Manajemen Nyeri Total Holistik dalam Paliatif

Care: Pertimbangan Budaya dan Global

Abstrak
Nyeri merupakan gejala signifikan pada pasien dengan penyakit kronis dan
mengancam jiwa. Sementara rasa sakit secara tradisional dianggap sebagai pengalaman
fisiologis, total rasa sakit mengakui interaksi faktor psikologis, kognitif, sosial,
spiritual, dan budaya yang mempengaruhi persepsi rasa sakit dan pengalaman total.
Penilaian dan manajemen nyeri yang komprehensif merupakan tujuan mendasar dalam
lingkup perawatan paliatif, dan manajemen optimal bergantung pada pengalamatan
masing-masing domain dari pengalaman total rasa sakit. Gambaran tentang
pengalaman total rasa sakit diberikan, dan dokter harus mempertimbangkan aspek
psikologis, kognitif, sosial, spiritual, dan budaya dalam menilai rasa sakit. Manajemen
nyeri juga menangani semua domain, dan saran disediakan yang membahas hambatan
dan tantangan manajemen nyeri. Pertama, pasien harus dididik tentang manfaat
manajemen nyeri dan pentingnya mematuhi rencana perawatan. Kedua, profesional
perawatan kesehatan membutuhkan pendidikan untuk mengelola rasa sakit dengan
benar dan harus mematuhi pedoman berbasis bukti yang diakui internasional untuk
memberikan perawatan. Ketiga, hambatan untuk mengatasi masalah sistem perlu
ditangani, seperti bekerja dengan pemerintah dan Kementerian Kesehatan untuk
meningkatkan ketersediaan opioid bagi mereka yang membutuhkan dan untuk
memastikan bahwa pasien dapat memiliki akses ke opioid baik di rumah sakit, rumah,
kota, atau daerah pedesaan. Sementara rasa sakit adalah fenomena yang kompleks,
rencana manajemen yang komprehensif dapat mengurangi penderitaan bagi pasien dan
keluarga mereka.

PENGANTAR
Perawatan paliatif meliputi domain fisik, psikologis, sosial, spiritual, dan budaya
pasien dan pengasuh mereka.1 Gejala fisik dapat menjadi masalah ketika terjadi karena
pasien mengalami kesulitan berfokus pada masalah kualitas hidup (QoL) lainnya.
Nyeri adalah salah satu gejala yang paling umum dan bermasalah yang terjadi
bersamaan dengan penyakit kronis dan lanjut dan membutuhkan perhatian khusus.
Menggabungkan layanan nyeri komprehensif ke dalam program paliatif sangat
penting.2 Ulasan ini akan membahas banyak tantangan budaya yang relevan dalam
mengimplementasikan layanan manajemen nyeri ke dalam program perawatan paliatif.
Komponen holistik nyeri dan pengaruhnya pada penilaian nyeri dan rencana
manajemen, dan penilaian nyeri dan hambatan manajemen akan dibahas.
TOTAL NYERI
Rasa sakit total adalah pengalaman holistik yang melampaui domain fisiologis dan
pertama kali diperkenalkan oleh Dame Cicely Saunders di tahun 1960-an. Rasa sakit
total mengakui sifat holistik dari rasa sakit dan interaksi psikologis dan sosial,
spiritualitas, dan budaya. Gejala jarang terjadi dalam isolasi; sebaliknya, mereka
mengelompok dengan gejala lain dan dipengaruhi oleh karakteristik psikologis, sosial,
dan budaya dari individu. Aspek-aspek nyeri holistik ini dibahas pada bagian berikut.

SAKIT FISIK
Menurut Asosiasi Internasional untuk Studi Nyeri, rasa sakit adalah "pengalaman
sensoris dan emosional yang tidak menyenangkan yang terkait dengan kerusakan
jaringan aktual atau potensial, atau dijelaskan dalam hal kerusakan tersebut."
Sementara itu, nyeri fisik adalah komponen fisiologis. nisi menekankan pentingnya
dampak fisik pada seluruh orang.3 Gejala-gejala fisik yang merusak lainnya dapat
terjadi bersamaan dengan rasa sakit. Yang paling umum adalah kelelahan
Dyspnea, mengantuk, gangguan tidur, mual, dan kehilangan nafsu makan adalah gejala
fisik lain yang perlu dinilai ketika seseorang mengalami nyeri.5-7 Depresi adalah
masalah umum yang juga terjadi bersamaan dengan rasa sakit. Penelitian saat ini
berfokus pada yang mendasarinya. mekanisme yang mungkin bertanggung jawab
untuk gejala yang terjadi bersamaan, juga dikenal sebagai gejala kluster. Yang paling
penting, dokter harus mengenali bahwa nyeri dapat berkontribusi pada gejala lain;
dengan demikian, mengelola rasa sakit dapat menghilangkan gejala lain juga.

NYERI PSIKOLOGIS
Gangguan emosional, depresi, kecemasan, ketidakpastian, dan harapan adalah segala
bentuk rasa sakit psikologis yang dapat terjadi bersamaan dengan rasa sakit fisik
dengan depresi menjadi salah satu gejala psikologis yang paling umum.8 Satu tinjauan
sistematis menunjukkan bahwa terjadinya co-kejadian rasa sakit dan depresi kira-kira
36,5%. Semakin hebat rasa sakit itu, semakin besar kemungkinan individu itu menjadi
depresi (p <0,05). Pasien dengan depresi dapat menggunakan kata-kata yang lebih
afektif untuk menggambarkan rasa sakit seperti rasa takut. Kualitas hidup juga terbukti
lebih buruk pada mereka yang menderita nyeri dan depresi.9 Depresi juga ditemukan
sebagai hambatan yang signifikan untuk mengelola rasa sakit, menggarisbawahi
pentingnya mengelola depresi untuk meningkatkan rasa sakit.
PENGARUH-COGNITIF-PERILAKU
Respons kognitif-perilaku terhadap nyeri adalah komponen tambahan dari nyeri total
holistik. Satu respon kognitif bisa jadi adalah kegagalan pasien untuk mengakui rasa
sakit karena takut bahwa ini merupakan penyakit progresif. Pasien lain mungkin
merasa perlu untuk bersikap keras dan menahan rasa sakit. Penyangkalan rasa sakit
kognitif ini, yang dapat berasal dari keyakinan budaya atau spiritual, dapat
mengganggu manajemen yang optimal. Domain kognitif-perilaku juga dapat
digunakan secara positif untuk mengatasi rasa sakit secara keseluruhan. Terapi perilaku
kognitif yang dapat digunakan untuk memperbaiki rasa sakit pada beberapa pasien
termasuk membangun harga diri, optimisme, dan penguasaan kontrol rasa sakit.
Katastrofisasi adalah sifat kognitif lain yang dikenal terkait dengan rasa sakit. Pasien
yang menunjukkan perilaku ini merusak atau membesar-besarkan rasa sakit mereka,
dan katastrofi umumnya terkait dengan depresi. 16 Pendekatan kognitif-perilaku harus
dipertimbangkan dalam keseluruhan rencana manajemen nyeri.

PENGARUH SOSIAL
Konteks sosial nyeri kanker sangat dikenal. Nyeri dapat menyebabkan isolasi sosial,
pelepasan dari makan dan kegiatan lain, beban pengasuh, dan ketidakmampuan untuk
membeli analgesik untuk mengontrol rasa sakit. Dukungan sosial yang memadai adalah
prediksi yang kurang tertekan, depresi, dan kecemasan.17 Jaringan Kanker
Komprehensif Nasional (NCCN) Termometer distress mencakup pengukuran yang
terkait dengan kesusahan sosial. Sekali lagi, penilaian marabahaya harus dimasukkan
ke dalam praktek sehari-hari. Ketika tekanan sosial terdeteksi, intervensi psikososial,
termasuk pendidikan dan pelatihan keterampilan mengatasi dapat menjadi tambahan
yang berguna untuk manajemen medis nyeri.

PENGARUH SPIRITUAL DAN AGAMA

Spiritualitas, didefinisikan sebagai kebutuhan untuk terhubung ke kekuatan yang lebih
tinggi, memiliki hubungan yang signifikan dengan rasa sakit. Agama, di sisi lain,
mencakup praktik-praktik yang terkait dengan sistem yang terorganisasi. Pengaruh
spiritual dan agama dari rasa sakit dapat bervariasi berdasarkan agama dan bahkan oleh
keyakinan individu dalam suatu agama. Sebagai contoh, beberapa pasien mungkin
merasa bahwa Allah sedang menghukum mereka, dan bahwa upah mereka di surga
akan lebih besar jika mereka menahan rasa sakit. Dalam iman Muslim, beberapa pasien
merasa bahwa rasa sakit dianggap sebagai hukuman dari Tuhan; namun, laporan ajaran
Islam berbeda-beda.18 Keyakinan spiritual dan agama karenanya dapat disalahpahami
dan mempengaruhi bagaimana seseorang merasakan rasa sakit dan mengelola rasa
sakit. Seringkali seorang pemimpin agama atau penasihat agama dapat menjelaskan
pertanyaan spiritual dan religius dengan pasien secara individual, yang dapat
menambah keseluruhan rencana manajemen rasa sakit.
Harapan adalah konsep yang umumnya terkait dengan spiritualitas dan merupakan
komponen penting dari sebagian besar agama. Studi mengungkapkan harapan untuk
berkorelasi positif dengan kesejahteraan spiritual (p <0,01) dan berkorelasi negatif
dengan intensitas nyeri rata-rata (p = 0,02), intensitas nyeri terburuk (p <0,01),
gangguan nyeri dengan fungsi (p <0,05) , kecemasan (p <0,01), dan depresi (p <0,01).
Depresi terutama mempengaruhi hubungan ini, yang memperkuat kebutuhan untuk
mengelola rasa sakit secara holistik.19

PENGARUH BUDAYA
Ekspresi rasa sakit adalah pengalaman individual, yang dipengaruhi oleh budaya atau
etnis. Ini dapat mewakili makna konseptual individu dari rasa sakit, persepsi rasa sakit,
dan kemampuan mengatasi. Satu tinjauan sistematis menemukan bahwa beberapa
kelompok etnis mengungkapkan rasa sakit yang lebih parah. Orang Asia cenderung
menormalkan rasa sakit sedangkan orang barat lebih cenderung mencari bantuan untuk
rasa sakit mereka
Tinjauan sistematis terbaru kedua dari 26 penelitian membandingkan respon nyeri dari
African Americans (AA) untuk kulit putih non-Hispanik (NHW) dan menemukan AAs
menunjukkan toleransi nyeri yang lebih rendah.
Meta-analisis besar lain dari 22 penelitian menemukan pasien Asia memiliki lebih
banyak hambatan nyeri dibandingkan dengan pasien Barat seperti kekhawatiran
tentang perkembangan kanker, toleransi obat, fatalisme, dan hambatan manajemen
nyeri. Ini bisa memberikan alasan mengapa orang Asia mungkin mencoba untuk
menormalkan rasa sakit.
Secara keseluruhan, pasien dari beberapa kelompok etnis atau budaya mungkin
mengalami kesulitan dalam berkomunikasi dengan penyedia perawatan mereka tentang
nyeri.23 Penyedia juga mungkin memiliki hambatan terhadap pasien yang secara etnis
atau ras berbeda dari mereka sendiri. Sebagai contoh, dalam satu penelitian, dokter
Kaukasia Barat dicatat meremehkan rasa sakit di 75% dari AAs dan 64% dari
Hispanik.24 Pasien-pasien ini juga melaporkan manajemen nyeri yang kurang optimal.
Semua perbedaan ini menggarisbawahi perlunya pendekatan yang terpusat pada pasien
untuk manajemen nyeri.
MANAJEMEN PENGELOLAAN NYERI
Komponen holistik nyeri sangat memengaruhi pengalaman nyeri individu. Pengaruh-
pengaruh ini dapat berkontribusi pada beberapa hambatan utama yang mengganggu
manajemen nyeri yang optimal di banyak wilayah di seluruh dunia. Penilaian nyeri dan
hambatan manajemen umumnya terjadi di sebagian besar budaya dan melibatkan tiga
tingkat: 1) pasien dan pengasuh, 2) perawatan kesehatan, dan 3) sistem. Sayangnya,
hambatan ini telah ada lebih dari 20 tahun dan belum ditangani secara memadai.
Untuk pasien dan pengasuh, stoicism, kegagalan untuk melaporkan rasa sakit, dan
ketakutan tentang kecanduan adalah hambatan umum. Untuk profesional perawatan
kesehatan, kegagalan untuk secara konsisten menilai rasa sakit, kurangnya
pengetahuan tentang strategi manajemen nyeri, kekhawatiran kecanduan dan
keyakinan bahwa rasa sakit adalah komponen kanker yang tak terelakkan adalah
masalah umum. Ketika layanan perawatan suportif tersedia untuk nyeri dan manajemen
gejala, banyak pasien mungkin tidak tahu mereka ada, karena dokter dan profesional
lain mungkin tidak secara konsisten merujuk pasien ke layanan ini. 25,26 Berkenaan
dengan sistem, opioid dan pilihan manajemen lainnya mungkin tidak sepenuhnya
tersedia di beberapa negara. Penggunaan opioid di luar masyarakat Western sangat
kecil di sebagian besar dunia (Gambar 1). Peraturan ketat melalui lembaga pemerintah
seperti Kementerian Kesehatan dapat menjadi penghalang untuk manajemen nyeri
yang optimal.27
Upaya tambahan yang mengatasi hambatan ini sangat penting untuk mencapai
kemajuan yang berarti.28

INTERVENSI UNTUK PENGHAPUSAN ADDRESS

Berbagai upaya untuk mengatasi hambatan manajemen nyeri terjadi di seluruh dunia.
Pendidikan untuk semua pemangku kepentingan penting untuk mengatasi hambatan
pengetahuan dan sikap. Pendidikan, kepatuhan terhadap pedoman, pembinaan
pengobatan, dan mengatasi kekhawatiran gangguan kecanduan dan penggunaan zat
adalah semua solusi potensial untuk meningkatkan kualitas manajemen nyeri.
PASIEN DAN CAREGIVER Pendekatan Pendidikan
Upaya pendidikan sedang terjadi di seluruh dunia. Timur Tengah-
ern Cancer Consortium telah memainkan peran untuk memberikan manajemen nyeri
pendidikan di seluruh Timur Tengah selama dua dekade.27,29 pendidikan perawatan
paliatif termasuk manajemen nyeri juga telah berperan di wilayah yang sama. 2
Edukasi termasuk penilaian rasa sakit yang komprehensif dan menggunakan strategi
manajemen yang optimal untuk menghilangkan rasa sakit. Diskusi juga harus
dilakukan tentang sistem kepercayaan mengenai rasa sakit dan ketakutan kecanduan
yang dapat membantu menjembatani kesenjangan antara penderitaan dan kenyamanan.
Dua tinjauan sistematis (21 percobaan) dan meta-analisis (15 percobaan termasuk
dalam satu meta-analisis,
26 di lain) menemukan bahwa pendidikan untuk pasien, pengasuh, dan profesional
kesehatan dapat mengurangi intensitas nyeri, 30-32 dan semakin besar dosis intervensi
pendidikan, semakin baik hasil rasa sakit. Dalam hal pendidikan pasien, wajah
berulang - untuk Interaksi permukaan tampaknya menjadi yang paling efektif
dibandingkan dengan informasi tertulis.33 Ketika pendidikan disampaikan secara
konsisten, perbaikan nyeri berkelanjutan telah ditunjukkan dari waktu ke waktu.
Profesional bidang perawatan kesehatan harus memasukkan pendidikan rasa sakit
dalam perawatan sehari-hari.32
Pendidikan memainkan peran penting dalam manajemen nyeri secara keseluruhan.
Lebih banyak studi dan model pendidikan harus diusulkan untuk menyarankan cara
terbaik untuk menerapkan intervensi pendidikan dalam lingkup perawatan dan untuk
menentukan kombinasi intervensi yang paling bermanfaat dan hemat biaya untuk
pasien dan sistem kesehatan.
Manajemen Diri Analgesik
Salah satu hambatan tingkat pasien terbesar adalah tidak mengikuti rencana perawatan
manajemen nyeri. Pasien dan perawat dapat mempengaruhi rencana manajemen diri.
Alasan umum untuk tidak mengikuti rencana adalah takut kecanduan, kelupaan, dan
efek samping yang tidak diinginkan. Studi menemukan bahwa kepatuhan analgesik
berkisar dari 49% hingga 91% untuk opioid kerja panjang dan serendah
20% untuk opioid pro reata (PRN) opioid yang diperlukan.35-37 Depresi dan usia yang
lebih tua ditemukan menjadi prediktor tidak mengikuti rencana manajemen nyeri
dalam satu penelitian. Selain itu, pasien tidak yakin tentang apa rejimen pengobatan
yang tepat mereka dikompromikan dan oleh karena itu, tidak diikuti. Alasan untuk
kurangnya manajemen diri harus hati-hati dinilai dengan pasien dan pengasuh.
Pendidikan tentang kecanduan, pentingnya kenyamanan, dan instruksi yang jelas
tentang rencana manajemen rasa sakit harus disediakan. Pesan keseluruhan seharusnya
tidak bersifat paternalistik melainkan pembinaan dan kolaborasi.38
PROFESI KESEHATAN KESEHATAN
Pendidikan
Tidak percaya laporan pasien tentang rasa sakit adalah penghalang yang signifikan
yang dapat secara signifikan berdampak pada kualitas manajemen rasa sakit.39
Profesional perawatan kesehatan harus memiliki hubungan terapeutik dengan pasien,
dan dengarkan baik-baik laporan pasien tentang rasa sakit. Sementara gangguan
penggunaan zat dan kecanduan ada, tidak ada rasa sakit pada pasien perawatan paliatif
adalah substantia dan profesional harus menganjurkan untuk menghilangkan rasa sakit
yang lebih baik di daerah mereka. 40 Memahami perbedaan antara kecanduan,
toleransi, dan ketergantungan fisik, dan memahami perbedaan - ences kecanduan dan
perilaku berisiko tinggi lainnya adalah langkah pertama dalam mengatasi kesenjangan
pengetahuan ini. Daftar istilah termasuk dalam Tabel 1.3,41,42 Ketika dokter memiliki
pengetahuan ini, mereka kemudian dapat mendidik pasien dan pengasuh yang akan
mengurangi sebagian ketakutan keseluruhan kecanduan, terutama dalam perawatan
paliatif dan akhir-hidup. Pendidikan telah ditunjukkan untuk meningkatkan sikap
tentang rasa sakit.43 Akhirnya, pendidikan penting dalam meningkatkan pengetahuan
dan opioid profesional perawatan kesehatan, yang opioid untuk diresepkan, dan co-
analgesik yang dapat meningkatkan kenyamanan secara keseluruhan. Manajemen nyeri
adalah seni dan sains dan membutuhkan pendidikan khusus. Pedoman klinis adalah
salah satu cara untuk mendidik dokter dan memastikan bahwa semua pasien menerima
manajemen nyeri yang konsisten dan berkualitas.
Kepatuhan Pedoman Praktek Klinis. Sementara pleno pedoman ada untuk membantu
dokter dalam mengelola rasa sakit, 41,44,45 studi mengungkapkan bahwa hanya 22%
hingga 45% dokter menggunakan pedoman nyeri. Beberapa upaya sedang dilakukan
untuk mendorong dokter menggunakan pedoman praktik. . Dalam satu pengaturan
studi, perawat praktisi menerima umpan balik mingguan pada skor nyeri pasien dan
seberapa konsisten mereka merekomendasikan intervensi selaras dengan pedoman
klinis. Intervensi audit dan umpan balik ini secara signifikan mengurangi gangguan
nyeri secara keseluruhan dan mengganggu aktivitas umum dan tidur. Kepuasan dengan
penghilang rasa sakit meningkat secara signifikan dari 68,4% menjadi 95,1% .47
Lingkungan dan budaya staf adalah pertimbangan penting sebelum menerapkan
pedoman berbasis bukti.48 Pengingat elektronik dan alat untuk menerjemahkan
pedoman ke dalam praktik merupakan strategi tambahan, tetapi kerja lebih lanjut
diperlukan. di area ini.49

SISTEM KESEHATAN
Sistem perawatan kesehatan di seluruh dunia dapat mengganggu manajemen nyeri
kualitas. Undang-undang tentang siapa yang dapat meresepkan opioid, opioid apa yang
tersedia, dan masalah akses, terutama untuk populasi ruam secara signifikan dapat
mempengaruhi perawatan. Salah satu masalah sistem yang paling penting adalah
ketersediaan opioid, yang dibahas lebih lanjut di bawah ini.
Ketersediaan Opioid
Opioid adalah andalan manajemen rasa sakit, namun opioid tidak tersedia secara luas
di banyak negara. Opioid biasanya diatur oleh pemerintah masing-masing negara,
seringkali Departemen Kesehatan (Depkes). Masalah historis dengan kecanduan
opioid, ketakutan lain, dan penggunaan saat ini mempengaruhi jumlah opioid yang
dialokasikan di setiap negara. Ekonomi memainkan peran tambahan. Beberapa negara
termiskin di dunia sering ditemukan memiliki jumlah opioid terendah per kapita.50
Analisis mutakhir konsumsi morfin global menemukan perbedaan yang signifikan
antara negara-negara berpenghasilan tinggi dan rendah. Secara keseluruhan, 21% dari
populasi dunia (pendapatan tinggi) mengkonsumsi 92% dari total morfin global.
Namun mayoritas kematian kanker (70%) terjadi di negara-negara rendah ke tengah-
tengah (LMICs), 51,52 menunjukkan kebutuhan yang sangat mendesak untuk
meningkatkan ketersediaan opioid dan upaya manajemen nyeri di negara-negara ini.
Namun, negara-negara kaya juga dapat mengalami pembatasan opioid, sehingga
masing-masing negara harus dinilai secara individual. Gambar 1 termasuk
perbandingan ketersediaan opioid untuk berbagai negara di seluruh dunia. Yang perlu
diperhatikan adalah konsumsi tinggi negara-negara Barat versus orang-orang di
belahan lain dunia. Turki baru-baru ini membuka pabrik produksi morfin, berharap
dapat meningkatkan ketersediaan opioid di Timur Tengah. Perawat dan profesional
perawatan kesehatan lainnya bertemu dengan Departemen Kesehatan untuk mencoba
dan meningkatkan opioid di daerah masing-masing untuk meningkatkan manajemen
nyeri pada pasien perawatan paliatif.

RINGKASAN
Sejumlah tantangan mengganggu manajemen nyeri kualitas untuk pasien perawatan
paliatif. Memahami pengalaman sakit yang holistik adalah langkah pertama dalam
menangani komponen fisik, emosi, sosial, spiritual, dan budaya dari pengalaman rasa
sakit. Setelah rasa sakit total holistik dirangkul, mengatasi hambatan sangat penting
untuk meningkatkan upaya manajemen nyeri. Pasien dan pengasuh terkait hambatan,
hambatan dokter, dan hambatan sistem.