BUKU PANDUAN MAHASISWA PRAKTIK PROFESI

KEPERAWATAN GERONTIK

DISUSUN OLEH
TEAM KEPERAWATAN GERONTIK

PROGRAM PENDIDIKAN NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU
JAKARTA
2018
 DAFTAR ISI

JUDUL…………………………………………………………………………………… 1
DAFTAR ISI……………………………………………………………………………… 2
A. PENDAHULUAN…………………………………………………………………… 3
B. TUJUAN……………………………………………………………………………… 3
C. SASARAN…………………………………………………………………………… 4
D. ALOKASI WAKTU…………………………………………………………………… 4
E. ALOKASI TEMPAT………………………………………………………………… 4
F. STRATEGI…………………………………………………………………………… 4
G. EVALUASI…………………………………………………………………………… 4
DAFTAR PUSTAKA…………………………………………………………………… 5
LAMPIRAN……………………………………………………………………………… 6

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU (STIKIM) Page 2

 BUKU PANDUAN PROFESI KEPERAWATAN GERONTIK
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU

===========================================================
A. PENDAHULUAN

Praktek klinik keperawatan gerontik merupakan pengalaman belajar lapangan berbentuk

praktek yang didasari konsep perawatan kesehatan lansia dan aplikasinya dalam
memberikan asuhan keperawatan meliputi proses penuaan dan permasalahannya, konsep
asuhan keperawatan gerontik dengan proses keperawatan sebagai respon individu dan
keluarga sehubungan dengan penuaan dan memungkinkan bagi mahasiswa untuk
memperoleh kesempatan melaksanakan praktek keperawatan pada tatanan nyata.

Lingkup asuhan keperawatan yang diberikan adalah meluputi peningkatan kesehatan,

pencegahan penyakit gerontik dan peran serta keluarga dan masyarakat dalam mengatasi
masalah atau gangguan system tubuh akibat proses menua. Perawatan gerontik pada tatanan
keperawatan khusus yaitu lansia dengan pelayanan akut di rumah sakit dan panti. Dimana
proses pendekatan yang digunakan bio – psikososial – cultural – spiritual sebagai respon
individu dan keluarga sehubungan dengan proses penuaan.

Kegiatan belajar mengajar ini dirancang untuk menunjang pengenalan mahasiswa tentang
pelaksanaan keperawatan pada individu yang masuk dalam usia gerontik, Masalah-masalah
yang sering terjadi pada usia gerontik dan penatalaksanaan yang diberikan yang berhubungan
dengan masalah terkait.

B. CAPAIAN PEMBELAJARAN

Setelah mengikuti praktek profesi Keperawatan Gerontik mahasiswa mampu :

1. Melakukan komunikasi yang efektif dalam pemberian asuhan keperawatan pada klein
usia lanjut.
2. Menggunakan ketrampilan interpersonal yang efektif dalam kerja tim
3. Menggunakan teknologi dan informasi kesehatan secara efektif dan bertanggungjawab
4. Menggunakan proses keperawatan dalam menyelesaikan masalah klien usia lanjut
 Oksigenisasi akibat COPD, pneumonia hipostatik, Dekompensasio cordis, hipertensi
 Eliminasi : BPH
 Pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit : Diare
 Nutrisi : KEP
 Keamanan Fisik dan mobilitas fisik : Fraktur, arthritis.

5. Menggunakan langkah-langkah pengambilan keputusan etis dan legal

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU (STIKIM) Page 3

 6. Memberikan asuhan peka budaya dengan mengharhgai etnik, agama atau factor lain dari
setiap klien usia lanjut yang unik.
7. Mengkolaborasikan berbagai aspek dalam pemenuhan kebutuhan kesehatan klien usia
lanjut
8. Mendemonstrasikan krtrampilan teknis keperawatan yang sesuai dengan standar yang
berlaku atau secara kreatif dan inovatif agar pelayanan yang diberikan efisien dan efektif
9. Mengembangkan pola piker kritis, logis dan etis dalam mengembangkan asuhan
keperawatan usia lanjut
10. Memberikan asuhan yang berkualitas secara holistic, kontinyu dan konsisten
11. Menjalankan fungsi advokasi untuk mempertahabkan hak klien agar dapat mengambil
keputusan untuk dirinya
12. Mempertahankan lingkungan yang aman secara konsisten melalui penggunaan strategi
manajemen kualitas dan manajemen resiko
13. Melaksanakan pelayanan kesehatan sesuai dengan kebijakan yang berlaku dalam bidang
kesehatan
14. Memberikan dukungan kepada tim asuhan dengan mempertahankan akontabilitas asuhan
keperawatan yang diberikan
15. Mewujudkan lingkungan bekerja yang kondusif
16. Mengembangkan potensi diri untuk meningkatkan kemampuan professional
17. Berkontribusi dalam mengembangkan profesi keperawatan
18. Menggunakan hasil penelitian untuk diterapkan dalam pemberian asuhan keperawatan

C. SASARAN
Sasaran adalah mahasiswa profesi ners STIKIM dengan jumlah 208 orang.

D. ALOKASI WAKTU
29 Oktober s.d 16 November 2018

E. ALOKASI TEMPAT
Lahan Praktek yang digunakan adalah :
1. PSTW Budi Mulya 1 Cipayung
2. PSTW Budi Mulya 1 Ciracas
3. Panti Werda Hana Bogor
4. STW Karya Bhakti Ria Pembangunan Cibubur
5. PSTW Budi Mulia 3 Marga Guna Cilandak
6. PSTW Budi Mulia 2 Jelambar Jakarta Barat

F. STRATEGI

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU (STIKIM) Page 4

 1. Mahasiswa dibagi bbrp kelompok (Tergantung masing-masing tempat)
2. Kegiatan praktek berlangsung dibagi 2 shif ( dinas pagi dan sore)
3. Peserta didik diwajibkan mengikuti kegiatan pembekalan sebelum praktek di lahan
praktek yang di laksanakan di Kampus dan Lahan praktek.
4. Peserta didik diwajibkan mengelola satu pasien kelolaan/minggu dan satu pasien
resume/periode dengan gangguan yang terjadi pada lansia
5. Setiap kelompok wajib melaksanakan (Terapi Aktifitas Kelompok ) TAK satu kali selama
praktek
6. Setiap mahasiswa wajib satu kali ujian di lahan praktek.
7. Mahasiswa wajib melaksanakan Seminar/TOT di lahan praktek
8. Mahasiswa Lulus Uji Kompetensi Stase Gerontik, yang dilaksanakan pada akhir stase
Gerontik bertempat di Kampus STIKIM.

G. EVALUASI
Bentuk evaluasi pada Mata Ajaran Gerontik adalah :
1. Sikap, kehadiran, penampilan dalam praktek (profesionalisme) 10%
2. Ketrampilan dalam proses keperawatan/laporan kasus 20%
3. Evaluasi TAK 15%
4. Evaluasi(Ujian) 25%
5. Seminar/TOT 20 %
6. Uji Kompetensi 10 %
Batas lulus ujian adalah nilai 75

H. DAFTAR PUSTAKA

Azizah, Lilik (2011). Keperawatan Lanjut Usia. Yogyakarta : Graha Ilmu

Branden, Nathaniel. (2005). The Power of Self-Esteem, alih bahasa Anne Natanael. Batam :
Interksa
Burns. (1999). Assessment Scale in Old Age Psychiatry. London : Martin Dunitz Ltd.
Carpenito. (2001). Diagnosa Keperawatan ed.8. alih bahasa Monica Ester. Jakarta : EGC
Dariuszky, G. (2004). Membangun Harga Diri. Bandung : Pioner Jaya
Keliat, B. (1996). Kedaruratan Pada Gangguan Alam Perasaan. Jakarta :EGC
Stuart, G. W. & Laraia, M.T. (2005). Principle and practice of psychiatric nursing. (7th ed.).
Philadelphia, USA: Mosby, Inc
Sheikh, Jl, Yesavage JA (1986). Geriatric Depression Scale adaptasi Landefeld et al (2004)
p.101 dan dalam Ham et al (2007) p.243.

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU (STIKIM) Page 5

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU (STIKIM) Page 6
 Lampiran 1

TATA TERTIB
PROGRAM PROFESI NERS
KEPERAWATAN GERONTIK

1. Praktek keperawatan gerontik dilaksanakan sesuai jadwal yang telah ditentukan dengan
prosentasi kehadiran 100 %
2. Mahasiswa diharuskan mengenakan seragam lengkap serta name tag yang telah ditentukan
3. Mahasiswa diharuskan membawa nursing kit selama praktek profesi NERS
4. Mahasiswa dinas pagi pada pukul 07.00 s/d pkl 14.00 WIB, dengan waktu istirahat 60
menit antara pkl 11.00 s/d pkl 13.00 secara bergantian
5. Mahasiswa dinas sore pada pukul 14.00 s/d pkl 20.00 WIB, dengan waktu istirahat 60
menit
6. Mahasiswa yang tidak dapat hadir karena sakit dan ijin (keperluan penting) dengan
pemberitahuan sebelumnya, wajib menganti sesuai dengan jumlah hari ketidakhadirannya.
7. Mahasiswa yang tidak dapat hadir tanpa alasan yang jelas wajib menganti 2 (dua) kali
jumlah hari ketidakhadiran nya
8. Pelaksanaan praktek dan pelaporan:
a. Hari pertama praktek dilaksanakan penyerahan dan orientasi di tempat masing-
Lahan Praktek. Semua mahasiswa dinas pagi dan telah mempunyai laporan
pendahuluan (LP) yang dibuat berdasarkan format penilaian laporan
b. Mahasiswa diharapkan menguasai LP yang dibuat dan akan diresponsi oleh
pembimbing
c. H-1 praktek, mahasiswa berkumpul di aula gedung pertemuan, untuk pengarahan
dengan pembimbing lahan dan orientasi.
d. Pada hari kedua mahasiswa telah menyelesaikan hasil pengkajian klien sampai
dengan NCP
9. Laporan lengkap dikumpulkan di hari akhir praktek profesi gerontik.
10. Penilaian laporan langsung dilakukan di hari terakhir praktek profesi.
11. Bila alpha lebih dari 5 hari (berturut-turut atau tidak) maka dianggap gagal dan harus
mengikuti program ini kembali secara penuh walaupun sudah menggantinya.
12. Izin-izin di luar yang diatur diatas, akan diberikan oleh kordinator dengan pertimbangan
khusus.
13. Pergantian hari praktek harus diketahui oleh pembimbing
14. Bagi mahasiswa yang dinas pagi, membawa baju ganti (olahraga/celemek, dll) untuk
persiapan memandikan.

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU (STIKIM) Page 7

 Lampiran 2
FORMAT PENGKAJIAN ASKEP GERONTIK

A. Data Umum
Nama : ……………………
Umur : …………………...
Alamat :……………………
Pendidikan :……………………
Keluarga yang dapat dihubungi : ………………… ..
Telp : ……………………
Riwayat jatuh/injuri : (penyebab, gejala, tempat jatuh)
………………………………………………………………
Riwayat penyakit dahulu : ………………………………………………………………
Riwayat penggunaan obat-obatan :
………………………………………………………………

B. Pengklajian Fisik
1. Data Klinik :
 Tinggi badan : …… cm Berat badan : …… Kg
 Temperatur : ………….0C Nadi : ….. (kuat/lemah;teratur/tidak)
 Tekanan darah : ………mmHg
2. Pernafasan dan Sirkulasi :
 Frekuensi nafas : ……..
 Kualitas :  normal  dangkal  cepat
 Batuk :  ya  tidak, jelaskan : ……………………………………………...
 Auskultasi :
 Lobus kanan atas :  normal,  menurun,  tidak ada,  suara tidak normal
 Lobus kiri atas :  normal,  menurun,  tidak ada,  suara tidak normal
 Lobus kanan bwh :  normal,  menurun,  tidak ada,  suara tidak normal
 Lobus kiri bwh :  normal,  menurun,  tidak ada,  suara tidak normal

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU (STIKIM) Page 8

  Lainnya:
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

3. Metabolik Integumen
 Kulit :
 Warna :  normal,  pucat,  cianosis,  kuning,  lainnya! ……………..
 Turgor :  normal,  menurun
 Lecet :  tidak,  ya ! sebutkan ! …………………………………………….
 Bengkak :  tidak,  ya ! sebutkan ! …………………………………………
 Bercak :  tidak,  ya ! sebutkan ! …………………………………………...
 Mulut :
 Gusi :  normal,  putih,  lecet,  lainnya,…………………………….…
 Gigi :  normal,  lainnya. sebutkan ! ……………………………………….
 Abdomen : ………………… peristaltik usus :  ada,  tidak ada
 Lainnya:
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

4. Persarafan sensori:
 Pupil :  sama,  tidak sama. sebutkan ! …………………………………….
 Reaksi terhadap cahaya :
 Kiri :  ya,  tidak,
 Kanan :  ya,  tidak
 Mata :  jelas,  berair  kabur
 Lainnya:
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

5. Muskuloskeletal

 Range of Motion :  penuh,  tidak. sebutkan ! .…………………………….

 Keseimbangan :  stabil,  tidak stabil. sebutkan ! ………………………….
 Menggenggam
 Kanan : :  kuat,  lemah
 Kiri :  kuat,  lemah
 Kekuatan otot kaki :

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU (STIKIM) Page 9

  Kanan : :  kuat, lemah
 Kiri :  kuat,  lemah
 Lainnya:
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

C. Pengkajian Fungsional
Indeks Katz
Termasuk kategori yang manakah klien ?
A. Kemandiran dalam makan, kontinensia (BAB,BAK), berpindah, pergi ke toilet,
berpakaian, dan mandi

B. Kemandirian dalam semua hal, KECUALI SATU dari fungsi tersebut

C. Kemandirian dalam semua hal, KECUALI MANDI dan SATU fungsi tambahan

D. Kemandirian dalam semua hal, KECUALI MANDI, BERPAKAIAN dan SATU fungsi
tambahan

E. Kemandirian dalam semua hal, KECUALI MANDI, BERPAKAIAN, PERGI KE

TOILET dan SATU fungsi tambahan

F. Kemandirian dalam semua hal, KECUALI MANDI, BERPAKAIAN, PERGI KE

TOILET , BERPINDAH dan SATU fungsi tambahan

G. Ketergantungan pada ke ENAM fungsi tersebut

H. Lain-lain
Keterangan : Maandiri berarti tanpa pengawasan, pengawrahan dan bantuan aktif dari
orang lain. Seseorang yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak
melakukan fungsi, meskipun ia anggap mampu.

D. Kognitif dan Perseptual

 Status mental :
 Tingkat kesadaran : …………………………………………………………….
 Afasia : ……………………………………………………………
 Dimensia :  ya,  tidak

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU (STIKIM) Page 10

  Orientasi :  normal,  bingung,  tidak ada respon
 Bicara :  normal,  gagap,  afasia,  bloking
 Bahasa yang digunakan : ………………………………………………………
 Kemampuan membaca :  bisa,  tidak
 Kemampuan interaksi :  sesuai,  tidak. Sebutkan ! ………………………...
 Pendengaran :  normal,  terganggu kanan/kiri,  tuli kanan/kiri,  alat bantu
pendengaran,  tinitus
 Penglihatan :  normal,  kacamata,  lensa kontak,  terganggu kanan/kiri,  buta
kanan/kiri  kabur kanan/kiri,  lainnya. Sebutkan !
……………………………………………………………
 Vertigo :  ya,  tidak
 Lainnya:
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………

 Pengkajian MINI MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE)

Nama pasien :
Tanggal wawancara :
Item Pertanyaan Keterangan Skor Nilai
Max
1 Sekarang (hari), (tgl), (bulan), (tahun) siang /malam Orientasi 5
2 Sekarang kita berada dimana ? (nama panti) Orientasi 5
(kelurahan) (kecamatan) (kota) (provinsi)
3 Pewawancara menyebutkan nama 3 buah benda; Registrasi 3
almari, sepatu, buku, satu detik untuk setiap benda.
Lansia mengulang ke 3 nama benda tersebut.
Berikan nilai 1 untuk setiap jawaban yang benar
4 Hitunglah mundur dari serial 7 point dan berhenti Atensi dan 5
setelah lima hitungan atau disuruh mengeja terbalik kalkulasi
kata “ WAHYU” (nilai diberi pada huruf yang benar
sebelum kesalahan; misalnya uyahw=2 nilai)
5 Tanyakan kembali nama 3 benda yang telah disebutkan Mengingat 3
di atas. Berilah nilai 1 untuk setiap jawaban yang benar
6 Apakah nama benda ini ? Perlihatkan pensil dan jam Bahasa 2
tangan (nilai 2). Jika jawaban benar
7 Ulangi kalimat berikut : “tanpa kalau, dan, atau, tetapi” Bahasa 1
8 Laksanakan 3 buah perintah ini:” Peganglah selembar Bahasa 3
kertas dengan tangan kanan, lipatlah kertas itu pada
pertengahan dan letakkan di lantai!

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU (STIKIM) Page 11

 9 Bacalah dan laksanakan perintah berikut : Bahasa 1
“Angkat tangan kiri anda! (nilai 1)
10 Tulislah sebuah kalimat : “Senyum sehat jiwa” (nilai 1) Bahasa 1
11 Tirulah gambar ini : Bahasa 1
Skor total 30
Catatan :
Skor kurang dari 24 berarti klien mengalami gangguan kognitif
Dilaksanakan dalam waktu 5 – 10 menit

E. Lingkungan

 Jenis lantai rumah :  tanah,  tegel,  porselin lainnya. Sebutkan ! ……..

 Kondisi lantai :  licin,  lembab,  kering  lainnya. Sebutkan! …………
 Tangga rumah :
  Tidak ada
  Ada :  aman (ada pegangan),  tidak aman
 Penerangan :  cukup,  kurang
 Tempat tidur :  aman (pagar pembatas, tidak terlalu tinggi),  tidak aman
 Alat dapur :  berserakan,  tertata rapi
 WC :
  Tidak ada
  Ada :  aman (posisi duduk, ada pegangan),  tidak aman (lantai licin, tidak ada
pegangan)
 Kebersihan lingkungan :  bersih (tidak ada barang membahayakan),  tidak bersih dan
tidak aman (pecahan kaca, gelas, paku, dll.)
 Lain : .............................................................................................................

F. Pengetahuan
Pengetahuan klien tentang kesehatan dirinya :
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
G. Konsep Diri
 Gambaran diri : ………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU (STIKIM) Page 12

  Identitas Diri :…………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..
 Peran :…………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………….
 Ideal Diri :…………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………...
 Harga Diri :……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..
G. Masalah Kesehatan Kronis

Keluhan kesehatan yang dirasakan klien dalam

Selalu Sering Jarang Tidak
NO waktu 3 bulan terakhir berkaitan dengan fungsi-
(3) (2) (1) pernah (0)
fungsi.
A Fungsi penglihatan
1. Penglihatan kabur
2. Mata berair
3. Nyeri pada mata
B Fungsi pendengaran
4. Pendengaran berkurang
5. Telinga berdenging
C Fungsi paru (pernapasan)
6. Batuk lama disertai keringat malam
7. Sesak nafas
8. Berdahak/sputum
D Fungsi Jantung jantung
9. berdebar-debar
10. Cepat lelah
11. Nyeri dada
E Fungsi pencernaan
12. Mual/muntah
13. Nyeri ulu hati
14. Makan dan minum banyak (berlebihan)
15. Perubahan kebiasaan BAB (mencret/sembelit)
F Fungsi pergerakan
16. Nyeri kaki saat berjalan
17. Nyeri pinggang atau tulang belakang
18. Nyeri persendian/bengkak
G Fungsi persarafan
19. Lumpuh/kelemahan pada kaki dan tangan
20. Kehilangan rasa

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU (STIKIM) Page 13

 21. Gemetar/tremor
22. Nyeri/pegal pada daerah tengkuk
H Fungsi saluran perkemihan
23. Buang air kecil banyak
24. Sering BAK pada malam hari
25. Tidak mampu mengontrol pengeluaran air kemih
(ngompol)
JUMLAH
Analisi hasil :
· Skor ≤ 25 : tidak ada masalah kesehatan kronis
· Skor 26-50 : masalah kesehatan kronis sedang
· Skor ≥ 51 : masalah kesehatan kronis berat
H . GERIATRIC DEPRESSION SCALE (GDS)

Lingkari jawaban sesuai dengan keadaan anda pada pertanyaan di bawah ini

No Pertanyaan Jawaban
1 Apakah anda merasa puas dengan hidup anda ? Ya Tidak
2 Apakah anda sering merasa tidak berminat untuk melakukan kegiatan ? Ya Tidak
3 Apakah anda merasa hidup anda terasa hampa / tidak bermakna ? Ya Tidak
4 Apakah anda sering merasa bosan / jenuh? Ya Tidak
5 Apakah anda sangat bersemangat di setiap waktu ? Ya Tidak
6 Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda? Ya Tidak
7 Apakah anda sering merasa bahagia setiap waktu? Ya Tidak
8 Apakah anda sering merasa tidak berdaya? Ya Tidak
9 Apakah anda lebih suka diam di rumah daripada keluar atau melakukan Ya Tidak
sesuatu hal yang baru?
10 Apakah anda merasa memiliki masalah memori/ingatan daripada orang Ya Tidak
lain?
11 Apakah menurut anda sangat menyenangkan bisa hidup saat ini? Ya Tidak
12 Apakah anda merasa kurang berharga/bernilai saat ini ? Ya Tidak
13 Apakah anda merasa banyak tenaga (energi)? Ya Tidak
14 Apakah anda merasa tidak ada harapan saat ini? Ya Tidak
15 Apakah anda merasa orang lain berada pada posisi yang lebih baik dari Ya Tidak
pada anda?

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU (STIKIM) Page 14

Penilaian depresi dengan menghitung total skor seluruh jawaban kemudian diklasifikasikan
dalam 4 kategori yaitu skor 0 – 4 kategori normal, skor 5 -8 kategori ringan, skor 9 – 11 kategori
sedang dan 12 – 15 kategori depresi berat.

I. Pengkajian Posisi Dan Keseimbangan

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU (STIKIM) Page 15

J. ANALISA DATA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU (STIKIM) Page 16

NO DATA PROBLEM ETIOLOGI
1 DS : ----
DO:----

2 DS : ----
DO:----

3 DS : ----
DO:----

4 Dan seterusnya…..

K. PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

L. RENCANA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA TUJUAN\NOC INTERVENSI/NIC

1
2
3
Dan seterusnya

M. CATATAN PERKEMBANGAN

HARI/TGL DX. NO IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

1 S:..
O:..
A:
P:
2 S:..
O:..
A:
P:
3
Danseterusnya
Lampiran 3

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU (STIKIM) Page 17

 FORMAT RESUME
Tanggal pengkajian :
Nama Pengkaji :
Ruang :
Waktu pengkajian :

A. Identitas

1. Identitas Klien
Nama :
Tanggal lahir :
Umur :
Jenis Kelamin :
BB :
Alamat :
Agama :
Pendidikan :
Suku bangsa :

2. Pengkajian Fokus
a. Keluhan Utama
................................................................................................
b. Riwayat Kesehatan
................................................................................................
c. Pengkajian kebutuhan dasar manusia
1. Kebutuhan rasa aman
……………………………………………………………
2. Kebutuhan nutrisi
……………………………………………………………
3. Kebutuhan istirahat

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU (STIKIM) Page 18

 …………………………………………………………….
4. Kebutuhan personal higiene
……………………………………………………………
5. Kebutuhan eliminasi
……………………………………………………………
6. Aktivitas
……………………………………………………………
d. Px. Fisik (head toe toe) fokus
................................................................................................

ANALISA DATA

NO DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU (STIKIM) Page 19

 RENCANA KEPERAWATAN/CAPER

Hari/ Diagnosa Tujuan Intervensi Implementasi Evaluasi (SOAP) Paraf

Tgl / Keperawatan Keperawatan Keperawatan
Jam

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU (STIKIM) Page 20

 Lampiran 4

FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN (LP)

Judul Kasus

1. Definisi
2. Etiologi & Faktor Risiko
3. Patofisiologi
4. Manifestasi Klinis
5. Komplikasi
6. Penatalaksanaan
7. Pemeriksaaan Penunjang
8. Asuhan keperawatan
A. Pengkajian
B. Analisa data
C. Diagnosis Keperawatan
D. NCP
E. Implementasi
F. Evaluasi
9. Daftar Pustaka

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU (STIKIM) Page 21

 Lampiran 5
FORMAT PROPOSAL KEGIATAN TERAPI AKTIFITAS
KELOMPOK
PADA LANSIA

A. TOPIK
B. TUJUAN (Tujuan umum, Tujuan Khusus)
C. LANDASAN TEORI (Konsep Dasar Lansia, TAK)
D. KLIEN (Karakteristik Lansia/Kriteria, Proses seleksi, Sasaran, Jumlah)
D. PENGORGANISASIAN (Leader, Coleader, Fasilitator, Observer, dan Tugasnya
masing-masing )
E. METODE
F. WAKTU
G. TEMPAT
H. ALAT
I. PROSES PELAKSANAAN (Persiapan, Orientasi, Fase Kerja, Terminasi)
J. DAFTAR PUSTAKA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU (STIKIM) Page 22

 Lampiran 6
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU
(STIKIM)

FORM PENILAIAN ASUHAN KEPERAWATAN

Skort (0-100)
N Kriteria Mahasiswa ke Ket
o A B C D E F G H I J
1 Pengkajian (20%)
a. mengumpulkan data subjektif dan objektif
b. menuliskan data secara lengkap
c. melengkapi data klien dari status
d. mengumpulkan data penunjang
e. menganalisa data
2 Merumuskan diagnosa (25%)
a. membuat diagnosa sesuai data
b. memprioritaskan diagnosa

2 Perencanaan (20%)
a. merumuskan tujuan dan kriteria hasil
c. menguraikan rasional dari intervensi
d. Menyusun prioritas masalah
e. Menyusun rencana asuhan dalam format

3 Implementasi (25%)
a. Mengintegrasikan konsep keperawatan Medikal
Bedah
b. melakukan peran mandiri
c. melakukan peran kolaborasi
d. melakukan intervensi keperawatan
e. pendidikan kesehatan

4 Evaluasi SOAP (10%)

a. Perencanaan dalam bentuk catatan keperawatan
(SOAP)
b. Pencatatan pada kardeks
c. Modivikasi tindakan keperawatan
d. menerapkan aspek legal
Jumlah

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU (STIKIM) Page 23

Nama mahasiswa :
Jakarta, 20.....
A:
B:
C:
D:
E: Pembimbing
F:
G:
H: ( )
I:
J:

Keterangan :
80-100 A
68-79 B
56-67 C
45-55 D
0-44 E

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU (STIKIM) Page 24

 Lampiran 7
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU
(STIKIM)

FORM PENILAIAN KLIEN RESUME

Skort (1-4)
No Kriteria Mahasiswa ke Ket
A B C D E F G H I J
1 Pengkajian (20%)
a. mengumpulkan DS dan DO
b. berfokus pada permasalahan saat itu (here and
now)

2 Perumusan diagnosa (25%)

a. menganalisa data
b. merumuskan diagnosa keperawatan
c. memprioritaskan diagnosa keperawatan

3 Perencanaan (20%)
a. merumuskan tujuan dan kriteria hasil
b.menguraikan rasional dari intervensi
c. membuat rencana pulang dan perawatan di
rumah
3 Implementasi (25%)
a. menggunakan komunikasi teurapetik
b. Mengintegrasikan konsep keperawatan Gawat
Darurat
c. melakukan peran mandiri
d. melakukan peran kolaborasi
e. melakukan intervensi keperawatan
f. pendidikan kesehatan

4 Evaluasi SOAP (10%)

a. menuliskan evaluasi
a. menerapkan aspek legal
Jumlah

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU (STIKIM) Page 25

Nama mahasiswa :
Jakarta, 20.....
A:
B:
C:
D:
E: Pembimbing
F:
G:
H:
I:
J:

Keterangan :
80-100 A
68-79 B
56-67 C
45-55 D
0-44 E

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU (STIKIM) Page 26

 Lampiran 8
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU
(STIKIM)

FORM PENILAIAN UJIAN PRAKTEK KLINIK/SUPERVISI

Komponen Nama mahasiswa
A B C D E
Renpra (30%)
a. pengkajian
b. mampu menjelaskan gangguan pemenuhan kebutuhan
dasar dikaitkan dengan alur patofisiologi penyakit
c. mampu menetapkan diagnosa sesuai dengan prioritas
d. mampu mengidentifikasi sesuai dengan tindakan
keperawatan utama

Responsi renpra (20%)

a. mampu menghubungkan tanda-tanda klinis dengan
patofisiologi yang terjadi
b. mampu menganalisa data-data penunjang dengan benar
sesuai dengan kasus
c. mampu menjelaskan alasan prioritas maalah keperawatan
d. mampu menjelaskan rasional dari tindakan keperawatan

Tindakan keperawatan mahasiawa (30%)

a. mampu melaksanakan tindakan keperawatan yang
direncanakan
b. kelengkapan dan kerapihan persiapan prosedur
c. mampu melaksanakan tehnik prosedur dengan benar dan
sistematis
d. mampu mempertahankan teknik aseptik
e. mampu menunjukan kerapihan alat dan klien setelah
selesai prosedur
f. mampu menunjukan komunikasi yang efektif dengan klien
/keluarga
g. mampu memberikan penkes kepada klien dan keluarga
h. mampu memberikan lingkungan yang nyaman dan aman
i. mampu melaksanakan pencatatan intervensi yang
dilakukan pada kardek

Responsi tindakan keperawatan (20%)

1. mampu menjelaskan tujuan tindakan kolaborasi
2. mampu menjelaska hasil evaluasi dari tindakan
keperawatan yang di lakukan
3. mampu menjelaskan kekurangan (penilaian diri sendiri)
selama proses ujian dari awal sampai dengan akhir

Total nilai

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU (STIKIM) Page 27

Nama mahasiswa :
Jakarta, 20......
A:
B:
C:
D:
E:
F:
Penguji
Keterangan :
80-100 A
68-79 B
56-67 C
45-55 D
0-44 E

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU (STIKIM) Page 28

 PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU
(STIKIM)

FORM PENILAIAN KINERJA PROFESIONALITAS INDIVIDU

NO Aspek Penilaian Keterangan

A B C D E Nilai
1 Interpersonal ( 20 % )
a. Komunikasi antar kolega ( teman )
b. Komunikasi antar kolega (petugas
kesehatan: perawat, dokter, ahli gizi,
dsb)
c. Melakukan operan dengan petugas
kesehatan (data, hasil tindakan,
evaluasi dan tindak lanjut)
2 Knowledge (30%)
a. Pengetahuan dalam mengkaji
b. Kemampuan dalam analisa masalah
c. Kemampuan mengkaitkan rencana
intervensi dengan masalah
d. Kemampuan analisa terhadap tindakan
e. Menggunakan konsep dan teori
3 Skill ( 30 % )
a. Kemampuan Komunikasi dengan klien
b. Keterampilan dalam perasat
(persiapan, pelaksanaan dan evaluasi)
c. Kemampuan menyampaikan data
verbal dan tertulis dengan formulasi
yang logis dan baik
4. Etika / legal ( 20%)
a. Disiplin
b. Etis
c. Melakukan pencatatan dan pelaporan
d. Bertanggung jawab dalam tindakan
e. Segera menyampaikan masalah yang
dihadapi saat ada kesulitas/kesalahan
Jumlah
Nama mahasiswa :
Jakarta, 20......
A.
B.
C.
D.
E. Pembimbing
Keterangan :
80-100 A
68-79 B
56-67 C
45-55 D
0-44 E
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU (STIKIM) Page 29
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU
(STIKIM)

FORM PENILAIAN
TAK (TERAPI AKTIVITAS KELOMPOK)
JUDUL/TOPIK TAK :
HARI /TANGGAL :
NAMA MAHASISWA :
1. .................................................. 2. ..................................................
3. .................................................. 4. ..................................................
5. .................................................. 6. ..................................................
Aspek yang dinilai Nilai Keterangan
No
1 2 3 4
A. PERENCANAAN (Tertulis dlm proposal)
1. Mengidentifikasi tujuan umum dan khusus
2. Pemilihan klien sesuai dengan judul/topik
3. Merencanakan waktu dengan baik
4. Pengaturan tempat (setting lingkungan)
5. Alat bantu dipersiapkan sesuai kebutuhan
6. Tahapan TAK diuraikan dengan baik dari fase persiapan sampai
terminasi
B. PELAKSANAAN
Fase Orientasi
7. Salam terapeutik dan perkenalan
8. Evaluasi/validasi
9. Kontrak: topik, tempat, waktu
10. Tujuan TAK dijelaskan dengan baik

Fase kerja
11. Langkah-langkah TAK dilaksanakan sesuai rencana
12. Memotivasi klien untuk berperan serta dalam kegiatan
13. Mengatasi masalah yang timbul dalam TAK
14. Menerima ide dari pasien/teman mahasiswa atau perawat

Fase terminasi
15. Evaluasi respon klien
16. Rencana Tindak lanjut
17. Kontrak yang akan datang

C. EVALUASI
18. Mengevaluasi keberhasilan pencapaian tujuan TAK (evaluasi
diri bersama pembimbing)
Jumlah Nilai

Nilai = Jumlah Nilai Jakarta, .................................

18

( ........................................................)

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU (STIKIM) Page 30