Laporan Pendahuluan Nefrolitiasis
Laporan Pendahuluan Nefrolitiasis
A. KONSEP DASAR
1. Definisi
Dijelaskan pada (http://perawathati.blogspot.com) nefrolitiasis adalah
adanya batu atau kalkulus dalam pelvis renal batu-batu tersebut dibentuk oleh
kristalisasi larutan urin (kalsium oksolat asam urat, kalium fosfat, struvit dan
sistin).
Batu ginjal atau nefrolitiasis adalah suatu keadaan dimana terdapat satu
atau lebih batu didalam pelvis atau kaliks dari ginjal dan merupakan penyebab
terbanyak kelainan di saluran kemih (http://ejournal.unsrat.ac.id).
Nefrolitiasis merujuk pada batu ginjal. Batu atau kalkuli dibentuk di dalam
saluran saluran kemih mulai dari ginjal ke kandung kemih oleh kristalisasi dari
substansi ekskresi di dalam urine (Nursalam, 2011:65).
Mary Baradero (2009:59) mendefinisikan nefrolitiasis adalah batu ginjal
yang ditemukan didalam ginjal, yang merupakan pengkristalan mineral yang
mengelilingi zat organik, misalnya nanah, darah, atau sel yang sudah mati.
Biasanya batu kalkuli terdiri atas garam kalsium (oksalat dan fosfat) atau
magnesium fosfat dan asam urat.
Pendapat lain menjelaskan batu ginjal atau nefrolitiasis merupakan suatu
keadaan terdapatnya batu kalkuli di ginjal (Arif Muttaqin, 2011:108).
Batu ginjal adalah terbentuknya batu dalam ginjal (pelvis atau kaliks) dan
mengalir bersama urine (Susan Martin, 2007:726).
Berdasarkan definisi di atas, maka bisa diambil kesimpulan bahwa batu
ginjal atau bisa disebut nefrolitiasis adalah suatu penyakit yang terjadi pada
saluran perkemihan karena terjadi pembentukan batu di dalam ginjal, yang
terbanyak pada bagian pelvis ginjal yang menyebabkan gangguan pada
saluran dan proses perkemihan.
2. Anatomi Fisiologi
a. Ginjal
Menurut Mary Baradero (2008:2) ginjal terletak dibelakang peritoneum
parietal (retro-peri-toneal), pada dinding abdomen posterior. Ginjal juga
terdapat pada kedua sisi aorta abdominal dan vena kava inferior. Hepar
menekan ginjal ke bawah sehingga ginjal kanan lebih rendah daripada
ginjal kiri. Ukuran setiap ginjal orang dewasa adalah panjang 10 cm, 5,5 cm
pada sisi lebar, dan 3 cm pada sisi sempit dengan berat setiap ginjal
berkisar 150 g (Arif Muttaqin, 2011:3). Ginjal terbungkus oleh selaput tipis
yang disebut kapsula renalis yang terdiri dari jaringan fibrus berwarna ungu
tua (Syaifuddin, 2006:237). Tarwoto (2009:314) menjelaskan ginjal
disokong oleh jaringan adipose dan jaringan penyokong yang disebut fasia
gerota serta di bungkus oleh kapsul ginjal, yang berguna untuk
mempertahankan ginjal, pembuluh darah, dan kelenjar adrenal terhadap
adanya trauma.
Satuan unit fungsional ginjal adalah nefron. Setiap ginjal memiliki satu
juta nefron. Terdapat dua macam nefron, yaitu kortikal dan juksta medular.
Delapan puluh lima persen dari semua nefron terdiri atas nefron kortikal,
sedangkan 15% terdiri atas nefron jukstamedular. Kedua macam nefron ini
diberi nama sesuai dengan letak glomerulinya dalam renal
parenkim. Nefron kortikal berperan dalam konsentarsi dan difusi urine.
Struktur urine yang berkaitan dengan proses pembentukan urine
adalah korpus, tubulus renal, tubulus koligentes. Korpus ginjal terdiri dari
glomerulus dan kapsula bowman yang membentuk ultrafiltrat dari
darah. Tubulus renal terdiri atas tubulus kontortus proksimal, ansa henle,
dan tubulus kontortus distal. Ketiga tubulus renal ini berfungsi dalam
reabsorpsi dan sekresi dengan mengubah volume dan komposisi ultrafiltrat
sehingga terbentuk produk akhir, yaitu urine (Mary Baradero,
2008:5). Nefron jukstamedular adalah nefron yang terletak di korteks renal
sebelah dalam dekat medulla (Arif Muttaqin, 2011:5).
b. Bagian – Bagian dalam Ginjal
Menurut Tarwoto (2009:314) ginjal terdiri dari 3 area yaitu:
1) Korteks
Korteks merupakan bagian paling luar ginjal, dibawah fibrosa sampai
dengan lapisan medulla, tersusun atas nefron-nefron yang jumlahnya lebih
dari 1 juta. Semua glomerulus berada di korteks dan 90% aliran darah
menuju korteks.
2) Medula
Medulla terdiri dari saluran-saluran atau duktus collecting yang
disebut pyramid ginjal yang tersusun antara 8-18 buah.
3) Pelvis
Pelvis merupakan area yang terdiri dari kaliks minor yang kemudian
bergabung menjadi kalik mayor. Empat sampai lima kaliks minor
bergabung menjadi kaliks mayor dan dua sampai tiga kaliks mayor
bergabung menjadi pelvis ginjal yang berhubungan dengan ureter bagian
proksimal.
c. Fungsi Ginjal :
Menurut Syaifuddin (2006:237) ginjal memilki beberapa fungsi, yaitu:
1) Mengatur volume air (cairan) dalam tubuh. Kelebihan air dalam tubuh
akan di ekskresikan oleh ginjal sebagai urine (kemih) yang encer dalam
jumlah besar, kekurangan air (kelebihan keringat) menyebabkan urine
yang diekskresi berkurang dan konsentrasinya lebih pekat sehingga
susunan dan volume cairan tubuh dapat dipertahankan relative normal.
2) Mengatur keseimbangan osmotik dan mempertahankan keseimbangan
ion yang optimal dalam plasma (keseimbangan elektrolit). Bila terjadi
pemasukan/pengeluaran yang abnormal ion-ion akibat pemasukan
garam yang berlebihan/penyakit perdarahan (diare, muntah) ginjal akan
meningkatkan/mengurangi ekskresi ion-ion yang penting (misalnya Na,
K, Cl, dan fosfat).
3) Mengatur keseimbangan asam basa cairan tubuh. Menurut Tarwoto
(2009:318) Pengendalian asam basa oleh ginjal dilakukan dengan
sekresi urin yang urin atau basa, melalui pengeluaran ion hydrogen
atau bikarbonat dalam urin.
4) Ekskresi sisa metabolisme (ureum, asam urat, kreatinin) zat-zat toksik,
obat-obatan, hasil metabolisme hemoglobin dan bahan kimia asing
(pestisida).
5) Fungsi hormonal dan metabolisme. Ginjal menyekresikan hormon renin
yang berperan penting mengatur tekanan darah (sistem renin
angiotensin aldosteron), membentuk eritropoiesis mempunyai peranan
penting untuk memproses pembentukan sel darah merah (eritropoiesis).
Disamping itu ginjal juga membentuk hormon dihidroksi
kolekalsiferol(vitamin D aktif) yang diperlukan untuk mengabsorbsi ion
kalsium di usus.
d. Aliran darah di Ginjal dan Persarafan Ginjal
Menurut Arif Muttaqin (2011:6) ginjal menerima sekitar 1.200 ml
darah per menit atau 21 % dari curah jantung. Aliran darah yang sangat
besar ini tidak ditujukan untuk memenuhi kebutuhan energi yang
berlebihan, tetapi agar ginjal dapat secara terus-menerus
menyesuaikan komposisi darah. Dengan menyesuaikan komposisi
darah, memastikan keseimbangan natrium, klorida, kalium, kalsium,
fosfat, dan pH serta membuang produk-produk metabolisme urea.
Syaifuddin (2006:239) menjelaskan ginjal mendapat darah
dari aorta abdominalis yang mempunyai percabangan arteria renalis.
Arteri ini berpasangan kiri dan kanan. Arteria renalis bercabang
menjadi arteria interlobaris kemudian menjadi arteri arkuata. Arteri
interloburalis yang berada di tepi ginjal bercabang menjadi kapiler
membentuk gumpalan-gumpalan yang disebut glomerulus.
Glomerulus ini dikelilingi oleh alat yang disebut simpai bowman. Disini
terjadi penyaringan pertama dan kapiler darah yang meninggalkan
simpai bowman kemudian menjadi vena renalis mauk ke vena kava
inferior.
e. Persyarafan Ginjal
Menurut Syaifuddin (2006:240) ginjal mendapatkan persarafan
dari fleksus renalis (vasomotor). Saraf ini berfungsi untuk mengatur
jumlah darah yang masuk ke dalam ginjal, saraf ini berjalan bersamaan
dengan pembuluh darah yang masuk ke ginjal. Diatas ginjal ini terdapat
kelenjar suprarenalis, kelenjar ini merupakan sebuah kelenjar buntu
yang menghasilkan dua macam hormon yaitu hormone adrenalin dan
hormon kortison.
f. Proses Pembentukan Urin
Menurut Syaifuddin (2006:239) ada 3 tahap dalam pembentukan
urine, yaitu :
1) Proses filtrasi
Terjadi di glomerulus, proses ini terjadi karena aferen lebih
besar dari permukaan eferen maka terjadi penyerapan darah.
Sedangkan bagian yang tersaring adalah bagian cairan darah
kecuali protein. Cairan yang tersaring ditampung oleh simpai
bowman yang terdiri dari glukosa, air, natrium, klorida, sulfat,
bikarbonat, dll, yang diteruskan ke tubulus ginjal.
2) Proses reabsorpsi
Pada proses ini terjadi penyerapan kembali sebagian besar
glukosa, natrium, klorida, fosfat, dan ion bikarbonat. Prosesnya
terjadi secara pasif yang dikenal dengan obligator reabsorpsi terjadi
pada tubulus atas. Sedangkan pada tubulus ginjal bagian bawah
terjadi kembali penyerapan natrium dan ion bikarbonat. Bila
diperlukan akan diserap kembali ke dalam tubulus bagian bawah.
Penyerapannya terjadi secara aktif dikenal dengan reabsorpsi
fakultatif dan sisanya dialirkan pada papilla renalis.
3) Proses sekresi
Sisanya penyerapan urine kembali yang terjadi pada tubulus
dan diteruskan ke piala ginjal selanjutnya diteruskan ke ureter masuk
ke vesika urinaria.
g) Ureter
Ureter merupakan organ yang berbentuk tabung kecil yang
berfungsi mengalirkan urine dari pielum ginjal ke dalam kandung kemih
(Arif Muttaqin, 2011:17). Panjangnya 25-30 cm dengan diameter 6mm.
berjalan mulai dari pelvis renal setinggi lumbal ke 2 (Tarwoto,
2009:323).
Menurut Syaifuddin (2006:241) lapisan dinding ureter terdiri dari :
1) Dinding luar jaringan ikat (jaringan fibrosa)
2) Lapisan tengah lapisan otot polos
3) Lapisan sebelah dalam lapisan mukosa
Jika karena sesuatu sebab terjadi sumbatan pada aliran urine,
terjadi kontraksi otot polos yang berlebihan yang bertujuan untuk
mendorong mengeluarkan sumbatan tersebut dari saluran kemih.
Kontraksi itu dirasakan sebagai nyeri kolik yang datang secara berkala,
sesuai dengan irama peristaltik ureter (Arif Muttaqin, 2011:17).
Menurut Arif Muttaqin (2011:17) kedua ureter merupakan
kelanjutan dari pelvis ginjal dan membawa urine ke dalam kandung
kemih, khususnya ke area yang disebut trigon. Trigon adalah area
segitiga yang terdiri atas lapisan membran mukus yang dapat berfungsi
sebagai katup untuk menghindari refluks urine ke dalam ureter ketika
kandung kemih berkontraksi (Mary Baradero, 2008:5). Ureter memasuki
kandung kemih menembus otot detrusor di daerah trigonum kandung
kemih. Normalnya ureter berjalan secara obliquesepanjang beberapa
sentimeter menembus kandung kemih yang disebut dengan ureter
intramural.
h) Vesikula Urinaria ( Kandung Kemih )
Kandung kemih berfungsi menampung urine dari ureter dan
kemudian mengeluarkannya melalui uretra dalam mekanisme
miksi/berkemih (Arif Muttaqin, 2011:18).
Menurut Tarwoto (2009:325) kapasitas maksimum kandung kemih
pada oran dewasa sekitar 300-450 ml, dan anak-anak antara 50-200
ml. Pada laki-laki kandung kemih berada dibelakang simpisis pubis dan
didepan rektum, pada wanita kandung kemih berada dibawah uterus
dan didepan vagina. Pada keadaan penuh akan memberikan
rangsangan pada saraf aferen ke pusat miksi sehingga terjadi kontraksi
otot detrusor yang mendorong terbukanya leher kandung kemih,
sehingga terjadi proses miksi. Fungsi utama dari ginjal adalah
menampung urin dari ureter dan kemudian dikeluarkan melalui uretra.
Dinding kandung kemih memiliki 4 lapisan jaringan, yaitu:
1) Lapisan paling dalam adalah mukosa yang menghasilkan mukus.
2) Lapisan submukosa adalah lapisan otot polos yang satu sama lain
membentuk sudut disebut otot detrusor.
3) Lapisan paling luar adalah serosa.
i) Uretra
Uretra merupakan saluran sempit yang berpangkal pada
kandung kemih yang berfungsi menyalurkan air kemih keluar. Uretra
pada pria panjang uretra ± 20 cm, sedangkan pada perempuan
panjangnya ± 3-4 cm (Syaifuddin, 2006:246). Perbedaan panjang inilah
yang menyebabkan keluhan hambatan pengeluaran urine lebih sering
terjadi pada pria. Uretra dilengkapi dengan sfingter uretra interna yang
terletak pada perbatasan kandung kemih dan uretra, serta sfingter
uretra eksterna yang terletak pada perbatasan uretra anterior dan
posterior (Arif Muttaqin, 2011:20). Adanya sfingter uretra interna yang
dikontrol secara involunter memungkinkan pengeluaran urine dapat
dikontrol. Pada pria saluran ini juga berfungsi sebagai tempat
menyalurkan air mani (Tarwoto,2009:327).
j) Proses Berkemih
Menurut Tarwoto (2009:326) urine diproduksi oleh ginjal sekitar 1
ml/menit, tetapi dapat bervariasi antara 0,5-20 ml/menit. Aktivitas saraf
parasimpatis meningkatkan frekwensi peristaltik dan stimulasi simpatis
menurunkan frekwensi. Banyaknya aliran urine pada uretra di pengaruhi
oleh adanya obstruksi Karena konstriksi ureter dan juga kontriksi
arterior afferen yang berakibat pada penurunan produksi urine,
demikian juga pada adanya obstruksi ureter karena batu.
Kandung kemih dipersarafi oleh saraf dari pelvis , baik sensorik
maupun motorik. Pengaktifan saraf parasimpatis menyebabkan
kontraksi dari otot detrusor. Normalnya spinter interna pada leher
kandung kemih berkontraksi. Sedangkan spinter eksterna dikontrol
berdasarkan kesadaran (volunter), dipersarafi oleh nervus pudendal
yang merupakan serat saraf somatik.
Menurut Syaifuddin (2006:247) kontrol volunter ini hanya mungkin
bila saraf-saraf yang menangani kandung kemih uretra, medulla spinalis
dan otak, bila tidak maka terjadi inkontinensia urine.
3. Etiologi
Menurut Kartika S. W. (2013:183) ada beberapa faktor yang
menyebabkan terbentuknya batu pada ginjal, yaitu :
a. Faktor dari dalam (intrinsik), seperti keturunan, usia (lebih banyak pada
usia 30-50 tahun, dan jenis kelamin laki-laki lebih banyak dari pada
perempuan.
b. Faktor dari luar (ekstrinsik), seperti geografi, cuaca dan suhu, asupan air
(bila jumlah air dan kadar mineral kalsium pada air yang diminum kurang),
diet banyak purin, oksalat (teh, kopi, minuman soda, dan sayuran
berwarna hijau terutama bayam), kalsium (daging, susu, kaldu, ikan asin,
dan jeroan), dan pekerjaan (kurang bergerak).
Berapa penyebab lain adalah :
a. Infeksi saluran kemih
Infeksi saluran kencing dapat menyebabkan nekrosis jaringan ginjal dan
akan menjadi inti pembentukan batu saluran kencing.
b. Stasis obstruksi urine
Adanya obstruksi dan stasis urine akan mempermudah pembentukan batu
saluran kencing.
c. Suhu
Tempat yang bersuhu panas menyebabkan banyak mengeluarkan
keringat sedangkan asupan air kurang dan tingginya kadar mineral dalam
air minum meningkatkan insiden batu saluran kemih.
d. Idiopatik (Arif Muttaqin, 2011:108)
4. Pathway Nefrolitiasis
Obstruksi/Penyumbatan di ginjal
Nyeri akut
Intoleransi Aktivitas
5. Gambaran klinis
Keluhan pada penderita nefrolitiasis yaitu :
a. Nyeri dan pegal di daerah pinggang : Lokasi nyeri tergantung dari dimana
batu itu berada. Bila pada piala ginjal rasa nyeri adalah akibat dari
hidronefrosis yang rasanya lebih tumpul dan sifatnya konstan. Terutama
timbul pada costovertebral.
b. Hematuria : Darah dari ginjal berwarna coklat tua, dapat terjadi karena
adanya trauma yang disebabkan oleh adanya batu atau terjadi kolik
(http://mantrinews.blogspot.com)
c. Batu ginjal menimbulkan peningkatan tekanan hidrostatik dan distensi
pelvis ginjal serta ureter proksimal yang menyebabkan kolik.
d. Sumbatan: batu menutup aliran urine akan menimbulkan gejala infeksi
saluran kemih: demam dan menggigil.
e. Gejala gastrointestinal, meliputi:
1) Mual
2) Muntah
3) Diare (Nursalam, 2011:67)
6. Komplikasi
Menurut (Nursalam, 2011:67) komplikasi yang disebabkan dari
batunefrolitiasis adalah:
a. Sumbatan: akibat pecahan batu
b. Infeksi: akibat diseminasi partikel batu ginjal atau bakteri akibat obstruksi.
c. Kerusakan fungsi ginjal: akibat sumbatan yang lama sebelum pengobatan
dan pengangkatan batu ginjal
d. Hidronefrosis (Susan Martin, 2007:727).
7. Test Diagnostik
Menurut (http://mantrinews.blogspot.com) ada beberapa pemeriksaan
diagnostik dalam menegakkan diagnosa nefrolitiasis, yaitu :
a. Urin
1) PH lebih dari 7,6
2) Sediment sel darah merah lebih dari 90%
3) Biakan urin
4) Ekskresi kalsium fosfor, asam urat
b. Darah
1) Hb turun
2) Leukositosis
3) Urium kreatinin
4) Kalsium, fosfor, asam urat
c. Radiologi
1) Foto BNO/NP untuk melihat lokasi batu dan besar batu
2) USG abdomen
3) PIV (Pielografi Intravena)
4) Sistoskpi (Mary Baradero, 2008:61)
9. Penatalaksanaan
Menurut ((http://mantrinews.blogspot.com) penatalaksanaan pada batu
ginjal, yaitu:
a. Terapi medis dan simtomatik
Terapi medis berusaha untuk mengeluarkan batu atau melarutkan batu
yang dapat dilarutkan adalah batu asam urat, dilarutkan dengan pelarut
solutin G. Terapi simtomatik berusaha untuk menghilangkan nyeri. Selain
itu dapat diberikan minum yang lebih/banyak sekitar 2000 cc/hari dan
pemberian diuretik bendofluezida 5 – 10 mg/hr.
b. Terapi mekanik (Litotripsi)
Pada batu ginjal, litotripsi dilakukan dengan bantuan nefroskopi perkutan
untuk membawa tranduser melalui sonde kebatu yang ada di ginjal. Cara
ini disebut nefrolitotripsi. Salah satu alternatif tindakan yang paling sering
dilakukan adalah ESWL. ESWL (Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy)
adalah tindakan memecahkan batu ginjal dari luar tubuh dengan
menggunakan gelombang kejut.
c. Tindakan bedah
Tindakan bedah dilakukan jika tidak tersedia alat litotripsor, (alat
gelombang kejut). Pengangkatan batu ginjal secara bedah merupakan
mode utama. Namun demikian saat ini bedah dilakukan hanya pada 1-2%
pasien. Intervensi bedah diindikasikan jika batu tersebut tidak berespon
terhadap bentuk penanganan lain. Ini juga dilakukan untuk mengoreksi
setiap abnormalitas anatomik dalam ginjal untuk memperbaiki drainase
urin. Jenis pembedahan yang dilakukan antara lain:
1) Pielolititomi : jika batu berada di piala ginjal
2) Nefrolithotomi/nefrektomi : jika batu terletak didalam ginjal
3) Ureterolitotomi : jika batu berada dalam ureter
4) Sistolitotomi : jika batu berada di kandung kemih
B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
Menurut Asmadi (2008:167) pengkajian merupakan tahap awal dari
proses keperawatan. Disini, semua data dikumpulkan secara sistematis guna
menentukan status kesehatan klien saat ini.
Menurut (http://www.dostoc.com) pengumpulan data pada klien
dengannefrolitiasis :
1) Identitas klien
Meliputi nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, pekerjaan, no registrasi,
diagnose medis, dan tanggal medis.
2) Keluhan utama
Keluhan utama adalah keluhan yang dirasa sangat mengganggu saat ini.
Menurut (Arif Muttaqin, 2011:110) keluhan utama yang lazim didapatkan
adalah nyeri pada pinggang. Untuk lebih komprehensifnya, pengkajian nyeri
dapat dilakukan dengan pendekatan PQRST.
Tabel 2.1 Pengkajian Nyeri dengan pendekatan PQRST
Pengkajian Teknik Pengkajian, Prediksi Hasil, dan implikasi
Klinis
Provoking Tidak ada penyebab spesifik yang menyebabkan
Incident nyeri, tetapi pada beberapa kasus di dapatkan
bahwa pada perubahan posisi secara tiba-tiba dari
berdiri atau berbaring berubah ke posisi duduk
atau melakukan fleksi pada badan biasanya
menyebabkan keluhan nyeri.
Quality of Kualitas nyeri batu ginjal dapat berupa nyeri kolik
pain ataupun bukan kolik. Nyeri kolik terjadi karena
aktivitas peristaltik otot polos system kalises
ataupun ureter meningkat dalam usaha untuk
mengeluarkan batu dari saluran kemih.
Peningkatan peristaltik tersebut menyebabkan
tekanan intraluminalnya meningkat sehingga
terjadi peregangan dari terminal saraf yang
memberikan sensai nyeri. Nyeri non-kolik terjadi
akibat peregengan kapsul ginjal karena terjadi
terjadi hidronefrosis atau infeksi pada ginjal. Bila
nyeri
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan