NOTA KESPAHAMAN

ANTARA KLINIK ZAMZAM DENGAN JEJARING BIDAN

TENTANG
KERJASAMA UNTUK PENYELENGGARAAN PELAYANAN KESEHATAN
PASIEN BPJS KESEHATAN DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT
PERTAMA

Nomor:…………………………

Nota Kesepahaman ini dibuat pada tanggal 1 Januari 2015, antara:

Nama :
Jabatan :
Instansi :
Alamat :

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

Nama :
Pekerjaan :
Alamat :

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut

“PARA PIHAK” dan secara sendiri-sendiri disebut “PIHAK”.

Bahwa Para Pihak yakin bahwa akan menguntungkan untuk melakukan perundingan
lebih lanjut diantara Para Pihak, mengenai rencana kerjasama untuk menyelenggarakan
pelayanan kesehatan bagi peserta BPJS Kesehatan di fasilitas kesehatan tingkat pertama.

Bahwa Para Pihak berkeinginan untuk mengadakan diskusi, untuk kepentingan bersama
dan untuk tujuan-tujuan yang disebutkan dalam Nota Kesepahaman ini.
Para Pihak sepakat atas hal - hal berikut:

Pasal 1
TIDAK MENGIKAT SECARA HUKUM

Nota ini bukan merupakan perjanjian mengikat secara hukum antara Para Pihak
(kecuali ketentuan mengenai kerahasiaan yang dinyatakan di bawah) dan tidak ada
perjanjian yang berlaku sebelum Para Pihak melakukan negosiasi dan menandatangani
perjanjian mengenai tujuan-tujuan yang disepakati dan diterima oleh Para Pihak.
 Pasal 2
JANGKA WAKTU

Nota ini berlaku sejak ditandatangani dan akan berakhir sampai jangka waktu 1
(satu) tahun sejak ditandatangani oleh Para Pihak. Apabila dalam jangka waktu 1 (satu)
tahun tidak ada perjanjian tertulis antara Para Pihak mengenai perpanjangan Nota
Kesepahaman ini, maka Nota ini akan berakhir dengan sendirinya dan tidak ada tanggung
jawab yang dibebankan kepada masing-masing pihak.

Pasal 3
PENGAKHIRAN

Apabila terdapat alas an yang wajar, masing-masing pihak dapat mengakhiri Nota
ini dengan memberi pemberitahuan tertulis, kepada pihak lain paling sedikit 30 (tiga
puluh) hari sebelumnya, dan tidak ada satu pihak pun yang dapat membawa pihak lain
suatu tuntutan hukum atau gugatan atau tindakan hukum lainnya disebabkan karena
pemutusan tersebut.

Pasal 4
PERUNDINGAN

Para Pihak sepakat untuk bersungguh-sungguh melakukan perundingan untuk

mencapai tujuan sesuai dengan yang disebutkan di dalam Nota ini dan hasil perundingan
tersebut akan dituangkan di dalam perjanjian tertulis yang akan ditandatangani oleh Para
Pihak.

Pasal 5
RUANG LINGKUP NOTA

Nota ini ditujukan untuk mendirikan suatu kerjasama antara Para Pihak, dan Para
Pihak sepakat untuk mendiskusikan dan menelusuri hal-hal berikut:
1. Pemberian Pelayanan Kebidanan kepada Peserta BPJS Kesehatan di Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama.
2. Pelayanan Persalinan dilakukan di Tempat Praktik Bidan Jejaring.
3. PIHAK KEDUA wajib menyerahkan seluruh berkas persyaratan administrasi
untuk klaim kepada PIHAK PERTAMA paling lambat 7 ( Tujuh ) hari setelah
persalinan.
4. PIHAK PERTAMA menyerahkan berkas tersebut ke pihak BPJS Kesehatan
untuk mendapatkan klaim atas Jasa Persalinan.
 5. Pembayaran Jasa Persalinan akan dibayarkan PIHAK PERTAMA kepada PIHAK
KEDUA setelah PIHAK PERTAMA mendapatkan uang klaim Jasa Persalinan
dari Pihak BPJS Kesehatan.
6. Biaya pengganti Jasa Persalinan yang dibayarkan PIHAK PERTAMA kepada
PIHAK KEDUA sebesar Rp. 500.000,- ( Lima Ratus Ribu Rupiah ) per pasien.

Pasal 6
KERAHASIAAN

Semua informasi yang dipertukarkan antara Para Pihak yang berkaitan dengan
Nota ini atau setiap diskusi yang dilakukan Para Pihak adalah rahasia bagi masing-masing
pihak. Dan tidak boleh diungkapkan kepada pihak ketiga selama jangka waktu Nota ini
dan 6 ( Enam ) bulan sesudah berakhirnya Nota ini, kecuali:
1. Dengan persetujuan tertulis Pihak lain.
2. Jika diharuskan secara hokum untuk diungkapkan.
3. Berhubungan dengan proses hokum yang dilakukan oleh badan peradilan yang
berwenang.

Pasal 7
PERUBAHAN

Tidak ada penambahan modifikasi atau perubahan atas setiap ketentuan dalam
Nota ini akan berlaku kecuali dibuat dengan persetujuan tertulis terlebih dahulu dari Para
Pihak.

Pasal 8
PENYELESAIAN SENGKETA

Setiap sengketa atau perselisihan yang timbul sehubungan dengan Nota ini akan
diselenggarakan melalui perundingan dengan itikad baik antara Para Pihak, dan jika Para
Pihak gagal untuk mencapai kesepakatan dalam penyelesaian tersebut, maka Nota ini
akan berakhir dengan sendirinya, dan Tidak ada Pihak yang berhak untuk membawa
sengketa tersebut kepada pengadilan, arbitrasi usaha dan penyelesaian sengketa manapun.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

( ) ( )