BERITA ACARA PEMBAHASAN

DRAF LAPORAN HASIL TELAAH SEJAWAT

PADA INSPEKTORAT KABUPATEN ……………………………..

Kami yang bertandatangan dibawah ini:

1 Nama : …………………………….
NIP : …………………………….
Jabatan : Pengendali Teknis
2 Nama : …………………………….
NIP : …………………………….
Jabatan : Ketua Tim
3 Nama : …………………………….
NIP : …………………………….
Jabatan : Anggota Tim
4 Nama : …………………………….
NIP : …………………………….
Jabatan : Anggota Tim
5 Nama : …………………………….
NIP : …………………………….
Jabatan : Anggota Tim

Sebagai tim penelaah Inspektorat Kabupaten ………………….. selanjutnya disebut

Pihak Kesatu
1 Nama : …………………………….
NIP : …………………………….
Jabatan : …………………………….
2 Nama : …………………………….
NIP : …………………………….
Jabatan : …………………………….

Selanjutnya disebut Pihak Kedua

Kedua belah pihak telah mengadakan pembahasan Hasil Telaah Sejawat pada Inspektorat
Kabupaten ……………… dengan permasalahan sebagaimana terlampir dalam Draf
Laporan Hasil Telaah Sejawat pada Inspektorat Kabupaten ……………….

Selanjutnya Pihak Kedua sepakat untuk memberikan tanggapan tertulis paling lambat sudah
terima Pihak Pertama pada tanggal …………………… dan bila sampai dengan batas waktu
tersebut Pihak Kedua tidak memberikan tanggapan tertulis maka Pihak Kedua dianggap telah
sepakat dengan Draf Laporan Hasil Telaah Sejawat pada Inspektorat Kabupaten
……………… terlampir serta bersedia menindaklanjuti permasalahan hasil telaah sesuai
saran dalam laporan hasil telaah.

Pekanbaru, ……………….
Hal. 1-2
Inspektorat Yang Ditelaah Tim Penelaah Inspektorat Kabupaten
…………….
Pengendali Teknis
…………………………………
NIP …………………………….
…………………………………
NIP …………………………….

Ketua Tim

…………………………………
NIP …………………………….

Anggota Tim

…………………………………
NIP …………………………….

Anggota Tim

…………………………………
NIP …………………………….

Hal. 2-2