SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NoInduk KTP :
Jabatan :
Nama Perusahaan :

Oleh dan karenanya sah bertindak untuk dan atas nama serta mewakili PT …………………………, berkedudukan
di…………………………. (selanjutnya disebut “Pemberi Pernyataan”)

Maka Pemberi Pernyataan dengan ini menyatakan bahwa:

a. Pemberi Pernyataan beserta pengurusnya saat ini berikut setiap perubahan pengurusnya tidak memiliki
hubungan bisnis / keluarga dengan karyawan BTPN yang terlibat proses seleksi.

b. Pemberi Pernyataan beserta pengurusnya saat ini berikut setiap perubahan pengurusnya tidak akan
memberikan imbalan dalam bentuk apapun kepada karyawan BTPN.

c. Pemberi Pernyataan beserta pengurusnya saat ini berikut setiap perubahan pengurusnya akan
memberitahukan kepada BTPN setiap perubahan dokumen anggaran dasar dan/atau data perseroan
dan/atau perijinan operasional, termasuk perubahan nomor rekening perusahaan pemberi pernyataan
berikut dengan alasan perubahan nomor rekening tersebut selambat-lambatnya 2 (dua) hari kerja setelah
terjadinya perubahan.
d. Berjanji dan berkomitmen serta bertanggungjawab untuk memberikan garansi dan menindaklanjuti setiap
keluhan yang diterima dari BTPN, dengan masa penyelesaiannya selama :
1. > 5 hari kerja.
2. Dalam 4-5 hari kerja.
3. Dalam 2-3 hari kerja.
4. Pada hari kerja yang sama.
e. Pemberi pernyataan merupakan rekanan dari (sebutkan nama perusahaan yang menjadi klien):
1.
2.
3.
4.
5.
6.
f. Laba Rugi Perusahaan tahun terakhir:
1. ≤Rp 5.000.000,-
2. >Rp 5.000.000,- s.dRp 50.000.000,-
3. >Rp 50.000.000,- s.dRp 100.000.000,-
4. >Rp 100.000.000,-
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab atas setiap kebenarannya
serta tanpa paksaan dari pihak manapun juga.

Jakarta, ……………………………………. 2016

PT ……………………………………….

Meterai Rp 6.000,-

(Nama Terang Direktur Utama/Pemilik Perusahaan)