EVALUASI KEBUGARAN SETIAP 3 BULAN

PROGRAM LATIHAN BERDASARKAN NILAI VO2 MAKS YANG DIPEROLEH

60

50 Kartu Menuju Bugar

40

30

20

10

VO2
MAKS
1 2 3 4 5 6
B U L A N L A T I H A N J A L A N/ L A R I
60 dr. Edward E Tambunan, SpKO
Spesialis & Konsultan Kedokteran Olahraga
edwardtambunan@yahoo.com/ 081585128161
50

40
Nama : ……………………………………………………………….
30
Umur : …………………………….tahun P / W
Alamat : ………………………………………………………………
……………………………………………………………...
20

10

VO2
7 8 9 10 11 12
MAKS
B U L A N L A T I H A N J A L A N/ L A R I
 NILAI VO2 MAKS BERDASARKAN WAKTU TEMPUH
PAR-Q & YOU

Apakah dokter pernah menyatakan anda mempu-

nyai gangguan jantung?
YA TIDAK
Apakah anda pernah merasakan nyeri dada sewaktu
beraktivitas?
YA TIDAK
Apakah anda pernah merasakan nyeri dada sewaktu
beristirahat?
YA TIDAK
Apakah anda pernah mengalami gangguan keseim-
bangan?
YA TIDAK
Apakah anda pernah mengalami masalah tulang
atau persendian sehingga mengganggu aktivitas
anda?
YA TIDAK
Apakah dokter pernah member anda obat hipertensi
atau sakit jantung?
YA TIDAK
Apakah anda pernah mempunyai keluhan lain se-
hingga anda tidak dapat beraktivitas?

YA TIDAK

PEMERIKSAAN FISIK

TB = …………..cm BB= …………….kg

IMT= ………….kg/m2 TES DAPAT DILAKUKAN DENGAN CARA JALAN
ATAU LARI DENGAN JARAK 1600 METER SECARA
Tekanan Darah= ……./………mmHg
Denyut Nadi Istirahat= ……..X/menit
KONSISTEN SEJAK AWAL HINGGA SELESAI DAN
TIDAK BOLEH DIPAKSAKAN.