SYOK HIPOVOLEMIC

EC DBD DERAJAT IV

Identifikasi Masalah
1. Sukirman, seorang anak laki-laki berusai 7 tahun dengan berat badan 22 kg dibawa e IGD RSMP
karena kaki dan tangannya dingin.
2. Sejak 4 hari yang lalu, panas tinggi terus menerus nmun tidak disertai kejang dan tidak disertai
batuk pilek.
3. Sejak 1 hari yang lalu, panas turun tetapi anak masih tampak lesu dan disertai BAB berwarna
hitam. Sukirman mulai gelisah dan tidak BAK sejak 12 jam yang lalu.

Pemeriksaan fisik :

4. Primary Survey :
 Airway : bis berbicara jika dipanggil namanya dengan suara keras
 Breathing : Pernafasan 30x/menit, suara nafas kiri dan kanan vesikuler, ronki tidak ada, wheezing
tidak ada.
 Circulation : tekanan darah tidak teratur, nadi sulit diraba, ekstremitas terlihat pucat dan teraba dingin,
capillary refillerd time > 3 detik, sumber perdarahan tidak tampak. Dokter IGD melakukan tindakan
pertolongan pertama, yaitu memposisikan anak dalam posisi hirup kemudian saat akan memberikan cairan
resusitasi akses vena sulit didapat.
 Disability : membuka mata dengan panggilan, gerakan ekstremitas dengan rangsangan nyeri, pupil
isokor, reflex cahaya (+)
 Exposure :
 Suhu 36,1 oC
 Rumpee leed (+)
 Kutis marmorata
5. Secondary survey :
 Kepala :
a. Mata : konjungtiva tidak anemis
b. Hidung : napas cuping hidung tidak ada
c. Telinga : tidak ada kelainan
d. Mulut : pasien mengerang
 Leher : dalam batas normal, vena jugularis datar (tidak distensi)
 Thorax :
a. Inspeksi : gerak nafas simetris, retraksi tidak ada, frekuensi nafas 30x/menit
b. Palpasi : iktus kordis teraba pada ICS 5 midclavicularis sinistra,stem fremitus kanan dan kiri sama
c. Perkusi : batas jantung normak, sonor pada kanan dan kiri
d. Auskultasi : suara jantung jelas dan regular, suara paru vesikuler, ronkhi tidak ada, wheezing
tidak ada
 Abdomen :
a. Inspeksi : datar
b. Palpasi : lemas, nyeri tekan (-), hepar dan lien dalam batas normal
c. Perkusi : timpani
d. Auskultasi : bising usus dalam batas normal
 Ekstremitas inferior dan superior : akral dingin capillary refilled time >3 detik

6. Kondisi sukirman memburuk, kesadaran semakin menurun, frekuensi nafas 10x/menit, nadi tidak
teraba. Dokter IGD mencoba resusitasi intraosseus tetapi Sukirman tidak tertolong.

Analisis Masalah
1. Sukirman, seorang anak laki-laki berusai 7 tahun dengan berat badan 22 kg dibawa e IGD RSMP
karena kaki dan tangannya dingin.
a. Apa makna kaki dan tangannya dingin?
Jawab :
Kaki dan tangan dingin seperti es (akral dingin) merupakan tanda dari penurunan perfusi ke jaringan yang
merupakan salah satu tanda dari tanda syok (Price dan Wilson, 2005).

b. Apa penyebab kaki dan tangan dingin pada kasus?

Jawab :
. Vasokonstriksi pembuluh darah
1. Akral dingin pada anak dapat terjadi karena renjatan hipovolemik yang disebabkan oleh:
 Kehilangan cairan dan elektrolit : diare, muntah, diabetes insipidus, heat stroke renal loss.
 Perdarahan : Perdarahan internal (ruptura hepar/lien trauma jaringan lunak fraktura tulang panjang,
perdarahan saluran cerna, dan perdarahan eksternal misalnya akibat trauma.
 Kehilangan plasma : sindroma nefrotik, obstruksi ileus, demam berdarah dengue peritonitis
Penyebab lain dari renjatan hipovolemi adalah kebocoran kapiler (capillary leak syndrome), cairan
intravaskular keluar ke jaringan seperti luka bakar, sepsis, penyakit-penyakit keradangan lain, pada
keadaan ini anak tampak sembab meski sebenarnya anak ini kekurangan cairan intravaskular (Azis, 2011)
2. Sejak 4 hari yang lalu, panas tinggi terus menerus nmun tidak disertai kejang dan tidak
disertai batuk pilek.
a. Apa makna sejak 4 hari yang lalu panas tinggi, terus menerus namun tidak disertai kejang dan
batuk pilek?
Kemungkinan demam yang terjadi adalah akibat infeksi virus bukan bakteri.
Gejala demam yang disebabkan oleh virus, karena pada demam virus biasanya

 Demam tinggi tanpa disertai gejala-gejala lain

 Demam akut yang mendadak.

 Panas tinggi sampai 39 derajat celcius tanpa disertai batuk, pilek dan seringkali panas tinggi akan teratasi
dengan obat turun panas.

 Nadi akan berdetak kencang

 Ada ruam kemerahan (seperti penderita campak, demam berdarah)

Sedangkan demam yang disebabkan oleh bakteri biasanya

 Demam gradual, suhu tubuh akan naik turun pada minggu pertama dan mendekati minggu ke dua suhu
tubuh tinggi, tapi stabil

 kecepatan nadi akan melambat saat suhu tubuh meningkat

 Disertai gejala lain seperti diare, batuk, dan pilek (Dwijaya. 2012)

a. Apa tipe demam pada kasus ?

 tipe demam bifasik karena diduga mengalami DBD. Pada DBD terdapat 3 fase yaitu fase demam
tinggi, Fase kritis dan fase penyembuhan. Pada kasus ini telah terjadi fase kritis dimana terjadi
penurunan suhu.

b. Bagaimana mekanisme demam?

Jawab :
Infeksi virus dengue  mengaktivasi makrofag  pelepasan pirogen endogen  pengeluaran
prostaglandin peningkatan titik patokan suhu di hipotalamus  inisiasi “respon dingin” (memakai
selimut/jaket)  peningkatan produksi panas, dan penurunan pengeluaran panas di tubuh  peningkatan
suhu tubuh ke titik patokan baru = demam (Sherwood,2013)

3. Sejak 1 hari yang lalu, panas turun tetapi anak masih tampak lesu dan disertai BAB
berwarna hitam. Sukirman mulai gelisah dan tidak BAK sejak 12 jam yang lalu.
a. Apa makna sejak 1 hari yang lalu panas turun, tapi anak masih tampak lesu dan disertai BAB
berwarna hitam?
Jawab :

Maknanya, telah memasuki fase kritis, dimana fase kritis berlangsung pada hari ke-4 sampai hari ke-7.
Pada fase kritis terjadi plasma leakage dalam waktu 24-48 jam hal ini menyebabkan perdarahan pada
traktus digestivus bagian atas, sehingga darah tersebut terdeoksidasi dan menyebabkan BAB berwarna
hitam (Soegijanto, 2010)

 Demam menurun : memasuki fase penurunan demam (fase febris) yang terjadi pada hari ke 3- 5,
dikatakan sebagai periode kritis (the time of deversescense) dimana terjadi perembesan plasma dan
merupakan fase awal kegegalan sirkulasi yang dapat menyebabkan syok, anoksia dan kematian
 BAB HITAM : ada nya gangguan sirkulasi (hemostasis), perdarahan spontan yang terjadi akibat infeksi
sistemik sehingga terjadi perembesan plasma dibeberapa tempat,

b. Bagaimana mekanisme BAB hitam?

Jawab:
o Infeksi virus dengue trombositopenia  mudah terjadi perdarahan  terjadi perdarahan pada saluran
pencernaan bagian atas  BAB berwarna hitam
o Infesksi  terbentuk kompleks virus antigen-antibodi  peningkatan permeabilitas kapiler 
perembesan plsma intravascular ke ekstravaskular  epistaksis dan rumpled (+)

c. Apa makna pasien mulai gelisah dan tidak BAK sejak 12 jam yang lalu?
Jawab:
Pada penderita syok hipovolemia:
- gelisah : karena telah terjadi penurunan kesadaran karena penurunn aliran oksigen ke otak.
- Tidak BAK : kompensasi tubuh untuk meningkatkan volume darah plasma. Berkurangnya aliran darah ke
ginjal akibat vasokonstriksi kompensatorik arteriol ginjal dan terjadinya peningkatan sekresi homon
vasopressin dan pengaktifan jalur RAA yang menghemat garam dan air.

Normalnya volume urin :

Umur Volume Urin (ml/24 jam)

(Tahun)

Neonatus
- 1-2 hari - 15-60
- 4-12 hari - 100-300
- 15-60 hari - 250-450

Anak
-1 - 500
-3 - 600
-5 - 700
- 7-8 - 1000
- 15 - 1500

Volume urin normal pada anak yaitu 1-2 ml/kgBB/jam.

Pada kasus ini seharusnya urin sukirman selama 12 jam adalah sebanyak 264-528 mL. (IDAI, 2011)

d. Apa tanda dan gejala syok?

Gejala yang tampak :
 System jantung dan pembuluh darah
- hipotensi sitolik <90mmHg atau turun>30 mmHg dari semula
- takikardi, denyut nadi >100x/menit, kecil, lemah/tidak teraba
- penurunan aliran darah kulit, sianotik, dingin dan basah, pengisian kapiler yang lambat.
 System saluran nafas
- Hiperventilasi akibat anoksia jaringan, penurunan venous return
 System saraf pusat
- Terjadi peninggian permabilitas kapiler yang menyebabkan edema serebri dengan gejala penurunan
kesadaran
- System saluran kemih
 Oligouri (diuresis <30mL/jam) dapat berlanjut mrnjadi anuria
- Perubahan biokimiawi :
- Asidosis metabolic akibat anoksu jaringan
- Hiponatremi dan hiperkalemi
- Hiperglikemi (Purwadianto,2000)

Primary Survey :

Airway : bisa berbicara jika dipanggil namanya dengan suara keras

Breathing : Pernafasan 30x/menit, suara nafas kiri dan kanan vesikuler, ronki tidak ada, wheezing
tidak ada.
Circulation : tekanan darah tidak teratur, nadi sulit diraba, ekstremitas terlihat pucat dan teraba dingin,
capillary refillerd time > 3 detik, sumber perdarahan tidak tampak. Dokter IGD melakukan tindakan
pertolongan pertama, yaitu memposisikan anak dalam posisi hirup kemudian saat akan memberikan cairan
resusitasi akses vena sulit didapat.
Disability : membuka mata dengan panggilan, gerakan ekstremitas dengan rangsangan nyeri, pupil
isokor, reflex cahaya (+)
Exposure :
A. Suhu 36,1 oC
B. Rumpee leed (+)
C. Kutis marmorata

a. Apa interpretasi ?
 Airway:tidak ada tanda gangguan pada jalan nafas
 Breathing: terjadi peningkatan ventilasi paru. Tidak ada gangguan pada saluran nafas dan parenkim paru
 Circulation:ada tanda gangguan sirkulasi berupa syok hipovolemik
 Disability:ada tanda penurunan kesadaran dengan status GCS E:3 M:4 V:2, skor GCS: 9 (penurunan
kesadaran sedang)
 Exposure: Suhu: subnormal
Rumple lead(+):Petekie/bercak perdarahan kecil dibawah kulit
Kutis marmorata: progresifitas ptechiae.
b. Bagaimana mekanisme abnormal pada kasus ?
Infeksi virus dengue  beredar dalam aliran darah  respon humoral (infeksi makrofag oleh virus
dengue)  aktivasi komplemen (T helper dan T sitotoksin)  produksi limfokin dan interferon gamma 
mediator inflamasi (TNF-α, IL-1, IL-6, PAT, Histamin, C3a, C5a  disfungsi endotel dan peningkatan
permeabilitas vaskular  plasma leakage  agregasi trombosit  kerusakan trombosit 
trombositopenia  rumpeled lead (+)  penurunan volume darah  tubuh mengkompensasi dengan
menurunkan lepas muatan baroreseptor melalui pusat kardiovaskular  peningkatan aktivitas simpatis
jantung  peningkatan kontraktilitas jantung  takikardi  peningkatan isi sekuncup  volume darah
difokuskan pada organ penting seperti jantung dan otak  ekstremitas terlihat pucat dan teraba dingin
 tubuh mengkompensasi telah terjadi syok yang berat  hipotermia  kutis marmorata (Soegijanto,
Soegeng. 2010)

c. Tatalaksana Breathing?
 Airway dan breathing : pemberian oksigen 100%
 Circulation :
- Pemberian cairan elektrolit isotonic RL atau normal salinesebanyak mungkin dalam waktu singkat
sampai 20 ml/kg  440ml,dalam 30 menit memerlukan alat pompa mekanis atau manual.
- Jika akses vena tidak didapatkan maka segera lakukan resusitasi intra ossesus sampai akses vena
didapatkan
 Disability : lakukan pemeriksaan motoric berkala untuk menilai perfusi otak.
 Exposure : Meletakkan kepala setinggi atau sedikit lebih tinggi dari dada.
Tubuh horizontal atau sedikit lebih rendah
Kedua tungkai lurus, diangkat sekitar 20o
d. Apa saja yang harus dilakukan bila akses vena sulit didapat ? (pemasangan intraosseus)
 Akses vena sulit didapat memberikan makna bahwa vena perifer dalam keadaan
kolaps sehingga diperlukan cara akses lain untuk memberikan cairan pada Gandis yaitu vena section atau
intraosseus.
 bila vena kolaps dimana pemberian yang diharapkan tidak dapat dicapai, maka dapat
diberikan dengan semprit secara cepat sebanyak 100-200 cc. Untuk menentukan guyur tidaknya pemberian
cairan, maka dilakukan pengukuran central venous pressure (CVP/JVP) dengan pemasangan kateter vena
sentralis biasanya pada v. Basilica lengan kiri atau kanan, apabila nilai kurang dari 5 maka cairan diguyur
sampai nilai=5 dan dipertahankan antara 5-8 cm H20.
a) Vena seksi
untuk mendapatkan akses pembuluh darah vena pada resusitasi penderita syok hipovolemik.
 Indikasi operasiPenderita syok hipovolemik yang dengan cara non pembedahan
(perkutaneus) tidak bisa didapatkan akses vena untuk resusitasi cairan.
 Kontra indikasi operasi:Trombosis vena, koagulopati (PT atau PTT > 1.5 x kontrol)
Lokasi untuk akses vena pada anak:
- Melalui kulit: vena perifer (dua kali pemasangan percobaan)
- Melalui tulang (pada anak < 6 tahun)
- Penyayatan vena (vena saphena pada pergelangan kaki)
- Vena femoralis
- Vena subclavia
- Vena jugularis eksternal
- Vena jugularis internal
b) Infus Intraosseus
 INDIKASIuntuk resusitasi dimana akses vaskuler tidak bisa dilakukan atau terlambat bila dilakukan.
Prosedur ini sangat bermanfaat pada kondisi pasien anak yang mengalami henti jantung, shock, trauma,
dehidrasi berat, status epileptikus, atau berbagai kondisi yang membutuhkan pemberian cairan, obat-
obatan, atau tranfusi yang sifatnya segera.
 KONTRA INDIKASI Pada lokasi pemasangan intraosseous tidak boleh mengalami selulitis, abses
dan luka bakar, fraktur
 Harus dihetikan ketika akses vena didapatkan
 LOKASI
o Tibia Proximal
o Distal Tibia
o Distal Femur

e. Apa yang harus dievaluasi stelah dilakukan tatalaksana?

Bila renjatan teratasi (akral hangat, frekuensi nadi teraba,dsb) jumlah cairan dikurangi 7 ml/kgBB, evaluasi
setelah 60-120 menit, jika stabil maka kurangi menjadi 5 ml/kgBB, evaluasi setelah 60-120 menit, jika
tetap stabil kurangi menjadi 3 ml/kgBB/jam. Bila 24-48 jam stabil, maka pemberian cairan perinfus
diberhentikan.

Jika tidak teratasi naikkan menjadi 20-30 ml/kgBB, jika masih belum stabil lihat nilai hematokrit, jika
meningkat berarti perembesan plasma masih ada, berikan cairan koloid. Perdarahan beri transfuse darah 10
ml/kgBB. Cairan koloid mula-mula 10-20 ml/kgBB, evaluasi setelah 10-30 menit. Jika belum teratasi
pasang kateter vena sentral, beri koloid hingga 30 ml/kgBB dengan sasaran tekanan vema sentral 15-18
cmH2O (Sudoyo, 2009)

6. Secondary survey :
Kepala :
Mulut : Pasien mengerang
Thorax :
Ekstremitas inferior dan superior : akral dingin capillary refilled time >3 detik

a. Bagaimana interpretasi dari secondary survey?

Jawab :
Mulut : pasien mengerang = Verbal GCS 2
Ekstremitas inferior dan superior : akral dingin capillary refilled time >3 detik = hipoperfusi jaringan
a. Apa makna secondary survey?
Tatalaksana pada primary survey tidak dapat membantu meringankan gejala syok hipovolemik, sehingga
keadaan semakin memburuk.

7. Kondisi sukirman memburuk, kesadaran semakin menurun, frekuensi nafas 10x/menit,

nadi tidak teraba. Dokter IGD mencoba resusitasi intraosseus tetapi Sukirman tidak tertolong.
a. Kenapa kondisi pasien semakin memburuk ?
Karena tatlaksana yang diberikan tidak adekuat untuk mengatasi syok pada kasus.

b. Apa diagnosis pasti pada kasus ini?

Kematian akibat Syok Hipovolemik et causa Dengue Syock Syndrome

c. Komplikasi
 Ensefalopati dengue
 GGA
 Edema pru akut
 Kematian
d. Apa nilai nilai islam yang dapat diambil dari kasus ini?

” Engkau masukkan malam ke dalam siang dan Engkau masukkan siang ke dalam malam. Engkau
keluarkan yang hidup dari yang mati, dan Engkau keluarkan yang mati dari yang hidup . Dan Engkau beri
rezki siapa yang Engkau kehendaki tanpa hisab (batas).”(QS.Ali Imran:27).

Kesimpulan

x, anak laki laki usia 7 tahun meninggal dunia disebabkan syok hipovolemik et causa Dengue shock
Syndrome.

2.3 Kerangka konsep

Infeksi virus dengue ke dalam tubuh

Masuk ke pembuluh darah

Bereplikasi

Menyebabkan plasma leakage

Syok hipovolemik
tidak ditatalaksana adekuat
Meninggal dunia