RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ( CLINIKAL PRIVILEGE )

BIDANG KEPERAWATANRS DERA AS-SYIFA

Nama Petugas Kualifikasi Tanda tangan

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk melaksanakan asuhan keperawatan sesuai dengan kelompok pelayanan
keperawatan.
Saya juga mampu melakukan tindakan keperawatan / tindakan medis / tehnis tindakan yang didelegasikan oleh DPJP seperti
yang tercantum dibawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis ( clinical privilege ) berdasarkan status kesehatan saat ini
,pendidikan dan pelatihan yang saya miliki
SERTIFIKASI
AKADEMI / UNIVERSITAS : Tanggal : Diterima di RS Dera As-Syifa:

Pelatihan- pelatihan yang diikuti :

STR / SIP / SIK / SIB / SIKB : No Tanggal berlaku :

Petunjuk

Untuk perawat / bidan : Untuk mitra Bestari :

 Tuliskan tanda “V” pada kolom angka  Lakukan telaah pada setiap kategori kewenangan
kewenangan yang diajukan, dengan ketentuan klinis yang diajukan, dan berikan angka pada kolom
sebagai berikut: rekomendasi, dengan ketentuan sebagai berikut :
Hasil score penilaian klinikal privilege Hasil dari Mitra Bestari
 Angka 1 : belum kompeten, proses bimbingan  Angka 1 : belum kompeten, proses bimbingan
 Angka 2 :kompetensi baik tapi masih banyak  Angka 2 :kompetensi baik tapi masih banyak kekurangan
kekurangan  Angka 3 : kompetensi baik sudah mandiri penuh
 Angka 3 : kompetensi baik sudah mandiri penuh  Angka 4 : kompetensi baik dan dapat memberikan saran
 Angka 4 : kompetensi baik dan dapat memberikan dan bimbingan kepada atasan
saran dan bimbingan kepada atasan
Berkas ditandatangani oleh seluruh tim kredensial.
Berkas ditandatangani.
Tanggal bln tahun Mengetahui Kepala Instalasi Gawat Darurat & Poliklinik
Bagian I Kewenangan klinis ( Klinikal privilege )

Kategori kewenangan
Kewenangan klinis diberikan untuk melaksanakan asuhan / pelayanan kepada pasien di RS Dera As-Syifasesuai kelompok
pelayananRawat Jalan dan kemampuan SDM yang dimilki
Kemampuan sebagai perawat klinik sesuai dengan standart yang telah ditentukan dan disesuaikan kelompok pelayanan /
kualifikasi , dengan kriteria telah mendapatkan pelatihan , rotasi dan kompeten dalam melakukan asuhan.
N Aspek Pelayanan SCORE
o REKOMENDASI
1 2 3 4
PERAWAT KLINIK I
ASUHAN :
1 Melaksanakan Praktek Profesional, etis, legal dan Peka
Budaya

2 Bertanggung gugat dan bertanggung jawab terhadap

keputusan dan tindakan professional (Menjelaskan alasan
secara ilmiah pada setiap tindakan yang dilakukan)
3 Mengenal batas peran dan kompetensi diri sendiri
4 Menerapkan prinsip etika, etiket dalam keperawatan
5 Melakukan komunikasi interpersonal dalam melaksanakan
tindakan keperawatan
6 Menghormati hak privasi pasien
7 Menghormati hak pasien untuk memperoleh informasi
8 Menjamin kerahasiaan dan kemanan informasi tentang
status kesehatan pasien
9 Memberikan asuhan keperawatan dengan memperhatikan
budaya pasien
10 Melaksanakan praktik keperawatan secara legal
Pemberian dan Manajemen Asuhan Keperawatan
Menerapkan prinsip-prinsip pokok dalam pemberian
pelayanan keperawatan rawat jalan
Melakukan tindakan keperawatan dasar yang meliputi :
a. Mengukur tanda – tanda vital
b. Melakukan pemenuhan kebutuhan oksigen
c. Melakukan pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit
d. Melakukan pemenuhan kebutuhan eliminasi fecal
e. Melakukan pemenuhan kebutuhan mobilisasi
f. Melakukan pemenuhan kebutuhan untuk
mempertahankan suhu tubuh normal
g. Melakukan program pengendalian infeksi nosokomial
h. Melakukan pemberian obat injeksi secara aman dan
tepat sesuai instruksi medis
i. Melakukan komunikasi terapeutik
j. Melakukan pendidikan kesehatan
k. Melakukan perawatan luka sederhana
l. Memasang infus
m. Melakukan pemeriksaan EKG dan Treadmill
n. Melakukan pemeriksaan Spirometri dan audiometri
o. Menyiapkan pasien dan peralatan untuk pemeriksaan
 USG, Kolposcopi

Menyiapkan ruangan, fasilitas dan lingkungan poliklinik untuk

kelancaran pelayanan serta memudahkan pasien dalam
menerima pelayanan
Mempersiapkan pasien untuk pemeriksaan dokter dan membantu
pasien selama pemeriksaan
Melakukan asistensi dokter minimal 4 klinik spesialis(P. Dalam,
Saraf, Mata, Paru)
Melakukan inventarisasi obat dan peralatan rawat jalan
Melakukan penerimaan klien baru dan kegiatan keperawatan
untuk memfasilitasi kesinambungan pelayanan di rawat jalan
Menerapkan prinsip keselamatan dalam melakukan asuhan
keperawatan
Melakukan pencegahan klien jatuh
Melakukan asessmen nyeri
Mempersiapkan klien untuk prosedur diagnostik dan
penatalaksanaan dengan mempergunakan sumber – sumber
yang sesuai
Mengatur kunjungan ulang, terutama pasien yang pertama kali
berkunjung sesuai program kunjungan / pengobatan.
Mendokumentasikan pelayanan keperawatan yang diberikan
Pengembangan profesional
Melaksanakan upaya peningkatan professional dalam praktik
keperawatan
Mengevaluasi kinerja praktik diri sendiri
Melibatkan diri secara aktif dalam kegiatan ilmiah keperawatan
Meningkatkan mutu asuhan keperawatan
Membimbing perawat baru ( PK 0 ) pada masa orientasi

Rekomendasi Komite Keperawatan RS Dera As-Syifa

Disetujui Disetujui dengan Catatan Tidak Disetujui

Tanggal:

Catatan:

Rekomendasi :
 Daftar Komite Keperawatan RS Dera As-Syifa
No. Nama Kualifikasi Tanda Tangan

Brebes …………………………..

Ryan Triyanto, AMK

Ketua Komite Keperawatan