi kelengkapan tersebut maka mereka bisa

mendapatkan surat rujukan melalui PPK yang tertera di kartu BPJS.
Ada beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam pembuatan surat rujukan :
1. Jika pasien dalam keadaan gawat darurat maka pasien/keluarga bisa langsung mendapatkan pelayanan kesehatan
di RS tanpa surat rujukan dari Puskesmas.
2. Jika pasien tidak dalam keadaan gawat darurat maka pasien harus melalui pemeriksaan dokter di puskesmas
untuk mengetahui diagnosa penyakitnya.
3. Surat rujukan diberikan atas perintah dokter bukan atas permintaan pasien.
4. Diagnosa yang bisa dirujuk ke RS harus diluar 144 diagnosa yang bisa dilayani di faskes primer.
Dengan adanya sistem rujukan yang baru diharapkan jumlah rujukan dapat diturunkan seefisien mungkin agar
pelayanan kesehatan di puskemas dapat tercapai secara optimal.