TERAPI KORTIKOSTEROID DALAM KOMBINASI DENGAN ANTIBIOTIK

UNTUK ERYSIPELAS

Latar Belakang: Erysipelas, infeksi akut pada jaringan dermal dan subkutan, biasanya diobati dengan
antibiotik. Data sebelumnya menunjukkan bahwa pengobatan dengan prednison dalam kombinasi
dengan antibiotik menghasilkan percepatan fase penyembuhan yang signifikan.
Tujuan: Untuk menyelidiki keefektifan kortikosteroid yang dikombinasikan dengan antibiotik untuk
perawatan erisipelas.
Metode: Penelitian retrospektif dilakukan pada pasien rawat inap yang didiagnosis dengan erisipelas
antara 2004 dan 2011 di Departemen Dermatologi di Sheba Medical Center, Israel. Data termasuk
epidemiologi, latar belakang medis, dan perjalanan penyakit yang didokumentasikan pada saat masuk
dan selama rawat inap.
Hasil: Data dikumpulkan pada 173 pasien (66% laki-laki) yang dibagi menjadi dua kelompok:
kelompok kontrol yang hanya diobati dengan antibiotik (97 pasien) dan kelompok studi yang diobati
dengan antibiotik dan prednison (76 pasien). Kelompok studi menunjukkan bentuk erisipelas (bulosa)
yang lebih parah dan pasien dirawat di rumah sakit untuk periode yang lebih lama (8,5 vs 7 hari). Namun
demikian, kelompok studi menunjukkan peningkatan klinis 71% tak lama setelah dirawat dengan
prednison, tanpa efek samping yang signifikan. Tindak lanjut jangka pendek mengungkapkan lebih
banyak edema pada kelompok studi; Namun, tindak lanjut jangka panjang mengungkapkan insiden
eritema yang lebih tinggi dan kambuhnya erisipelas pada kelompok kontrol. Kembalinya fungsi penuh
lebih cepat pada kelompok studi daripada di kelompok kontrol.
Kesimpulan: Menggabungkan prednison dengan antibiotik untuk pengobatan erisipelas harus
dipertimbangkan, terutama pada kasus yang parah. Selain itu, studi prospektif double-blind harus
dilakukan untuk memverifikasi kesimpulan ini.
Erysipelas adalah infeksi akut pada jaringan dermal dan subkutan yang juga dapat melibatkan
kapiler limfatik. Penyebab utamanya adalah streptokokus β-hemolitik Kelompok A dan Staphylococcus
aureus. Limfedema adalah faktor predisposisi yang juga meningkatkan risiko kambuh. Awitan lesi kulit
sering didahului oleh gejala prodromal, seperti malaise, kedinginan, dan demam tinggi, yang, jika ada,
biasanya terjadi 48 jam sebelum keterlibatan kulit. Keluhan kulit termasuk pruritus, rasa terbakar, nyeri
tekan, dan pembengkakan.
Erysipelas ditemukan pada ekstremitas bawah pada 70-80% pasien. Wajah terpengaruh hanya
5-20% dari kasus [5]. Tidak ada perbedaan yang diketahui dalam kejadian dan perjalanan klinis antara
pria dan wanita. Penelitian telah menunjukkan bahwa faktor predisposisi, bukan jenis kelamin,
bertanggung jawab atas perbedaan pria / wanita dalam kejadian [6]. Tanda-tanda lokal peradangan,
seperti kehangatan, edema, dan nyeri tekan, adalah umum. Infeksi tingkat keparahan yang lebih besar
dapat terjadi pada pasien diabetes, yang dapat mengembangkan banyak vesikel dan bula, bersama
dengan petekia dan bahkan nekrosis. Rekurensi lokal telah dilaporkan pada hingga 20% pasien dengan
kondisi predisposisi, yang dapat menyebabkan hasil mutilasi dan membatasi seperti elephantiasis
nostras verrucosa. Potensi komplikasi langka lainnya termasuk bakteremia dan syok septik. Infeksi juga
dapat menyebar ke katup jantung, sendi, dan tulang [6].
Pengobatan standar untuk erisipelas adalah antibiotik, khususnya penisilin [1-3,7,8] atau
sefalosporin (generasi pertama), diberikan selama kurang lebih 10 hari. Dalam kasus yang parah,
antibiotik dapat diberikan secara intravena selama rawat inap. Dokter umumnya menghindari resep
kortikosteroid untuk infeksi aktif karena efek imunosupresif mereka yang diketahui dan karena
kekhawatiran tentang komplikasi jangka panjang. Namun, data sebelumnya telah menunjukkan bahwa
kortikosteroid bermanfaat dan aman untuk pengobatan berbagai infeksi, termasuk meningitis bakteri,
meningitis tuberkulosis, perikarditis tuberkulosis, demam tifoid berat, tetanus, artritis bakteri, dan
pneumonia pneumocystis bila diberikan bersama dengan agen antimikroba. [9].
Sebuah studi prospektif Skandinavia sebelumnya melaporkan bahwa erisipelas sembuh secara
signifikan lebih cepat ketika prednison ditambahkan ke terapi antibiotik konvensional [10,11].
Demikian pula, Ezzine et al. [12] menunjukkan bahwa pengobatan kombinasi antibiotik dan
kortikosteroid menyebabkan regresi cepat demam, rasa sakit, dan tanda-tanda kulit. Tujuan dari
penelitian ini adalah untuk menggambarkan pengalaman kami mengenai kemanjuran kombinasi
kortikosteroid dan antibiotik untuk pengobatan erysipelas.

PASIEN DAN METODE

Studi retrospektif ini didasarkan pada data yang dikumpulkan antara 2004 dan 2011 dari pasien
yang didiagnosis dengan erisipelas terbatas pada ekstremitas bawah. Semua pasien dirawat di
Departemen Dermatologi di Pusat Medis Sheba, yang merupakan pusat tersier terbesar di Israel. Semua
pasien yang terdaftar berusia 18 tahun atau lebih. Secara total, 76 pasien diobati dengan kombinasi
antibiotik dan prednison dan 97 pasien diobati dengan antibiotik saja.
File pasien dianalisis dan data epidemiologis awal diambil, termasuk usia, jenis kelamin, tempat
infeksi awal, komorbiditas saat diagnosis, faktor risiko, dan informasi tentang episode erisipelas
sebelumnya. Data klinis yang diambil termasuk deskripsi lesi kulit (dalam hal kemerahan,
pembengkakan, dan nyeri seperti yang dijelaskan dalam file medis), gejala sistemik, tes laboratorium,
obat yang diberikan, lamanya rawat inap, dan efek samping pengobatan. Data tindak lanjut
dikumpulkan dari kunjungan klinik pasien luar.
Sebuah survei telepon juga dilakukan di antara subkelompok kecil pasien yang dirawat antara
tahun 2010 dan 2012. Pasien ditanyai tentang kondisi medis mereka setelah dipulangkan dari rumah
sakit, termasuk eritema kulit persisten, edema, nyeri, episode berulang eritelas, dan penggunaan
pengobatan antibiotik profilaksis. Subjek hanya ditanyai ya atau tidak pertanyaan tentang status medis
mereka saat ini sejak dirawat di rumah sakit mengenai erisipelas. Pertanyaan terkait dengan adanya
edema, kegigihan, kemerahan, dan episode infeksi berulang. Jika jawabannya positif, mereka diminta
untuk menilai tingkat keparahan gejala pada skala 1-5, di mana 1 mewakili yang terendah dan 5 tingkat
tertinggi dari gejala itu. Penelitian ini disetujui oleh komite etika rumah sakit.
Protokol pengobatan kami yang biasa untuk penambahan prednisone untuk pasien dengan
bentuk erisipelas yang parah meliputi 0,5 mg / kg prednisone selama 2-3 hari sampai perbaikan dan
kemudian berkurang 10 mg prednison setiap 2 hari sampai penghentian. Pengobatan diberikan hanya
setelah demam menurun dan jumlah WBC berkurang. Semua pasien diberi prednison saat masih
menggunakan antibiotik
Entri data dan analisis statistik dilakukan dengan menggunakan Paket Statistik untuk Ilmu
Sosial (SPSS Inc., Chicago, IL, USA) versi 15.0 untuk Windows. Interval kepercayaan diperpanjang
hingga tingkat 95%. Nilai P di bawah 0,05 diterima sebagai signifikan secara statistik. Nilai dinyatakan
sebagai rata-rata ± standar deviasi.

HASIL
Data dikumpulkan pada 173 pasien. Usia rata-rata saat diagnosis adalah 55,8 tahun ± 17,7
tahun, rasio perempuan terhadap laki-laki adalah 1: 1,98 (58 perempuan, 115 laki-laki, 66% laki-laki,
P <0,001). Para pasien dibagi menjadi dua kelompok. Kelompok studi mencakup 76 pasien (31
perempuan dan 45 laki-laki) yang diobati dengan antibiotik (mis., Procaine penicillin, oxacillin,
cefamezin, clindamycin, atau ofloxacin) dan corticosteroids. Kelompok kontrol termasuk 97 pasien (27
perempuan dan 70 laki-laki) yang diobati dengan antibiotik saja. Kelompok-kelompok tidak berbeda
secara statistik dalam hal usia, jenis kelamin, atau komorbiditas hadir pada saat diagnosis erisipelas.
[Tabel 1]. Komorbiditas ini didokumentasikan sebelum memulai terapi prednison, sehingga tidak
termasuk kemungkinan efek samping akibat glukokortikosteroid. Tidak ada perbedaan yang signifikan
secara statistik di antara faktor-faktor risiko, seperti tinea pedis, lymphedema, dermatitis stasis, dan
bekas luka pasca operasi
Secara keseluruhan, 134 pasien (77,5%) menunjukkan komorbiditas pada diagnosis awal; yang
paling umum adalah hipertensi (37,6%) dan obesitas (23,7%), diikuti oleh penyakit jantung (22%) dan
diabetes (17,9%).
Tabel 2 menunjukkan tingkat keparahan penyakit dari kedua kelompok. Perbedaan yang
signifikan secara statistik ditemukan antara kelompok dalam hal durasi rawat inap dan diagnosis
erysipelas bulosa. Persentase pasien yang secara signifikan lebih tinggi pada kelompok studi (38,2%)
menunjukkan bentuk erisipelas (bulosa) yang parah bila dibandingkan dengan kelompok kontrol
(20,6%) (P <0,05). Pasien dalam kelompok studi memiliki rawat inap yang lebih lama (8,5 ± 3,7 hari)
dibandingkan dengan pasien dalam kelompok kontrol (7 ± 5 hari). Tidak ada perbedaan signifikan yang
dicatat antara kedua kelompok dalam hal jumlah sel darah merah, demam, lamanya pengobatan
antibiotik, adanya limfadenopati dan / atau limfangitis.
Kelompok studi diobati dengan dosis rata-rata prednison 32,8 mg per hari. Dosis pertama
diberikan pada hari ke 5,5 dari rawat inap, untuk rata-rata 6,4 hari. Secara keseluruhan, 71% dari pasien
ini menunjukkan perbaikan klinis yang signifikan setelah satu atau dua hari perawatan. Tidak ada efek
samping yang signifikan terlihat. Perbaikan didefinisikan oleh perbaikan lokal pada eritema, nyeri,
ukuran lesi, dan luasnya edema kaki. Tindak lanjut jangka pendek yang dilakukan 2 minggu setelah
keluar dari rumah sakit mengungkapkan perbedaan yang signifikan dalam edema antara kelompok
penelitian dan kontrol (masing-masing 31,6% vs 15,5%, P <0,05), sebagaimana dirangkum dalam Tabel
3. Semua indeks tindak lanjut lainnya, termasuk kemerahan, rasa sakit, episode berulang, dan rawat
inap berulang, tidak menunjukkan perbedaan yang signifikan secara statistik antara kedua kelompok.
Subkelompok kecil yang terdiri dari 45 pasien (26%) juga berpartisipasi dalam survei telepon.
Subkelompok ini termasuk 27 pasien dari kelompok kontrol asli dan 18 dari kelompok studi. Semua
pasien diminta untuk menilai eritema, nyeri, dan edema yang mereka alami sejak dirawat di rumah
sakit. Secara signifikan lebih banyak pasien dari kelompok kontrol (29,6%) mengalami kemerahan bila
dibandingkan dengan kelompok studi (5,6%), dan pasien-pasien ini memerlukan perawatan untuk
insiden berulang (P <0,05). Kelompok studi juga melaporkan pengembalian yang lebih cepat ke fungsi
penuh bila dibandingkan dengan kelompok kontrol (41 vs 172 hari). Perbedaan antara kelompok
mendekati signifikansi statistik (P = 0,1). Nyeri dan edema tidak berbeda secara signifikan antara kedua
kelompok.

DISKUSI
Steroid adalah pengobatan non-konvensional untuk infeksi kulit. Sebuah studi prospektif
sebelumnya, yang dilakukan di Skandinavia, secara acak 108 pasien dirawat di rumah sakit dengan
diagnosis erisipelas hingga 8 hari pengobatan dengan antibiotik ditambah dengan prednisolon atau
plasebo. Pasien yang diobati dengan prednisolon memiliki rata-rata lama tinggal di rumah sakit 5 hari
vs 6 hari untuk pasien yang diobati dengan plasebo (P <0,01). Para pasien dalam kelompok plasebo
juga menjalani perawatan intravena secara signifikan lebih lama dibandingkan dengan kelompok
prednisolon [10,11].
 Dalam penelitian retrospektif ini, pasien dengan erisipelas di tungkai bawah dibagi menjadi dua
kelompok pengobatan untuk memungkinkan evaluasi efek dari pengobatan yang termasuk prednison
selain antibiotik. Kelompok studi dan kontrol dicocokkan dengan usia, jenis kelamin, dan komorbiditas,
tetapi kelompok studi memiliki bentuk erisipelas yang lebih parah, yang tercermin dari rawat inap yang
lebih lama (8,5 vs 7 hari) dan penampilan klinis dari tipe bulosa. dari erysipelas. Indikasi ini
mencerminkan kebijakan kami untuk memberikan steroid dalam kasus di mana resolusi lambat atau
tidak memadai diharapkan. Namun demikian, secara keseluruhan, 71% dari pasien dalam kelompok
studi menunjukkan perbaikan klinis yang signifikan dari situasi mereka 1 sampai 2 hari setelah
peluncuran pengobatan prednisolon. Jadi, seperti yang diharapkan, prednison tampaknya merupakan
agen pengubah dalam perjalanan penyakit. Tindak lanjut jangka pendek dari kondisi pasien setelah
keluar mengindikasikan lebih banyak edema pada kelompok studi daripada kelompok kontrol, yang
bisa mencerminkan penyakit yang lebih parah pada kelompok studi atau efek sementara steroid dalam
hal itu. Namun, meskipun dilakukan pada sekelompok kecil pasien, survei telepon jangka panjang
menunjukkan prevalensi rekurensi yang secara signifikan lebih rendah dan eritema persisten dalam
kelompok studi. Edema serupa antara kedua kelompok pada titik akhir ini, menunjukkan bahwa
peningkatan lebih lanjut, lebih signifikan, pada kelompok studi terjadi, terutama ketika seseorang
menganggap bahwa pada tindak lanjut jangka pendek itu lebih parah pada kelompok ini. Selanjutnya,
kelompok yang dirawat cenderung untuk kembali ke fungsi penuh sebelumnya. Perbedaan-perbedaan
ini tidak signifikan secara statistik, mungkin karena sampel peserta yang kecil yang dimasukkan dalam
survei telepon (26%). Untuk dicatat, meskipun survei menunjukkan tingkat rawat inap berulang yang
lebih tinggi pada kelompok yang diobati, itu hanya mencerminkan keparahan kasus yang diobati dengan
prednison. Kecenderungan untuk kambuh kemudian tidak dapat dicegah dengan pengobatan prednison
saja, dan pengobatan antibiotik preventif harus dipertimbangkan dalam kasus-kasus tersebut. Sampel
yang lebih besar mungkin menghasilkan hasil akurasi yang lebih besar.
Berbeda dengan temuan dalam penelitian sebelumnya [10,11], kelompok studi kami hanya
menunjukkan penyembuhan lebih cepat kecil dan periode rawat inap yang lebih pendek dalam
menanggapi kombinasi prednison dan antibiotik. Hal ini dapat dijelaskan oleh tingkat keparahan
erisipelas yang lebih besar di antara pasien dalam kelompok penelitian ini, sebagaimana tercermin oleh
fakta bahwa 38,2% pasien dalam kelompok studi mengalami erisipelas bulosa. Kondisi parah ini
memerlukan waktu rawat inap tambahan, terlepas dari perawatan. Perbedaan lebih lanjut antara
penelitian saat ini dan yang sebelumnya adalah bahwa pasien dalam penelitian yang dilakukan di
Skandinavia menerima pengobatan prednison dari hari pertama rawat inap, dibandingkan dengan hari
5,5 dalam penelitian kami.
Penelitian ini memiliki beberapa keterbatasan. Secara umum, sebagian besar kasus yang
didiagnosis dengan erysipelas cenderung ringan dan dirawat di masyarakat; Oleh karena itu, pasien
dalam penelitian ini mewakili mereka dengan bentuk penyakit yang lebih parah yang perlu dirawat di
rumah sakit. Selain itu, ini adalah studi retrospektif berdasarkan data yang dikumpulkan dari file pasien;
oleh karena itu, kelompok-kelompok itu tidak diacak. Lebih lanjut, itu bukan studi kasus kontrol.
Terlepas dari keterbatasan ini dan tingkat keparahan erisipelas yang lebih besar pada kelompok
studi, pasien yang diobati dengan prednison jelas mendapat manfaat dari perawatan ini. Mereka
menunjukkan lebih sedikit kemerahan, lebih cepat kembali ke fungsi penuh setelah perawatan, dan
tingkat kekambuhan lebih rendah daripada mereka yang diobati dengan antibiotik saja. Selain itu,
segera setelah pemberian steroid, peningkatan dicatat, dan ini dapat berkontribusi pada kemungkinan
keluar lebih awal dari rumah sakit meskipun penyakitnya lebih parah. Yang paling penting, kelompok
studi tidak menunjukkan efek samping yang signifikan karena prednison.
KESIMPULAN
Studi ini menunjukkan bahwa prednison, yang diberikan bersamaan dengan antibiotik sebagai
pengobatan untuk kasus erisipelas yang parah, dapat berkontribusi pada tingkat pemulihan yang lebih
cepat dan pemulihan fungsi yang lebih cepat, dengan risiko kekambuhan yang lebih rendah dan eritema
lokal yang persisten. Karena itu kami merekomendasikan untuk mempertimbangkan pemberian
prednison segera setelah demam pasien turun, untuk mempercepat perbaikan. Penelitian prospektif
double blind harus dilakukan untuk memverifikasi kesimpulan kami.

Tabel 1. Perbandingan data demografi, komorbiditas, dan faktor risiko erisipelas antara kelompok studi
dan kelompok kontrol (N = 173), P = tidak signifikan

Tabel 2. Tingkat keparahan penyakit: perbandingan antara kelompok studi dan kelompok kontrol

Tabel 3. Tindak lanjut jangka pendek

Tabel 4. Hasil survei telepon