Lampiran 1 Rawat Jalan
Lampiran 1 Rawat Jalan
TANGGAL TANGGAL
NO NAMA PASIEN STATUS NIK DEPT PEMERIKSA TEMPAT PERIKSA DIAGNOSIS TOTAL BIAYA
KLAIM PERIKSA
RS Hermina
7-12-2013 ? Tangkubanprahu ? 116.000
Malang
RS Permata Bunda
3 Eva Novitasari Istri 50016297 Produksi UHT 18-12-2013 ? Jl. Soekarno Hatta ? 149.000
Malang
4-1-2014
Praktik pribadi
5 Tegar Aris Graha Pegawai 50025984 Produksi UHT 30-12-2013 dr. Darmisapto Gastritis 0
Gempol
7-1-2014 6 An Allaya T Anak 50014966 SKM 30-12-2013 Dr Yoestina Porong-Sidoarjo GEA 50.000
TANGGAL TANGGAL
NO NAMA PASIEN STATUS NIK DEPT PEMERIKSA TEMPAT PERIKSA DIAGNOSIS TOTAL BIAYA
KLAIM PERIKSA
Praktek Pribadi Jl
8 Apriliya Surya Pegawai 50025491 Liquid W 6-1-2014 Dr Umum GEA 70.000
kaliurang Malang
RS Panti Waluya
9 Jonathan Yamada K Anak 50026534 Proses Liquid 8-1-2014 Dr. Sp Anak OF 222.000
Sawahan Malang
Praktek pribadi
8-1-2014 10 Tri Haksoro Utomo Pegawai 50023078 Prod UHT 7-1-2014 Dr. Ginawati Gondang wetan- ISPA 70.000
Pasuruan
Praktek pribadi
11 Mart Sandi Christin Istri 50023078 Produksi UHT 7-1-2014 Dr Darmojo SpPD Colic Abd 400.000
Pasuruan
12 Fajar Efriansyah Pegawai 50028420 SCI 31-12-2013 Dr Cintya Hapsari RSUD Lawang Periksa Mata 181.000
13 Choirul Anwar Pegawai 50024821 Produksi UHT 3-1-2014 Dr Adi Hartono Praktek Pribadi Faringitis 170.000
9-1-2014
14 Sudjoko Pegawai 50026881 Engineering 3-1-2014 Dr. Liliani Praktek Pribadi Bangil Post MRS (typoid) 70.000
15 Eva Novitasari Istri 50016297 Produksi UHT 5-1-2014 Dr Sp OG RS Hermina Malang USG 400.000
TANGGAL TANGGAL
NO NAMA PASIEN STATUS NIK DEPT PEMERIKSA TEMPAT PERIKSA DIAGNOSIS TOTAL BIAYA
KLAIM PERIKSA
Praktek pribadi
10-1-2014 16 Kiki Wahyu Pegawai 50014031 Produksi UHT 6-1-2014 Dr.Gina wati Gondangwetan- ISPA 70.000
Pasuruan
RS dr Etty Asharto
17 Syafano Anak 50026953 Engineering 9-1-2014 Dokter Sp A GEA 177.449
Kota BAtu
13-1-2014
RS Prima Husada
18 Anindya Khalila Anak 50026953 Engineering 8-1-2014 Dokter Sp A ISPA 79.189
Singosari-MAlang
Praktek Pribadi
15-1-2014 19 Febri Ida Bagus Pegawai 50017177 Teknisi 11-01-2014 Dr Budi Luhur ISPA 35.000
Sidoarjo
LAMPIRAN REKAM MEDIS KARYAWAN PT INDOLACTO
PURWOSARI RAWAT JALAN DAN RAWAT INAP
BULAN JANUARI 2014