Yang bertanda tangan dibawah ini orang tua dari Calon Mahasiswa Baru / Mahasiswa Baru
Politeknik Negeri Tanah Laut menerangkan dengan sesungguhnya :
No. KTP :
................................................................................................
Pekerjaan :
................................................................................................
No. Handphone/Tlp :
................................................................................................
Jumlah Anak :
................................................................................................
Alamat Lengkap :
................................................................................................
..............................................................................................
..
No Handphone/Tlp :
................................................................................................
Alamat Lengkap :
................................................................................................
................................................................................................
Menyatakan bahwa penghasilan saya sebagai orang tua/wali dari calon mahasiswa diatas
yang berpenghasilan Kurang lebih Rp..................................,- / Bulan.
Pelaihari,...............................2016
Mengetahui
Pimpinan/Kepala Desa/Ketua RT*) Orang Tua Calon Mahasiswa