1. Detail Perubahan
Keterangan :
Penarikan Sebagian Dana Investasi Pembatalan Polis Pembatalan Polis Habis Kontrak Polis Isi dan berikan
tanda √ pada
(Withdrawal) (Cooling Off) (Surrender) (Maturity)
kotak sesuai
pilihan.
Saya setuju data alamat, nomor telepon, dan email di Polis diubah sesuai dengan data keterangan dalam formulir ini.
Ya Tidak
Saya menyatakan bahwa informasi yang Saya berikan ini adalah benar data pribadi Saya dan bersama ini Saya memberikan persetujuan kepada
PT AXA Mandiri Financial Services untuk :
a. Mengungkapkan data pribadi Saya (termasuk data terbaru) kepada pihak ketiga termasuk penyedia jasa untuk mengizinkan PT AXA Mandiri Financial
Services dalam memberikan Saya layanan terkait atas produk yang Saya beli dan untuk tujuan komersial lainnya.
b. Menggunakan data pribadi Saya hanya untuk tujuan pemasaran, penawaran produk, dan aktivitas promosi lainnya. Oleh karena itu, Saya mengizinkan
PT AXA Mandiri Financial Services untuk menghubungi Saya dalam rangka memberikan informasi mengenai produk dan layanan melalui sarana
telekomunikasi pribadi termasuk namun tidak terbatas pada email, telepon, SMS yang telah Saya berikan ini.
[Penting : Mohon beri tanda √ pada kotak di bawah ini apabila Anda setuju atau tidak setuju dengan penggunaan data pribadi Anda untuk tujuan di atas]
Saya setuju
Saya tidak setuju
Apakah Tertanggung/Pemegang Polis adalah Warga Negara Amerika Serikat (USA) atau Wajib Pajak Amerika Serikat (USA) ?
Ya Tidak
serta lampirkan formulir W-9 (IRS) dan Pernyataan Kesepakatan Atas Pengungkapan.
Total
5. Keterangan Pembayaran
Keterangan :
Mohon Pembayaran Penarikan Dana Investasi (Withdrawal) ditransfer ke : Rekening tujuan
Nomor Rekening Bank Mandiri (sesuai dengan Surat Kuasa Debet Rekening) : harus menggu-
nakan nomor
Nomor Rekening
rekening Bank
Mandiri yang
Nama Pemilik Rekening tercatum pada
SKDR awal atau
Cabang nomor rekening
yang digunakan
Mata Uang Pembayaran Rp USD untuk pendebetan
Premi.
+62 21 30058788
customer@axa-mandiri.co.id
Senin-Jumat pukul 08.00-17.00 WIB
Catatan Penting
• Minimal penarikan dana (withdrawal) adalah Rp.1.000.000 atau USD 100 per transaksi.
• Sisa saldo setelah penarikan dana (withdrawal) adalah sebesar Rp.5.000.000.00 atau USD 500 per Polis.
• Jumlah dana yang diterima dapat menjadi lebih besar atau lebih kecil daripada perhitungan saat pengajuan.
• Untuk pengajuan pembatalan Polis (surrender & cooling off) dan habis kontrak Polis (maturity), mohon disertakan buku Polis asli.
• Lampirkan fotokopi identitas Pemegang Polis/Peserta yang masih berlaku.
2/3
Kode FA :
Nama FA
3/3