DIAGNOSA KEPERAWATAN NANDA, NOC & NIC

1.     Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif

2.     Resiko pola nafas tidak afektif b/d penurunan energi dalam bernafas
3.     Pola Nafas tidak efektif
4.     Gangguan Pertukaran gas
5.     Kurang Pengetahuan
6.     Disfungsi respon penyapihan ventilator
7.     Resiko Aspirasi
8.     Hipertermia
9.     Risiko ketidakseimbangan temperatur tubuh b/d BBLR, usia kehamilan kurang, paparan
lingkungan dingin/panas.
10.  Hipotermi b/d paparan lingkungan dingin
11.  Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
12.  Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh b/d masukan berlebihan
13.  Resiko defisit volume cairan b/d intake yang kurang dan diaporesis
14.  Defisit Volume Cairan
15.  Kelebihan Volume Cairan
16.  Resiko penyebaran infeksi b/d penurunan system imun, aspek kronis penyakit
17.  Resiko Infeksi
18.  Cemas
19.  Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung b/d peningkatan afterload, vasokonstriksi,
hipertrofi/rigiditas ventrikuler, iskemia miokard
20.  Penurunan curah jantung b/d respon fisiologis otot jantung, peningkatan frekuensi, dilatasi,
hipertrofi atau peningkatan isi sekuncup.
21.  Perfusi jaringan tidak efektif b/d menurunnya curah jantung, hipoksemia jaringan, asidosis dan
kemungkinan thrombus atau emboli.
22.  Intoleransi aktivitas b/d curah jantung yang rendah, ketidakmampuan memenuhi metabolisme
otot rangka, kongesti pulmonal yang menimbulkan hipoksinia, dyspneu dan status nutrisi yang
buruk selama sakit kritis.
23.  Defisit perawatan diri b/d kelemahan fisik
24.  Resiko gangguan integritas kulit b/d keterbatasan mobilitas
25.  Kerusakan integritas kulit b/d penurunan imunitas
26.  Nyeri akut : sakit kepala b/d peningkatan tekanan vaskuler serebral
27.  Perfusi jaringan serebral tidak efektif b/d edema serebral/penyumbatan aliran darah
28.  Gangguan mobilitas fisik b/d kerusakan neuromuskuler
29.  Resiko trauma b/d kejang
30.  Resiko Aspirasi b/d tidak efektifnya kebersihan jalan nafas dan tidak adanya reflek muntah
31.  Resiko Injury b/d immobilisasi, penekanan sensorik patologi intrakranial dan ketidaksadaran
32.  Ketidakefektifan pola minum bayi b/d prematuritas
33.  Diare b/d efek fototerapi
34.  Kelelahan b/d status penyakit, anemia, malnutrisi
35.  Gangguan pola defeksi : diare b/d proses peradangan pada dinding usus halus
36.  Perubahan pola defeksi : konstipasi b/d proses peradangan pada dinding usus halus,
37.  Inkontinensia Bowel b/d struktur anus yang tidak komplit
38.  PK : Syok Septik
39.  PK : Hipoglikemia
40.  PK : Asidosis
41.  PK : Anemia
42.  PK : sepsis
N Diagnosa Keperawatan Tujuan Dan Criteria
Intervensi
o Hasil
1 Bersihan Jalan Nafas tidak
Efektif
Definisi : Ketidakmampuan
untuk membersihkan sekresi
atau obstruksi dari saluran
pernafasan untuk
mempertahankan kebersihan
jalan nafas.
Batasan Karakteristik :
-         Dispneu, Penurunan
suara nafas
-         Orthopneu
-         Cyanosis
-         Kelainan suara nafas
(rales, wheezing)
-         Kesulitan berbicara
-         Batuk, tidak efekotif
atau tidak ada
-         Mata melebar
-         Produksi sputum
-         Gelisah
-         Perubahan frekuensi dan
irama nafas
Faktor-faktor yang
berhubungan:
-         Lingkungan : merokok,
menghirup asap rokok,
perokok pasif-POK, infeksi
-         Fisiologis : disfungsi
neuromuskular, hiperplasia
dinding bronkus, alergi jalan
nafas, asma.
-         Obstruksi jalan nafas :
spasme jalan nafas, sekresi
tertahan, banyaknya mukus,
adanya jalan nafas buatan,
sekresi bronkus, adanya
eksudat di alveolus, adanya
benda asing di jalan nafas.
NOC : NIC :
  Respiratory Airway suction
status : Ventilation   Pastikan kebutuhan oral /
  Respiratory tracheal suctioning
status : Airway    Auskultasi suara nafas
patency sebelum dan sesudah suctioning.
  Aspiration Control   Informasikan pada klien dan
keluarga tentang suctioning
Kriteria Hasil :   Minta klien nafas dalam
 Mendemonstrasika sebelum suction dilakukan.
n batuk efektif dan   Berikan O2 dengan
suara nafas yang menggunakan nasal untuk
bersih, tidak ada memfasilitasi suksion nasotrakeal
sianosis dan dyspneu   Gunakan alat yang steril sitiap
(mampu melakukan tindakan
mengeluarkan sputum,   Anjurkan pasien untuk istirahat
mampu bernafas dan napas dalam setelah kateter
dengan mudah, tidak dikeluarkan dari nasotrakeal
ada pursed lips)   Monitor status oksigen pasien
 Menunjukkan jalan   Ajarkan keluarga bagaimana
nafas yang paten cara melakukan suksion
(klien tidak merasa   Hentikan suksion dan berikan
tercekik, irama nafas, oksigen apabila pasien
frekuensi pernafasan menunjukkan bradikardi,
dalam rentang normal, peningkatan saturasi O2, dll.
tidak ada suara nafas
abnormal) Airway Management
 Mampu          Buka jalan nafas,
mengidentifikasikan guanakan teknik chin lift atau jaw
dan mencegah factor thrust bila perlu
yang dapat          Posisikan pasien untuk
menghambat jalan memaksimalkan ventilasi
nafas          Identifikasi pasien perlunya
pemasangan alat jalan nafas buatan
         Pasang mayo bila perlu
         Lakukan fisioterapi dada
jika perlu
         Keluarkan sekret dengan
batuk atau suction
         Auskultasi suara nafas, catat
adanya suara tambahan
         Lakukan suction pada mayo
         Berikan bronkodilator bila
perlu
         Berikan pelembab udara
Kassa basah NaCl Lembab
         Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan keseimbangan.
         Monitor respirasi dan
status O2

2 Resiko pola nafas tidak afektif NOC : NIC :

b/d penurunan energi dalam   Respiratory Airway Management
bernafas. status : Ventilation          Buka jalan nafas,
  Respiratory guanakan teknik chin lift atau jaw
Definisi : Pertukaran udara status : Airway thrust bila perlu
inspirasi dan/atau ekspirasi tidak patency          Posisikan pasien untuk
adekuat   Vital sign Status memaksimalkan ventilasi
Kriteria Hasil :          Identifikasi pasien perlunya
Batasan karakteristik :   Mendemonstrasi pemasangan alat jalan nafas buatan
-    Penurunan tekanan kan batuk efektif dan          Pasang mayo bila perlu
inspirasi/ekspirasi suara nafas yang          Lakukan fisioterapi dada
-    Penurunan pertukaran udara bersih, tidak ada jika perlu
per menit sianosis dan dyspneu          Keluarkan sekret dengan
-    Menggunakan otot (mampu batuk atau suction
pernafasan tambahan mengeluarkan          Auskultasi suara nafas, catat
-    Nasal flaring sputum, mampu adanya suara tambahan
-    Dyspnea bernafas dengan          Lakukan suction pada mayo
-    Orthopnea mudah, tidak ada          Berikan bronkodilator bila
-    Perubahan penyimpangan pursed lips) perlu
dada   Menunjukkan          Berikan pelembab udara
-    Nafas pendek jalan nafas yang Kassa basah NaCl Lembab
-    Assumption of 3-point paten (klien tidak          Atur intake untuk cairan
position merasa tercekik, mengoptimalkan keseimbangan.
-    Pernafasan pursed-lip irama nafas,          Monitor respirasi dan
-    Tahap ekspirasi berlangsung frekuensi pernafasan status O2
sangat lama dalam rentang
-    Peningkatan diameter normal, tidak ada
anterior-posterior suara nafas Oxygen Therapy
-    Pernafasan rata-rata/minimal abnormal)   Bersihkan mulut, hidung dan
  Bayi : < 25 atau > 60   Tanda Tanda secret trakea
  Usia 1-4 : < 20 atau > 30 vital dalam rentang   Pertahankan jalan nafas yang
  Usia 5-14 : < 14 atau > 25 normal (tekanan paten
  Usia > 14 : < 11 atau > 24 darah, nadi,   Atur peralatan oksigenasi
-    Kedalaman pernafasan pernafasan)   Monitor aliran oksigen
  Dewasa volume tidalnya 500   Pertahankan posisi pasien
ml saat istirahat   Onservasi adanya tanda tanda
  Bayi volume tidalnya 6-8 hipoventilasi
ml/Kg   Monitor adanya kecemasan
-    Timing rasio pasien terhadap oksigenasi
-    Penurunan kapasitas vital
Vital sign Monitoring
Faktor yang berhubungan :  Monitor TD, nadi, suhu,
-          Hiperventilasi dan RR
-          Deformitas tulang  Catat adanya fluktuasi
-          Kelainan bentuk dinding tekanan darah
dada
 Monitor VS saat pasien
-          Penurunan
berbaring, duduk, atau berdiri
energi/kelelahan
-          Perusakan/pelemahan  Auskultasi TD pada kedua
muskulo-skeletal lengan dan bandingkan
-          Obesitas  Monitor TD, nadi, RR,
-          Posisi tubuh sebelum, selama, dan setelah
-          Kelelahan otot aktivitas
pernafasan  Monitor kualitas dari nadi
-          Hipoventilasi sindrom  Monitor frekuensi dan
-          Nyeri irama pernapasan
-          Kecemasan
 -          Disfungsi
Neuromuskuler
-          Kerusakan
persepsi/kognitif
-          Perlukaan pada jaringan
syaraf tulang belakang
-          Imaturitas Neurologis
3 Pola Nafas tidak efektif
Definisi : Pertukaran udara
inspirasi dan/atau ekspirasi
tidak adekuat
Batasan karakteristik :
-    Penurunan tekanan
inspirasi/ekspirasi
-    Penurunan pertukaran
udara per menit
-    Menggunakan otot
pernafasan tambahan
-    Nasal flaring
-    Dyspnea
-    Orthopnea
-    Perubahan penyimpangan
dada
-    Nafas pendek
-    Assumption of 3-point
position
-    Pernafasan pursed-lip
-    Tahap ekspirasi
berlangsung sangat lama
-    Peningkatan diameter
anterior-posterior
-    Pernafasan rata-
rata/minimal
  Bayi : < 25 atau > 60
  Usia 1-4 : < 20 atau > 30
  Usia 5-14 : < 14 atau > 25
  Usia > 14 : < 11 atau > 24
-    Kedalaman pernafasan
  Dewasa volume tidalnya
500 ml saat istirahat
  Bayi volume tidalnya 6-8
ml/Kg
-    Timing rasio
-    Penurunan kapasitas vital
Faktor yang berhubungan :
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan
abnormal
 Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing
triad (tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign
NOC : NIC :
 Respiratory status : Airway Management
Ventilation          Buka jalan nafas,
  Respiratory guanakan teknik chin lift atau jaw
status : Airway thrust bila perlu
patency          Posisikan pasien untuk
  Vital sign Status memaksimalkan ventilasi
Kriteria Hasil :          Identifikasi pasien perlunya
 Mendemonstrasika pemasangan alat jalan nafas buatan
n batuk efektif dan          Pasang mayo bila perlu
suara nafas yang          Lakukan fisioterapi dada
bersih, tidak ada jika perlu
sianosis dan dyspneu          Keluarkan sekret dengan
(mampu batuk atau suction
mengeluarkan sputum,          Auskultasi suara nafas, catat
mampu bernafas adanya suara tambahan
dengan mudah, tidak          Lakukan suction pada mayo
ada pursed lips)          Berikan bronkodilator bila
 Menunjukkan jalan perlu
nafas yang paten          Berikan pelembab udara
(klien tidak merasa Kassa basah NaCl Lembab
tercekik, irama nafas,          Atur intake untuk cairan
frekuensi pernafasan mengoptimalkan keseimbangan.
dalam rentang normal,          Monitor respirasi dan
tidak ada suara nafas status O2
abnormal)
 Tanda Tanda vital Terapi Oksigen
dalam rentang normal   Bersihkan mulut, hidung dan
(tekanan darah, nadi, secret trakea
pernafasan)   Pertahankan jalan nafas yang
paten
  Atur peralatan oksigenasi
  Monitor aliran oksigen
  Pertahankan posisi pasien
  Onservasi adanya tanda tanda
hipoventilasi
  Monitor adanya kecemasan
pasien terhadap oksigenasi
Vital sign Monitoring
 -          Hiperventilasi  Monitor TD, nadi, suhu,
-          Deformitas tulang dan RR
-          Kelainan bentuk  Catat adanya fluktuasi
dinding dada tekanan darah
-          Penurunan
 Monitor VS saat pasien
energi/kelelahan
berbaring, duduk, atau berdiri
-          Perusakan/pelemahan
muskulo-skeletal  Auskultasi TD pada kedua
-          Obesitas lengan dan bandingkan
-          Posisi tubuh  Monitor TD, nadi, RR,
-          Kelelahan otot sebelum, selama, dan setelah
pernafasan aktivitas
-          Hipoventilasi sindrom  Monitor kualitas dari nadi
-          Nyeri  Monitor frekuensi dan
-          Kecemasan irama pernapasan
-          Disfungsi
Neuromuskuler  Monitor suara paru
-          Kerusakan  Monitor pola pernapasan
persepsi/kognitif abnormal
-          Perlukaan pada jaringan  Monitor suhu, warna, dan
syaraf tulang belakang kelembaban kulit
-          Imaturitas Neurologis  Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing
triad (tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign

4 Gangguan Pertukaran gas NOC : NIC :

  Respiratory Airway Management
Definisi : Kelebihan atau Status : Gas exchange          Buka jalan nafas,
kekurangan dalam oksigenasi   Respiratory guanakan teknik chin lift atau jaw
dan atau pengeluaran Status : ventilation thrust bila perlu
karbondioksida di dalam   Vital Sign Status          Posisikan pasien untuk
membran kapiler alveoli Kriteria Hasil : memaksimalkan ventilasi
  Mendemonstrasika          Identifikasi pasien perlunya
Batasan karakteristik : n peningkatan pemasangan alat jalan nafas buatan
 Gangguan penglihatan ventilasi dan          Pasang mayo bila perlu
 Penurunan CO2 oksigenasi yang          Lakukan fisioterapi dada
 Takikardi adekuat jika perlu
 Hiperkapnia   Memelihara          Keluarkan sekret dengan
 Keletihan kebersihan paru paru batuk atau suction
 somnolen dan bebas dari tanda          Auskultasi suara nafas, catat
 Iritabilitas tanda distress adanya suara tambahan
 Hypoxia pernafasan          Lakukan suction pada mayo
 kebingungan    Mendemonstrasik          Berika bronkodilator bial
 Dyspnoe an batuk efektif dan perlu
 nasal faring suara nafas yang          Barikan pelembab udara
 AGD Normal bersih, tidak ada          Atur intake untuk cairan
 sianosis sianosis dan dyspneu mengoptimalkan keseimbangan.
 warna kulit abnormal (mampu          Monitor respirasi dan
(pucat, kehitaman) mengeluarkan sputum, status O2
 Hipoksemia mampu bernafas
  hiperkarbia
 sakit kepala ketika bangun
frekuensi dan kedalaman
nafas abnormal
Faktor faktor yang
berhubungan :
 ketidakseimbangan perfusi
ventilasi
 perubahan membran
kapiler-alveolar
5 Kurang Pengetahuan
Definisi :
Tidak adanya atau kurangnya
informasi kognitif sehubungan
dengan topic spesifik.
Batasan karakteristik :
memverbalisasikan adanya
masalah, ketidakakuratan
mengikuti instruksi, perilaku
tidak sesuai.
Faktor yang berhubungan :
keterbatasan kognitif,
interpretasi terhadap informasi
yang salah, kurangnya
keinginan untuk mencari
informasi, tidak mengetahui
sumber-sumber informasi.
dengan mudah, tidak Respiratory Monitoring
ada pursed lips)          Monitor rata – rata,
   Tanda tanda vital kedalaman, irama dan usaha
dalam rentang normal respirasi
         Catat pergerakan
dada,amati kesimetrisan,
penggunaan otot tambahan,
retraksi otot supraclavicular dan
intercostal
         Monitor suara nafas,
seperti dengkur
         Monitor pola nafas :
bradipena, takipenia, kussmaul,
hiperventilasi, cheyne stokes, biot
         Catat lokasi trakea
         Monitor kelelahan otot
diagfragma (gerakan paradoksis)
         Auskultasi suara nafas,
catat area penurunan / tidak adanya
ventilasi dan suara tambahan
         Tentukan kebutuhan
suction dengan mengauskultasi
crakles dan ronkhi pada jalan
napas utama
         auskultasi suara paru
setelah tindakan untuk mengetahui
hasilnya
NOC : NIC :
  Kowlwdge : Teaching : disease Process
disease process 1.    Berikan penilaian tentang
  Kowledge : health tingkat pengetahuan pasien tentang
Behavior proses penyakit yang spesifik
Kriteria Hasil : 2.    Jelaskan patofisiologi dari
  Pasien dan penyakit dan bagaimana hal ini
keluarga menyatakan berhubungan dengan anatomi dan
pemahaman tentang fisiologi, dengan cara yang tepat.
penyakit, kondisi, 3.    Gambarkan tanda dan gejala
prognosis dan program yang biasa muncul pada penyakit,
pengobatan dengan cara yang tepat
  Pasien dan 4.    Gambarkan proses penyakit,
keluarga mampu dengan cara yang tepat
melaksanakan 5.    Identifikasi kemungkinan
prosedur yang penyebab, dengna cara yang tepat
dijelaskan secara 6.    Sediakan informasi pada
benar pasien tentang kondisi, dengan
  Pasien dan cara yang tepat
keluarga mampu 7.    Hindari harapan yang kosong
menjelaskan kembali 8.    Sediakan bagi keluarga
apa yang dijelaskan informasi tentang kemajuan pasien
perawat/tim kesehatan dengan cara yang tepat
lainnya 9.    Diskusikan perubahan gaya
hidup yang mungkin diperlukan
untuk mencegah komplikasi di

6 Disfungsi respon penyapihan
ventilator
Definisi : ketidakmampuan
untuk mengatur pada tekanan
terendah dukungan ventilasi
mekanik saat menjelang dan
memperpanjang proses
penyapihan.
Batasan karakteristik:
1.Berat
a.penurunan gas darah arteri
dari batas normal.
b.Peningkatan frekuensi
pernafasan secara significant
dari batas normal
c.Peningkatan tekanan darah
dari batas normal (20 mmHg).
d.Peningkatan denyut jantung
dari batas normal (20x/menit)
e.Pernafasan abdomen
paradoks
f. Adanya bunyi nafas,
terdengar sekresi jalan nafas.
g.Sianosis
h.Penurunan tingkat kesadaran
i.  Nafas dangkal.
1.Sedang
a.TD sedikit meningkat
<20mmHg
b.Peningkatan frekuensi
pernafasan<5 x/menit
c.Denyut nadi sedikit
meningkat < 20x/menit
masa yang akan datang dan atau
proses pengontrolan penyakit
10.  Diskusikan pilihan terapi atau
penanganan
11.  Dukung pasien untuk
mengeksplorasi atau mendapatkan
second opinion dengan cara yang
tepat atau diindikasikan
12.  Eksplorasi kemungkinan
sumber atau dukungan, dengan
cara yang tepat
13.  Rujuk pasien pada grup atau
agensi di komunitas lokal, dengan
cara yang tepat
14.  Instruksikan pasien mengenai
tanda dan gejala untuk melaporkan
pada pemberi perawatan kesehatan,
dengan cara yang tepat
NOC : NIC :
  Respiratory Mechanical Ventilation
Status : Gas Exchage   Monitor adanya kelelahan dari
  Respiratory otot pernafasan
Status : Ventilatory   Monitor adanya kegagalan
  Vital Sign respirasi
Kriteria Hasil :   Lakukanpengaturan monitor
 Mendemonstrasika ventilasi secara rutin
n batuk efektif dan   Monitro adanya penurunan dan
suara nafas yang peningkatan tekanan inspirasi
bersih, tidak ada   Monitor hasil pembacaan
sianosis dan dyspneu ventilator dan suara nafas
(mampu   Gunakan tehnik aseptic
mengeluarkan sputum,   Hentikan selang NGT sampai
mampu bernafas suction dan 30-60 menit sebelum
dengan mudah, tidak fisioterapi dada
ada pursed lips)   Tingkatkan intake dan cairan
 Tanda tanda vital adekuat
dalam rentang normal
Mechanicai ventilation weaning
  Monitro kapasitas vital,
kekuatan inspirasi
  Pastikan pasien bebas dari
tanda tanda infeksi sebelum dilepas
  Monitor status cairan dan
elektrolit yang adekuat
  Suktion jalan nafas
  Konsulkan ke fisioterapi dada
  Gunakan tehnik relaksasi
Airway management
         Buka jalan nafas,
guanakan teknik chin lift atau jaw
thrust bila perlu
         Posisikan pasien untuk
 d.Pucat, sianosis memaksimalkan ventilasi
e.Kecemasan, diaporesis, mata          Identifikasi pasien perlunya
melebar pemasangan alat jalan nafas buatan
2.Ringan          Pasang mayo bila perlu
a.hangat          Lakukan fisioterapi dada
b.kegelisahan, kelelahan jika perlu
c.tidak nyaman untuk bernafas          Keluarkan sekret dengan
batuk atau suction
Faktor faktor yang          Auskultasi suara nafas, catat
berhubungan: adanya suara tambahan
Psikologi          Lakukan suction pada mayo
a.pasien merasa tidak efektif          Berikan bronkodilator bial
untukpenyapihan perlu
b.tidak berdaya          Berikan pelembab
c.cemas, putus asa, takut udara(kassa Nacl lembab)
d.defisit pengetahuan          Atur intake untuk cairan
e.penurunan motivasi mengoptimalkan keseimbangan.
f. penurunan harga diri          Monitor respirasi dan
Situasional status O2
a.episode masalah tidak
terkontrol
b.riwayat usaha penyapihan
tidak berhasil
c.lingkungan yang ,kurang
baikriwayat tergantung
ventilator >4 hari-1 minggu
d.ketidakcocokan selang untuk
mengurangi bantuan ventilator
e.ketidakadekuatan dukungan
sosial
Fisiologi
a.    nutrisi yang tidak adekuat
b.    gangguan pola tidur
c.    ketidaknyamanan atau
nyeri tidak terkontrol
d.    bersihan jalan nafas tidak
efektif

7 Resiko Aspirasi NOC : NIC:

  Respiratory Aspiration precaution
Definisi : Resiko masuknya Status : Ventilation   Monitor tingkat kesadaran,
sekret sekret gastrointestinal ,   Aspiration control reflek batuk dan kemampuan
oropharingeal, benda-benda   Swallowing Status menelan
padat, atau cairan kedalam Kriteria Hasil :   Monitor status paru
tracheobronkhial   Klien dapat   Pelihara jalan nafas
bernafas dengan   Lakukan suction jika
Faktor-faktor Resiko : mudah, tidak irama, diperlukan
-          peningkatan tekanan frekuensi pernafasan   Cek nasogastrik sebelum
dalam lambung normal makan
-          selang makanan   Pasien mampu   Hindari makan kalau residu
-          situasi yang menelan, mengunyah masih banyak
menghambat tanpa terjadi aspirasi,   Potong makanan kecil kecil
-          elevasi tubuh bagian dan mampumelakukan   Haluskan obat
atas oral hygiene sebelumpemberian
 -          penurunan tingkat
kesadaran
-          adanya tracheostomy
atau selang endotracheal
-          keperluan pengobatan
-          adanya kawat pada
rahang
-          peningkatan residu
lambung
-          menurunnya fungsi
sfingter esofagus
-          gangguan menelan
-          NGT
-          Operasi/trauma wajah,
mulut, leher
-          Batuk dan gag reflek
-          Penurunan motilitas
gastrointestinal
-          Lambatnya
pengosongan lambung
8 Hipertermia
Definisi : suhu tubuh naik
diatas rentang normal
Batasan Karakteristik:
         kenaikan suhu tubuh
diatas rentang normal
         serangan atau konvulsi
(kejang)
         kulit kemerahan
         pertambahan RR
         takikardi
         saat disentuh tangan
terasa hangat
Faktor faktor yang
berhubungan :
-          penyakit/ trauma
-          peningkatan
metabolisme
-          aktivitas yang berlebih
-          pengaruh
medikasi/anastesi
-         ketidakmampuan/penur
unan kemampuan untuk
berkeringat
-          terpapar dilingkungan
panas
-          dehidrasi
-          pakaian yang tidak
tepat
  Jalan nafas paten,   Naikkan kepala 30-45 derajat
mudah bernafas, tidak setelah makan
merasa tercekik dan
tidak ada suara nafas
abnormal
NOC : NIC :
Thermoregulation Fever treatment
Kriteria Hasil :   Monitor suhu sesering
  Suhu tubuh dalam mungkin
rentang normal   Monitor IWL
  Nadi dan RR   Monitor warna dan suhu kulit
dalam rentang normal   Monitor tekanan darah, nadi
  Tidak ada dan RR
perubahan warna kulit   Monitor penurunan tingkat
dan tidak ada pusing, kesadaran
merasa nyaman   Monitor WBC, Hb, dan Hct
  Monitor intake dan output
  Berikan anti piretik
  Berikan pengobatan untuk
mengatasi penyebab demam
  Selimuti pasien
  Lakukan tapid sponge
  Berikan cairan intravena
  Kompres pasien pada lipat
paha dan aksila
  Tingkatkan sirkulasi udara
  Berikan pengobatan untuk
mencegah terjadinya menggigil
Temperature regulation
  Monitor suhu minimal tiap 2
jam
  Rencanakan monitoring suhu
secara kontinyu
  Monitor TD, nadi, dan RR
  Monitor warna dan suhu kulit
  Monitor tanda-tanda hipertermi
 dan hipotermi
  Tingkatkan intake cairan dan
nutrisi
  Selimuti pasien untuk
mencegah hilangnya kehangatan
tubuh
  Ajarkan pada pasien cara
mencegah keletihan akibat panas
  Diskusikan tentang pentingnya
pengaturan suhu dan kemungkinan
efek negatif dari kedinginan
  Beritahukan tentang indikasi
terjadinya keletihan dan
penanganan emergency yang
diperlukan
  Ajarkan indikasi dari hipotermi
dan penanganan yang diperlukan
  Berikan anti piretik jika perlu

Vital sign Monitoring

 Monitor TD, nadi, suhu,
dan RR
 Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
 Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau berdiri
 Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi dan
irama pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan
abnormal
 Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing
triad (tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign

9 Risiko ketidakseimbangan NOC : NIC :

temperatur tubuh b/d BBLR,   Hydration Temperature Regulation
 usia kehamilan kurang,   Adherence Behavior (pengaturan suhu)
paparan lingkungan   Immune Status   Monitor suhu minimal tiap
dingin/panas   Infection status 2 jam
  Risk control   Rencanakan monitoring
Definisi : Risiko kegagalan   Risk detection suhu secara kontinyu
mempertahankan suhu tubuh   Monitor TD, nadi, dan RR
dalam batas normal.   Monitor warna dan suhu
Faktor factor resiko: kulit
 Perubahan   Monitor tanda-tanda
metabolisme dasar hipertermi dan hipotermi
 Penyakit atau trauma   Tingkatkan intake cairan
yang mempengaruhi dan nutrisi
pengaturan suhu   Selimuti pasien untuk
mencegah hilangnya
 Pengobatan
kehangatan tubuh
pengobatan yang
  Ajarkan pada pasien cara
menyebabkan vasokonstriksi
mencegah keletihan akibat
dan vasodilatasi
panas
 Pakaian yang tidak   Diskusikan tentang
sesuai dengan suhu lingkungan pentingnya pengaturan suhu dan
 Ketidakaktifan atau kemungkinan efek negatif dari
aktivitas berat kedinginan
 Dehidrasi   Beritahukan tentang
 Pemberian obat indikasi terjadinya keletihan
penenang dan penanganan emergency
yang diperlukan
 Paparan dingin atau   Ajarkan indikasi dari
hangat/lingkungan yang panas hipotermi dan penanganan yang
diperlukan
  Berikan anti piretik jika
perlu

10 Hipotermi b/d paparan NOC : NIC :

lingkungan dingin
  Thermoregulation Temperature regulation
  Thermoregulation :   Monitor suhu minimal tiap 2
neonate jam
Kriteria Hasil :   Rencanakan monitoring suhu
  Suhu tubuh dalam secara kontinyu
rentang normal   Monitor TD, nadi, dan RR
  Nadi dan RR dalam   Monitor warna dan suhu kulit
rentang normal   Monitor tanda-tanda
hipertermi dan hipotermi
  Tingkatkan intake cairan dan
nutrisi
  Selimuti pasien untuk
mencegah hilangnya kehangatan
tubuh
  Ajarkan pada pasien cara
mencegah keletihan akibat panas
  Diskusikan tentang
pentingnya pengaturan suhu dan
kemungkinan efek negatif dari
kedinginan
  Beritahukan tentang indikasi

11 Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh
Definisi : Intake nutrisi tidak
cukup untuk keperluan
metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :
-    Berat badan 20 % atau
lebih di bawah ideal
-    Dilaporkan adanya intake
makanan yang kurang dari
RDA (Recomended Daily
Allowance)
-    Membran mukosa dan
terjadinya keletihan dan
penanganan emergency yang
diperlukan
  Ajarkan indikasi dari
hipotermi dan penanganan yang
diperlukan
  Berikan anti piretik jika perlu
Vital sign Monitoring
 Monitor TD, nadi, suhu,
dan RR
 Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
 Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau berdiri
 Auskultasi TD pada
kedua lengan dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
 Monitor kualitas dari
nadi
 Monitor frekuensi dan
irama pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan
abnormal
 Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing
triad (tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab
dari perubahan vital sign
NOC : NIC :
  Nutritional Status : Nutrition Management
food and Fluid Intake   Kaji adanya alergi makanan
Kriteria Hasil :   Kolaborasi dengan ahli gizi
  Adanya untuk menentukan jumlah kalori
peningkatan berat dan nutrisi yang dibutuhkan
badan sesuai dengan pasien.
tujuan   Anjurkan pasien untuk
  Berat badan ideal meningkatkan intake Fe
sesuai dengan tinggi   Anjurkan pasien untuk
badan meningkatkan protein dan vitamin
  Mampu C
mengidentifikasi   Berikan substansi gula
kebutuhan nutrisi   Yakinkan diet yang dimakan
  Tidak ada tanda mengandung tinggi serat untuk
 konjungtiva pucat
-    Kelemahan otot yang
digunakan untuk
menelan/mengunyah
-    Luka, inflamasi pada
rongga mulut
-    Mudah merasa kenyang,
sesaat setelah mengunyah
makanan
-    Dilaporkan atau fakta
adanya kekurangan makanan
-    Dilaporkan adanya
perubahan sensasi rasa
-    Perasaan ketidakmampuan
untuk mengunyah makanan
-    Miskonsepsi
-    Kehilangan BB dengan
makanan cukup
-    Keengganan untuk makan
-    Kram pada abdomen
-    Tonus otot jelek
-    Nyeri abdominal dengan
atau tanpa patologi
-    Kurang berminat terhadap
makanan
-    Pembuluh darah kapiler
mulai rapuh
-    Diare dan atau steatorrhea
-    Kehilangan rambut yang
cukup banyak (rontok)
-    Suara usus hiperaktif
-    Kurangnya informasi,
misinformasi
Faktor-faktor yang
berhubungan :
Ketidakmampuan pemasukan
atau mencerna makanan atau
mengabsorpsi zat-zat gizi
berhubungan dengan faktor
biologis, psikologis atau
ekonomi.
12 Ketidakseimbangan nutrisi
lebih dari kebutuhan tubuh b/d
masukan berlebihan
Definisi : Intake nutrisi
melebihi kebutuhan metabolik
tubuh
tanda malnutrisi mencegah konstipasi
  Tidak terjadi   Berikan makanan yang terpilih
penurunan berat badan ( sudah dikonsultasikan dengan
yang berarti ahli gizi)
  Ajarkan pasien bagaimana
membuat catatan makanan harian.
  Monitor jumlah nutrisi dan
kandungan kalori
  Berikan informasi tentang
kebutuhan nutrisi
  Kaji kemampuan pasien untuk
mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkan
Nutrition Monitoring
  BB pasien dalam batas normal
  Monitor adanya penurunan
berat badan
  Monitor tipe dan jumlah
aktivitas yang biasa dilakukan
  Monitor interaksi anak atau
orangtua selama makan
  Monitor lingkungan selama
makan
  Jadwalkan pengobatan  dan
tindakan tidak selama jam makan
  Monitor kulit kering dan
perubahan pigmentasi
  Monitor turgor kulit
  Monitor kekeringan, rambut
kusam, dan mudah patah
  Monitor mual dan muntah
  Monitor kadar albumin, total
protein, Hb, dan kadar Ht
  Monitor makanan kesukaan
  Monitor pertumbuhan dan
perkembangan
  Monitor pucat, kemerahan, dan
kekeringan jaringan konjungtiva
  Monitor kalori dan intake
nuntrisi
  Catat adanya edema,
hiperemik, hipertonik papila lidah
dan cavitas oral.
  Catat jika lidah berwarna
magenta, scarlet
NOC : NIC :
  Nutritional Status : Weight Management
food and Fluid Intake   Diskusikan bersama pasien
  Nutritional Status : mengenai hubungan antara intake
nutrient Intake makanan, latihan, peningkatan BB
  Weight control dan penurunan BB
Kriteria Hasil :   Diskusikan bersama pasien

Batasan karakteristik :
-          Lipatan kulit tricep >
25 mm untuk wanita dan > 15
mm untuk pria
-          BB 20 % di atas ideal
untuk tinggi dan kerangka
tubuh ideal
-          Makan dengan respon
eksternal (misalnya : situasi
sosial, sepanjang hari)
-          Dilaporkan atau
diobservasi adanya disfungsi
pola makan (misal :
memasangkan makanan
dengan aktivitas yang lain)
-          Tingkat aktivitas yang
menetap
-          Konsentrasi intake
makanan pada menjelang
malam
Faktor yang berhubungan :
Intake yang berlebihan dalam
hubungannya terhadap
kebutuhan metabolisme tubuh
13 Resiko defisit volume cairan b/d NOC:
  Mengerti factor mengani kondisi medis yang dapat
yang meningkatkan mempengaruhi BB
berat badan   Diskusikan bersama pasien
  Mengidentfifikasi mengenai kebiasaan, gaya hidup
tingkah laku dibawah dan factor herediter yang dapat
kontrol klien mempengaruhi BB
  Memodifikasi diet   Diskusikan bersama pasien
dalam waktu yang mengenai risiko yang berhubungan
lama untuk dengan BB berlebih dan penurunan
mengontrol berat BB
badan   Dorong pasien untuk merubah
  Penurunan berat kebiasaan makan
badan 1-2 pounds/mgg   Perkirakan BB badan ideal
  Menggunakan pasien
energy untuk aktivitas
sehari hari Nutrition Management
  Kaji adanya alergi makanan
  Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah kalori
dan nutrisi yang dibutuhkan
pasien.
  Anjurkan pasien untuk
meningkatkan intake Fe
  Anjurkan pasien untuk
meningkatkan protein dan vitamin
C
  Berikan substansi gula
  Yakinkan diet yang dimakan
mengandung tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
  Berikan makanan yang terpilih
( sudah dikonsultasikan dengan
ahli gizi)
  Ajarkan pasien bagaimana
membuat catatan makanan harian.
  Monitor jumlah nutrisi dan
kandungan kalori
  Berikan informasi tentang
kebutuhan nutrisi
  Kaji kemampuan pasien untuk
mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkan
Weight reduction Assistance
  Fasilitasi keinginan pasien
untuk menurunkan BB
  Perkirakan bersama pasien
mengenai penurunan BB
  Tentukan tujuan penurunan BB
  Beri pujian/reward saat pasien
berhasil mencapai tujuan
  Ajarkan pemilihan makanan
Fluid management
 intake yang kurang
diaporesis
Definisi : Penurunan cairan
intravaskuler, interstisial,
dan/atau intrasellular. Ini
mengarah ke dehidrasi,
kehilangan cairan dengan
pengeluaran sodium
Batasan Karakteristik :
-    Kelemahan
-    Haus
-    Penurunan turgor kulit/lidah dalam batas normal
-    Membran mukosa/kulit
kering
-    Peningkatan denyut nadi,
penurunan tekanan darah,
penurunan volume/tekanan nadi mukosa
-    Pengisian vena menurun
-    Perubahan status mental
-    Konsentrasi urine meningkat
-    Temperatur tubuh meningkat
-    Hematokrit meninggi
-    Kehilangan berat badan
seketika (kecuali pada third
spacing)
Faktor-faktor yang
berhubungan:
-    Kehilangan volume cairan
secara aktif
-    Kegagalan mekanisme
pengaturan
14 Defisit Volume Cairan
Definisi : Penurunan cairan
intravaskuler, interstisial,
dan/atau intrasellular. Ini
mengarah ke dehidrasi,
kehilangan cairan dengan
pengeluaran sodium
Batasan Karakteristik :
-    Kelemahan
-    Haus
-    Penurunan turgor
kulit/lidah
-    Membran mukosa/kulit
kering
-    Peningkatan denyut nadi,
penurunan tekanan darah,
penurunan volume/tekanan
nadi
dan   Fluid balance          Timbang popok/pembalut
  Hydration jika diperlukan
  Nutritional Status          Pertahankan catatan intake
: Food and Fluid dan output yang akurat
Intake          Monitor status hidrasi
Kriteria Hasil : ( kelembaban membran mukosa,
  Mempertahankan nadi adekuat, tekanan darah
urine output sesuai ortostatik ), jika diperlukan
dengan usia dan BB,          Monitor vital sign
BJ urine normal, HT          Monitor masukan makanan
normal / cairan dan hitung intake kalori
  Tekanan darah, harian
nadi, suhu tubuh          Lakukan terapi IV
         Monitor status nutrisi
  Tidak ada tanda          Berikan cairan
tanda dehidrasi,          Berikan cairan IV pada
Elastisitas turgor suhu ruangan
kulit baik, membran          Dorong masukan oral
lembab,          Berikan penggantian
tidak ada rasa haus nesogatrik sesuai output
yang berlebihan          Dorong keluarga untuk
membantu pasien makan
         Tawarkan snack ( jus buah,
buah segar )
         Kolaborasi dokter jika
tanda cairan berlebih muncul
meburuk
         Atur kemungkinan tranfusi
         Persiapan untuk tranfusi
NOC: NIC :
  Fluid balance Fluid management
  Hydration          Timbang popok/pembalut
  Nutritional Status : jika diperlukan
Food and Fluid Intake          Pertahankan catatan intake
Kriteria Hasil : dan output yang akurat
  Mempertahankan          Monitor status hidrasi
urine output sesuai ( kelembaban membran mukosa,
dengan usia dan BB, nadi adekuat, tekanan darah
BJ urine normal, HT ortostatik ), jika diperlukan
normal          Monitor hasil lAb yang
  Tekanan darah, sesuai dengan retensi cairan
nadi, suhu tubuh (BUN , Hmt , osmolalitas urin  )
dalam batas normal          Monitor vital sign
  Tidak ada tanda          Monitor masukan makanan
tanda dehidrasi, / cairan dan hitung intake kalori
Elastisitas turgor kulit harian
baik, membran          Kolaborasi pemberian
mukosa lembab, tidak cairan IV
 -    Pengisian vena menurun
-    Perubahan status mental
-    Konsentrasi urine
meningkat
-    Temperatur tubuh
meningkat
-    Hematokrit meninggi
-    Kehilangan berat badan
seketika (kecuali pada third
spacing)
Faktor-faktor yang
berhubungan:
-    Kehilangan volume cairan
secara aktif
-    Kegagalan mekanisme
pengaturan
15 Kelebihan Volume Cairan
Definisi : Retensi cairan
isotomik meningkat
Batasan karakteristik :
-          Berat badan meningkat
pada waktu yang singkat
-          Asupan berlebihan
dibanding output
-          Tekanan darah berubah,
tekanan arteri pulmonalis
berubah, peningkatan CVP
-          Distensi vena jugularis
-          Perubahan pada pola
nafas, dyspnoe/sesak nafas,
orthopnoe, suara nafas
abnormal (Rales atau crakles),
kongestikemacetan paru,
pleural effusion
-          Hb dan hematokrit
menurun, perubahan elektrolit,
khususnya perubahan berat
jenis
-          Suara jantung SIII
-          Reflek hepatojugular
positif
-          Oliguria, azotemia
-          Perubahan status
mental, kegelisahan,
kecemasan
Faktor-faktor yang
berhubungan :
-          Mekanisme pengaturan
melemah
ada rasa haus yang          Monitor status nutrisi
berlebihan          Berikan cairan
         Berikan diuretik sesuai
interuksi
         Berikan cairan IV pada
suhu ruangan
         Dorong masukan oral
         Berikan penggantian
nesogatrik sesuai output
         Dorong keluarga untuk
membantu pasien makan
         Tawarkan snack ( jus buah,
buah segar )
         Kolaborasi dokter jika
tanda cairan berlebih muncul
meburuk
         Atur kemungkinan tranfusi
         Persiapan untuk tranfusi
NOC : NIC :
  Electrolit and acid Fluid management
base balance          Timbang popok/pembalut
  Fluid balance jika diperlukan
  Hydration          Pertahankan catatan intake
dan output yang akurat
Kriteria Hasil:          Pasang urin kateter jika
  Terbebas dari diperlukan
edema, efusi, anaskara          Monitor hasil lAb yang
  Bunyi nafas sesuai dengan retensi cairan
bersih, tidak ada (BUN , Hmt , osmolalitas urin  )
dyspneu/ortopneu          Monitor status
  Terbebas dari hemodinamik termasuk CVP,
distensi vena jugularis, MAP, PAP, dan PCWP
reflek hepatojugular          Monitor vital sign
(+)          Monitor indikasi retensi /
  Memelihara kelebihan cairan (cracles, CVP ,
tekanan vena sentral, edema, distensi vena leher, asites)
tekanan kapiler paru,          Kaji lokasi dan luas edema
output jantung dan          Monitor masukan makanan
vital sign dalam batas / cairan dan hitung intake kalori
normal harian
  Terbebas dari          Monitor status nutrisi
kelelahan, kecemasan          Berikan diuretik sesuai
atau kebingungan interuksi
  Menjelaskanindika          Batasi masukan cairan
tor kelebihan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi
dengan serum Na < 130 mEq/l
         Kolaborasi dokter jika
tanda cairan berlebih muncul
memburuk
Fluid Monitoring
         Tentukan riwayat jumlah
dan tipe intake cairan dan
 -          Asupan cairan eliminaSi
berlebihan          Tentukan kemungkinan
-          Asupan natrium faktor resiko dari ketidak
berlebihan seimbangan cairan (Hipertermia,
terapi diuretik, kelainan renal,
gagal jantung, diaporesis, disfungsi
hati, dll )
         Monitor berat badan
         Monitor serum dan
elektrolit urine
         Monitor serum dan
osmilalitas urine
         Monitor BP, HR, dan RR
         Monitor tekanan darah
orthostatik dan perubahan irama
jantung
         Monitor parameter
hemodinamik infasif
         Catat secara akutar intake
dan output
         Monitor adanya distensi
leher, rinchi, eodem perifer dan
penambahan BB
         Monitor tanda dan gejala
dari odema
         Beri obat yang dapat
meningkatkan output urin

16 Resiko penyebaran infeksi b/d NOC : NIC :

penurunan system imun, aspek   Immune Status Infection Control (Kontrol
kronis penyakit.   Knowledge : infeksi)
Infection control          Bersihkan lingkungan
Definisi : Peningkatan resiko   Risk control setelah dipakai pasien lain
masuknya organisme patogen Kriteria Hasil :          Pertahankan teknik isolasi
  Klien bebas dari          Batasi pengunjung bila
Faktor-faktor resiko : tanda dan gejala perlu
-          Prosedur Infasif infeksi          Instruksikan pada
-          Ketidakcukupan   Mendeskripsikan pengunjung untuk mencuci tangan
pengetahuan untuk menghindari proses penularan saat berkunjung dan setelah
paparan patogen penyakit, factor yang berkunjung meninggalkan pasien
-          Trauma mempengaruhi          Gunakan sabun
-          Kerusakan jaringan dan penularan serta antimikrobia untuk cuci tangan
peningkatan paparan lingkungan penatalaksanaannya,          Cuci tangan setiap sebelum
-          Ruptur membran amnion   Menunjukkan dan sesudah tindakan kperawtan
-          Agen farmasi kemampuan untuk          Gunakan baju, sarung
(imunosupresan) mencegah timbulnya tangan sebagai alat pelindung
-          Malnutrisi infeksi          Pertahankan lingkungan
-          Peningkatan paparan   Jumlah leukosit aseptik selama pemasangan alat
lingkungan patogen dalam batas normal          Ganti letak IV perifer dan
-          Imonusupresi   Menunjukkan line central dan dressing sesuai
-          Ketidakadekuatan imum perilaku hidup sehat dengan petunjuk umum
buatan          Gunakan kateter intermiten
-          Tidak adekuat untuk menurunkan infeksi kandung
pertahanan sekunder (penurunan kencing
 Hb, Leukopenia, penekanan          Tingktkan intake nutrisi
respon inflamasi)          Berikan terapi antibiotik
-          Tidak adekuat bila perlu
pertahanan tubuh primer (kulit
tidak utuh, trauma jaringan, Infection Protection (proteksi
penurunan kerja silia, cairan terhadap infeksi)
tubuh statis, perubahan sekresi          Monitor tanda dan gejala
pH, perubahan peristaltik) infeksi sistemik dan lokal
-          Penyakit kronik          Monitor hitung granulosit,
WBC
         Monitor kerentanan
terhadap infeksi
         Batasi pengunjung
         Saring pengunjung
terhadap penyakit menular
         Partahankan teknik aspesis
pada pasien yang beresiko
         Pertahankan teknik isolasi
k/p
         Berikan perawatan kuliat
pada area epidema
         Inspeksi kulit dan
membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase
         Ispeksi kondisi luka / insisi
bedah
         Dorong masukkan nutrisi
yang cukup
         Dorong masukan cairan
         Dorong istirahat
         Instruksikan pasien untuk
minum antibiotik sesuai resep
         Ajarkan pasien dan
keluarga tanda dan gejala infeksi
         Ajarkan cara menghindari
infeksi
         Laporkan kecurigaan
infeksi
         Laporkan kultur positif

17 Resiko infeksi NOC : NIC :

  Immune Status Infection Control (Kontrol
Definisi : Peningkatan resiko   Knowledge : infeksi)
masuknya organisme patogen Infection control          Bersihkan lingkungan
  Risk control setelah dipakai pasien lain
Faktor-faktor resiko : Kriteria Hasil :          Pertahankan teknik isolasi
-          Prosedur Infasif   Klien bebas dari          Batasi pengunjung bila
-          Ketidakcukupan tanda dan gejala perlu
pengetahuan untuk infeksi          Instruksikan pada
menghindari paparan patogen   Mendeskripsikan pengunjung untuk mencuci tangan
-          Trauma proses penularan saat berkunjung dan setelah
-          Kerusakan jaringan dan penyakit, factor yang berkunjung meninggalkan pasien
peningkatan paparan mempengaruhi          Gunakan sabun
lingkungan penularan serta antimikrobia untuk cuci tangan
 -          Ruptur membran
amnion
-          Agen farmasi
(imunosupresan)
-          Malnutrisi
-          Peningkatan paparan
lingkungan patogen
-          Imonusupresi
-          Ketidakadekuatan
imum buatan
-          Tidak adekuat
pertahanan sekunder
(penurunan Hb, Leukopenia,
penekanan respon inflamasi)
-          Tidak adekuat
pertahanan tubuh primer (kulit
tidak utuh, trauma jaringan,
penurunan kerja silia, cairan
tubuh statis, perubahan sekresi
pH, perubahan peristaltik)
-          Penyakit kronik
18 cemas berhubungan dengan
kurang pengetahuan dan
penatalaksanaannya,          Cuci tangan setiap sebelum
  Menunjukkan dan sesudah tindakan kperawtan
kemampuan untuk          Gunakan baju, sarung
mencegah timbulnya tangan sebagai alat pelindung
infeksi          Pertahankan lingkungan
  Jumlah leukosit aseptik selama pemasangan alat
dalam batas normal          Ganti letak IV perifer dan
  Menunjukkan line central dan dressing sesuai
perilaku hidup sehat dengan petunjuk umum
         Gunakan kateter intermiten
untuk menurunkan infeksi kandung
kencing
         Tingktkan intake nutrisi
         Berikan terapi antibiotik
bila perlu
Infection Protection (proteksi
terhadap infeksi)
         Monitor tanda dan gejala
infeksi sistemik dan lokal
         Monitor hitung granulosit,
WBC
         Monitor kerentanan
terhadap infeksi
         Batasi pengunjung
         Saring pengunjung
terhadap penyakit menular
         Partahankan teknik aspesis
pada pasien yang beresiko
         Pertahankan teknik isolasi
k/p
         Berikan perawatan kuliat
pada area epidema
         Inspeksi kulit dan
membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase
         Ispeksi kondisi luka / insisi
bedah
         Dorong masukkan nutrisi
yang cukup
         Dorong masukan cairan
         Dorong istirahat
         Instruksikan pasien untuk
minum antibiotik sesuai resep
         Ajarkan pasien dan
keluarga tanda dan gejala infeksi
         Ajarkan cara menghindari
infeksi
         Laporkan kecurigaan
infeksi
         Laporkan kultur positif
NOC : NIC :
  Anxiety control Anxiety Reduction (penurunan
 hospitalisasi   Coping kecemasan)
Definisi : Kriteria Hasil :          Gunakan pendekatan yang
Perasaan gelisah yang tak   Klien mampu menenangkan
jelas dari ketidaknyamanan mengidentifikasi dan          Nyatakan dengan jelas
atau ketakutan yang disertai mengungkapkan harapan terhadap pelaku pasien
respon autonom (sumner gejala cemas          Jelaskan semua prosedur
tidak spesifik atau tidak   Mengidentifikasi, dan apa yang dirasakan selama
diketahui oleh individu); mengungkapkan dan prosedur
perasaan keprihatinan menunjukkan tehnik          Temani pasien untuk
disebabkan dari antisipasi untuk mengontol memberikan keamanan dan
terhadap bahaya. Sinyal ini cemas mengurangi takut
merupakan peringatan adanya   Vital sign dalam          Berikan informasi faktual
ancaman yang akan datang batas normal mengenai diagnosis, tindakan
dan memungkinkan individu   Postur tubuh, prognosis
untuk mengambil langkah ekspresi wajah,          Dorong keluarga untuk
untuk menyetujui terhadap bahasa tubuh dan menemani anak
tindakan tingkat aktivitas          Lakukan back / neck rub
Ditandai dengan menunjukkan          Dengarkan dengan penuh
        Gelisah berkurangnya perhatian
        Insomnia kecemasan          Identifikasi tingkat
        Resah kecemasan
        Ketakutan          Bantu pasien mengenal
        Sedih situasi yang menimbulkan
        Fokus pada diri kecemasan
        Kekhawatiran          Dorong pasien untuk
        Cemas mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi
         Instruksikan pasien
menggunakan teknik relaksasi
         Barikan obat untuk
mengurangi kecemasan

19 Resiko tinggi terhadap NOC : NIC :

penurunan curah jantung b/d
peningkatan afterload,
vasokonstriksi,
hipertrofi/rigiditas ventrikuler,
iskemia miokard
         Cardiac Pump Cardiac Care
effectiveness   Evaluasi adanya nyeri dada
         Circulation ( intensitas,lokasi, durasi)
Status   Catat adanya disritmia jantung
         Vital Sign   Catat adanya tanda dan gejala
Status penurunan cardiac putput
  Monitor status kardiovaskuler
  Monitor status pernafasan yang
menandakan gagal jantung
  Monitor abdomen sebagai
indicator penurunan perfusi
  Monitor balance cairan
  Monitor adanya perubahan
tekanan darah
  Monitor respon pasien terhadap
efek pengobatan antiaritmia
  Atur periode latihan dan
istirahat untuk menghindari
kelelahan
  Monitor toleransi aktivitas
pasien
  Monitor adanya dyspneu,
fatigue, tekipneu dan ortopneu
  Anjurkan untuk menurunkan
stress

Fluid Management
         Timbang popok/pembalut
jika diperlukan
         Pertahankan catatan intake
dan output yang akurat
         Pasang urin kateter jika
diperlukan
         Monitor status hidrasi
( kelembaban membran mukosa,
nadi adekuat, tekanan darah
ortostatik ), jika diperlukan
         Monitor hasil lAb yang
sesuai dengan retensi cairan
(BUN , Hmt , osmolalitas urin  )
         Monitor status
hemodinamik termasuk CVP,
MAP, PAP, dan PCWP
         Monitor vital sign sesuai
indikasi penyakit
         Monitor indikasi retensi /
kelebihan cairan (cracles, CVP ,
edema, distensi vena leher, asites)
         Monitor berat pasien
sebelum dan setelah dialisis
         Kaji lokasi dan luas edema
         Monitor masukan makanan
/ cairan dan hitung intake kalori
harian
         Kolaborasi dengan dokter
untuk pemberian terapi cairan
sesuai  program
         Monitor status nutrisi
         Berikan cairan
         Kolaborasi pemberian
diuretik sesuai program
         Berikan cairan IV pada
suhu ruangan
         Dorong masukan oral
         Berikan penggantian
nesogatrik sesuai output
         Dorong keluarga untuk
membantu pasien makan
         Tawarkan snack ( jus buah,
buah segar )
         Batasi masukan cairan
pada keadaan hiponatrermi dilusi
dengan serum Na < 130 mEq/l
         Monitor respon pasien
terhadap terapi elektrolit
         Kolaborasi dokter jika
tanda cairan berlebih muncul
meburuk
         Atur kemungkinan tranfusi
         Persiapan untuk tranfusi

Fluid Monitoring
         Tentukan riwayat jumlah
dan tipe intake cairan dan
eliminaSi
         Tentukan kemungkinan
faktor resiko dari ketidak
seimbangan cairan (Hipertermia,
terapi diuretik, kelainan renal,
gagal jantung, diaporesis, disfungsi
hati, dll )
         Monitor berat badan
         Monitor serum dan
elektrolit urine
         Monitor serum dan
osmilalitas urine
         Monitor BP<HR, dan RR
         Monitor tekanan darah
orthostatik dan perubahan irama
jantung
         Monitor parameter
hemodinamik infasif
         Catat secara akutar intake
dan output
         Monitor membran mukosa
dan turgor kulit, serta rasa haus
         Catat monitor warna,
jumlah dan
         Monitor adanya distensi
leher, rinchi, eodem perifer dan
penambahan BB
         Monitor tanda dan gejala
dari odema
         Beri cairan sesuai
keperluan
         Kolaborasi pemberian obat
yang dapat meningkatkan output
urin
         Lakukan hemodialisis bila
perlu dan catat respons pasien

Vital Sign Monitoring

  Monitor TD, nadi, suhu, dan
RR
  Catat adanya fluktuasi tekanan
darah
  Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau berdiri
  Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan
  Monitor TD, nadi, RR,

20 Penurunan curah jantung b/d
respon fisiologis otot jantung,
peningkatan frekuensi, dilatasi,
hipertrofi atau peningkatan isi
sekuncup
sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
  Monitor kualitas dari nadi
  Monitor adanya pulsus
paradoksus
  Monitor adanya pulsus alterans
  Monitor jumlah dan irama
jantung
  Monitor bunyi jantung
  Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
  Monitor suara paru
  Monitor pola pernapasan
abnormal
  Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
  Monitor sianosis perifer
  Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
  Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign
NOC : NIC :
         Cardiac Pump Cardiac Care
effectiveness   Evaluasi adanya nyeri dada
         Circulation ( intensitas,lokasi, durasi)
Status   Catat adanya disritmia jantung
         Vital Sign   Catat adanya tanda dan gejala
Status penurunan cardiac putput
Kriteria Hasil:   Monitor status kardiovaskuler
  Tanda Vital dalam   Monitor status pernafasan yang
rentang normal menandakan gagal jantung
(Tekanan darah, Nadi,   Monitor abdomen sebagai
respirasi) indicator penurunan perfusi
  Dapat   Monitor balance cairan
mentoleransi aktivitas,   Monitor adanya perubahan
tidak ada kelelahan tekanan darah
  Tidak ada edema   Monitor respon pasien terhadap
paru, perifer, dan tidak efek pengobatan antiaritmia
ada asites   Atur periode latihan dan
  Tidak ada istirahat untuk menghindari
penurunan kesadaran kelelahan
  Monitor toleransi aktivitas
pasien
  Monitor adanya dyspneu,
fatigue, tekipneu dan ortopneu
  Anjurkan untuk menurunkan
stress
Vital Sign Monitoring
  Monitor TD, nadi, suhu, dan
RR
  Catat adanya fluktuasi tekanan

21 Perfusi jaringan tidak efektif
b/d menurunnya curah jantung,
hipoksemia jaringan, asidosis
dan kemungkinan thrombus
atau emboli
Definisi :
Penurunan pemberian oksigen
dalam kegagalan memberi
makan jaringan pada tingkat
kapiler
Batasan karakteristik :
Renal
-          Perubahan tekanan
darah di luar batas parameter
-          Hematuria
-          Oliguri/anuria
-          Elevasi/penurunan
BUN/rasio kreatinin
Gastro Intestinal  b.    mendemonstrasik
-          Secara usus hipoaktif
atau tidak ada
-          Nausea
-          Distensi abdomen
-          Nyeri abdomen atau
darah
  Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau berdiri
  Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan
  Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
  Monitor kualitas dari nadi
  Monitor adanya pulsus
paradoksus
  Monitor adanya pulsus alterans
  Monitor jumlah dan irama
jantung
  Monitor bunyi jantung
  Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
  Monitor suara paru
  Monitor pola pernapasan
abnormal
  Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
  Monitor sianosis perifer
  Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
  Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign
NOC : NIC :
  Circulation status Peripheral Sensation
  Tissue Prefusion : Management (Manajemen
cerebral sensasi perifer)
Kriteria Hasil :   Monitor adanya daerah tertentu
a.    mendemonstrasika yang hanya peka terhadap
n status sirkulasi yang panas/dingin/tajam/tumpul
ditandai dengan :   Monitor adanya paretese
  Tekanan systole   Instruksikan keluarga untuk
dandiastole dalam mengobservasi kulit jika ada lsi
rentang yang atau laserasi
diharapkan   Gunakan sarun tangan untuk
  Tidak ada proteksi
ortostatikhipertensi   Batasi gerakan pada kepala,
  Tidak ada tanda leher dan punggung
tanda peningkatan   Monitor kemampuan BAB
tekanan intrakranial   Kolaborasi pemberian
(tidak lebih dari 15 analgetik
mmHg)   Monitor adanya tromboplebitis
  Diskusikan menganai penyebab
an kemampuan perubahan sensasi
kognitif yang ditandai
dengan:
  berkomunikasi
dengan jelas dan
tidak terasa lunak (tenderness) sesuai dengan
Peripheral  kemampuan
-          Edema   menunjukkan
-          Tanda Homan positif perhatian, konsentrasi
-          Perubahan karakteristik dan orientasi
kulit (rambut, kuku,   memproses
air/kelembaban) informasi
-          Denyut nadi lemah atau   membuat
tidak ada keputusan dengan
-          Diskolorisasi kulit benar
-          Perubahan suhu kulit c.    menunjukkan
-          Perubahan sensasi fungsi sensori motori
-          Kebiru-biruan cranial yang utuh :
-          Perubahan tekanan tingkat kesadaran
darah di ekstremitas mambaik, tidak ada
-          Bruit gerakan gerakan
-          Terlambat sembuh involunter
-          Pulsasi arterial
berkurang
-          Warna kulit pucat pada
elevasi, warna tidak kembali
pada penurunan kaki
Cerebral
-          Abnormalitas bicara
-          Kelemahan ekstremitas
atau paralis
-          Perubahan status
mental
-          Perubahan pada respon
motorik
-          Perubahan reaksi pupil
-          Kesulitan untuk
menelan
-          Perubahan kebiasaan
Kardiopulmonar 
-          Perubahan frekuensi
respirasi di luar batas
parameter
-          Penggunaan otot
pernafasan tambahan
-          Balikkan kapiler > 3
detik (Capillary refill)
-          Abnormal gas darah
arteri
-          Perasaan ”Impending
Doom” (Takdir terancam)
-          Bronkospasme
-          Dyspnea
-          Aritmia
-          Hidung kemerahan
-          Retraksi dada
-          Nyeri dada
Faktor-faktor yang
berhubungan :
-          Hipovolemia
 -          Hipervolemia
-          Aliran arteri terputus
-          Exchange problems
-          Aliran vena terputus
-          Hipoventilasi
-          Reduksi mekanik pada
vena dan atau aliran darah
arteri
-          Kerusakan transport
oksigen melalui alveolar dan
atau membran kapiler
-          Tidak sebanding antara
ventilasi dengan aliran darah
-          Keracunan enzim
-          Perubahan
afinitas/ikatan O2 dengan Hb
-          Penurunan konsentrasi
Hb dalam darah
22 Intoleransi aktivitas b/d curah
jantung yang rendah,
ketidakmampuan memenuhi
metabolisme otot rangka,
kongesti pulmonal yang
menimbulkan hipoksinia,
dyspneu dan status nutrisi
yang buruk selama sakit
Intoleransi aktivitas b/d fatigue
Definisi : Ketidakcukupan
energu secara fisiologis
maupun psikologis untuk
meneruskan atau
menyelesaikan aktifitas yang
diminta atau aktifitas sehari
hari.
Batasan karakteristik :
a.    melaporkan secara verbal
adanya kelelahan atau
kelemahan.
b.    Respon abnormal dari
tekanan darah atau nadi
terhadap aktifitas
c.    Perubahan EKG yang
menunjukkan aritmia atau
iskemia
d.    Adanya dyspneu atau
ketidaknyamanan saat
beraktivitas.
Faktor factor yang
berhubungan :
         Tirah Baring atau
NOC : NIC :
  Energy Energy Management
conservation   Observasi adanya pembatasan
  Self Care : ADLs klien dalam melakukan aktivitas
Kriteria Hasil :   Dorong anal untuk
  Berpartisipasi mengungkapkan perasaan terhadap
dalam aktivitas fisik keterbatasan
tanpa disertai   Kaji adanya factor yang
peningkatan tekanan menyebabkan kelelahan
darah, nadi dan RR   Monitor nutrisi  dan sumber
  Mampu energi tangadekuat
melakukan aktivitas   Monitor pasien akan adanya
sehari hari (ADLs) kelelahan fisik dan emosi secara
secara mandiri berlebihan
  Monitor respon kardivaskuler 
terhadap aktivitas
  Monitor pola tidur dan lamanya
tidur/istirahat pasien
Activity Therapy
  Kolaborasikan dengan Tenaga
Rehabilitasi Medik
dalammerencanakan progran terapi
yang tepat.
  Bantu klien untuk
mengidentifikasi aktivitas yang
mampu dilakukan
  Bantu untuk memilih aktivitas
konsisten yangsesuai dengan
kemampuan fisik, psikologi dan
social
  Bantu untuk mengidentifikasi
dan mendapatkan sumber yang
diperlukan untuk aktivitas yang
diinginkan
 imobilisasi
         Kelemahan
menyeluruh
         Ketidakseimbangan
antara suplei oksigen dengan
kebutuhan
         Gaya hidup yang
dipertahankan.
23 Defisit perawatan diri b/d
kelemahan fisik
Definisi :
Gangguan kemampuan untuk
melakukan ADL pada diri
Batasan karakteristik :
ketidakmampuan untuk mandi,
ketidakmampuan untuk
berpakaian, ketidakmampuan
untuk makan,
ketidakmampuan untuk
toileting
Faktor yang berhubungan :
kelemahan, kerusakan kognitif
atau perceptual, kerusakan
neuromuskular/ otot-otot saraf
24 Resiko gangguan integritasNOC :
kulit b/d keterbatasan Integrity : Skin and
mobilitas Mucous Membranes
Kriteria Hasil :
Definisi : Perubahan pada   Integritas
epidermis dan dermis yang
dipertahankan
  Bantu untuk mendpatkan alat
bantuan aktivitas seperti kursi
roda, krek
  Bantu untu mengidentifikasi
aktivitas yang disukai
  Bantu klien untuk membuat
jadwal latihan diwaktu luang
  Bantu pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan
dalam beraktivitas
  Sediakan penguatan positif
bagi yang aktif beraktivitas
  Bantu pasien untuk
mengembangkan motivasi diri dan
penguatan
  Monitor respon fisik, emoi,
social dan spiritual
NOC : NIC :
  Self care : Activity Self Care assistane : ADLs
of Daily Living   Monitor kemempuan klien
(ADLs) untuk perawatan diri yang mandiri.
Kriteria Hasil :   Monitor kebutuhan klien untuk
  Klien terbebas dari alat-alat bantu untuk kebersihan
bau badan diri, berpakaian, berhias, toileting
  Menyatakan dan makan.
kenyamanan terhadap   Sediakan bantuan sampai klien
kemampuan untuk mampu secara utuh untuk
melakukan ADLs melakukan self-care.
  Dapat melakukan   Dorong klien untuk melakukan
ADLS dengan bantuan aktivitas sehari-hari yang normal
sesuai kemampuan yang dimiliki.
  Dorong untuk melakukan
secara mandiri, tapi beri bantuan
ketika klien tidak mampu
melakukannya.
  Ajarkan klien/ keluarga untuk
mendorong kemandirian, untuk
memberikan bantuan hanya jika
pasien tidak mampu untuk
melakukannya.
  Berikan aktivitas rutin sehari-
hari sesuai kemampuan.
  Pertimbangkan usia klien jika
mendorong pelaksanaan aktivitas
sehari-hari. 
Tissue NIC : Pressure Management
  Anjurkan pasien untuk
menggunakan pakaian yang
longgar
kulit   Hindari kerutan padaa tempat
baik bisa tidur
  Jaga kebersihan kulit agar tetap
 Batasan karakteristik :   Melaporkan bersih dan kering
-          Gangguan pada bagian adanya gangguan   Mobilisasi pasien (ubah posisi
tubuh sensasi atau nyeri pada pasien) setiap dua jam sekali
-          Kerusakan lapisa kulit daerah kulit yang   Monitor kulit akan adanya
(dermis) mengalami gangguan kemerahan
-          Gangguan permukaan   Menunjukkan   Oleskan lotion atau
kulit (epidermis) pemahaman dalam minyak/baby oil pada derah yang
Faktor yang berhubungan : proses perbaikan kulit tertekan
Eksternal : dan mencegah   Monitor aktivitas dan
-          Hipertermia atau terjadinya sedera mobilisasi pasien
hipotermia berulang   Monitor status nutrisi pasien
-          Substansi kimia   Mampumelindungi   Memandikan pasien dengan
-          Kelembaban udara kulit dan sabun dan air hangat
-          Faktor mekanik mempertahankan
(misalnya : alat yang dapat kelembaban kulit dan
menimbulkan luka, tekanan, perawatan alami
restraint)
-          Immobilitas fisik
-          Radiasi
-          Usia yang ekstrim
-          Kelembaban kulit
-          Obat-obatan
Internal :
-          Perubahan status
metabolik
-          Tulang menonjol
-          Defisit imunologi
-          Faktor yang
berhubungan dengan
perkembangan
-          Perubahan sensasi
-          Perubahan status nutrisi
(obesitas, kekurusan)
-          Perubahan status cairan
-          Perubahan pigmentasi
-          Perubahan sirkulasi
-          Perubahan turgor
(elastisitas kulit)

25 Kerusakan integritas kulit b/d NOC : Tissue NIC : Pressure Management

penurunan imunitas Integrity : Skin and  Anjurkan pasien untuk
Mucous Membranes menggunakan pakaian yang
Kriteria Hasil : longgar
  Integritas kulit  Hindari kerutan padaa
yang baik bisa tempat tidur
dipertahankan
 Jaga kebersihan kulit agar
(sensasi, elastisitas,
tetap bersih dan kering
temperatur, hidrasi,
pigmentasi)  Mobilisasi pasien (ubah
  Tidak ada posisi pasien) setiap dua jam sekali
luka/lesi pada kulit  Monitor kulit akan adanya
  Perfusi jaringan kemerahan
baik  Oleskan lotion atau
  Menunjukkan minyak/baby oil pada derah yang
 pemahaman dalam tertekan
proses perbaikan  Monitor aktivitas dan
kulit dan mencegah mobilisasi pasien
terjadinya sedera
 Monitor status nutrisi
berulang
pasien
  Mampu
melindungi kulit dan
mempertahankan
kelembaban kulit
dan perawatan alami
26 Nyeri NOC : NIC :
  Pain Level, Pain Management
Definisi :   Pain control,   Lakukan pengkajian nyeri
Sensori yang tidak   Comfort level secara komprehensif termasuk
menyenangkan dan Kriteria Hasil : lokasi, karakteristik, durasi,
pengalaman emosional yang   Mampu frekuensi, kualitas dan faktor
muncul secara aktual atau mengontrol nyeri (tahu presipitasi
potensial kerusakan jaringan penyebab nyeri,   Observasi reaksi nonverbal dari
atau menggambarkan adanya mampu menggunakan ketidaknyamanan
kerusakan (Asosiasi Studi tehnik nonfarmakologi   Gunakan teknik komunikasi
Nyeri Internasional): serangan untuk mengurangi terapeutik untuk mengetahui
mendadak atau pelan nyeri, mencari pengalaman nyeri pasien
intensitasnya dari ringan bantuan)   Kaji kultur yang
sampai berat yang dapat   Melaporkan bahwa mempengaruhi respon nyeri
diantisipasi dengan akhir yang nyeri berkurang   Evaluasi pengalaman nyeri
dapat diprediksi dan dengan dengan menggunakan masa lampau
durasi kurang dari 6 bulan. manajemen nyeri   Evaluasi bersama pasien dan
  Mampu mengenali tim kesehatan lain tentang
Batasan karakteristik : nyeri (skala, intensitas, ketidakefektifan kontrol nyeri
-          Laporan secara verbal frekuensi dan tanda masa lampau
atau non verbal nyeri)   Bantu pasien dan keluarga
-          Fakta dari observasi   Menyatakan rasa untuk mencari dan menemukan
-          Posisi antalgic untuk nyaman setelah nyeri dukungan
menghindari nyeri berkurang   Kontrol lingkungan yang dapat
-          Gerakan melindungi   Tanda vital dalam mempengaruhi nyeri seperti suhu
-          Tingkah laku berhati- rentang normal ruangan, pencahayaan dan
hati kebisingan
-          Muka topeng   Kurangi faktor presipitasi nyeri
-          Gangguan tidur (mata   Pilih dan lakukan penanganan
sayu, tampak capek, sulit atau nyeri (farmakologi, non
gerakan kacau, menyeringai) farmakologi dan inter personal)
-          Terfokus pada diri   Kaji tipe dan sumber nyeri
sendiri untuk menentukan intervensi
-          Fokus menyempit   Ajarkan tentang teknik non
(penurunan persepsi waktu, farmakologi
kerusakan proses berpikir,   Berikan analgetik untuk
penurunan interaksi dengan mengurangi nyeri
orang dan lingkungan)   Evaluasi keefektifan kontrol
-          Tingkah laku distraksi, nyeri
contoh : jalan-jalan, menemui   Tingkatkan istirahat
orang lain dan/atau aktivitas,   Kolaborasikan dengan dokter
aktivitas berulang-ulang) jika ada keluhan dan tindakan
-          Respon autonom nyeri tidak berhasil
(seperti diaphoresis, perubahan   Monitor penerimaan pasien
 tekanan darah, perubahan tentang manajemen nyeri
nafas, nadi dan dilatasi pupil)
-          Perubahan autonomic Analgesic Administration
dalam tonus otot (mungkin   Tentukan lokasi, karakteristik,
dalam rentang dari lemah ke kualitas, dan derajat nyeri sebelum
kaku) pemberian obat
-          Tingkah laku ekspresif   Cek instruksi dokter tentang
(contoh : gelisah, merintih, jenis obat, dosis, dan frekuensi
menangis, waspada, iritabel,   Cek riwayat alergi
nafas panjang/berkeluh kesah)   Pilih analgesik yang diperlukan
-          Perubahan dalam nafsu atau kombinasi dari analgesik
makan dan minum ketika pemberian lebih dari satu
  Tentukan pilihan analgesik
Faktor yang berhubungan : tergantung tipe dan beratnya nyeri
Agen injuri (biologi, kimia,   Tentukan analgesik pilihan,
fisik, psikologis) rute pemberian, dan dosis optimal
  Pilih rute pemberian secara IV,
IM untuk pengobatan nyeri secara
teratur
  Monitor vital sign sebelum dan
sesudah pemberian analgesik
pertama kali
  Berikan analgesik tepat waktu
terutama saat nyeri hebat
  Evaluasi efektivitas analgesik,
tanda dan gejala (efek samping)

27 Perfusi jaringan serebral tidak NOC : NIC :

efektif b/d edema Circulation status Intrakranial Pressure (ICP)
serebral/penyumbatan aliran Tissue Prefusion : Monitoring (Monitor tekanan
darah cerebral intrakranial)
  Berikan informasi kepada
Kriteria Hasil : keluarga
1.    mendemonstrasik   Set alarm
an status sirkulasi   Monitor tekanan perfusi
yang ditandai dengan : serebral
  Tekanan systole   Catat respon pasien terhadap
dandiastole dalam stimuli
rentang yang   Monitor tekanan intrakranial
diharapkan pasien dan respon neurology
  Tidak ada terhadap aktivitas
ortostatikhipertensi   Monitor jumlah drainage cairan
  Tidk ada tanda serebrospinal
tanda peningkatan   Monitor intake dan output
tekanan intrakranial cairan
(tidak lebih dari 15   Restrain pasien jika perlu
mmHg)   Monitor suhu dan angka WBC
2.    mendemonstrasik   Kolaborasi pemberian
an kemampuan antibiotik
kognitif yang ditandai   Posisikan pasien pada posisi
dengan: semifowler
  berkomunikasi   Minimalkan stimuli dari
dengan jelas dan lingkungan
sesuai dengan

28 Gangguan mobilitas fisik b/d
kerusakan neuromuskuler
Definisi :
Keterbatasan dalam kebebasan
untuk pergerakan fisik tertentu
pada bagian tubuh atau satu
atau lebih ekstremitas
Batasan karakteristik :
-          Postur tubuh yang tidak
stabil selama melakukan
kegiatan rutin harian
-          Keterbatasan
kemampuan untuk melakukan
keterampilan motorik kasar
-          Keterbatasan
kemampuan untuk melakukan
keterampilan motorik halus
-          Tidak ada koordinasi
atau pergerakan yang
tersentak-sentak
-          Keterbatasan ROM
-          Kesulitan berbalik
(belok)
-          Perubahan gaya
berjalan (Misal : penurunan
kecepatan berjalan, kesulitan
memulai jalan, langkah
sempit, kaki diseret, goyangan
yang berlebihan pada posisi
lateral)
-          Penurunan waktu reaksi
-          Bergerak menyebabkan
kemampuan Peripheral Sensation
  menunjukkan Management (Manajemen
perhatian, konsentrasi sensasi perifer)
dan orientasi   Monitor adanya daerah tertentu
  memproses yang hanya peka terhadap
informasi panas/dingin/tajam/tumpul
  membuat   Monitor adanya paretese
keputusan dengan   Instruksikan keluarga untuk
benar mengobservasi kulit jika ada lsi
3.    menunjukkan atau laserasi
fungsi sensori motori   Gunakan sarun tangan untuk
cranial yang utuh : proteksi
tingkat kesadaran   Batasi gerakan pada kepala,
mambaik, tidak ada leher dan punggung
gerakan gerakan   Monitor kemampuan BAB
involunter   Kolaborasi pemberian
analgetik
  Monitor adanya tromboplebitis
  Diskusikan mengenai penyebab
perubahan sensasi
NOC : NIC :
  Joint Movement : Exercise therapy : ambulation
Active   Monitoring vital sign
  Mobility Level sebelm/sesudah latihan dan lihat
  Self care : ADLs respon pasien saat latihan
  Transfer performance   Konsultasikan dengan terapi
Kriteria Hasil : fisik tentang rencana ambulasi
  Klien meningkat sesuai dengan kebutuhan
dalam aktivitas fisik   Bantu klien untuk
  Mengerti tujuan dari menggunakan tongkat saat
peningkatan mobilitas berjalan dan cegah terhadap
  Memverbalisasikan cedera
perasaan dalam   Ajarkan pasien atau tenaga
meningkatkan kekuatan kesehatan lain tentang teknik
dan kemampuan ambulasi
berpindah   Kaji kemampuan pasien
  Memperagakan dalam mobilisasi
penggunaan alat Bantu   Latih pasien dalam
untuk mobilisasi (walker) pemenuhan kebutuhan ADLs
secara mandiri sesuai
kemampuan
  Dampingi dan Bantu pasien
saat mobilisasi dan bantu
penuhi kebutuhan ADLs ps.
  Berikan alat Bantu jika
klien memerlukan.
  Ajarkan pasien bagaimana
merubah posisi dan berikan
bantuan jika diperlukan
 nafas menjadi pendek
-          Usaha yang kuat untuk
perubahan gerak (peningkatan
perhatian untuk aktivitas lain,
mengontrol perilaku, fokus
dalam anggapan
ketidakmampuan aktivitas)
-          Pergerakan yang lambat
-          Bergerak menyebabkan
tremor
Faktor yang berhubungan :
-          Pengobatan
-          Terapi pembatasan
gerak
-          Kurang pengetahuan
tentang kegunaan pergerakan
fisik
-          Indeks massa tubuh
diatas 75 tahun percentil sesuai
dengan usia
-          Kerusakan persepsi
sensori
-          Tidak nyaman, nyeri
-          Kerusakan
muskuloskeletal dan
neuromuskuler
-          Intoleransi
aktivitas/penurunan kekuatan
dan stamina
-          Depresi mood atau
cemas
-          Kerusakan kognitif
-          Penurunan kekuatan
otot, kontrol dan atau masa
-          Keengganan untuk
memulai gerak
-          Gaya hidup yang
menetap, tidak digunakan,
deconditioning
-          Malnutrisi selektif atau
umum
29 Resiko trauma b/d kejang NOC : NIC :
   Knowledge : Environmental Management
Personal Safety safety
   Safety Behavior :   Sediakan lingkungan yang
Faal Prevention aman untuk pasien
   Safety Behavior :   Identifikasi kebutuhan
Falls occurance keamanan pasien, sesuai dengan
   Safety Behavior : kondisi fisik dan fungsi
Physical Injury kognitif  pasien dan riwayat
penyakit terdahulu pasien
  Menghindarkan lingkungan
yang berbahaya (misalnya
memindahkan perabotan)
   Memasang side rail tempat
tidur
  Menyediakan tempat tidur
yang nyaman dan bersih
  Menempatkan saklar lampu
ditempat yang mudah dijangkau
pasien.
  Membatasi pengunjung
  Memberikan penerangan
yang cukup
  Menganjurkan keluarga
untuk menemani pasien.
  Mengontrol lingkungan dari
kebisingan
  Memindahkan barang-
barang yang dapat
membahayakan
  Berikan penjelasan pada
pasien dan keluarga atau
pengunjung adanya perubahan
status kesehatan dan penyebab
penyakit.

30 Resiko Aspirasi b/d tidak NOC : NIC:

efektifnya kebersihan jalan  Respiratory Status : Aspiration precaution
nafas dan tidak adanya reflek Ventilation   Monitor tingkat kesadaran,
muntah  Aspiration control reflek batuk dan kemampuan
Kriteria Hasil : menelan
Definisi : Risiko masuknya   Pasien   Monitor status paru
secret secret gastrointestinal, mampumenelan tanpa   Pelihara jalan nafas
secret secret oropharingeal, terjadi aspirasi   Lakukan suction jika
benda benda padat atai cairan   Jalan nafas paten dan diperlukan
kedalam tracheobronkhial. suara nafas bersih   Cek nasogastrik sebelum
makan
Faktor factor resiko :   Hindari makan kalau residu
 Peningkatan tekanan masih banyak
dalam lambung   Potong makanan kecil kecil
 Selang makanan   Haluskan obat
sebelumpemberian
 Situasi yang
  Naikkan kepala 30-45
menghambat
derajat setelah makan
 Elevasi bagian tubuh
atas
 Penurunan tingkat
kesadaran
 Adanya tracheostomy
atau selang endotrakheal
 Keperluan pengobatan
 Adanya kawat rahang
 Peningkatan residu
lambung
 Menurunnya fungsi
spingter esophagus
  Gangguan menelan
 NGT
 Operasi, trauma
wajah, mulut, leher
 Batuk, gag reflek
 Penurunan motilitas
gastrointestinal
 Lambatnya
pengosongan lambung

31 Resiko Injury b/d NOC : Risk Kontrol NIC : Environment

immobilisasi, penekanan Kriteria Hasil : Management (Manajemen
sensorik patologi intrakranial  Klien terbebas dari lingkungan)
dan ketidaksadaran cedera   Sediakan lingkungan yang
 Klien mampu aman untuk pasien
Definsi : menjelaskan cara/metode   Identifikasi kebutuhan
Dalam risiko cedera sebagai untukmencegah keamanan pasien, sesuai dengan
hasil dari interaksi kondisi injury/cedera kondisi fisik dan fungsi
lingkungan dengan respon  Klien mampu kognitif  pasien dan riwayat
adaptif indifidu dan sumber menjelaskan factor resiko penyakit terdahulu pasien
pertahanan. dari lingkungan/perilaku   Menghindarkan lingkungan
personal yang berbahaya (misalnya
Faktor resiko :  Mampumemodifikasi memindahkan perabotan)
Eksternal gaya hidup   Memasang side rail tempat
-          Mode transpor atau untukmencegah injury tidur
cara perpindahan  Menggunakan fasilitas   Menyediakan tempat tidur
-          Manusia atau penyedia kesehatan yang ada yang nyaman dan bersih
pelayanan kesehatan (contoh :  Mampu mengenali   Menempatkan saklar lampu
agen nosokomial) perubahan status ditempat yang mudah dijangkau
-          Pola kepegawaian : kesehatan pasien.
kognitif, afektif, dan faktor   Membatasi pengunjung
psikomotor   Memberikan penerangan
-          Fisik (contoh : yang cukup
rancangan struktur dan arahan   Menganjurkan keluarga
masyarakat, bangunan dan untuk menemani pasien.
atau perlengkapan)   Mengontrol lingkungan dari
-          Nutrisi (contoh : kebisingan
vitamin dan tipe makanan)   Memindahkan barang-
-          Biologikal ( contoh : barang yang dapat
tingkat imunisasi dalam membahayakan
masyarakat, mikroorganisme)   Berikan penjelasan pada
-          Kimia (polutan, racun, pasien dan keluarga atau
obat, agen farmasi, alkohol, pengunjung adanya perubahan
kafein nikotin, bahan status kesehatan dan penyebab
pengawet, kosmetik, celupan penyakit.
(zat warna kain))
Internal
-          Psikolgik (orientasi
afektif)
 -          Mal nutrisi
-          Bentuk darah abnormal,
contoh :
leukositosis/leukopenia,
perubahan faktor pembekuan,
trombositopeni, sickle cell,
thalassemia, penurunan Hb,
Imun-autoimum tidak
berfungsi.
-          Biokimia, fungsi
regulasi (contoh : tidak
berfungsinya sensoris)
-          Disfugsi gabungan
-          Disfungsi efektor
-          Hipoksia jaringan
-          Perkembangan usia
(fisiologik, psikososial)
-          Fisik (contoh :
kerusakan kulit/tidak utuh,
berhubungan dengan
mobilitas)
32 Ketidakefektifan pola minum
bayi b/d prematuritas
NOC : NIC :
         Breastfeeding Breastfeeding assistance
Estabilshment : infant   Fasilitasi kontak ibu dengan
         Knowledge : bayi sawal mungkin (maksimal 2
breastfeeding jam setelah lahir )
         Breastfeeding   Monitor kemampuan bayi
Maintenance untuk menghisap
Kriteria Hasil :   Dorong orang tua untuk
  Klien dapat meminta perawat untuk
menyusui dengan menemani saat menyusui
efektif sebanyak 8-10 kali/hari
  Memverbalisasikan   Sediakan  kenyamanan dan
tehnik untk mengatasi privasi selama menyusui
masalah menyusui   Monitor kemampuan bayi
  Bayi menandakan untukmenggapai putting
kepuasan menyusu   Dorong ibu untuk tidak
  Ibu menunjukkan membatasi bayi menyusu
harga diri yang positif   Monitor integritas kulit
dengan menyusui sekitar putting
  Instruksikan perawatan
putting untukmencegah lecet
  Diskusikan penggunaan
pompa ASI kalau bayi
tidakmampu menyusu
  Monitor peningkatan
pengisian ASI
  Jelaskan penggunaan susu
formula hanya jika diperlukan
  Instruksikan ibu untuk makan
makanan bergizi selama
menyusui
  Dorong ibu untuk minum jika

33 Diare b/d efek fototerapi
34 Kelelahan b/d status penyakit,
anemia, malnutrisi
sudah merasa haus
  Dorong ibu untuk
menghindari penggunaan rokok
danPil KB selama menyusui
  Anjurkan ibu untuk memakai
Bra yang nyaman, terbuat dari
cootn dan menyokong payudara
  Dorong ibu untukmelanjutkan
laktasi setelah pulang
bekerja/sekolah
NOC: NIC :
  Bowel Diarhea Management
elimination   Evaluasi efek samping
  Fluid Balance pengobatan terhadap
  Hydration gastrointestinal
  Electrolyte and   Ajarkan pasien untuk
Acid base Balance menggunakan obat antidiare
Kriteria Hasil :   Instruksikan pasien/keluarga
  Feses berbentuk, untukmencatat warna, jumlah,
BAB sehari sekali- frekuenai dan konsistensi dari feses
tiga hari   Evaluasi intake makanan yang
  Menjaga daerah masuk
sekitar rectal dari   Identifikasi factor penyebab
iritasi dari diare
  Tidak mengalami   Monitor tanda dan gejala diare
diare   Observasi turgor kulit secara
  Menjelaskan rutin
penyebab diare dan   Ukur diare/keluaran BAB
rasional tendakan   Hubungi dokter jika ada
  Mempertahankan kenanikan bising usus
turgor kulit   Instruksikan pasien
untukmakan rendah serat, tinggi
protein dan tinggi kalori jika
memungkinkan
  Instruksikan untuk
menghindari laksative
  Ajarkan tehnik menurunkan
stress
  Monitor persiapan makanan
yang aman
NOC : NIC :
  Endurance Energy Management      
  Concentration   Observasi adanya pembatasan
  Energy klien dalam melakukan aktivitas
conservation   Dorong anal untuk
  Nutritional status mengungkapkan perasaan terhadap
: energy keterbatasan
Kriteria Hasil :   Kaji adanya factor yang
  Memverbalisasik menyebabkan kelelahan
an peningkatan   Monitor nutrisi  dan sumber
energi dan merasa energi tangadekuat
lebih baik   Monitor pasien akan adanya

35 Gangguan pola defeksi : diare
b/d proses peradangan pada
dinding usus halus
36 Perubahan pola defeksi :
konstipasi b/d proses
peradangan pada dinding usus
halus,
  Menjelaskan kelelahan fisik dan emosi secara
penggunaan energi berlebihan
untuk mengatasi   Monitor respon kardivaskuler 
kelelahan terhadap aktivitas
  Monitor pola tidur dan lamanya
tidur/istirahat pasien
NOC: NIC :
  Bowel Diarhea Management
elimination   Evaluasi efek samping
  Fluid Balance pengobatan terhadap
  Hydration gastrointestinal
  Electrolyte and   Ajarkan pasien untuk
Acid base Balance menggunakan obat antidiare
Kriteria Hasil :   Instruksikan pasien/keluarga
  Feses berbentuk, untukmencatat warna, jumlah,
BAB sehari sekali- frekuenai dan konsistensi dari feses
tiga hari   Evaluasi intake makanan yang
  Menjaga daerah masuk
sekitar rectal dari   Identifikasi factor penyebab
iritasi dari diare
  Tidak mengalami   Monitor tanda dan gejala diare
diare   Observasi turgor kulit secara
  Menjelaskan rutin
penyebab diare dan   Ukur diare/keluaran BAB
rasional tendakan   Hubungi dokter jika ada
  Mempertahankan kenanikan bising usus
turgor kulit   Instruksikan pasien
untukmakan rendah serat, tinggi
protein dan tinggi kalori jika
memungkinkan
  Instruksikan untuk
menghindari laksative
  Ajarkan tehnik menurunkan
stress
  Monitor persiapan makanan
yang aman
NOC:  NIC: Constipation/ Impaction
  Bowel Management
elimination   Monitor tanda dan gejala
  Hydration konstipasi
Kriteria Hasil :   Monior bising usus
  Mempertahankan   Monitor feses: frekuensi,
bentuk feses lunak konsistensi dan volume
setiap 1-3 hari   Konsultasi dengan dokter
  Bebas dari tentang penurunan dan
ketidaknyamanan peningkatan bising usus
dan konstipasi   Mitor tanda dan gejala ruptur 
  Mengidentifikasi usus/peritonitis
indicator untuk   Jelaskan etiologi dan
mencegah konstipasi rasionalisasi tindakan terhadap
pasien
  Identifikasi faktor penyebab
dan kontribusi konstipasi
   Dukung intake cairan
  Kolaborasikan pemberian
laksatif
37 Inkontinensia Bowel b/d NOC: NIC :
struktur anus yang tidak komplit   Bowel Bowel Inkontinence care
Continence  Perkirakan penyebab fisik dan
  Bowel psikologi dari inkontimemsia fekal
Elimination  Jelaskan penyebab masalah dan
Kriteria Hasil : rasional dari tindakan
  BAB teratur,  Jelaskan tujuan dari
mulai dari setiap hari managemen bowel pada
sampai 3-5 hari pasien/keluarga
  Defekasi lunak,  Diskusikan prosedur dan
feses berbentuk criteria hasil yang diharapkan
  Penurunan bersama pasien
insiden inkontinensia  Instruksikan pasien/keluarga
usus untuk mencatat keluaran feses
 Cuci area perianal dengansabun
dan air lalukeringkan
 Jaga kebersihan baju dan
tempat tidur
 Lakukan program latihan BAB
 Monitor efek samping
pengobatan.

Bowel Training
  Rencanakan program BAB
dengan pasien dan pasien yang lain
  Konsul ke dokter jika pasien
memerlukan suppositoria
  Ajarkan ke pasien/keluarga
tentang prinsip latihan BAB
  Anjurkan pasien untuk cukup
minum
  Dorong pasien untuk cukup
latihan
  Jaga privasi klien
  Kolaborasi pemberian
suppositoria jika memungkinkan
  Evaluasi status BAB secara
rutin
  Modifikasi program BAB jika
diperlukan

38 PK : Syok Septik Tujuan : setelah a.    Pantau adanya tanda dan

dilakukan tindakan gejala syok septic
keperawatan b.    Kolaborasi pemberian
diharapkan dapat antimikrobal, suplemen intravena,
meminimalkan pemeriksaan laboratorium
terjadinya syok septik kultur/sputum/pewarnaan gram,
hitung darah lengkap, tes serologis,
laju sedimentasi, elektrolit

39 PK : Hipoglikemia Tujuan : perawat   Pantau kadar gula darah

 dapat menangani dan sebelum pemberian obat
meminimalkan hipoglikemik dan atau sebelum
episode hipoglikemi makan dan satu jam sebelum tidur
  Pantau tanda dan gejala
hipoglikemi (kadar gula darah
kurang dari 70 mg/dl, kulit dingin,
lembab dan pucat, takikardi,peka
terhadap rangsang, tidak sadar,
tidak terkoordinasi, bingung,
mudah mengantuk)
  Jika klien dapat menelan,
berikans etengah gelas jus jeruk,
cola atau semacam golongan jahe
setiap 15 menit sampai kadar
glukosa darahnya meningkat diatas
69 mg/dl
  Jika klien tidak dapat menelan,
berikanglukagon hidroklorida
subkutan 50 ml glukosa 50%
dalam air IV sesuai protocol
40 PK : Asidosis Asidosis Metabolik
1.    Pantau tanda dan gejala
asidosis metabolik
a. pernafasan cepat
danlambat
b. sakit kepala
c. mual dan muntah
d. bikarbonat plasma
dan pH arteri darah rendah
e. perubahan tingkah
laku, mengantuk
f. kalsium serum
meningkat
g. klorida serum
meningkat
h. penurunan HCO3
2.    Untuk klien klien dengan
asidosis metabolik
a. mulai dengan
penggantian cairan IV sesuai
program tergantung dari penyebab
dasarnya.
b. Jika etiologinya
DM, rujuk pada PK:
hipo/hiperglikemia
c. Kaji tanda
dangejala hipokalsemia,
hipokalemia, dan alkalosis setelah
asidosisnya terkoreksi
d. Lakukan koreksi
pada setiap gangguan
ketidakseimbangan elektrolit
 sesuai dengan program dokter
e. Pantau nilai gas
darah arteri dan pH urine.

Untuk asidosis Respiratorik

1.    Pantau tanda dan gejala
asidosis respiratorik
a. takikardi
b. disritmia
c. berkeringat
d. mual/muntah
e. gelisah
f. dyspneu
g. peningkatan usaha
nafas
h. penurunan
frekuensi pernafasan
i. peningkatan PCO2
j. peningkatan
kalsium serum
k. penurunan natrium
klorida
2.    untuk klien klien dengan
asidosis respiratorik
a. perbaiki ventilasi
melalui pengubahan posisi pada
semifowler, latihan nafas dalam
b. konsul
kemungkinan penggunaan ventilasi
mekanis
c. berikan oksigen
setelah klien dapat bernafas dengan
baik
d. tingkatkan
pemberian hidrasi yang optimal
41 PK : Anemia Perawat dapat 1.    Pantau tanda dan gejala
melakukan anemia
pencegahan untuk   Adanya letargi
meminimalkan   Adanya kelemahan
terjadinya anemia   Keletihan
berkelanjutan   Peningkatan pucat
  Dyspneu saat melakukan
aktivitas
2.    Monitor kadar Hb
3.    Kolaborasi perlunya
pemberian transfusi
42 PK : sepsis Tujuan : 1.    Pantau tanda dan gejala
Perawatan akan septicemia
menangani dan          Suhu > 38 C atau < 36 C
memantau          Frekuensi jantung lebih
 komplikasi yaitu dari 90 x/mnt
septikemi          Frekuensi  pernapasan
lebih dari 20 x/mnt atau PaCO2 <
32 torr ( < 4,3 kPa)
         SDP > 12. 000 sel/ mm2, <
4.000 sel/mm3 ; atau lebih dari 10
% dalam bentuk imatur (pita).
2.    Pantau lansia terhadap
perubahan dalam mental,
kelemahan, malaise, normotermi
atau hipertermia dan anoreksia.
3.    Sesuai dengan program
pengobatan dokter berikan obat
anti infeksi, pantau dan tangani
pemberian oksigen serta
pengirimannya, imunomodulasi
dan dukungan nutrisi.
4.    Jika ada indikasi, rujuk ke
PK : syok Hipovolemik untuk
informasi lebih lanjut.

Catatan :

Diagnosa belum upgrade

http://www.iaud.ac.ir/dorsapax/userfiles/file/Daneshkadeh/Parastari_mamaei/Nursing%20Diagnoses
%202015-2017%20-%20Definitions%20and%20Classification,%2010th%20Edition%20(Nanda
%20Internation.pdf

http://documents.tips/documents/daftar-diagnosa-nanda-nic-nocpdf.html