PEDOMAN PELAYANAN

INSTALASI MIKROBIOLOGI
KLINIK
RSUD Dr. SAIFUL ANWAR MALANG
TERAKREDITASI PARIPURNA KARS

RSSA JAYA
RSSA LUARR BIA
BIASA
AKREDITASISI P
PASTI BISA

BUDAYA MUTU
"Kita Peduli"
 KATA PENGANTAR

Instalasi Mikrobiologi Klinik adalah satuan kerja yang berbentuk instalasi, yang melakukan
pemeriksaan mikrobiologi klinik untuk pasien RSUD Dr. Saiful Anwar Malang. Instalasi
Mikrobiologi Klinik berada di bawah pengawasan dan pembimbingan Bidang Penunjang Medik.
Untuk meningkatkan mutu pelayanan pemeriksaan, kami menyusun Pedoman Pelayanan
Instalasi Mikrobiologi Klinik sebagai acuan pelaksanaan kegiatan.

Semoga Pedoman Pelayanan ini dapat dipergunakan sebaik-baiknya.

Malang, Desember 2014

Penyusun,

Budaya Mutu RSSA "KITA PEDULI" ii

 DAFTAR ISI

Halaman Judul…………………………………………………………………………. i
Kata Pengantar ……………………………………………………………………….. ii
Daftar Isi ………………………………………………………………………………. iii
Lembar Persetujuan ....................................................................................................... iv
Lembar Pengesahan ....................................................................................................... v
BAB I Pendahuluan……………………………………………………………….. 1
A. Latar Belakang ……………………………………………………….. 1
B. Tujuan Pedoman ……………………………………………………… 3
C. Ruang Lingkup Pelayanan …………………………………………… 3
D. Batasan Operasional …………………………………………………. 4
E. Landasan Hukum …………………………………………………….. 4
BAB II Standar Ketenagaan ………………………………………………………. 5
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia …………………………………… 5
B. Distribusi Ketenagaan ………………………………………………. 6
C. Pengaturan Jaga ………………………………………………………. 6
BAB III Visi, Misi, Motto, Nilai Dasar dan Tujuan RS…………………………….. 7
A. Denah Ruang …………………………………………………………. 7
B. Standar Fasilitas ……………………………………………………… 7
BAB IV Tata Laksana Pelayanan ………………………………………………….. 9
BAB V Logistik …………………………………………………………………... 14
BAB VI Keselamatan Pasien ………………………………………………………. 18
BAB VII Keselamatan Kerja ……………………………………………………….. 20
BAB VIII Pemantapan (Penjaminan) Mutu ………………………………………… 25

Budaya Mutu RSSA "KITA PEDULI" iii

 LEMBAR PERSETUJUAN

Pedoman Pelayanan Instalasi Mikrobiologi Klinik ini disusun oleh Instalasi

Mikrobiologi Klinik dan telah disetujui oleh Direktur RSUD Dr. Saiful Anwar
Malang untuk dilaksanakan.

Malang, 31 Desember 2014

Direktur RSUD Dr. Saiful Anwar Malang

dr. Budi Rahaju, MPH

NIP. 19551011 198210 2 001

Budaya Mutu RSSA "KITA PEDULI" iv

 LEMBAR PENGESAHAN PEDOMAN PELAYANAN INSTALASI
MIKROBIOLOGI KLINIK
PENGESAHAN DOKUMEN RSUD Dr. SAIFUL ANWAR MALANG
NAMA KETERANGAN TANDA TANGAN TANGGAL
Dr. Dewi Erikawati Pembuat
Dokumen
Prof.Dr.dr. Sanarto Santoso, Kepala Instalasi
DTM&H, SpMK(K) Mikrobiologi
Klinik
dr. Budi Rahaju, MPH Direktur RSUD
Dr. Saiful Anwar
Malang

Budaya Mutu RSSA "KITA PEDULI" v

 BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Instalasi Mikrobiologi Klinik (IMK) adalah suatu unit penyelenggara fungsional yang
tugas utamanya adalah melakukan pelayanan pemeriksaan mikrobiologi klinik.
Kedudukan IMK berada di bawah dan bertanggung jawab kepada Direktur c/q Wakil
Direktur Penunjang Pelayanan, di bawah Bidang Penunjang Medik. Instalasi
Mikrobiologi mempunyai tugas membantu Direktur RSUD Dr. Saiful Anwar Malang
baik dalam menyelenggarakan fungsi pelayanan maupun pendidikan dan penelitian
sesuai dengan visi dan misi RSSA dengan memanfaatkan sumber daya yang ada secara
efektif, efisien dan berdaya guna.
Instalasi Mikrobiologi Klinik didirikan sejak 1 Maret 2010 yang disahkan dengan
Surat Keputusan Direktur RSU Dr. Saiful Anwar Malang nomor : 445/1670/308/2010
tentang Pembentukan dan Pengaturan Kembali Satuan Kerja / Instalasi. Kepala Instalasi
saat itu dijabat oleh Prof. Dr. dr. Noorhamdani AS, DMM, SpMK(K) dan Ketua SMF
oleh Prof. Dr. dr. Sanarto Santoso, DTM&H, SpMK(K). Sejak saat itu Instalasi
Mikrobiologi Klinik resmi telah terpisah dan tidak lagi dibawah Instalasi Laboratorium
Sentral. Pada tanggal 1 Juli 2013 ada pergantian jabatan, dimana Kepala Instalasi dijabat
oleh Prof. Dr. dr. Sanarto Santoso, DTM&H, SpMK (K), dan Ketua SMF Mikrobiologi
Klinik dijabat oleh Prof. Dr. dr. Noorhamdani AS, DMM, SpMK(K), berdasarkan SK
Direktur no.821.2/6071/302/2013 tentang Pengangkatan Dalam Jabatan Kepala Instalasi
di Lingkungan RSUD Dr. Saiful Anwar Malang.
Sumber daya manusia yang dimiliki terdiri dari 4 orang tenaga Dokter Spesialis
Mikrobiologi Klinik (SpMK), 1 orang tenaga administrasi, sesuai dengan SK Direktur
RSU Dr. Saiful Anwar Malang nomor : 870/2954/308/2010 tentang Penataan dan
Penetapan Kembali Karyawan. Pada tanggal 18 Januari 2011 terbit SK Direktur RSU Dr.
Saiful Anwar Malang nomor : 065/0018/308/2011 tentang Pelimpahan Tenaga Yang
Bertugas di Instalasi Laboratorium Sentral Ke Instalasi Mikrobiologi Klinik, sehingga
kami mendapat tambahan tenaga analis kesehatan sebanyak 2 orang. Kemudian mendapat
tambahan 2 orang tenaga analis lagi pada bulan April 2011 dengan SK Direktur
Pengangkatan Tenaga Kontrak RSSA no. : 814/2805/302/2011, dan SK Penugasan CPNS
no. : 870/2876/302/2011.Hal ini sedikit banyak membantu kelancaran jalannya pelayanan
kami. Selain tambahan tenaga analis medis, kami juga mendapat tambahan tenaga dokter
umum sebanyak 4 orang dengan Surat Penugasan Direktur RSUD Dr. Saiful Anwar
Malang no. 870/3155/302/2012. Pada tanggal 2 Januari 2012, dengan SK Direktur
Pengangkatan Tenaga Kontrak no.814/0018/302/2012, kami mendapat tambahan 1 orang

Budaya Mutu RSSA "KITA PEDULI" 1

pekarya, yang sebelumnya statusnya adalah padat karya yang sudah bekerja di Instalasi
Mikrobiologi Klinik. Selain itu kami juga mendapat tambahan analis 1 orang dengan SK
Direktur nomor 814/12293/302/2013, tanggal 6 Desember 2013, yang sebelumnya juga
telah bekerja di Instalasi Mikrobiologi Klinik. Sehingga pada intinya tidak ada
penambahan personil, hanya perubahan status tenaga kerja.
Instalasi Mikrobiologi Klinik RSSA saat ini sudah memiliki tempat yang permanen,
meskipun masih belum memadai. Sejak awal berdiri, semula yang masih dalam masa
transisi masih menempati gedung/ruang bersama Laboratorium Sentral, kemudian mulai
tanggal 3 Oktober 2011 pindah dan menempati gedung bekas pavilliun Anggrek.
Selanjutnya mulai tanggal 3 Desember 2012, IMK dipindah lagi untuk menempati ruang
bekas alat nuklir radiologi. Kemudian sejak tanggal 1 Agustus 2013, kami mendapatkan
tambahan ruangan ex-Bank Darah, sehingga pelayanan loket dan ruang pemeriksaan
kultur rutin (ruang bakteriologi) berpindah ke ruang ex-Bank Darah.
Sampai saat ini IMK memberikan pelayanan pemeriksaan mikrobiologi klinik
meliputi pelayanan :

1) Pemeriksaan hapusan langsung berbagai spesimen klinik seperti pengecatan

Gram, Ziehl-Neelsen untuk basil tahan asam, Neisser untuk difteri, pengecatan
spora untuk bakteri pembentuk spora seperti Clostridium tetani dan Lacto-phenol
cotton blue untuk jamur.
2) Identifikasi mikroba penyebab infeksi dengan melakukan pemeriksaan kultur dan
tes kepekaan antibiotik baik secara konvensional maupun menggunakan peralatan
canggih Vitek, yang hingga saat ini masih terbatas pemeriksaan aerob. Sedang
untuk pemeriksaan anaerob masih terbatas mengetahui ada dan tidaknya dugaan
adanya bakteri anaerob.
3) Pemeriksaan khusus untuk MDR-TB (Multi Drugs Resistant Tuberculosis)
menggunakan alat GeneXpert bekerjasama dengan lembaga KNCV untuk
identifikasi Mycobaterium tuberculosis dari sputum yang berasal dari Malang
Raya, pemeriksaan DOTS dan pemeriksaan Cross Check (pemeriksaan kembali
BTS dari puskesmas Kabupaten dan Kota Malang sebagai konfirmasi).
4) Pemeriksaan mikroba lingkungan, khususnya di lingkungan RSSA seperti
pemeriksaan air, udara dan alat-alat medis terutama yang ada di kamar operasi.
5) Pemeriksaan serologi infeksi, masih terbatas pada kasus-kasus tertentu seperti
dugaan terinfeksi flu burung. Pemeriksaan laboratorium terhadap penyakit infeksi
yang merupakan bidang keilmuan Mikrobiologi Klinik, meliputi identifikasi isolat
mikroba dan tes kepekaan antibiotik, dan juga tes serologi terhadap infeksi.
Namun sampai saat ini masih ada hambatan untuk melakukan pemeriksaan
serologi infeksi secara menyeluruh.

Budaya Mutu RSSA "KITA PEDULI" 2

 6) Mendukung kegiatan Program Pengendalian Infeksi (PPI) dan Program
Pengendalian Resistensi Antibiotik (PPRA).

IMK disamping memberikan pelayanan pemeriksaan mikrobiologi klinik juga

menyelenggarakan kegiatan pendidikan bagi peserta PPDS diluar Mikrobiologi Klinik
seperti PPDS Paru, Patologi Klinik dan mahasiswa analis medis dari lembaga akademi
lain yang melaksanakan stase di IMK. Fungsi lain dari IMK adalah membantu dan atau
melaksanakan penelitian baik bersama dengan IRNA/SMF di internal lingkungan
RSSA/FKUB maupun dengan lembaga/Perguruan Tinggi lain.

B. TUJUAN PEDOMAN
Pedoman Pelayanan Instalasi Mikrobiologi Klinik dibuat agar pelayanan laboratorium
memiliki acuan atau standar dalam melakukan pelayanan, sehingga tercapai standar mutu
dan keselamatan pasien yang diharapkan.

C. RUANG LINGKUP PELAYANAN

Instalasi Mikrobiologi Klinik melaksanakan pelayanan pemeriksaan mikrobiologi
klinik untuk pasien rawat inap dan rawat jalan RSUD Dr. Saiful Anwar Malang.
Sedangkan jenis pemeriksaan mikrobiologi klinik yang dapat dilakukan yaitu :
1) Identifikasi kuman
• Pewarnaan langsung spesimen untuk identifikasi bakteri/ jamur
• Kultur :
- Sputum
- Urin
- Feses
- Swab luka (pus)
- Swab mata
- Swab telinga, hidung, tenggorok
- Cairan tubuh (darah, LCS, cairan pleura, cairan ascites)
• Identifikasi jamur
• Uji kepekaan antibiotika
• Uji bakteri TB multidrug resisten (TB-MDR) dengan gene expert
• Pemeriksaan serologis infeksi
2) Pengendalian resistensi antibiotika
3) Pengendalian infeksi rumah sakit

Budaya Mutu RSSA "KITA PEDULI" 3

D. BATASAN OPERASIONAL
Instalasi Mikrobiologi Klinik memberikan pelayanan mulai jam 7.30 – 14.00 untuk
hari Senin sampai dengan Kamis, dan jam 7.30-11.00 dilanjutkan jam 13.00-13.30 pada
hari Jum’at, untuk pasien rawat inap dan rawat jalan.Sedangkan pada hari Sabtu, Instalasi
Mikrobiologi Klinik buka pada jam 8.00-12.00 untuk melayani pemeriksaan pasien rawat
inap saja.

E. LANDASAN HUKUM
Pelaksanaan kegiatan pelayanan Instalasi Mikrobiologi Klinik didasarkan pada :
a. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
b. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.
c. Peraturan Pemerintah No.32 tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan.
d. Pedoman Keamanan Laboratorium Mikrobiologi dan Biomedis, Departemen
Kesehatan, 1997.
e. Peraturan Menteri Kesehatan no.411/Menkes/Per/III/2010 tentang Laboratorium
Klinik.
f. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1691/MENKES/PER/VIII/2011 tentang
Keselamatan Pasien.
g. Keputusan Menteri Kesehatan no.81/MENKES/SK/I/2004 tentang Pedoman
Penyusunan Perencanaan Sumber Daya Manusia Kesehatan di Tingkat Propinsi,
Kabupaten/Kota serta Rumah Sakit.
h. Keputusan Menteri Kesehatan no.370/MENKES/SK/III/2007 tentang Standar Profesi
Teknologi Laboratorium Kesehatan.
i. Pedoman Pengelolaan Laboratorium Klinik Rumah Sakit, Departemen Kesehatan,
1998.
j. Pedoman Praktek Laboratorium Yang Benar, Departemen Kesehatan, 2004.
k. Keputusan Menteri Kesehatan no.129 Tahun 2008 tentang Standar Pelayanan
minimal Rumah Sakit.
l. Keputusan Menteri Kesehatan no.1075/MENKES/SK/VII/2013 tentang Pedoman
Sistem Informasi Manajemen Kesehatan Kerja.

Budaya Mutu RSSA "KITA PEDULI" 4

 BAB II

STANDAR KETENAGAAN

A. KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA

No Nama Jabatan Syarat Jabatan
1 Ka. Instalasi a. Pendidikan Formal : Dokter Spesialis / S 2
b. Kursus / Diklat :
- Struktural : -
- Teknis / Fungsional : Manajemen
c. Pengalaman Kerja : Minimal 5 tahun di RSSA

2 Ka. SMF a. Pendidikan Formal : Dokter Spesialis

b. Kursus / Diklat : -
- Struktural : -
- Teknis / Fungsional : Manajemen
c. Pengalaman Kerja : Minimal 5 tahun di RSSA

3 Staf Medik a. Pangkat / Golongan Ruang : Minimal Penata Muda Tk. I / IIIb
Fungsional b. Pendidikan Formal : Dokter
c. Kursus / Diklat :
- Struktural : -
- Teknis / Fungsional : Teknis profesi
d. Pengalaman Kerja : -
4 Koordinator a. Pangkat / Golongan : Minimal Penata Muda Tk I / Gol. III b.
Pelayanan b. Pendidikan : Dokter Spesialis / S2.
c. Diklat / kursus :-
d. Pengalaman kerja : Minimal 3 tahun.

5 Koordinator a. Pangkat / Golongan : Minimal Penata / Gol. III/c.

Pendidikan b. Pendidikan : Dokter Spesialis / S2.
dan Penelitian c. Diklat / kursus :-
d. Pengalaman kerja : Minimal 3 tahun.

6 Koordinator a. Pangkat / Golongan : Minimal Pengatur Muda Tk I / Gol. II b.

Administrasi b. Pendidikan : Minimal SLTA / sederajat.
c. Diklat / kursus : Administrasi perkantoran, komputer.
d. Pengalaman kerja : Minimal 3 tahun.

7 Analis Medis a. Pangkat /Golongan : Minimal Pengatur MudaTk. I / Gol II/b.

b. Pendidikan formal : Minimal SMAK.
c. Diklat/Kursus :-
- Struktural :-
- Teknis/fungsional : BCLS
d. Pengalaman kerja :-

8 Petugas Loket a. Pangkat / Golongan : Minimal Pengatur Muda Tk I / Gol. II b.

b. Pendidikan : Minimal SLTA / sederajat.
c. Diklat / kursus : Administrasi perkantoran, komputer.
d. Pengalaman kerja : Minimal 3 tahun.

9 Perawat a. Pangkat /Golongan : Minimal Pengatur Muda Gol. II/a.

Pelaksana b. Pendidikan formal : Minimal SPK
Lanjutan c. Diklat/Kursus :-

Budaya Mutu RSSA "KITA PEDULI" 5

 - Struktural :-
- Teknis/fungsional : BCLS
d. Pengalaman kerja : 0 tahun
10 Pekarya a. Pangkat / Gol : Minimal Pengatur Muda / Gol. II/a
Kesehatan b. Pendidikan : Minimal SLTA / Sederajat
c. Diklat / kursus : Perawatan dasar
d. Pengalaman kerja : 0 tahun

B. DISTRIBUSI KETENAGAAN
Dalam melaksanakan pelayanan mikrobiologi klinik, sumberdaya manusia yang ada di
Instalasi Mikrobiologi Klinik terbagi menjadi :
Jenis pelayanan Jumlah SDM
Pelayanan loket penerimaan spesimen 3 orang admin
Administrasi IMK 1 orang admin
Pelayanan kultur dan pemeriksaan mikrobiologis 7 orang analis medis
Pelayanan pembacaan hasil kultur dan ekspertise 11 orang dokter
Penunjang pelayanan (pembuatan media 1 orang laboran
pertumbuhan bakteri, sterilisasi media dan alat-alat,
sterilisasi sampah medis)
Penunjang pelayanan (pembersihan alat-alat, 1 orang pekarya
pembersihan ruangan)

C. PENGATURAN JAGA
Pelaksanaan kegiatan pelayanan di IMK dilakukan sesuai dengan jam kerja RSSA,
dimana semua tenaga dokter, administrasi, analis medis, laboran, pekarya masuk jam 07.00 –
15.00 pada hari Senin sampai dengan Kamis, dan jam 07.00 – 14.30 pada hari Jum’at.
Sementara itu, pengaturan jaga di IMK terbagi atas :

Pengaturan Jaga Staf Sistem Pengaturan

Dokter • Setiap hari Senin-Jumat : 2 Dokter Umum, 1 Dokter
Spesialis Mikrobiologi Klinik
• Setiap hari Sabtu : 1 Dokter Umum, 1 Dokter Spesialis
Mikrobiologi Klinik
• Hari libur nasional dengan jadwal siaga : 1 Dokter Umum,
1 Dokter Spesialis Mikrobiologi Klinik
Administrasi • Setiap hari Senin-Jumat : 3 Administrasi Loket, 1
Administrasi Umum
• Setiap hari Sabtu : 1 Administrasi Loket
• Hari libur nasional dengan jadwal siaga : 1 Administrasi
Loket
Analis Medis • Setiap hari Senin-Jumat : 7 Analis Medis
• Setiap hari Sabtu : 1 Analis Medis
• Hari libur nasional dengan jadwal siaga : 1 Analis Medis
Laboran • Setiap hari Senin-Jumat : 1 Laboran
Pekarya Kesehatan • Setiap hari Senin-Jumat : 1 Pekarya Kesehatan

Budaya Mutu RSSA "KITA PEDULI" 6

 BAB III

STANDAR FASILITAS

A. DENAH RUANG

B. STANDAR FASILITAS
1. Gedung dan Prasarana
NO JENIS SATUAN KEBUTUHAN YANG KEKURANGAN
SESUAI SUDAH
STANDAR ADA
1 2 3 4 5 6
1 Ruang Tunggu Pasien ruang 2 (@ 5x5)m 0 2, (terpisah, open
(umum dan MDR) space)
2 Ruang Loket ruang 2 (@ 2x3)m 1 (2x3) 1
3 Ruang Sampling Ruang 1 (@ 3x3)m 0 1
4 Ruang Administrasi ruang 2 (@ 4x6) m 1 (2x3) 1
5 Ruang Pemeriksaan TB ruang 1(12x14, 2 (@ 2x2) 1 (perluasan
tersekat- ruangan)
sekat)m
6 Ruang Pemeriksaan ruang 1 (10x10)m 1 (6x7) 1 (perluasan
Bakteri ruangan)
7 Ruang Pemeriksaan ruang 1 (5x6)m 0 1
Jamur
8 Ruang Pemeriksaan ruang 1 (5x6)m 0 1
Anaerob
9 Ruang Biomolekuler ruang 1 (10x6)m 0 1
(Ruang protein, DNA,
elektroforesis)
10 Dapur bersih ruang 1 (4x4)m 0 1
11 Dapur kotor ruang 1 (4x4)m 0 1
12 Ruang Pertemuan ruang 1 (6x8)m 0 1
13 Gudang reagen dan ruang 1 (6x3)m 0 1
bahan habis pakai

Budaya Mutu RSSA "KITA PEDULI" 7

 14 Ruang Staf ruang 1 (4x10)m 0 1
15 Ruang Kuliah ruang 1 (7x5)m 0 1
16 Ruang Arsip ruang 1 (6x8)m 0 1
17 Ruang Ka. Instalasi dan ruang 2 (@ 4x6)m 1 1
Ka. SMF
18 Ruang Virologi ruang 1 (4x6)m 0 1
19 Ruang Serologi Infeksi ruang 1 (4x6)m 0 1
20 Kamar Mandi Staf ruang 2 (3x2)m 1 1
21 Tempat Penyimpanan ruang 1 (1x2)m 0 1
Tabung Gas

2. Peralatan Laboratorium
No. Jenis Kelengkapan Standar Lab. Jumlah /
Keterangan
1 Bio Safety Cabinet A2, 1 buah A2, 1 buah
2 Centrifuge Refrigerated Refrigerated
Centrifuge, 1 Centrifuge, 1 buah
buah
3 Laminer 2 buah 2 buah
4 Vitek 2 Compact 2 buah 1 buah
5 Previcolor 1 buah 1 buah
6 Bactec 1 buah, 120 1 buah 120 lubang
lubang
7 Inkubator 3 buah,
8 BacT/ALERT 1 buah 0
9 Refrigerator 5 buah
10 Freezer 1 buah
11 Timbangan digital 1 buah 1 buah
12 Colony Counter 1 buah 1 buah
13 PH Meter 1 buah 1 buah
14 Waterbath 1 buah 1 buah
15 Electric Heated Blast Dry Box 1 buah 1 buah
16 Oven pengering 1 buah 1 buah
17 Autoclave 2 buah 1 buah
18 Nephelometer 1 buah 0
19 Blender Stainless 1 buah 0
20 Inspisator 1 buah 0

3. Perlengkapan Keselamatan dan Keamanan Laboratorium

No. Jenis Kelengkapan Standar Lab ….. Jumlah / Keterangan
1 Alat Pemadam Api Ringan minimal 2 tabung Kurang 1 tabung
(APAR) @3 kg
2 Desinfektan Sesuai kebutuhan Ada sesuai kebutuhan
3 Wadah sampah jarum Sesuai kebutuhan Ada sesuai kebutuhan
4 Pemancur air 0 0
5 Perlengkapan PPPK Sesuai kebutuhan Ada sesuai kebutuhan
6 Sarung tangan Sesuai kebutuhan Ada sesuai kebutuhan
7 Masker Sesuai kebutuhan Ada sesuai kebutuhan
8 Jas Lab Sesuai kebutuhan Ada sesuai kebutuhan
9 Alas kaki tertutup Sesuai kebutuhan Ada sesuai kebutuhan
10 Wastafel dengan sabun cair Sesuai kebutuhan Ada sesuai kebutuhan
11 Handrub Sesuai kebutuhan Ada sesuai kebutuhan

Budaya Mutu RSSA "KITA PEDULI" 8

 BAB IV

TATA LAKSANA PELAYANAN

GAMBAR ALUR PELAYANAN PASIEN/ SPESIMEN KLINIK

DI INSTALASI MIKROBIOLOGI KLINIK

P a sie n d a ri b a n g sa l ra w a t L a b . M ik ro b io lo g i K lin ik
in a p R S SA

P e ra w a t/K e lu a rga P a sie n m e n ga m b il

b o to l/ te m p a t sp e sim e n p e m e riksa a n

P e ra w a t/K e lu a rga P a sie n ke m b a li ke b a n g sa l ra w a t in a p ,

m e n ye ra h ka n te m p a t sp e sim e n p e m e riksa a n ke p e ra w a t
b a n g sa l

P e ra w a t/K e lu a rga P a sie n m e n ye ra h ka n sp e sim e n ke b a g ia n lo ke t

a d m in istra si

H a sil p e m e riksa a n a ka n d ik irim ka n ke ru a n ga n te m p a t

p a sie n b e ra d a se te la h p e m e riksa a n / ku ltu r se le sa i

P a s ie n d a r i L a b . M ik r o b io lo g i P a s ie n m e n g a m b il b o t o l/
p o lik lin ik R S S A K lin ik t e m p a t s p e s im e n
p e m e r ik s a a n

P e n g a m b ila n s p e s im e n k lin ik d a r i P a s ie n k e m b a li k e d o k t e r p o li u n t u k
p a s ie n d i L a b . M ik r o b io lo g i d ia m b il s p e s im e n k lin ik n y a

P a s ie n m e n y e ra h k a n s p e s im e n k e b a g ia n lo k e t a d m in is t ra s i

P a s ie n U M U M
P a s ie n m e n u n g g u r in c ia n a d m in is t ra s i la b

P a s ie n k e L o k e t P e m b a y a ra n R a w a t In a p /
R a w a t J a la n
S e t e la h m e n y e le s a ik a n p e m b a y a ra n , p a s ie n k e m b a li
k e L a b .M ik r o b o lo g i K lin ik
P a s ie n m e n e r im a fo r m u lir
p e n g a m b ila n h a s il p e m e r ik s a a n
P a s ie n d e n g a n p e m b a y a ra n
m e la lu i B P J S m e n u n ju k k a n
p e r s y a ra ta n F o r m u lir
V e r if ik a s i S is t e m C a s e - M ix
P a s ie n k e m b a li d a t a n g p a d a
t a n g g a l p e n g a m b ila n d a n
m e n e r im a h a s il p e m e r ik s a a n

Keterangan diagram alir :

Pelayanan pasien Instalasi Mikrobiologi Klinik dibagi menjadi dua yaitu pelayanan pasien
rawat inap dan pasien rawat jalan.

Untuk pasien rawat inap, perawat / keluarga pasien mengambil botol/tempat spesimen
pemeriksaan di Instalasi Mikrobiologi Klinik dengan membawa blanko permintaan pemeriksaan

Budaya Mutu RSSA "KITA PEDULI" 9

mikrobiologi. Petugas loket akan memberikan tabung/tempat spesimen pemeriksaan yang sesuai.
Perawat / keluarga pasien kembali ke bangsal rawat inap, untuk menyerahkan tabung/tempat
spesimen pemeriksaan kepada perawat bangsal. Setelah diisi spesimen, tabung/tempat spesimen
pemeriksaan dikirim kembali ke Instalasi Mikrobiologi Klinik. Petugas loket akan melakukan
penilaian terhadap spesimen. Apabila sesuai, akan dilakukan proses pembillingan, penomoran
spesimen, dan pencatatan. Kemudian dilakukan proses pemeriksaan spesimen yang dilakukan
menurut jenis spesimen. Hasil pemeriksaan spesimen dikirim kepada pasien / dokter pengirim
pasien oleh petugas khusus.

Untuk pasien rawat jalan, pasien / keluarga pasien mengambil botol / tempat spesimen
pemeriksaan. Pasien / keluarga pasien kembali ke dokter poli untuk diambil spesimen klinik
pasien, atau pengambilan spesimen dilakukan di Instalasi Mikrobiologi Klinik oleh petugas
sampling. Spesimen diserahkan ke bagian loket, untuk dicek kesesuaiannya dengan blanko
permintaan pemeriksaan. Dalam proses pembillingan, untuk pasien umum, langsung dibuatkan
rincian pemeriksaan. Untuk pasien yang menggunakan BPJS atau Asuransi, diminta untuk
menunjukkan Formulir Verifikasi Sistem Case-Mix atau kartu asuransi beserta rujukannya,
setelah itu dibuatkan rincian pemeriksaan. Pasien umum / keluarga pasien umum melakukan
pembayaran, dan pasien / keluarga pasien BPJS atau Asuransi meminta stempel, di Loket
Pembayaran Rawat Inap / Rawat Jalan. Copy rincian yang sudah ada stempel (pasien umum
dengan stempel lunas, pasien BPJS dengan stempel BPJS, pasien tagihan dengan stempel
Tagihan) dibawa kembali ke mikro. Petugas loket akan memberi tanggal pengambilan hasil pada
lembar copy rincian. Pasien / keluarga pasien mengambil hasil pemeriksaan pada tanggal yang
ditentukan dengan membawa copy rincian tersebut.

A. PENDAFTARAN DAN PENCATATAN

Pasien yang diterima oleh IMK adalah pasien rawat inap dan rawat jalan. Di rawat
jalan termasuk juga spesimen dari RS/lab luar, atau atas permintaan sendiri atau kiriman
dokter. Setiap pasien yang melakukan pemeriksaan di IMK membawa lembar permintaan
pemeriksaan untuk mengambil tabung pemeriksaan. Spesimen pemeriksaan bisa diambil
oleh unit pengirim ataupun oleh tenaga IMK sendiri (untuk spesimen tertentu).Setelah
pasien membawa spesimen, dilakukan pengecekan spesimen, billing, penomoran
spesimen, dan pencatatan. Untuk proses billing dibedakan untuk pasien rawat inap dan
rawat jalan.

B. PENGELOLAAN SPESIMEN
Spesimen yang telah diterima diberi nomor sesuai urutan kedatangan. Ada 2 macam
nomor di IMK yaitu nomor untuk pemeriksaan kultur, dan nomor untuk pemeriksaan
langsung (pewarnaan). Di setiap wadah spesimen, diberi labelyang berisi nama pasien,

Budaya Mutu RSSA "KITA PEDULI" 10

 nomor lab, dan nomor billing. Setiap spesimen ditempatkan dan dikumpulkan sesuai
jenisnya sebelum didistribusikan ke analis medis.

C. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Spesimen dipilah berdasarkan jenis spesimen (sputum, urine, feces, cairan, darah,
pus, swab tenggorok, swab hidung, swabtelinga, swab mata, swab vagina, dll). Setelah
diberi nomor, spesimen akan didistribusikan kepada para analis sesuai dengan jenis
spesimennya. Pengerjaan tiap-tiap spesimen dilakukan sesuai dengan SPO pengerjaan
masing-masing jenis spesimen.
Untuk pemeriksaan kultur, secara garis besar, setiap spesimen akan ditumbuhkan di
medium pertumbuhan bakteri kemudian diinkubasi selama 18-24/ 48/72 jam dalam suhu
35°-37°C dalam suasana aerob atau mikroaerofilik (tergantung spesies mikroba yang
dicari). Setelah masa inkubasi selesai, diamati apakah terjadi pertumbuhan koloni
mikroba, apabila ada, maka dilanjutkan dengan proses identifikasi spesies dari koloni
tersebut, melalui serangkaian proses identifikasi sesuai SPO masing-masing jenis
spesimen. Sedangkan proses uji kepekaan antimikroba dapat dilakukan bersamaan
dengan proses identifikasi spesies (bila menggunakan metode pengujian semiotomatis,
misal : VITEK II system) atau setelah proses identifikasi spesies selesai (bila
menggunakan metode pengujian konvensional , misal : microbact).
Selain pemeriksaan kultur, pemeriksaan yang dilakukan di Instalasi Mikrobiologi
Klinik juga meliputi :
• Pewarnaan langsung spesimen untuk identifikasi bakteri/ jamur
• Uji bakteri TB multidrug resisten (TB-MDR) dengan gene expert
• Pemeriksaan serologis infeksi
Setiap jenis pemeriksaan tersebut dilakukan sesuai SPO yang berlaku.

D. PENGELOLAAN LIMBAH
Setiap jenis pekerjaan laboratorium di Instalasi Mikrobiologi Klinik pasti
menghasilkan sisa spesimen/ sampah medis. Sisa-sisa spesimen maupun sampah medis
dari reagen/ peralatan yang digunakan dalam proses kultur dikelola sesuai SPO
penanganan spesimen, dibuang/ ditempatkan di plastik sampah medis di tempat sampah
medis (warna kuning). Khusus untuk benda tajam, seperti jarum suntik bekas
pengambilan darah, ditempatkan di safety box. Setelah tempat sampah medis hampir
penuh atau safety box terisi ¾ penuh, kantong plastik ditutup dan diambil, dilapisi lagi
dengan satu kantong plastik medis untuk kemudian disterilisasi terlebih dahulu di
Instalasi Mikrobiologi Klinik melalui proses autoclave, sebelum dikirim ke insenerator.

Budaya Mutu RSSA "KITA PEDULI" 11

E. LAPORAN HASIL DAN ARSIP
Setelah proses kultur atau pengerjaan mikrobiologis lainnya selesai, setiap analis
akan menulis hasil pemeriksaan (speciment assessment, hasil pewarnaan, hasil kultur),
identifikasi, atau hasil uji kepekaan antibiotika di buku hasil pemeriksaan. Setelah itu,
dokter akan memeriksa laporan hasil, memilih jenis antibiotik yang direkomendasikan
(bila dari hasil kultur) dan menuliskan kembali hasil pemeriksaan di lembar hasil
pemeriksaan yang akan dikirimkan ke pasien/ dokter pengirim pasien. Lembar hasil
pemeriksaan terdiri dari rangkap tiga, yang berwarna biru dikirimkan ke pasien/ dokter
pengirim pasien, yang warna merah dan kuning untuk arsip. Sistem pendokumentasian
hasil pemeriksaan laboratorium lebih lanjut dijelaskan dalam SPO pendokumentasian
hasil laboratorium.

F. PEMELIHARAAN DAN KALIBRASI ALAT

Pemeliharaan dan kalibrasi alat yang dilakukan di Instalasi Mikrobiologi Klinik diatur
dalam SPO pemeliharaan alat sesuai jenis alat masing-masing dan SPO kalibrasi alat.
Setiap alat canggih yang memerlukan pengecekan berkala atau kalibrasi akan dikalibrasi
secara berkala oleh penyedia (perusahaan) alat tersebut, melalui teknisi yang khusus
(product specialist) menangani alat tersebut. Di setiap periode pemeriksaan alat, akan
diberikan catatan keadaan alat yang ditulis dalam checklist dan label stiker bahwa alat
tersebut telah diperiksa. Untuk peralatan yang memerlukan pemantauan suhu secara
berkala seperti refrigerator, deep freezer, inkubator, dibuat checklist pemantauan suhu
yang ditempel di masing-masing alat, dan dibuat dalam bentuk grafik. Pemantauan suhu
dilakukan baik secara manual (dengan termometer ruangan portabel) maupun secara
otomatis (dengan termometer yang telah menempel pada alat tersebut). Pemantauan suhu
idealnya dilakukan setiap hari, pagi sebelum pekerjaan laboratorium dimulai dan sore
setelah pekerjaan laboratorium selesai.

G. TROUBLESHOOTING
Setiap minggu/ dua minggu sekali akan diadakan rapat khusus Instalasi Mikrobiologi
Klinik yang melibatkan seluruh staf . Dalam rapat tersebut dibahas masalah-masalah
yang terjadi selama proses pekerjaan di Instalasi Mikrobiologi Klinik, baik mulai dari
penerimaan spesimen, proses kultur/ pemeriksaan mikrobiologis, sampai keluarnya hasil
pemeriksaan, atau masalah-masalah di administrasi umum dan di dapur pembuatan
media pertumbuhan mikroba. Apabila terjadi kesalahan mekanisme dalam proses
pekerjaan yang dilakukan di Instalasi Mikrobiologi Klinik, maka didokumentasikan
dalam buku log khusus troubleshooting, kemudian pengoreksian dilakukan dengan
merujuk pada SPO yang berkaitan dengan proses tersebut. Apabila pengoreksian tidak
dapat dilakukan, maka tindakan korektif saat itu maupun antisipatif di masa mendatang

Budaya Mutu RSSA "KITA PEDULI" 12

merujuk pada literatur terkini yang dibicarakan melalui rapat khusus Instalasi
Mikrobiologi Klinik yang melibatkan seluruh staf Instalasi Mikrobiologi Klinik RS dr.
Saiful Anwar Malang.

Budaya Mutu RSSA "KITA PEDULI" 13

 BAB V

LOGISTIK

Logistik yang dimaksud disini adalah bahan habis pakai dan reagen yang digunakan dalam
pelayanan pemeriksaan mikrobiologi klinik. Macam-macam logistik yang digunakan di Instalasi
Mikrobiologi Klinik antara lain :
1. Reagen

No. Nama Reagen

1 Alkohol 96%
2 Amikacin AN
3 Anigen Rapid AIV Ag Test Kit
4 Aqua bidestilata steril 500ml bebas pirogen
5 Aquabidest 1 ltr
6 Aquadest
7 Autoclave tape
8 Bacitracin
9
Bactec Aerobic/F 50/PK F/G 442192
10 Bactec Peds Plus/F 50 PK F/G 442194
11 BBL CultureSwab Plus W/O Single Applicator
12 Cat Gram
13 Cat Neiser
14 Cat Ziehl Neelsen
15 Cefadroxil CFR-30
16 Cefazolin
17 Cefotaxime CTX
18 Cefoxitin (Fox-30)
19 Ceftazidime CAZ-30
20 Ceftriaxone CRO
21 Cefuroxime CXM-30
22 Cephradine CE-30
23 Chloramphenicol C-30
24 Ciprofloxacin
25 Colistin CT-10
26 Creolin
27 Diagnostic Test (Staphylase) / Staphaurex
28 Doxycycline HCL DO-30
29 Erythromycine E-15
30 Fosfomycin
31 Gas Generating Kit BR-38
32 Gentamycine CN-10
33 Glycerol (etwa 87%)
34 Hand Rub 500 ml
35 KCL
36 KH2PO4
37 KOH Kristal (3140-01)

Budaya Mutu RSSA "KITA PEDULI" 14

38 Levofloxacin
39 Lowenstein Medium Base
40 Lyncomycine My-2
41 Malachite Green
42 Mannitol Salt Agar
43 Mc-Conkey Agar CM-7
44 Meropenem MEM-10
45 Methanol Merck @ 2,5 liter
46 Microbact GNB 12B MB 1133A (60 test)
47 Microbact GNB 12E MB 10733A (160 test)
48 Microbact Mineral Oil MB 1093 A
49 Microbact Oxidase Strips MB 0266 A
50 Muller Hinton Agar
51 Na2H2PO4
52 NaH2PO4
53 Nalidixic Acid NA-30
54 NaOH kristal
55 Netilmycin NET-30
56 Nitrofurantoin F-30
57 Nutrient Agar
58 Ofloxacine OFX-5
59 Oil Immersion 500 ml
60 Optochine DD-1
61 Oxacilline (OX-5)
62 Penicilline P-10
63 Previcolor Acetone Safranin A
64 Previcolor Crystal Violet C
65 Previcolor Iodine B
66 Reagent set D MB 1082 A
67 Rotavirus Antigen (20 test)
68 Saboroud Dextrose Agar CM-41
69 Selenite Broth Base CM-395
70 Sodium Biselenite L-121
71 Spiramycin (CT0232)
72 Sukrosa
73 TB Niacin Test Strips
74 TCBS Agar CM-333
75 TDA
76 Tetracycline TE-30
77 Thioglycollate Medium CM-173
78 Trimethoprim S (Cotrimoxazole) SXT
79 Trypticase Soy Agar
80 Vancomycine VA-30
81 Vitek Card AST GN93
82 Vitek Card AST GP67
83 Vitek Card AST Yeast YS07
84 Vitek Card AST-ST01 (Streptococcus)
85 Vitek Card GN (Gram Negative) Cards
86 Vitek Card GP (Gram Positive) Cards

Budaya Mutu RSSA "KITA PEDULI" 15

 87 Vitek Card Yeast Cards
88 Vitek Standard Kit Densicheck Plus
89 Vitek Saline Solution
90 VP I
91 VP II
92 Xylol

2. Bahan Habis Pakai

No. Nama Barang / Jasa

1 Aether
2 Alcohol Swab
3 Aluminium foil
4 Beaker glass 100ml
5 Blue Tip 1000 ul
6 Botol McCartney
7 Box container plastik
8 Box Slide (isi 100)
9 Bunsen Spiritus
10 Cotton swab
11 Cover glas 22x22mm
12 Cryo tube 2ml
13 Disposable Spuit 10 ml
14 Disposable Spuit 3 ml
15 Disposable Spuit 5 ml
16 Disposable Spuit 50 ml
17 Disposable Steril Petridisk uk.150x15mm
18 Disposable Steril Petridisk uk.90x15mm
19 Disposable Steril Petridisk uk.90x15mm (2 rooms)
20 Erlenmeyer 1000 ml
21 Erlenmeyer 250 ml
22 Erlenmeyer 500 ml
23 Gelas ukur 100 ml
24 Gelas ukur 250 ml
25 Gelas ukur 500 ml
26 Glass beads
27 Hand scoon no.6,5
28 Hand scoon no.7
29 Hand scoon no.7,5
30 Hand scoon no.8
31 Kapas putih
32 Kasa
33 Kertas Printer HVS Folio 70 gr
34 Lens Paper @ 100 lembar
35 Masker
36 Obyek glass frosted
37 Ose disposable
38 Ose Logam (Standart)
39 Parafilm "M" Laboratory Film

40 Petri Dish uk 15 cm

Budaya Mutu RSSA "KITA PEDULI" 16

41 Petri Dish uk. 10 cm
42 Pinset uk.18cm
43 Pipet Pasteur
44 Pipet pushball 10 ml
Pipet transfer plastik steril disposable 2ml (panjang 15,5cm, individual wrapped)
45
46 Polystirene tube disposable (uk.75x10mm) 1 box isi 2000
47 Pot sputum kaca bentuk botol balsem tutup plastik
48 Pot sputum plastik
49 Pot urine steril (individual wrapped), tutup kuning
50 Pot urine steril (individual wrapped), tutup merah
51 Pushball karet

52 Rak Aluminium untuk tabung reaksi panjang (36 lubang)

53 Rak Aluminium untuk tabung reaksi pendek
54 Rak untuk Tabung McCartney
55 Spiritus
56 Storage box (untuk menyimpan cryo tube 2ml)
57 Tabung Centrifuge plastik berskala bertutup steril 15ml
58 Tabung Centrifuge plastik berskala bertutup (Falcon) 50ml
59 Tabung Cschot durran with pp screw cap 250ml
60 Tabung reaksi biasa (150x16 mm)
61 Tabung reaksi ( 100x12 mm)
62 Tabung reaksi bertutup ulir (10x100mm)
63 Tabung reaksi tutup ulir 16mm x 100mm
64 Tabung reaksi tutup ulir 16mm x 150mm
65 Wingset 23G 7Luer (Dewasa)
66 Wingset 25G 7Luer (Pediatrik)
67 Wooden Tounge Depressor (Spatel kayu)
68 Yellow Tip 250 ul

Budaya Mutu RSSA "KITA PEDULI" 17

 BAB VI

KESELAMATAN PASIEN

Dalam melakukan pelayanan mikrobiologi klinik, seringkali Instalasi Mikrobiologi Klinik

tidak hanya menerima spesimen klinik, namun juga harus melakukan pengambilan spesimen
klinik dari pasien secara langsung. Dalam hal ini tentu perlu memperhatikan keselamatan pasien
yang akan diambil spesimen kliniknya. Pelayanan pengambilan spesimen klinik di Instalasi
Mikrobiologi Klinik selama ini meliputi :

1. Pengambilan spesimen darah

2. Pengambilan spesimen urin
3. Pengambilan spesimen pus/ swab dasar luka
4. Pengambilan spesimen swab tenggorok
5. Pengambilan spesimen swab hidung

Sebagai langkah awal dalam menjamin keselamatan pasien, maka Instalasi Mikrobiologi
Klinik telah menyiapkan sarana dan prasarana :

1. Ruang loket penerimaan spesimen klinik dan pasien yang akan diambil spesimen
kliniknya.
2. Ruang tunggu pasien dengan bangku panjang.
3. Ruang pengambilan spesimen klinik yang menjamin privasi pasien dan dilengkapi oleh
tempat tidur pasien, kursi, alat-alat untuk mengambil spesimen klinik, sarung tangan, dan
peralatan antiseptik dan disinfektan.
4. Dokumen SOP pengambilan spesimen.
5. Lembar Informed consent yang meliputi informasi identitas pasien, penjelasan tentang
prosedur pengambilan spesimen yang akan dilakukan, pernyataan persetujuan/ penolakan
dari pasien/ keluarga dan tanda tangan dokter, pasien, serta saksi-saksi.

Selain sarana dan prasarana, Instalasi Mikrobiologi Klinik memiliki pedoman langkah-
langkah penjaminan keselamatan pasien, yaitu antara lain :
1. Dalam penerimaan pasien di ruang loket, petugas sudah harus mencocokkan identitas
pasien yang datang dengan identitas yang tercantum pada lembar permintaan
pemeriksaan mikrobiologi klinik dari dokter pengirim pasien.
2. Sebelum melakukan tindakan pengambilan pasien, dokter jaga di mikrobiologi klinik
sudah harus menjelaskan tentang pentingnya dan prosedur pengambilan spesimen
yang akan dilakukan, sekaligus menjelaskan efek samping yang dapat terjadi akibat
prosedur tersebut. Setelah itu, dokter bersama dengan pasien mengisi lembar
informed consent disaksikan oleh saksi-saksi.

Budaya Mutu RSSA "KITA PEDULI" 18

3. Saat melakukan pengambilan spesimen, dokter/ perawat/ analis di Instalasi
Mikrobiologi Klinik harus memperhatikan prinsip-prinsip bioetika , seperti autonomy
(menghormati hak-hak orang lain, termasuk hal untuk mengambil keputusan),
beneficience (berbuat baik pada orang lain bukan hanya sekedar menjalankan
kewajiban), non-maleficience (tidak merugikan/ menyakiti orang lain ), dan justice
(memperlakukan semua orang sama baiknya). Selain itu juga harus melakukan
prosedur pengambilan spesimen sesuai SOP yang berlaku.
4. Dalam hal pengambilan spesimen klinik, perlu diwaspadai terjadinya berbagai efek
samping negatif akibat tindakan pengambilan tersebut. Efek samping-efek samping
negatif yang dapat terjadi antara lain :
a) Saat pengambilan darah : - pecahnya pembuluh darah
- infeksi (phlebitis)
b) Saat pengambilan pus/ swab dasar luka : - nyeri
- infeksi
c) Saat pengambilan swab tenggorok : - rasa mual
- nyeri
Oleh karena itu, semua prosedur pengambilan spesimen harus dilakukan sesuai SOP
yang berlaku dan dengan penuh kehati-hatian.
5. Insiden keselamatan pasien yang perlu dilakukan pencatatan dan pelaporan terdiri
dari : Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), kejadian sentinel, Kejadian Nyaris Cidera
(KNC), Kejadian Potensial Cidera (KPC), dan Kejadian Tidak Cidera (KTC), serta
kejadian efek samping negatif dari proses pengambilan spesimen pada pasien.
Insiden keselamatan pasien yang dilakukan pencatatan dan pelaporan di Instalasi
Mikrobiologi Klinik, yaitu:
• Angka insiden kesalahan identifikasi pasien pada saat pengambilan
spesimen
• Angka insiden kesalahan identifikasi lokasi pengambilan spesimen
• Angka insiden terjadinya efek samping negatif dari proses pengambilan
spesimen pada pasien
• Angka insiden kesalahan pemberian informasi

Budaya Mutu RSSA "KITA PEDULI" 19

 BAB VII

KESELAMATAN KERJA

Dalam melaksanakan tugas pelayanan di Instalasi Mikrobiologi Klinik, terdapat empat besar
kategori pekerjaan sesuai profesi para staf , yaitu :

1) Pelayanan loket dan administrasi, yang dilakukan oleh staf administrasi

2) Pengerjaan pemeriksaan mikrobiologi klinik (pemeriksaan mikroskopis, kultur,
pengujian kepekaan antibiotika), yang dilakukan oleh staf analis medis
3) Pembuatan media pertumbuhan dan sterilisasi media maupun alat-alat kerja, yang
dilakukan oleh staf laboran dan pekarya
4) Pembacaan hasil kultur dan ekspertise, yang dilakukan oleh staf dokter

Dalam melaksanakan tugas masing-masing, tentunya terdapat risiko-risiko yang dapat

mengancam keselamatan kerja. Berikut adalah analisis faktor risiko yang dapat mengancam
keselamatan kerja masing-masing kategori pekerjaan di atas.
No Kategori Pekerjaan Faktor risiko keselamatan kerja
1. Pelayanan loket dan - Berisiko terkena spesimen klinik dari pasien (risiko
administrasi infeksi)
- Berisiko terkena Low Back Pain karena duduk dalam
jangka waktu yang lama
- Berisiko terkena berbagai cidera tangan karena
terlalu banyak dan lama mengetik/ menulis
2. Pengerjaan pemeriksaan - Berisiko terkena spesimen klinik dari pasien (risiko
mikrobiologi klinik infeksi)
- Berisiko tertusuk jarum saat mengambil/ pasca
pengambilan darah pasien
- Berisiko terkena Low Back Pain karena duduk dalam
jangka waktu yang lama
- Berisiko terkena api dari Bunsen
3. Pembuatan media - Berisiko terkena panas dari api kompor, atau uap
pertumbuhan dan sterilisasi panas dari autoclave saat membuat media atau
media maupun alat-alat kerja sterilisasi alat
- Berisiko terkena spesimen klinik dari pasien (risiko
infeksi)
- Berisiko terkena limbah medis (risiko infeksi)
- Berisiko dengan tabung gas (risiko tabung gas

Budaya Mutu RSSA "KITA PEDULI" 20

 meledak)
- Berisiko terkena dermatitis kontak iritan karena sering
menggunakan sabun pembersih dan air untuk
membersihkan alat-alat kultur
4. Pembacaan hasil kultur dan - Berisiko terkena Low Back Pain karena duduk dalam
ekspertise jangka waktu yang lama
- Berisiko terkena spesimen klinik dari pasien (risiko
infeksi) saat melakukan pemeriksaan/ pengecekan
pekerjaan kultur
Selain berbagai risiko tersebut di atas, juga terdapat risiko lainnya yang dapat mengancam para
staf seperti :
- Risiko jatuh di kamar mandi
- Risiko jatuh saat berjalan di ruangan laboratorium

Berdasarkan analisis faktor-faktor risiko yang mengancam keselamatan kerja di atas, maka
Instalasi Mikrobiologi Klinik menyusun langkah-langkah antisipatif maupun kuratif untuk tiap-
tiap faktor risiko. Berikut adalah langkah-langkah antisipatif maupun kuratif tersebut.
Faktor risiko Tindakan antisipatif Tindakan kuratif
keselamatan kerja
Berisiko terkena - Memakai alat-alat - Bila terkena mata : bilas dengan
spesimen klinik dari pelindung diri (masker, jas air mengalir selama 15 menit
pasien (risiko infeksi) laboratorium, sarung - Bila terkena kulit : bilas
tangan lateks/ nitril, sepatu dengan air mengalir selama 1
tertutup, celemek, menit
pelindung mata) - Bila terkena mulut : segera
- Sebelum dan sesudah berkumur selama 1 menit
melakukan satu jenis - Segera melapor kepada Tim
pekerjaan selalu Penanganan Pasca Pajanan
membersihkan tangan RSSA di nomor ……….
dengan alcohol handrub - Pada kasus tumpahan, dapat
70% atau sabun antiseptik membersihkan tumpahan
sesuai panduan 6 langkah spesimen klinik menggunakan
- Tidak menggunakan APD sodium hipoklorit dengan
yang sama pada lebih dari konsentrasi 0,05% - 0,5%
satu jenis pekerjaan -
laboratorium
- Mengganti APD yang telah
tercemar dengan spesimen

Budaya Mutu RSSA "KITA PEDULI" 21

 klinik dengan yang masih
baru/ bersih bila masih
akan melakukan pekerjaan
laboratorium
- Melepas APD pada tempat
yang sesuai
- Membuang sisa spesimen
klinik dan sampah infeksius
di kantong plastik medis
pada tempat sampah medis
Berisiko tertusuk jarum - Memakai sarung tangan - Pada luka tusuk : bilas dengan
saat mengambil/ pasca lateks ganda air mengalir dan sabun
pengambilan darah - Tidak menutup kembali antiseptik selama 1-3 menit,
pasien jarum yang telah dipakai, jangan dihisap dengan mulut,
jika diperlukan untuk jangan ditekan-tekan, disinfeksi
menutup maka ditutup luka dan daerah kulit sekitarnya
dengan menggunakan dengan salah satu dari Povidone
metode satu tangan (single Iodine 2.5% selama 5 menit
handed scoop technique) atau Alkohol 70% selama 3
- Tidak memanipulasi jarum menit
dengan tangan, seperti - Segera melapor kepada Tim
menekuk jarum, Penanganan Pasca Pajanan
mematahkan dan melepas RSSA di nomor …………
jarum dari spuit
- Membuang jarum, spuit,
pisau scalpel dan peralatan
tajam habis pakai ke dalam
wadah tahan tusukan (safety
box) sebelum dibuang ke
incinerator
Berisiko terkena api - Saat menggunakan bunsen, - Menyiram bagian tubuh yang
dari Bunsen meletakkan bunsen pada terkena panas dengan air dingin
tempat yang aman dan jarak - Mengolesi bagian tubuh yang
yang aman dengan badan terkena panas dengan salep
- Sebelum menyalakan api Burnazine (tersedia di kotak
bunsen, memastikan di P3K)
sekitar bunsen bebas dari - Jika terjadi kebakaran, segera
bahan yang mudah terbakar. memadamkan api dengan

Budaya Mutu RSSA "KITA PEDULI" 22

 - Segera mematikan api APAR, jalankan evakuasi
bunsen jika sudah tidak
digunakan
- Menyediakan Alat
Pemadam Api Ringan
(APAR) pada tempat yang
strategis dan mudah
dijangkau, terutama di
tempat-tempat yang sering
menggunakan api
Berisiko terkena panas - Memakai celemek, sarung - Menyiram bagian tubuh yang
dari api kompor, atau tangan tebal/ pelindung terkena panas dengan air dingin
uap panas dari tangan, dan masker - Mengolesi bagian tubuh yang
autoclave saat membuat terkena panas dengan salep
media atau sterilisasi Burnazine (tersedia di kotak
alat P3K)

Berisiko terkena limbah - Membuang sisa spesimen - Bila terkena kulit : bilas
medis (risiko infeksi) klinik dan sampah infeksius dengan air mengalir selama 1
di kantong plastik medis menit
pada tempat sampah medis - Segera melapor kepada Tim
- Pada saat akan meng- Penanganan Pasca Pajanan
autoclave sampah medis, RSSA di nomor …………..
menambah lapisan kantong - Pada kasus tumpahan, dapat
plastik di luar kantong membersihkan tumpahan
plastik yang berhubungan limbah medis menggunakan
langsung dengan sampah sodium hipoklorit dengan
medis, untuk mencegah konsentrasi 0,05% - 0,5%
kebocoran
- Saat mengambil sampah
medis yang telah di-
autoclave dan saat akan
mengirimkan ke
insenerator, tetap memakai
perlengkapan pelindung diri
Berisiko dengan tabung - Meletakkan tabung gas di - Jika terjadi kebakaran, segera
gas (risiko tabung gas tempat yang aman, di memadamkan api dengan
meledak) tempat terbuka, tidak APAR, jalankan evakuasi.

Budaya Mutu RSSA "KITA PEDULI" 23

 berdekatan dengan alat
maupun aliran listrik.
- Menyediakan Alat
Pemadam Api Ringan
(APAR) pada tempat yang
strategis dan mudah
dijangkau.
Berisiko terkena - Mencuci menggunakan - Mengolesi permukaan tangan
dermatitis kontak iritan sarung tangan karet dengan gel/ lotion pelembab
karena sering tangan (tersedia di kotak P3K)
menggunakan sabun
pembersih dan air
untuk membersihkan
alat-alat kultur
Berisiko terkena Low - Menyediakan kursi yang - Mengolesi punggung/ pinggang
Back Pain karena nyaman dengan gel analgesik (tersedia
duduk dalam jangka - Melakukan peregangan atau di kotak P3K)
waktu yang lama berjalan-jalan di dalam - Minum banyak air mineral
ruangan saat senggang - Berkonsultasi dengan Instalasi
Rehab Medik
Berisiko terkena - Meluruskan/ - Mengolesi pergelangan tangan
berbagai cidera tangan mengistirahatkan tangan atau jari-jari dengan gel
karena terlalu banyak secara periodik di sela-sela analgesik (tersedia di kotak
dan lama mengetik/ waktu kerja P3K)
menulis - Menggunakan tangan - Berkonsultasi dengan Instalasi
secara bergantian Rehab Medik

Risiko jatuh di kamar - Memakai sandal khusus di

mandi kamar mandi
- Lantai kamar mandi selalu
dibersihkan setiap hari
- Pemasangan exhauster fan
Risiko jatuh saat - Memakai sepatu/ sandal
berjalan di ruangan khusus di dalam
laboratorium laboratorium
- Bila di lantai ada
tumpahan/ genangan air,
segera dikeringkan

Budaya Mutu RSSA "KITA PEDULI" 24

 BAB VIII

PEMANTAPAN (PENJAMINAN) MUTU

Pemantapan Mutu adalah total proses dimana kualitas pelaporan laboratorium terjamin;
hasil akurat dari spesimen yang tepat (dengan waktu pemeriksaan yang sesuai) dan diinterpretasi
secara tepat berdasar data refensi. Pemantapan mutu terbagi menjadi dua jenis, yaitu pemantapan
mutu internal maupun pemantapan mutu eksternal.

A. Pemantapan Mutu Eksterna l (PME)

Pemantapan Mutu Eksternal adalah sistem penilaian performans laboratorium yang

dilakukan secara objektif oleh laboratorium rujukan jenjang di atasnya (eksternal). Kegiatan
pemantapan mutu external dilaksanakan dengan cara supervisi-bimbingan teknis di
laboratorium (on site evaluation) dan uji silang secara buta (blinded re-checking).

Secara berkala laboratorium Mikrobiologi Propinsi/Pusat mengadakan supervisi dan

bimbingan teknis (on site evaluation). On site evaluation meliputi:
1. Pemeliharaan alat.
2. Ketersediaan wadah untuk transportasi spesimen .
3. Kendali mutu reagen dan uji sensitivitas antibioka.
4. Pembuangan limbah.
5. Ketersediaan SOP yang layak dan meliputi semua aktivitas pemeriksaan
laboratorium (semua divisi), yang direview tiap tahun atau jika diperlukan. SOP
juga meliputi SOP penanganan limbah dan SOP monitoring (kendali mutu).
6. Pelaksanaan SOP dan monitoring pelaksanaan SOP (tiap hari/minggu).
7. Ketersediaan petugas yang terlatih yang bekerja di biosafety cabinet.
8. Ketersediaan petugas yang terlatih dalam hal keamanan laboratorium (biosafety
training).
9. Ketersediaan buku log yang direview tiap bulan.

Laboratorium rujukan tersebut juga rutin mengirim spesimen ke laboratorium

Mikrobiologi Klinik RSU Dr. Saiful Anwar untuk dilakukan tes panel untuk mengecek
profisiensi dalam pemeriksaaan mikrobiologi klinik dan pelaporannya. Selain itu, Laboratorium
Mikrobiologi Klinik RSU Dr. Saiful Anwar mengirimkan spesimen (yang sebagian telah
diperiksa) ke laboratorium rujukan tersebut untuk dilakukan blinded rechecking.
PME pemeriksaan sputum untuk BTA (basil tahan asam) sesuai dengan kebijakan
Kementrian Kesehatan yang dilakukan secara berjenjang. Meliputi:
a. Uji silang: dengan metode konvensional ataupun Lot Quality Assurance System (LQAS)
b. Supervisi (On Site Evaluation/ On The Job Training)
c. Tes Panel (Proficiency Test)

Budaya Mutu RSSA "KITA PEDULI" 25

Hasil PME ditindak-lanjuti dengan kegiatan peningkatan mutu, antara lain mencatat masalah
yang ada, menyusun Rencana Tindak Lanjut (RTL) untuk perbaikan, dan menjadwalkan
evaluasi berkala.
Pemantapan Mutu Internal (PMI) adalah serangkaian prosedur yang dilakukan oleh staf
kendali mutu secara kontinyu dalam penilaian kinerja laboratorium dan hasil yang diperoleh.
Pemantapan Mutu Internal (PMI) meliputi dua lingkup, yaitu analitik dan para-analitik. PMI
analitik meliputi reliabilitas dan kalibrasi peralatan, stabilitas, integritas dan efisiensi reagen,
kontrol suhu, serta kontrol pelaksanaan pemeriksaan laboratorium sehingga sesuai dengan SPO.
PMI para-analitik meliputi kontrol pre-analitik yaitu pengambilan, pengiriman, dan identifikasi
spesimen serta kontrol post-analitik yaitu interpretasi dan pelaporan hasil pemeriksaan.
PMI dilakukan rutin (3 – 6 bulan) berdasar SPO yang digunakan di Instalasi Mikrobiologi
Klinik RSU Dr. Saiful Anwar, mulai dari kualitas spesimen, kualitas pemeriksaan (termasuk
recovery rate, contamination rate, sensitivitas dan spesifisitas kultur, lama pemeriksaan) serta
keakuratan hasil dan pelaporannya. Dengan melakukan PMI secara rutin pada seluruh aktivitas
pemeriksaan mikrobiologi klinik, diharapkan dapat mengidentifikasi kesalahan yang telah
dilakukan untuk kemudian dilakukan perbaikan, sehingga diperoleh hasil pemeriksaan/produk
pemeriksaan mikrobiologi klinik yang memuaskan.
Pada prakteknya, program penjaminan kualitas pemeriksaan mikrobiologis untuk bakteri
non-TB yang dilakukan di Instalasi Mikrobiologi Klinik RSUD dr. Saiful Anwar Malang masih
merupakan program penjaminan kualitas pemeriksaan secara internal. Instalasi Mikrobiologi
Klinik belum bisa melakukan program penjaminan kualitas pemeriksaan secara eksternal /
pemantapan mutu eksternal (PME) oleh karena kerjasama yang dulu pernah dilakukan oleh seksi
mikrobiologi dari Lab. Sentral RSUD dr.Saiful Anwar (sebelum berdiri sendiri sebagai Instalasi
Mikrobiologi Klinik) dengan Balai Besar Laboratorium Kesehatan (BBLK) Daerah Yogyakarta
dalam hal PME tersebut sudah lama tidak berlangsung, karena terbatasnya dana yang dimiliki
oleh BBLK Yogyakarta untuk mengadakan program PME secara nasional semenjak kepemilikan
BBLK beralih dari pemerintah pusat ke pemerintah DI Yogyakarta. Saat ini, Instalasi
Mikrobiologi Klinik RSUD dr.Saiful Anwar juga belum bekerjasama dengan BBLK Surabaya
oleh karena BBLK Surabaya belum memiliki program kerjasama PME (BBLK Surabaya masih
mengikuti pelatihan sebagai penyelenggara PME). Ke depan, Instalasi Mikrobiologi Klinik
merancang untuk mengadakan kerjasama dengan BBLK yang ditunjuk oleh pemerintah (RSUD
dr. Saiful Anwar) dalam hal penjaminan mutu eksternal.
Program penjaminan kualitas pemeriksaan mikrobiologis untuk bakteri non-TB di Instalasi
Mikrobiologi Klinik RSUD dr. Saiful Anwar Malang yang dilakukan secara internal antara lain :
1) Pemeriksaan spesimen sputum secara mikroskopik sebelum dilakukan proses kultur
(Sputum Assessment), untuk menentukan apakah spesimen sputum yang dikirimkan
cukup representatif, apakah berisi dahak atau hanya saliva, apakah terdapat sel radang

Budaya Mutu RSSA "KITA PEDULI" 26

 yang lebih banyak daripada sel epitel saluran pernapasan atas. Hal ini berguna sebagai
kriteria penolakan sputum yang tidak representatif.
2) Pengontrolan kualitas pembuatan media agar untuk pertumbuhan bakteri dan tes
sensitifitas antimikroba untuk menjamin kualitas media yang digunakan. Apakah media
agar yang dibuat tepat proses pembuatannya, tepat ketebalannya, dan bebas dari
kontaminasi. Media yang dibuat dengan cara yang tepat akan menunjang pertumbuhan
bakteri patogen secara optimal.
3) Pengontrolan kualitas pertumbuhan koloni bakteri di atas media Agar (Streaking
method) untuk mengetahui apakah metode streaking spesimen pada media pertumbuhan
agar sudah dapat menghasilkan koloni bakteri yang terpisah. Pentingnya didapatkan
pertumbuhan koloni yang murni adalah untuk memastikan agen penyebab infeksi.
Apabila ditemukan koloni bakteri yang bercampur (terdapat lebih dari satu jenis bakteri)
maka harus dilakukan proses pemurnian dan penanaman lagi sampai didapatkan hasil
koloni yang murni.
4) Pengontrolan kualitas tes sensitifitas antimikroba untuk menjamin kualitas proses tes
sensitifitas antimikroba (untuk menentukan presisi dan akurasi reagen serta alat
penunjang pada proses tes sensitifitas antimikroba).
5) Pengontrolan kualitas hasil pengecatan Gram.Pengecatan Gram merupakan uji kritis
untuk diagnosis agen penyebab infeksi secara presumtif dan dipergunakan untuk asesmen
kualitas spesimen.

Program penjaminan kualitas pemeriksaan mikrobiologis untuk bakteri TB yang dilakukan di

Instalasi Mikrobiologi Klinik RSUD dr. Saiful Anwar Malang adalah program pemantapan mutu
eksternal mikroskopis BTA (PME-M-BTA). Program ini dilakukan bekerjasama dengan BP4
Madiun (surat keterangan kerjasama terlampir).
Untuk penjaminan mutu alat maupun reagensia, Instalasi Mikrobiologi Klinik telah
melakukan upaya :
1) Uji mutu reagensia, terutama untuk reagen pengecatan bakteri tahan asam (BTA)
2) Kalibrasi dan maintenance alat-alat dan fasilitas penunjang proses kultur, seperti:
• Bio Safety Cabinet
• Ose
• Mikroskop
• VITEK II
• BACTEC 9120

Budaya Mutu RSSA "KITA PEDULI" 27

SERTIFIKAT PROGRAM PEMANTAPAN MUTU EKSTERNAL MIKROSKOPIS BTA
TAHUN 2013

Budaya Mutu RSSA "KITA PEDULI" 28