Managemen Nyeri

Sumber
http://cindragrohl.webs.com/klasifikasinyeri.htm

PENDAHULUAN
Rasa sakit merupakan suatu tantangan bagi manusia selama masa seribu tahun. Kemudian
berlanjut sebagai suatu hal yang tersebar dimana-mana dan merupakan salah satu alasan
terbanyak untuk mencari perawatan dan kenyamanan. Walaupun manajemen rasa sakit saat ini
telah memperoleh suatu peringkat dari suatu disiplin ilmu kedokteran, tapi hal ini sudah cukup
dengan dasar klinis dan ilmu pengetahuan yang kuat. Prinsip-prinsip dan prosedur standar telah
dibuat berdasarkan alat penguji- waktu dalam kedokteran (time-tested tools of medicine)
riwayat yang lengkap, pemeriksaan fisik yang menyeluruh, diagnosis fisik, diagnosis rasa
sakit/nyeri, dan rencana perawatan. Kewajiban untuk menghilangkan rasa nyeri merupakan dasar
komitmen seorang dokter, tetapi beberapa survey klinis menunjukkan bahwa nyeri/rasa sakit
umumnya bukanlah tujuan dari perawatan kesehatan. Adanya tabu dari masyarakat dan
miskonsepsi mengenai medikasi analgesik dibandingkan kekurangan pilihan perawatan adalah
suatu hal yang salah. Karena nyeri bukanlah suatu hal yang dapat diukur, tantangan dalam
mengontrol rasa nyeri adalah menyeimbangkan antara kebutuhan pasien untuk mengurangi rasa
sakit/nyeri dengan apa yang difokuskan dokter untuk keselamatan pasien.
Pasien yang sakit akan memperlihatkan suatu masalah yang kompleks, yakni berupa
masalah kesehatan, emosional, sosial, kebiasaan, ekonomi, pekerjaan, dan hukum. Semua itu
terangkum dengan baik dan tidak ada dokter yang dapat mengatasi secara efektif sindrom nyeri
yang kompleks tersebut. Hal ini tepat sekali, karena kompleksitas ini sehingga aplikapabiliti dari
model penyakit tradisional tidak adekuat dan tidak tepat.
Sangat sedikit proses penyakit manusia yang tidak berhubungan dengan nyeri/rasa sakit.
Pada keadaan akut, dapat diatasi secara efektif dengan mengaplikasikan teknik kesehatan
modern. Meskipun kenyataanya bahwa nyeri adalah keluhan yang paling sering muncul,
manajemen yang efektif menghasilkan tujuan yang sukar untuk dipahami. Manajemen rasa sakit
yang akut dalam beberapa hal tidak adekuat atau tidak efektif, sedangkan manajemen nyeri

kronis menimbulkan banyak pendapat, praktek, dan data-data klinis. Perawatan yang tidak benar
tidak akan mengurangi rasa sakit, kesalahan iatrogenic dapat melemahkan pasien.
Tindakan dokter terhadap nyeri yang dialami pasien, harus mengikuti poin berikut:
1.

Komprehensif, evaluasi yang kompeten dan perawatan nyeri pada

pasien merupakan hal yang paling penting.

2.

Model biopsikososial merupakan model penyakit yang tidak pantas

dari suatu diagnosis dan perawatan.

3.

Perawatan nyeri dan implemetasi pada pasien adalah usaha

multidisiplin ilmu dan interdisiplin.

4.

Tujuan perawatan nyeri adalah lebih banyak keberhasilan dalam

memanajemen nyeri daripada mengobati. Manajemen nyeri dapat mengurangi,
mencegah hal yang lebih buruk, dan mengoptimalkan fungsi kehidupan.

Menurut Zachary Cope (1921) dalam tulisannya tentang nyeri abdominal, jika morfin
diberikan, ada kemungkinan bahwa pasien akan meninggal dengan rasa senang sedangkan pasien
tersebut merasa bahwa dia dalam keadaan masa penyembuhan. Sejak saat itu, ketika diberikan
morfin dalam dosis 15-30mg intramuscular untuk mengurangi rasa nyeri, hingga sekarang
dengan diagnosis standar dan dosis, masih banyak yang mempertahankan bahwa menutupi gejala
dapat menutupi penyebab penyakit. Nyeri kurang menjadi perhatian dalam pendidikan
kedokteran dan hanya dijadikan sebagai subjek penelitian. Sekitar empat dekade telah berlalu
sejak Dr. John Bonica mengenal bahwa nyeri sebagai suatu hal klinis yang berguna sebagai
perkiraan dalam trauma yang bersifat akut atau keluhan neurotik terhadap individu yang menolak
perawatan. Dalam suatu review lebih dari 50 mayor buku kedokteran dari berbagai disiplin ilmu,
termasuk bedah, kedokteran umum, pediatrik, dan onkologi, dia menemukan bahwa hanya 54
dari 25000 halaman yang menjelaskan tentang nyeri. Karena fokusnya Dr. Bonica mengenai
nyeri maka dia dikenal sebagai the father of modern pain theory.
Nyeri, berdasarkan International Association tentang nyeri, adalah suatu pengalaman
yang tidak menyenangkan baik berupa sensorik maupun emosional yang berhubungan dengan
kerusakan jaringan atau menjelaskan tentang kerusakan itu sendiri. Definisi tersebut menyetakan
secara tidak langsung bahwa pengalaman nyeri adalah subyektif dan selalu berhubungan dengan
faktor nonfisik, namun tanda tanda dari pasien atau gejala yang bukan organik, nyeri adalah

nyata. Perawatan untuk nyeri yang bersifat kronik, yang sering didefinisikan sebagai nyeri yang
persisten dalam jangka waktu yang lama lebih kurang 3 bulan, masih diperlukan.
Nyeri sebagai sensasi dan persepsi yang diterima secara empirik dalam penelitian
fisiologi sebelum Bonica melaksanakan observasinya.
Perkembangan spesialisasi baru ini (manajemen nyeri) didorong karena adanya protes
dari pasien. Mereka yang menderita nyeri akut sering dituduh mencari analgesik yang
berlebihan. Hal ini terbukti bahwa adanya fakta yakni pasien dengan nyeri akut sangat menderita
karena analgesik yang diberikan tidak adekuat. Karena adanya protes ini, dibentuk suatu garis
pedoman yang berkenaan dengan pendekatan multidisplin untuk manajemen nyeri dan segala
sesuatu yang berkaitan dengan nyeri.
Dimanapun nyeri akut yang berhubungan terhadap penyakit atau trauma umumnya dapat
dirawat. Nyeri kronik merupakan masalah ketiga terbesar di Amerika, mengenai 1/3 populasinya.
Sering, pasien dengan nyeri kronik datang dengan keluhan nyeri akut, hal ini menjadi
dilema bagi dokter. Setelah beberapa tahun, pasien seperti ini telah menjadi momok sebagai
orang yang pura-pura sakit, psyconeurotics atau hypocondriacs.
Ciri dari nyeri pada pasien merupakan hasil dari adanya penyakit, luka atau operasi yang
tidak tertangani dengan sempurna. Nyeri dapat persisten selama 6 bulan hingga bertahu-tahun
dan akan menyulitkan dokter dalam mengidentifikasi dasar organ yang sakit. Pasien yag
mencari perawatan dari banyak tempat termasuk alternatif, substansi yang ada dalam pikiran
adalah legitimasi, povider yang orthodox kesimpulannya bahwa tidak ada kelainan medik.
Sekarang, nyeri dapat merubah status psikologikal pasien, dan dapat menambah beban dokter
bahwa nyeri itu nyata, sebuah kebutuhan berkembang sebagai hal yang diperlukan.
Nyeri kronik dan kegagalan dalam mendiagnosa dan merawat merupakan penyebab
terbanyak ketidakmampuan dan pengeluaran kesehatan yang berlebihan. Ciri pasien yang
menderita selama 7 tahun, mengalami 3 hingga 5 bedah mayor, dan menghabiskan $100.000.
terdapat komplikasi klinis, resiko kecanduan obat (sering polifarmasi) melebihi 50%. Penderita
nyeri kronik melewati berbagai pemeriksaan, sehingga pada akhirnya dirawat.
Organisasi manajemen nyeri membuat standar praktis dengan kebebasan yang luas,
kualitas hukum dari pelayanan terapetik. Literatur terdahulu merefleksikan nyeri sebagai ikatan
universal dari semua manusia, tetapi tidak lagi semenjak 1953 dengan adanya publikasi
manajemen nyeri oleh Dr. Bonica yang diberi gelar : father of pain medicine. Sertifikasi luas

telah dijamin oleh dua institusi independen dari American Board of Medical Specialties: The
American Academy of Pain Management (AAPM) tergabung pada tahun 1988 dan American
College of Pain Medicine dibangun pada tahun 1992. the American Pain Society, sebuah bagian
nasional dari International Association for the Study of Pain (IASP), dibentuk pada tanggal 8
Agustus 1978 dai Washington, D.C.
Institusi ini merefleksikan keanggotaan multidisplin dengan AAPM dan dihadirkan pada
House Delegates pf American Medical Association, yang telah mengenal nyeri sebagai suatu
spesialisasi sejak tahun 1994.
Pada tahun 1990 dan 1991 IASP menekankan pada suatu pedoman tentang fasilitas
manajemen nyeri dan juga membuat rekomendasi tentang inti kurikulum pendidikan profesional
dalam manjemen nyeri. Sertifikasi yang standar untuk nyeri center dan program praktek
kedokteran tentang nyeri yang komprehensif telah dibangun oleh APM, the Commission on
Accreditation of Rehabilitation Facilities, dan the Joint Commission on Accreditation
of Hospitals. Dari segi kepentingannya, perawatan nyeri yang komprehensif harus meliputi
manajemen multidisplin yang kompleks terhadap pasien.
Konsep Dasar
Spesialisasi yang baru, pengobatan nyeri, sudah muncul ditengah-tengan perubahan di
masyarakat dan kalangan profesional., revolusi teknologi kesehatan. Praktisi manajemen nyeri
berasal dari berbagai spesialisasi dalam kedokteran dengan latar belakang yang berbeda dan
mereka memiliki dasar latihan dan pengalaman yang berbeda. Walaupun IASP telah
memplubikasikan Kurikulum Inti kepada Profesi dalam Manajemen Nyeri (Core Curriculum for
Professional Education in Pain Management), tidak terdapat program latihan yang bersifat
formal.
Praktisi kesehatan yang berkaitan dengan nyeri idealnya adalah dokter, terapis fisik,
psikologist klinis, dan rehabilitasionalist kejuruan dengan sertifikasi anastesi, pskiatri, ortopedi
dan neurologi. Hal ini tidak realistik, karena spesialis yang menangani nyeri merupakan integrasi
dari beberapa disiplin ini. Dengan adanya lisensi dan dokumentasi tentang evaluasi fisiologi,
psikiatri, fisioterapi, dan rehabilitasi, diharapkan dokter mampu menangani pasien sebagai
individu yang unik. Sebagaimana dengan hal yang dinyatakan Sir William Osler tidak penting

apa atau penyakit apa yang diderita pasien tetapi pasien seperti apa yang memiliki penyakit
tersebut.
Pelatihan medik menekankan ketaatan terhadap macamnya persepsi rutin yang standar,
pembuatan keputusan, dan perawatan. Walaupun pendekatan ini dapat meyakinkan bahwa
praktisi kedokteran melaksanakan perawatan sesuai dengan pedoman. Disini keinginan individu
adalah sangat khusus dan dilayani oleh mereka yang memiliki kepintaran, kemampuan abstraksi,
kebebasan dalam konsep integrasi, mengidentifikasi dengan elemen terbaik, termasuk tetapi
tidak terbatas pada allopathy, osteopathy, homeopathy, fisik, spiritual, pengetahuan dan
ketidaktahuan. Itulah yang ditulis oleh Plato.
Nyeri terjadi dimana-mana, mengenai banyak orang, dengan estimasi 34 juta orang
dewasa di US menderita nyeri ringan hingga sedang yang sifatnya nonmalignan. Sangat sedikit
orang yang sedang dalam proses penyakit tidak mengalami rasa nyeri. Berikut penjelasan Turk
dkk tentang dampak nyeri terhadap sosial ekonomi.
Sebanyak 50 juta orang mengalami gangguan nyeri sendi, 25 juta orang menderita gejala
migrain, dan 70 juta orang menderita nyeri pinggang. Estimasi sekarang mengindikasikan tiap
tahunnya terdapat prevalensi gejala sekitar 50% pada usia kerja dan sekitar 15-20% dari mereka
yang mencari perawatan. Nyeri pada penyakit kanker mengenai 90% dari 8 juta penduduk
Amerika, baik yang sedang mengidap penyakit ataupun yang memiliki riwayat kanker; kanker
merupakan diagnosa pada lebih dari 1 juta penduduk Amerika tiap tahunnya dan juga merupakan
penyebab kematian 1400 orang setiap harinya.
Prevalensi nyeri pada pengidap HIV, diperkirakan sekitar 40-60% dan prevalensinya terus
meningkat seiring dengan berlanjutnya proses penyakit tersebut. Setidaknya 1/3 dari populasi
Amerika berhubungan dengan nyeri yang menghabiskan $900 juta setiap tahunnya untuk
pembelian anlgesik.
Definisi Nyeri. Asosiasi internasional tentang nyeri didefinisikan sebagai suatu sensori
yang tidak menyenangkan dan merupakan pengalaman emosional yang berhubungan dengan
kerusakan jaringan, atau merupakan bagian dari kerusakan jaringan itu sendiri. Nyeri meliputi
hal-hal sebagai berikut:
1.

Nyeri merupakan pengalaman yang tidak menyenangkan yang menimbulkan efek

buruk terhadap psikososial dan perubahan terhadap politiekonomi.

2.

Nyeri bersifat subjektif: tidak terdapat tes secara kimia atau neurologi yang dapat
mengukur nyeri.

3.

Nyeri umumnya dapat dikategorisasikan sebagai akut atau kronis (dengan 6

divisi/pembagian berdasarkan klasifikasikan temporal yang dibuat oleh Crue).

Nyeri Akut. Nyeri akut mudah diketahui setelah mengalami luka atau sakit pada tubuh,
dan umumnya nyeri hilang ketik tubuh sudah sembuh dari luka tersebut. Terkadang nyeri tidak
selalu berhubungan dengan tanda-tanda fisik dari aktivitas sistem saraf autonom, seperti
hipertensi, takikardi, pucat, berkeringat,dan midriasis yang memberikan dokumentasi tentang
etiologi melalui pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan fisik. Bila pada suatu kasus tidak
diketahui penyebab nyeri, maka perlu dilakukan penegakan diagnosis terlebih dahulu.
Nyeri simptomatik dapat dikurangi selama investigasi berlangsung. Dengan adanya
pengecualian, penundaan pemberian analgesik biasanya jarang dibenarkan. Pada keadaan
hemodinamik yang tidak stabil dan sebuah periode observasi kasus nyeri abdominal dapat
menghambat fungsi analgesik dan memperlama penderitaan pasien. Sekarang ada bukti yang
menyarankan bahwa pemberian analgesik berupa opioid dengan bijaksana terutama dalam dosis
kecil pada nyeri abdominal tidak akan menganggu dan akan membantu dalam menegakkan
diagnosis selama pemeriksaan karena dapat mengurangi kecemasan pasien. Nyeri bersifat
individual, persepsi subyektif berhubungan terhadap perubahan secara mekanik dan kimiawi
jaringan tubuh. Nyeri diterima di area kortikal sistem saraf pusat dan tidak bergantung pada
besarnya kerusakan jaringan perifer yang ada. Nyeri akut biasanya proporsional terhadap luasnya
luka atau penyakit, walaupun terdapat potensi terbaginya kerusakan jaringan dari intensitas
persepsi nyeri. Hal ini menekankan bahwa pesan nyeri dapat dimodifikasi pada banyak level dari
sistem saraf. Nyeri akut memiliki karakteristik menurunnya rasa sakit ketika terjadi resolusi pada
lesi penyebab.
Ketika nyeri pasien tidak hilang atau tetap ada pada saat penyembuhan diharapkan
terjadi, nyeri kronik dapat dicurigai sebagai penyebabnya.
Nyeri Kronik. Nyeri bersifat kompleks, pengalaman subyektif yang dimediasi melalui
multipel komponen perifer dan sistem saraf pusat, berupa intensitas, lokasi, onset, durasi, faktorfaktor yang memperparah dan yang meringankan, serta respon emosional. Pada keadaan akut,
nyeri bertindak sebagai alat protektif, sebagai alat penentu onset dan lokasi kerusakan. Nyeri

kronik merupakan hasil dari keadaan penyakit yang lebih mementingkan penyembuhan luka,
inisiasi respon norciceptif. Nyeri kronik adalah nyeri yang terjdi tidak kurang dari 6 bulan atau
lebih, walaupun durasinya tidak merepresentasikan satu kriteria untuk diagnosis. Terdapat
banyak penyebab / alasan medik, meskipun berasal dari fisiologikal masih sulit untuk
diidentifikasi. Perjalanan nyeri akut hingga kronik merupakan peningkatan tahap-tahap acquired
fisiologikal yang sama terhadap tahap-tahap penyakit terminal.
Sindrom nyeri kronik digunakan sebagai deskripsi dari kelemahan, fungsi yang kurang
baik, dan dekompensasi dari semua bagian tubuh. Berikut terdapat 4 tahap terjadinya nyeri
kronik:
1.

Pasien dengan tahap nyeri akut (0-2 bulan), pasien dapat mengalami
kesulitan tidur walaupun pasien tidak memiliki kesulitan dalam hal
fisiologikal.

2.

Memasuki tahap sub akut (2-6 bulan), pasien mulai merasa tertekan oleh
rasa nyeri. Pasien mulai mengalami perubahan berupa meningkatnya tingkat
iritabilitas, insomnia atau gangguan tidur dan terisolasi dari kehidupan
sosial. Pada sat ini pasien mulai mencari obat peringan rasa sakit da bahkan
obat tidur.

3.

Tahap kronik (6 bulan 8 tahun) pasien merasakan sakit yang sudah

tidak tekontrol dan bersifat permanen, dan mulai timbul gejala disfungsi
seksual, gangguan tidur, rasa menghargai diri sendiri berkurang, merasa
bersalah, harapan sudah menurun, dan sudah sulit tertolong, serta identik
berada dalam keadaan depresi. Tes personaliti pada tahap ini akan
memperlihatkan keadaan histeria, depresi, dan hypochondriasis.

4.

Tahap Subkronik (3-12 tahun) memiliki karakteristik dimana pasien

mulaia menyesuaikan diri dan menarik diri terhadap penyakit yang diderita,
nyeri sudah persisten. Tahap ini merupakan tahap terminal penyakit dan
pasien sudah menerima keadaannya.

Pasien yang melewati keempat tahap ini hampir selalu memiliki hasil tes positif terhadap
penyakit organ. Mereka yang tidak melewati proses diatas dan tidak memperlihatkan depresi
pada beberapa tahap, sering disebut sebagai nyeri yang dilebih-lebihkan. Petunjuk dalam

mengevaluasi kerusakan permanen dapat dilakukan berdasarkan beberapa kriteria (8 d) dari nyeri
kronik, paling tidak terdapat 4 kategori yang muncul untuk membangun diagnosis sindrom nyeri
kronik:
1.

Durasi: nyeri terjadi ketika penyembuhan jaringan mulai terjadi, pada saat ini telah
diberikan perawatan yang tepat dan rehabilitasi. Sindrom nyeri kronik dapat timbul
dalam 2 hingga 4 minggu sejak terjadinya luka.

2.

Dramastisasi: nyeri ditandai dengan tindakan pasien baik berupa verbal maupun
nonverbal.

3.

Dilema diagnosis: pasien akan mencari dan menemui banyak dokter sehigga tidak
didapatkan dianosis yang tepat.

4.

Drugs / obat: pasien ini biasanya mengkonsumsi obat dalam jumlah yang banyak
dan juga memiliki riwayat polifarmasi.

5.

Dependence/ketergantungan: pasien menjadi tertutup dan pasif terhadap pelayanan

kesehatan, keluarganya sendiri dan terhadap sistem politik-ekonomi.

6.

Depresi: pasien biasanya mengalami depresi karena nyeri yang dirasakan

berlangsung sangat lama.

7.

Disuse/ tidak terpakai: pasien takut bergerak, pasien hanya duduk / tidur selam
melawan penyakitnya.

8.

Disfungsi: ketidakmampuan untuk mengatasi tekanan dari hari-ke hari. Pasien

dengan nyeri kronik harus belajar bagaimana cara bertahan dan pada saat akhir pasien
harus belajar how to die.

Proses Diagnosis

Spesialis nyeri dalam kedokteran harus bisa dalam menegakkan diagnosis karena
diagnosis awal dan perawatan adalah sine qua non dari manajemen nyeri. Keterlambatan dalam
memberikan perawatan merupakan faktor utama kelemahan tetapi lesi yang sederahana yang
dapat dirawat merupakan kegagalan dalam mendiagnosa dan perawatan yang sesuai. Nyeri
kronik dan kegagalan dalam mendiagnosa dan perawatan merupakan faktor utama penyebab
ketidamampuan dan menghabiskan health care, membuat hal ini menjadi masalah kesehatan
ke-3 di Amerika. Hal ini merupakan kekhususan dari pasien kronik untuk dapat diekspose

menjadi suatu hal yang sifatnya acak, koordinasi yang buruk dari tim kesehatan dan prosedurnya.
Hal ini menjadi menyedihkan bagi spesialis nyeri untuk membangun diagnosis yang tepat
dengan rencana perawatan yang sesuai untuk masalah nyeri kronik, dimana pada saat pertama
akan terlihat tidak dapat terdiagnosa dan diatur. Nyeri yang lama, yang bersifat komplikasi
karena adanya faktor sosial dan emosional, sehingga terlihat seperti tidak ada pilihan perawatan.
Bagi dokter yang berasumsi untuk merawat pasien dengan nyeri kronik, maka akan terdapat hasil
dengan banyak beban daripada sebaliknya. Hal pertama yang harus dilakukan adalah
membedakan antara nyeri yang objektif dengan nyeri yang dibuat-buat pasien sendiri.
Manajemen dan hasil yang diharapkan sangat bergantung dengan penemuan ini. Pasien
yang membuat-buat rasa nyeri, nyeri tersebut akan seperti tidak dapat menyesuaikan diri
sebelum onset nyeri terjadi. Tidak seperti nyeri akut, manajemen nyeri kronik sangat kompleks,
termasuk perawatan farmakologi, modifikasi gaya hidup, dan psikoterapi.
Praktisi harus selalu waspada dalam merawat nyeri: dokter dapat memberikan konsul
kepada yang lebih ahli atau spesialis. Karena spesialis tertentu (ortopedi, pskiatri, anastesiologi,
neurologi) sering merawat pasien dengan nyeri kronik, dan terkadang terdapat hambatan dalam
mengatasi semua keluhan pasien, walaupun mereka dapat melewati sindrom kronik tersebut
dengan baik.
Spesialis, sebagai penegak diagnosis, harus menjelaskan diferensial diagnosis untuk
masing-masing keluhan pasien dan melakukan semua pemeriksaan fisik yang komprehensif.
Banyak sindrom-sering,jarang, dan sedikit diketahui- dapat menyebabkan nyeri kronik (Box 371).
Klas.Sumber Nyeri
NyeriOtot

Nyeri Pembuluh Darah

Nyeri

Viseral
I.

NyeriMyofascial
Arteries

II.

Traumasendidan latihan

I.

of

I. Colitis
II. Migraine cephalgia

Pancreatitisototyangberlebihan(3-4minggu)
III. Konstipasi Kronik

Claudication

III.Clusterheadache

II.

III. SindromSendiTemporomandibula

IV.Nyeri

Saraf

a. Gallstones

IV. Nyeri

kanker

a.

saraf perifer
V.

Nyeri

Penekanan

b. Hemorrhoids
phantom

limb

(sensasi

1)

nyeri

b.

Causalgia

(CRPS

c. Polyps

pasca

amputasi)

Neuroma

d. Ileitis

VI. Nyeri

sendi

neuralgia
VII.

dan

tulang

(nyeri

pada

Radiculopathy

Postherpetic
bursa)

e.

a. GI sources

Nyeri pada sendi facet

II)

d.

IV. Referred visceral pain

Bursitis

VIII.

c.

f. Reflex sympathetic dystrophy (CRPS

b. GU sources

IX. Occult Fracture

g. Thoracic outlet syndrome

V.

Masalah psikologikal
X.

Osteoarthritis

h. Trigeminal neralgia

XI. Reumathoid Arthritis

XII.Lyme diseases
XIII.

i. Tic douloureaux
V. Low Back pain

Gout

a. Congenital Vertebral disorders

VI. Penyakit degeneratif (berasal dari sendi atau tulang)
VII. Penyakit tulang intrinsik (osteoporosis)
VIII. Kelainan metabolik
a.

Diabetes melitus

b.

Hyperthyroidism

Pemeriksaan
Pemeriksaan yang komprehensif berupa laboratorium dan radiologi harus diperkenalkan
dan diberitahukan pada pasien yang berguna sebagai dasar dalam menegakkan diferensial
diagnosis.
Roentgenografi diberikan pada pasien bila diindikasikan, diantaranya:

1.

Computed tomography (CT) scans

2.

Magnetic resonance imaging (MRI)

3.

Bone scan (tahap tiga jika dicurigai kelainan refleks simpatetik)

4.

Single photon emission computed tomography (SPECT) scans (otak dan skeleton)

5.

Electromyography

6.

Medical infrared imagery (thermography)

7.

Myelography

SPECT dan thermography jarang disetujui.

Dalam ketertarikan dalam untuk mengetahui bagaimana mengurangi penggunaan alat
bantu diagnostik tanpa mengurangi upaya manajemen pasien baik pada pasien rawat jalan
maupun pasien rawat inap, pola perintah dokter harus dimonitor secara saksama. Pada banyak
kasus, utilisasi sudah dimodofikasi oleh organisasi melalui kebijakan mandat.
Secara statistik tingkat positif palsu dan negatif palsu terdapat pada semua studi. Studi
konvensional diagnostik, seperti saraf konduksi, radiografy, EMG, dan CT dapat membantu
lokalisasi tetapi tidak dapat mengukur rasa nyeri. Hasil tes tidak memiliki korelasi dengan
tingkat nyeri pasien. Setelah pemeriksaan psikologikal, kemudian menentukan lokasi sumber
rasa nyeri, merupakan pekerjaan yang sulit. Pasien harusnya tidak merefleksikan suatu ketetapan
neurotic dan kemudian akan ditujukan pada kualitas pemeriksaan yang buruk dan studi
diagnosis. Ketika sumber nyeri telah diidentifikasi , kemudian segera dirawat untuk
menghilangkan nyeri tersebut. Manajemen nyeri kronik , tidak seperti pada nyeri akut, sangat
kompleks sifatnya, termasuk perawatan farmakologiknya, modifikasi dan perubahan gaya hidup,
dan psikoterapi. Kosakata baru telah disarankan, meliputi nyeri akut, nyeri kronik dan nyeri yang
bersifat komplikasi.
Penggunaan Minnesota Multi-Phasic Personality Invetory (MMPI; sebuah kuesioner
dengan 566 item) untuk mendapatkan petunjuk dan mendapatkan bahwa nyeri pasien yang valid
tidak sesuai atau secara ilmu tidak akurat tanpa suatu evaluasi yang umum dan komprehensif
terhadap pasien. Hasil MMPI memberikan informasi tentang personalitas dan memberikan
keterangan apakah nyeri pasien tersebut benar atau tidak, tetapi hal ini tidak dapat dibedakan
antara nyeri nyata dengan nyeri yang dibesar-besarkan. Untuk mendapatkan data pasien yang
lengkap memerlukan evaluasi tentang pekerjaan, rencana pasien ketika kapasitas tubuh menurun
dengan rencana ketika masih bekerja atau ketika aktifitas sehari-hari berlangsung.

Tahap awal dalam manajemen nyeri adalah penatalaksanaan yang baik dengan
mengetahui kebutuhan atau keinginan dokter spesialis, sehingga terjadi kolaborasi yang kuat
anatara multidisiplin dalam tim kesehatan. Riwayat nyeri yang bersifat standar dapat
memberikan informasi yang bernilai tentang kejadian atau proses nyeri atau dapat
menghilangkan kelainan atau penyakit lain yang sebenarnya dapat diatasi. Penjelasan tentang
gambaran nyeri yang bersifat kualitatif, setiap manuver yang ada baik yang meningkatkan atau
menurunkan intensitas nyeri harus diperhatikan. Intensitas nyeri (sekarang, rata-rata, membaik
dan memburuk) harus diperiksa untuk menentukan kebutuhan analgesik dan melakukan evaluasi
berikutnya tentang keefektifan perawatan. Penjelasan tentang nyeri (sensasi raa terbakar,
tertembak, tajam, atau tumpul) dapat menetukan mekanisme nyeri dan respon terhadap berbagai
analgesik (Nonsteroidal antiinflamasi, opioid, antidepresan, antikonvulsa, kortikosteroid, dll).
Adanya kebutuhan untuk pemeriksaan kembali dari nyeri dan dokumentasi pemeriksaan
klinis tidak terlalu ditekankan. Terdapat empat aspek yang fundamental tentang reevaluasi:
1. Intensitas nyeri
2. Berkurangnya nyeri
3. Keadaan mood atau status psikologik
4. efek farmakologik (ada efek samping atau efek yang berlebihan)
The Memorial Pain Assessment Card (MPAC) adalah alat klinis yang berupa visual seperti
sklala yang dapat mengukur intensitas nyeri, berkuranya nyeri, dan keadaan mood seseoran.
Pasien diperksa sekitar 30 detik, dan dapat memberikan informasi yang penting untuk mengatasi
nyeri.
Akhirnya, nyeri kronik adalah suatu entitas yang terpisah, berbeda dan bagian dari nyeri akut,
dan timbul dari berbagai sebab. Dapat mengubah keadaan psikologik pasien dan faktor-faktor
psikologik dapat memodifikasi pengalaman nyeri pasien yang bersifat subjektif, walaupun
kebanyakan pasien dengan nyeri kronik memiliki dasar organ dibalik sakitnya itu. Dokter harus
menetukan lokasi sumber rasa nyeri dn menetukan kontribusu psikologik pasien serta merawat
pasien secara keseluruhan.
Perawatan
Mnajemen nyeri akan terlaksana dengan baik bila berada dibawah pendekatan multidisiplin
dan multimodal. Perawatan meliputi elemen fisik, psikologik, medik, dan pekerjaan. Para staf

tidak boleh berasumsi tentang kompetensi dalam menangani nyeri pasien. Banyak program
multidisplin yang biayanya relatif mahal. Kumpulan dokumentasi pasien pada multidepartemen
akan menyulitkan perawatan, baik secara medik, psikologik, pekerjaan dan kondisi
musculuskeletal.
Kondisi musculskeletal merupakan fungsi latihan fisik yang berfokus pada kebutuhan pasien
dan berada dibawah aturan dokter dan spesialis. Kondisi ini sangat efektif terutama dalam hal
pembayaran, begitu juga dengan pasien rawat jalan.
Medikasi
Manajemen nyeri secara medik meliputi pemberian regimen farmakologik, dengan
menyeimbangkan efektifan obat dalam menghilangkan nyeri dan sementara itu meminimalkan
efek yang tidak diinginkan akibat pemberian obat dalam jangka waktu yang lama. Sebagaimana
pada setiap praktek kedokteran, kemungkinan faktor resiko-manfaat sangat berat. Tantangan
dalam mengontrol nyeri adalah untuk mnyeimbangkan kebutuhan pasien untuk menghilangkan
rasa sakit tapi tetap aman. Telah banyak pemikiran yang berkembang untuk mengatasi nyeri
kronik dan nyeri akut agar teratasi dengan baik. Khususnya pada pasien dengan nyeri akut,
meskipun telah diketahui hubungan antara menghilangkan nyeri dengan penyembuhan, minoritas
pasien menerima analgesik yang adekuat. Terdapat bukti bahwa kontrol nyeri bekerja kurang
baik pada anak-anak, orang tua, pasien dengan retardasi mental, dan kalangan minoritas.
Penilaian pekerjaan dan rehabilitasi
Ketika kapasitas fungsi yang tersisa pada pasien dan dokumentasi keadaan medik
menghalangi pasien untuk dapat kembali beraktivitas seperti biasanya, dokter harus memberikan
konsul pada Dictionary of Occupational Tittels (yang diterbitkan oleh Departemen Tenaga
Kerja US) untuk memberikan rekomendasi penempatan pekerjaan jika pasien masih dapat
kembali bekerja. Pada saat itu, pasien membutuhkan pelatihan untuk meyakinkan mereka agar
dapat diterima kembali bekerja atau pelatihan total kembali dalam mempersiapkan diri dalam
lingkup kerja yang berbeda.
Masalah Medikolega dan Politik Dalam Manajemen Nyeri
Pasien dengan nyeri kronik secara konstan terganggu oleh nyeri, pada akhirnya akan
menyerah terhadap kontrol yang dilakukan. Sektor legal, medik, pemerintahan, dan ekonomi

yang overlap dalam aktivitas seperti ini, terhadap pasien yang mengalami keadaan diatas. Karena
pendekatan pasien dengan nyeri kronik melalui penyakit ataupun luka, dalam banyak kasus,
kecuali bila pasien merasa aman terhadap pemberian nasehat legal ini, organisasi
kemasyarakatan memberikan pertanyan apakah ada atau tidaknya perhatian legitimasi terhadap
masalah yang dihadapinya. Hasilnya, pasien dapat terlibat dengan pengacara penggugat,
pengacara pembela, penyedia rehabilitasi, dan dewan pengurus kompensasi kerja. Idustri itu
sendiri akan mempertahankan kepentingan dirinya terutama tentang hasil. Meyakinkan bahwa
hasil manajemen pasien dengan nyeri kronik masih meragukan.
Prinsip Sosiolegal, economic
Nyeri kronik dan sindrom nyeri kronik pada pasien memiliki berbagai variasi tingkat
derajat emosional, psikologikal, sikap/kebiasaan, dan disfungsi lingkungan yang ditandai dengan
sejumlah keluhan subyektif daripada keluhan obyektif. Masalah ini harus dapat diterima sebagai
kelalinan medik yang patut ditangani, yang nantinya berupa sindrom klinis yang kompleks.
Keadaan ini lebih sering disadari berdasarkan evaluasi dari pasien sendiri dan berdasarkan
pendapat mereka tentang fungsi kerja yang mereka jalani. Industri secara keseluruhan, pekerja
dan agen kompensasi kerja yang mengatur dan menjaga dana kompensasi ketika pasien
memberikan keluhan terhadap nyeri kronik yang diderita. Dan berdasarkan motivasi ekonomi
dan politik, agensi dan institusi masayrakat akan memberikan kompensasi terhadap klaim yang
diberikan pasien.
Pengobatan tradisional berketetapan bahwa keluhan pasien adalah tanpa penemuan
objektif , pura-pura sakit, atau penyakit psikologik. Praktisi pengacara dalam menghadapi kasus
seperti ini tanpa adanya masalah pada pasien dikenal sebagai penemuan objektif. Terlihat
pervasif, obssesif terhadap magica test dari objektifitas, tidak terdapat legitimasi nyeri pasien
akan diakui. Hal ini memperlihatkan realitas pragmatik tidak dapat disangkal. Pemeriksaan yang
objektif untuk mengukur nyeri tidak ada. Sayangnya, lebih dari satu pasien dengan nyeri yang
telah diajukan untuk evaluasi dan pemeriksaan ulangan untuk membuktikan adanya
abnormalitas. Pekerja kompensasi atau pengacara pembela akan memaksa untuk melakukan
evaluasi medik yang bersifat multipel dan independen, sehingga dapat dimengerti bahwa pasien
nyeri kronik adalah tidak mungkin untuk mendemonstrasikan dokumentasi hasil tes dari etiologi
penyebab.

Menentukan keinginan yang ambigu untuk mencari, kurangnya hasil yang objektif dapat
memenangkan ligitasi berdasarkan kepercayaan bahwa tidak teridentifikasi kelainan medik
terhadap klaim yang diberika pasien. Persepsi nyeri dan sensasi berlanjut untuk menetang
penjelasan yang adekuat melalui teknologi medik yang berkembang dan pemeriksaan, dimana
terdapat verifikasi pepatah, tidak adanya bukti merupakan tidak ada bukti yang tidak ada.
Kepura-puraan jarang ditemukan. Karena ketidak adekuatan teknik dan kurang mengertinya
tentang hal medik, keluhan pasien sering sulit digambarkan. Hal ini simpel, karena pemeriksaan
tidak ada yang menjelaskan sumber nyeri pada pasien sehingga tidak ada alasan untuk
menyimpulkan bahwa tidak ada keluhan yang timbul.
Sayangnya, sejumlah pasien yang menderita akibat adanya kelainan, kedokteran tidak
memiliki kapasitas yang objektif untuk melakukan pemeriksaan. Karena tidak adanya
pemeriksaan terhadap dokumentasi dari keluha pasien, banyak yang dinyatakan sebagai pasien
yang berpura-pura sakit. Bagaimanapun, hal ini tidak dapat diterima dan semua keluhan tanpa
pemeriksaan yang benar tidak dapat dinyatakan sebagai sakit yang nyata.
Hal yang terpenting dari diskusi adalah pada beberapa fakta yang sederhana. Pasien
dengan nyeri kronik memperlihatkan banyak keluhan dan ambigu. Pertanyaan legitimasi,
kejujuran, dan motivasi adalah suatu hal yang sudah melekat dlam proses ini. Ini merupakan
kewajiban, dan beban masyarakat dan agen-agen untuk mngungkap kebenaran dan membangun
keadilan bagi pasien. Aturan dokter adalah melakukan pemeriksaan dengan studi yang benar dan
kemudian bertindak sesuai standar, perawtan yang diterima. Dokter hanya bertindak sebagai
pemberi informasi yang diperlukan dari keadaan pasien. Berdasarkan isu kebohngan masyrakat
mengenai etika dan moralitas; hanya masyarakat dan agennya yang dapat menentukan apakah
pasien yang mengalami nyeri dapat diliburkan dari pekerjaan. Haruskan sakit migraine dapat
diliburkan, atau jika sakit kepala yang cukup persisten, juga harus dipertimbangkan? Dapatkan
pasien yang menyatakan bahwa dia tidak dapat bekerja karena nyeri punggung padahal dia bisa,
haruskah, dan akankah memndapatkan hukuman sosioekonomi? Siapa yang dapat menetukan
bahwa kualitas nyeri hernia pada sendi belakang dengan tekanan saraf mekanik merupakan
sumber ketidakmapuan, dimana distrofi refleks simpatetik tidak memenuhi syarat? Hal ini
merupakan beban masyarakat dibandingkan dokter. Keputusan masyarakat yang salah tidak
boleh ditegakkan, dalam suatu masayarakat, penting untuk mengetahui pedoman medikolega
untuk mencegah individu keluar dari sistem.

Dokter tidak dapat mendiskriminasi pasien dengan mudahnya karena takut akan litigasi.
Setipa pasien dalam masayarakat memiliki etka, dan alasan legitimasi untuk mendapatkan
representasi yang legal. Untuk para dokter, lebih baik berbuat salah di jalan yang benar daripada
dij alan yang salah.
Hal ini merupakan kewajiban legal counsel untuk meyakinkan bahwa sebuah
keakuratan, pemeriksaan yang komprehensif harus dilakukan terhadap pasien dengan nyeri
kronik, menggunakan model biopsikososial. Terdapat penilaian yang komprehensif terhdapa
medik, psikososial, dan faktor ekonomi terhadap pasien. Merupaka suatu tanggung jawab etika
bagi pengacara untuk meyakinkan proteksi pada pasien. Penyelesaian yang cepat terhadap
keluhan pasien yang bertujuan mengumpulkan uang tidak begitu menyebabkan infraksi terhadap
etik dibandingkan dengan dokter yang melakukan bedah tanpa indikasi yang benar.
Sayangnya, merupakan suatu hal yang benar bahwa kebenaran bagi pasien dengan nyeri
kronik sangat jarang dicapai karena meliputi berbagai motivasi dan perkembangan dari berbagai
partai. Pada akhirnya sindrom nyeri kronik, semua partai, khususnya pasien, akan menderita dan
sangat menderita.