Formulir 9

20.......

Hal : Permohonan memperoleh

Surat Izin Kerja Tenaga Teknis Kefarmasian (SIKTTK)

Yang Terhormat,
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
di

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap
No. STRTTK
Tempat/tanggal lahir :
Jenis Kelamin
l,ulusan SMF / D3 Farmasi / Sariana Farmasi*
Tahun lulusan
Alamat rumah
telp. .
l,lama Sarana ke-1
AIamat
Nama Sarana ke-2
Alamat
Nama Sarana ke-3
Alamat
llomor Hp
E-mail

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat lzin Kerja

Tenaga Teknis Kefarmasian (SIKTTK) sesuar Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
889/MenkeslPerltl12011 tentang Registrasi,Izin Praktik dan lzin Kerja Tenaga
Kefarmasian.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a. fotokopi STRTTK;
b. surat pernyataan Apoteker atau pimpinan tempat pemohon melaksanakan
pekerj aan kefarmasian** ;
c. surat rekomendasi dari organisasi yang menghimpun Tenaga Teknis
Kefarmasian: dan
d. pasfoto berwarnaukuran 4x6 sebanyak2 (dua) lembardan 3 x4 sebanyak
2 (dua) lembar.

Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Pemohon.

( ....)
Nama terang
Tembusan:
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi..,
* : diisi salah satu yang sesuai
** : tidak berlaku bagi TTK yang bekerja di toko obat