KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN TANJUNGKARANG

MAJELIS PERMUSYAWARATAN MAHASISWA (MPM)
Jl. Soekarno-Hatta No. 1 Bandar Lampung 35144 Hp: +6281377546455

FORMULIR PENDAFTARAN MPM

Nama :
Jurusan :
Jenis kelamin : Pas
TTL : Photo
Alamat rumah : ............................................... 3x4
No.hp & Email : .........
Sosmed : .......................................................
Motto hidup : ..............................................................................

Posisi yg diinginkan (Diberi tanda *)

Ketua MPM Ketua Komisi I Ketua Komisi II Ketua Komisi III
(Legislating) (Controlling) (Budgeting)
Wakil Ketua I Wakil Ketua Komisi I Wakil Ketua Komisi II Wakil Ketua Komisi III
(Sekertaris Umum)
Wakil Ketua II Anggota Komisi I Anggota Komisi II Anggota Komisi III
(Bendahara Umum)

Alasan :.

Keahlian (Diberi tanda *)

Pengalaman organisasi :
1. Design Grafis
1. ……………..................
2. Administrasi & Keuangan
2. …………….................
3. Public Speaking
3. …………….................
4. Lainnya
4. …………….................

Deskripsikan tentang
MPM (yang anda tahu)
beserta ide/gagasan
terbaikmu :

NB : Lampirkan Fotokopi KTM

Lembaga Seirama Poltekkes Berkharisma

mpm_poltekkestjk 0813-7754-6455 mpmpoltekkes.tanjungkarang1@gmail.com