PEMERINTAH KOTA SUBULUSSALAM

KECAMATAN SIMPANG KIRI

KAMPONG MAKMUR JAYA
Jln. Belimbing Kampong Makmur Jaya Kec. Simpang Kiri Kota Subulussalam 24782

SURAT KETERANGAN KECELAKAAN

Nomor : 298 / 75.300.1.14 / 2015

Kepala Kampong Makmur Jaya Kecamatan Simpang Kiri Kota Subulussalam, dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama :
Tempat Tgl Lahir/Umur :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pekerjaan :
No. KTP :
Alamat :

Benar yang Nama tersebut diatas telah Terjadi Kecelakaan Tunggal pada :

Hari :
Tanggal :
Jam :
Kendaraan Yang digunakan :
Kondisi Korban :

Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Makmur Jaya

Pada Tanggal : .....................2016
Kepala Kampong Makmur Jaya

( ............................ )

CC:Ars ip.