LP GGK PDF
LP GGK PDF
KEPERAWATAN MEDIKAL
Oleh
Linda Fitriawati
NIM 162310101241
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
2018
LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN
GAGAL GINJAL KRONIS
KEPERAWATAN MEDIKAL
Disusun guna melengkapi tugas Mata Kuliah Keperawatan Medikal dengan Dosen
Pembimbing Ns. Siswoyo, S.Kep., M.Kep
Oleh
Linda Fitriawati
NIM 162310101241
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
2018
2
HALAMAN PENGESAHAN
Linda Fitriawati
NIM 162310101241
Makalah ini disusun dengan pemikiran sendiri, bukan hasil jiplakan atau reproduksi ulang
makalah yang telah ada
Penulis,
Linda Fitriawati
NIM. 162310101241
Mengetahui,
Penanggungjawab Mata Kuliah Dosen Pembimbing
Ns. Jon Hafan S., M.Kep., Sp.Kep. MB Ns. Siswoyo, S.Kep., M.Kep
NIP. 19840102 201504 1 002 NIP. 19800412200604 1 002
3
LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN
INFEKSI SALURAN KENCING
I. Anatomi Fisiologi Sistem Ginjal
1.1 Ginjal
Ginjal adalah organ ekskresi dalam vertebrata yang berbentuk mirip kacang.
Sebagai bagian dari sistem urine, ginjal berfungsi menyaring kotoran
(terutama urea) dari darah dan membuangnya bersama dengan air dalam
bentuk urin.
Gambar 1. Ginjal
Ginjal berjumlah 2 buah, berat + 150 gr (125 – 170 gr pada Laki-laki, 115
– 155 gr pada perempuan); panjang 5 – 7,5 cm; tebal 2,5 – 3 cm .Letak
retroperitoneal sebelah dorsal cavum abdominale, ginjal kiri bagian atas V.
Lumbal I, bagian bawah V. Lumbal IV pada posisi berdiri letak ginjal kanan lebih
rendah.
Ginjal mempunyai beberapa fungsi yaitu :
1. Mengatur volume cairan dalam tubuh
Kelebihan cairan dalam tubuh dikeluarkan sebagai urine encer dalam jumlah
besar. Kekurangan air atau kelebihan keringat menyebabkan urine
diekskresikan lebih pekat sehingga susunan dan volume cairan tubuh dapat
dipertahankan relative normal.
4
2. Mengatur keseimbangan osmotic dan keseimbangan ion
Ini terjadi jika plasma terdapat pemasukan atau pengeluaran abnormal dari ion
ion. Akibat pemasukan garam atau penyakit ginjal akan meningkatkaneksresi
ion ion penting urine :Na, K, Cl, Ca dan Fosfat.
3. Mengatur keseimbangan asam basa dalam tubuh
Hal ini terjadi karena makanan yang dimakan. Apabila banyak makan sayur
urine akan basa. Jika asam terjadi karena campuran makanan.
4. Ekskresi sisa sisa hasil metabolisme
Bahan-bahan yang diekskresikan oleh ginjal antara lain zat toksik, obat, hasil
metabolism hemoglobin dan bahan kimia.
5. Fungsi hormonal dan metabolisme
Ginjal akan mengeksresikan hormone rennin yang berfungsi dalam mengatur
tekanan darah. Serta hormone dihidroksi kolekalsi fenol atau vitamin D aktif
untuk absorbsi ion kalsium dalam usus.
6. Pengatur tekanan darah
Memproduksi enzim rennin, angiotensin dan aldosteron untuk mengatur
tekanan darah.
7. Pengeluaran zat beracun
Ginjal mengeluarkan polutan dan bahan kimia asing dari tubuh.
2.8 Komlikasi
a. Hiperkalemia akibat penurunana ekskresi, asidosis metabolic, katabolisme dan
masukan diet berlebih.
b. Perikarditis, efusi pericardial, dan tamponade jantung akibat retensi produk
sampah uremik dan dialysis yang tidak adekuat
c. Hipertensi akibat retensi cairan dan natrium serta malfungsi system rennin-
angiotensin-aldosteron
d. Anemia akibat penurunan eritropoetin, penurunan rentang usia sel darah
merah, perdarahan gastrointestinal akibat iritasi toksin dna kehilangan drah
selama hemodialisa
e. Penyakit tulang serta kalsifikasi metastatik akibat retensi fosfat, kadar kalsium
serum yang rendah dan metabolisme vitamin D abnormal.
f. Asidosis metabolic
g. Osteodistropi ginjal
h. Sepsis
i. neuropati perifer
j. hiperuremia
2.9 Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium
a. Pemeriksaan penurunan fungsi ginjal
Ureum kreatinin.
Asam urat serum.
b. Identifikasi etiologi gagal ginjal
Analisis urin rutin
Mikrobiologi urin
Kimia darah
Elektrolit
Imunodiagnosis
c. Identifikasi perjalanan penyakit
Progresifitas penurunan fungsi ginjal
Ureum kreatinin, Clearens Creatinin Test (CCT)
GFR / LFG dapat dihitung dengan formula Cockcroft-Gault:
Nilai normal :
Laki-laki : 97 - 137 mL/menit/1,73 m3 atau 0,93 - 1,32 mL/detik/m2
Wanita : 88-128 mL/menit/1,73 m3 atau 0,85 - 1,23 mL/detik/m2
Hemopoesis : Hb, trobosit, fibrinogen, factor pembekuan
- Elektrolit : Na+, K+, HCO3-, Ca2+, PO42-, Mg+
- Endokrin : PTH dan T3,T4
- Pemeriksaan lain: berdasarkan indikasi terutama faktor pemburuk
ginjal, misalnya: infark miokard.
2. Diagnostik
a. Etiologi CKD dan terminal
Foto polos abdomen
USG
Nefrotogram
Pielografi retrograde
Pielografi antegrade
Mictuating Cysto Urography (MCU)
b. Diagnosis pemburuk fungsi ginjal
RetRogram
USG
2.10 Penatalaksaaan
1. Terapi Konservatif
Perubahan fungsi ginjal bersifat individu untuk setiap klien Cronic renal
Desease (CKD) dan lama terapi konservatif bervariasi dari bulan sampai
tahun.
Tujuan terapi konservatif :
a. Mencegah memburuknya fungsi ginjal secara profresi.
b. Meringankan keluhan-keluhan akibat akumulasi toksi asotemia.
c. Mempertahankan dan memperbaiki metabolisme secara optimal.
d. Memelihara keseimbangan cairan dan elektrolit.
Prinsip terapi konservatif :
a. Mencegah memburuknya fungsi ginjal.
1) Hati-hati dalam pemberian obat yang bersifat nefrotoksik.
2) Hindari keadaan yang menyebabkan diplesi volume cairan
ekstraseluler dan hipotensi.
3) Hindari gangguan keseimbangan elektrolit.
4) Hindari pembatasan ketat konsumsi protein hewani.
5) Hindari proses kehamilan dan pemberian obat kontrasepsi.
6) Hindari instrumentasi dan sistoskopi tanpa indikasi medis yang kuat.
7) Hindari pemeriksaan radiologis dengan kontras yang kuat tanpa
indikasi medis yang kuat.
b. Pendekatan terhadap penurunan fungsi ginjal progresif lambat
1). Kendalikan hipertensi sistemik dan intraglomerular.
2). Kendalikan terapi ISK.
3). Diet protein yang proporsional.
4). Kendalikan hiperfosfatemia.
5). Terapi hiperurekemia bila asam urat serum > 10mg%.
6). Terapi hIperfosfatemia.
7). Terapi keadaan asidosis metabolik.
8). Kendalikan keadaan hiperglikemia.
c. Terapi alleviative gejala asotemia
1). Pembatasan konsumsi protein hewani.
2). Terapi keluhan gatal-gatal.
3). Terapi keluhan gastrointestinal.
4). Terapi keluhan neuromuskuler.
5). Terapi keluhan tulang dan sendi.
6). Terapi anemia.
7). Terapi setiap infeksi.
2. Terapi simtomatik
a. Asidosis metabolik
Jika terjadi harus segera dikoreksi, sebab dapat meningkatkan serum
K+ (hiperkalemia ) :
1). Suplemen alkali dengan pemberian kalsium karbonat 5 mg/hari.
2). Terapi alkali dengan sodium bikarbonat IV, bila PH < atau sama
dengan 7,35 atau serum bikarbonat < atau sama dengan 20 mEq/L.
b. Anemia
1). Anemia Normokrom normositer
Berhubungan dengan retensi toksin polyamine dan defisiensi hormon
eritropoetin (ESF: Eritroportic Stimulating Faktor). Anemia ini
diterapi dengan pemberian Recombinant Human Erythropoetin ( r-
HuEPO ) dengan pemberian 30-530 U per kg BB.
2). Anemia hemolisis
Berhubungan dengan toksin asotemia. Terapi yang dibutuhkan adalah
membuang toksin asotemia dengan hemodialisis atau peritoneal
dialisis.
3). Anemia Defisiensi Besi
Defisiensi Fe pada CKD berhubungan dengan perdarahan saluran
cerna dan kehilangan besi pada dialiser ( terapi pengganti
hemodialisis ). Klien yang mengalami anemia, tranfusi darah
merupakan salah satu pilihan terapi alternatif ,murah dan efektif,
namun harus diberikan secara hati-hati.
Indikasi tranfusi PRC pada klien gagal ginjal :
a). HCT < atau sama dengan 20 %
b). Hb < atau sama dengan 7 mg5
c). Klien dengan keluhan : angina pektoris, gejala umum anemia
dan high output heart failure.
Komplikasi tranfusi darah :
a). Hemosiderosis
b). Supresi sumsum tulang
c). Bahaya overhidrasi, asidosis dan hiperkalemia
d). Bahaya infeksi hepatitis virus dan CMV
e). Pada Human Leukosite antigen (HLA) berubah, penting untuk
rencana transplantasi ginjal.
c. Kelainan Kulit
1). Pruritus (uremic itching)
Keluhan gatal ditemukan pada 25% kasus CKD dan terminal, insiden
meningkat pada klien yang mengalami HD.
Keluhan :
a). Bersifat subyektif
b). Bersifat obyektif : kulit kering, prurigo nodularis, keratotic papula dan
lichen symply
Beberapa pilihan terapi :
a). Mengendalikan hiperfosfatemia dan hiperparatiroidisme
b). Terapi lokal : topikal emmolient ( tripel lanolin )
c). Fototerapi dengan sinar UV-B 2x perminggu selama 2-6 mg, terapi ini
bisa diulang apabila diperlukan
d). Pemberian obat
Diphenhidramine 25-50 P.O
Hidroxyzine 10 mg P.O
2). Easy Bruishing
Kecenderungan perdarahan pada kulit dan selaput serosa berhubungan denga
retensi toksin asotemia dan gangguan fungsi trombosit. Terapi yang
diperlukan adalah tindakan dialisis.
d. Kelainan Neuromuskular
Terapi pilihannya :
1). HD reguler.
2). Obat-obatan : Diasepam, sedatif.
3). Operasi sub total paratiroidektomi.
e. Hipertensi
Bentuk hipertensi pada klien dengan GG berupa : volum dependen
hipertensi, tipe vasokonstriksi atau kombinasi keduanya. Program terapinya
meliputi :
1). Restriksi garam dapur.
2). Diuresis dan Ultrafiltrasi.
3). Obat-obat antihipertensi.
3. Terapi pengganti
Terapi pengganti ginjal dilakukan pada penyakit ginjal kronik stadium 5,
yaitu pada LFG kurang dari 15 ml/menit. Terapi tersebut dapat berupa
hemodialisis, dialisis peritoneal, dan transplantasi ginjal (Suwitra, 2006).
a. Dialisis yang meliputi :
1). Hemodialisa
Tindakan terapi dialisis tidak boleh terlambat untuk mencegah gejala
toksik azotemia, dan malnutrisi. Tetapi terapi dialisis tidak boleh terlalu
cepat pada pasien GGK yang belum tahap akhir akan memperburuk faal
ginjal (LFG). Secara khusus, indikasi HD adalah
1. Pasien yang memerlukan hemodialisa adalah pasien GGK dan GGA
untuk sementara sampai fungsi ginjalnya pulih.
2. Pasien-pasien tersebut dinyatakan memerlukan hemodialisa apabila
terdapat indikasi:
a. Hiperkalemia > 17 mg/lt
b. Asidosis metabolik dengan pH darah < 7.2
c. Kegagalan terapi konservatif
d. Kadar ureum > 200 mg % dan keadaan gawat pasien uremia,
asidosis metabolik berat, hiperkalemia, perikarditis, efusi, edema paru
ringan atau berat atau kreatinin tinggi dalam darah dengan nilai
kreatinin > 100 mg %
e. Kelebihan cairan
f. Mual dan muntah hebat
g. BUN > 100 mg/ dl (BUN = 2,14 x nilai ureum )
h. Preparat (gagal ginjal dengan kasus bedah )
i. Sindrom kelebihan air
j. Intoksidasi obat jenis barbiturat
Indikasi tindakan terapi dialisis, yaitu indikasi absolut dan indikasi
elektif. Beberapa yang termasuk dalam indikasi absolut, yaitu
perikarditis, ensefalopati/ neuropati azotemik, bendungan paru dan
kelebihan cairan yang tidak responsif dengan diuretik,
hipertensi berat, muntah persisten, dan Blood Uremic
Nitrogen (BUN) > 120 mg% atau > 40 mmol per liter dan kreatinin >
10 mg% atau > 90 mmol perliter. Indikasi elektif, yaitu LFG antara 5
dan 8 mL/menit/1,73m², mual, anoreksia, muntah, dan astenia berat
(Sukandar, 2006).
Menurut konsensus Perhimpunan Nefrologi Indonesia (PERNEFRI)
(2003) secara ideal semua pasien dengan Laju Filtrasi Goal (LFG)
kurang dari 15 mL/menit, LFG kurang dari 10 mL/menit dengan
gejala uremia/malnutrisi dan LFG kurang dari 5 mL/menit walaupun
tanpa gejala dapat menjalani dialisis. Selain indikasi tersebut juga
disebutkan adanya indikasi khusus yaitu apabila terdapat komplikasi
akut seperti oedem paru, hiperkalemia, asidosis metabolik berulang,
dan nefropatik diabetik.
Hemodialisis di Indonesia dimulai pada tahun 1970 dan sampai
sekarang telah dilaksanakan di banyak rumah sakit rujukan.
Umumnya dipergunakan ginjal buatan yang kompartemen darahnya
adalah kapiler-kapiler selaput semipermiabel (hollow fibre kidney).
Kualitas hidup yang diperoleh cukup baik dan panjang umur yang
tertinggi sampai sekarang 14 tahun. Kendala yang ada adalah biaya
yang mahal (Rahardjo, 2006).
2). Dialisis Peritoneal (DP)
Akhir-akhir ini sudah populer Continuous Ambulatory Peritoneal
Dialysis (CAPD) di pusat ginjal di luar negeri dan di Indonesia.
Indikasi medik CAPD, yaitu pasien anak-anak dan orang tua (umur
lebih dari 65 tahun), pasien-pasien yang telah menderita penyakit
sistem kardiovaskular, pasien-pasien yang cenderung akan mengalami
perdarahan bila dilakukan hemodialisis, kesulitan pembuatan AV
shunting, pasien dengan stroke, pasien GGT (gagal ginjal terminal)
dengan residual urin masih cukup, dan pasien nefropati diabetik
disertai co-morbidity dan co-mortality. Indikasi non-medik, yaitu
keinginan pasien sendiri, tingkat intelektual tinggi untuk melakukan
sendiri (mandiri), dan di daerah yang jauh dari pusat ginjal (Sukandar,
2006).
b. Transplantasi ginjal atau cangkok ginjal.
Transplantasi ginjal merupakan terapi pengganti ginjal (anatomi dan faal).
Pertimbangan program transplantasi ginjal, yaitu:
1) Cangkok ginjal (kidney transplant) dapat mengambil alih seluruh (100%) faal
ginjal, sedangkan hemodialisis hanya mengambil alih 70-80% faal ginjal
alamiah
2) Kualitas hidup normal kembali
3) Masa hidup (survival rate) lebih lama
4) Komplikasi (biasanya dapat diantisipasi) terutama berhubungan dengan obat
imunosupresif untuk mencegah reaksi penolakan
5) Biaya lebih murah dan dapat dibatasi
III. Asuhan Keperawatan
3.1 Pengkajian
a. Pengkajian Primer
Pengkajian dilakukan secara cepat dan sistemik,antara lain :
1. Airway
a) Lidah jatuh kebelakang
b) Benda asing/ darah pada rongga mulut
c) Adanya sekret
2. Breathing
a) pasien sesak nafas dan cepat letih
b) Pernafasan Kusmaul
c) Dispnea
d) Nafas berbau amoniak
3. Circulation
a) TD meningkat
b) Nadi kuat
c) Disritmia
d) Adanya peningkatan JVP
e) Terdapat edema pada ekstremitas bahkan anasarka
f) Capillary refill > 3 detik
g) Akral dingin
h) Cenderung adanya perdarahan terutama pada lambung
4. Disability : pemeriksaan neurologis GCS menurun bahkan terjadi
koma, kelemahan dan keletihan, konfusi, disorientasi, kejang,
kelemahn pada tungkai
A : Allert :Sadar penuh, respon bagus
V : Voice Respon : kesadaran menurun, berespon terhadap suara
P : Pain Respons : kesadaran menurun, tdk berespon thd suara,
berespon thd rangsangan nyeri
U : Unresponsive : kesadaran menurun, tdk berespon thd suara, tdk
bersespon thd nyeri
b. Pengkajian Sekunder
Pemeriksaan sekunder dilakukan setelah memberikan pertolongan atau
penenganan pada pemeriksaan primer.
Pemeriksaan sekunder meliputi :
1. AMPLE : alergi, medication, past illness, last meal, event
2. Pemeriksaan seluruh tubuh : Head to toe
3. Pemeriksaan penunjang : lebih detail, evaluasi ulang
a). Keluhan Utama
Badan lemah, cepat lelah, nampak sakit, pucat keabu-abuan, kadang
kadang disertai udema ekstremitas, napas terengah-engah.
b). Riwayat kesehatan
Faktor resiko (mengalami infeksi saluran nafas atas, infeksi kulit,
infeksi saluran kemih, hepatitis, riwayat penggunaan obat nefrotik,
riwayat keluarga dengan penyakit polikistik, keganasan, nefritis
herediter)
c). Anamnesa
1. Oliguria/ anuria 100 cc/ hari, infeksi, urine (leucosit, erytrosit, WBC,
RBC)
2. Cardiovaskuler: Oedema, hipertensi, tachicardi, aritmia, peningkatan
kalium
3. Kulit : pruritus, ekskortiasis, pucat kering.
4. Elektrolit: Peningkatan kalium, peningkatan H+, PO, Ca, Mg,
penurunan HCO3
5. Gastrointestinal : Halitosis, stomatitis, ginggivitis, pengecapan
menurun, nausea, ainoreksia, vomitus, hematomisis, melena, gadtritis,
haus.
6. Metabolik : Urea berlebihan, creatinin meningkat.
7. Neurologis: Gangguan fungsi kognitif, tingkah laku, penurunan
kesadaran, perubahan fungsi motorik
8. Oculair : Mata merah, gangguan penglihatan
9. Reproduksi : Infertil, impoten, amenhorea, penurunan libido
10. Respirasi : edema paru, hiperventilasi, pernafasan kusmaul
11. Lain-lain : Penurunan berat badan
3.2 Diagnosa Keperawatan (Nanda)
1. Gangguan pertukaran gas b.d perubahan membran kapiler-alveolar
2. Penurunan cardiac output b.d perubahan preload, afterload dan sepsis
3. Pola nafas tidak efektif b.d edema paru, asidosis metabolic, pneumonitis,
perikarditis
4. Kelebihan volume cairan b.d mekanisme pengaturan melemah
5. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d intake
makanan yang inadekuat (mual, muntah, anoreksia dll).
6. Intoleransi aktivitas b.d keletihan/kelemahan, anemia, retensi produk
sampah dan prosedur dialysis.
3.3 Perencanaan Keperawatan (NOC-NIC)
n Diagnosa Tujuan dan kriteria Intervensi Para
o keperawatan hasil f
1. Gangguan R NOC NIC :
pertukaran gas b.d Status Pernafasan : Manajemen Jalan Nafas
kongesti paru, Pertukaran Gas 1. Buka jalan nafas, guanakan teknik
hipertensi Status Pernafasan: chin lift atau jaw thrust bila perlu
pulmonal, ventilasi 2.Posisikan pasien untuk
penurunan perifer Tanda-Tanda Vital memaksimalkan ventilasi
yang Kriteria Hasil : 3.Identifikasi pasien perlunya
mengakibatkan 1.Mendemonstrasikan pemasangan alat jalan nafas buatan
asidosis laktat dan peningkatan ventilasi 4. Pasang mayo bila perlu
penurunan curah dan oksigenasi yang 5. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
jantung. adekuat 6. Keluarkan sekret dengan batuk atau
2.Memelihara suction
Definisi : kebersihan paru paru 7. Auskultasi suara nafas, catat adanya
Kelebihan atau dan bebas dari tanda suara tambahan
kekurangan dalam tanda distress 8. Lakukan suction pada mayo
oksigenasi dan pernafasan 9. Berika bronkodilator bila perlu
atau pengeluaran 3.Mendemonstrasikan 10. Barikan pelembab udara
karbondioksida di batuk efektif dan suara 11.Atur intake untuk cairan
dalam membran nafas yang bersih, tidak mengoptimalkan keseimbangan.
kapiler alveoli ada sianosis dan 12. Monitor respirasi dan status O2
dyspneu (mampu Monitoring Pernafasan
Batasan mengeluarkan sputum, 1.Monitor rata – rata, kedalaman,
karakteristik : mampu bernafas irama dan usaha respirasi
- Gangguan dengan mudah, tidak 2.Catat pergerakan dada,amati
penglihatan ada pursed lips) kesimetrisan, penggunaan otot
- Penurunan CO2 4. Tanda tanda vital tambahan, retraksi otot supraclavicular
- Takikardi dalam rentang normal dan intercostal
- Hiperkapnia 3.Monitor suara nafas, seperti
- Keletihan dengkur
- Somnolen 4.Monitor pola nafas : bradipena,
- Iritabilitas takipenia, kussmaul, hiperventilasi,
- Hypoxia cheyne stokes, biot
- Kebingungan 5. Catat lokasi trakea
- Dyspnoe 6. Monitor kelelahan otot diagfragma (
- Nasal faring gerakan paradoksis )
- AGD Normal 7.Auskultasi suara nafas, catat area
- Sianosis penurunan / tidak adanya ventilasi dan
- Warna kulit suara tambahan
abnormal (pucat, 8.Tentukan kebutuhan suction dengan
kehitaman) mengauskultasi crakles dan ronkhi
- Hipoksemia pada jalan napas utama
- Hiperkarbia 9.Uskultasi suara paru setelah
- Sakit kepala ketika tindakan untuk mengetahui hasilnya
bangun Manajemen Asam Basa
- Frekuensi dan 1.Monitro IV line
kedalaman nafas 2.Pertahankanjalan nafas paten
abnormal 3.Monitor AGD, tingkat elektrolit
4.Monitor status hemodinamik(CVP,
Faktor faktor yang MAP, PAP)
berhubungan : 5. Monitor adanya tanda tanda gagal
- Ketidak nafas
seimbangan 6. Monitor pola respirasi
perfusi ventilasi 7. Lakukan terapi oksigen
perubahan 8. Monitor status neurologi
membran kapiler-
alveolar
2 Penurunan curah NOC : NIC :
jantung b.d respon Efektivitas Pompa Perawatan Jantung
fisiologis otot Jantung 1.Evaluasi adanya nyeri dada
jantung, Status Sirkulasi (intensitas,lokasi, durasi)
peningkatan Status Tanda Vital 2.Catat adanya disritmia jantung
frekuensi, dilatasi, Kriteria Hasil: 3.Catat adanya tanda dan gejala
hipertrofi atau 1. Tanda Vital dalam penurunan cardiac putput
peningkatan isi rentang normal 4.Monitor status kardiovaskuler
sekuncup (Tekanan darah, Nadi, 5.Monitor status pernafasan yang
respirasi) menandakan gagal jantung
Definisi: 2. Dapat mentoleransi 6.Monitor abdomen sebagai indicator
Ketidakadekuatan aktivitas, tidak ada penurunan perfusi
volume jantung kelelahan 7. Monitor balance cairan
mempompa darah 3. Tidak ada edema 8.Monitor adanya perubahan tekanan
untuk memenuhi paru, perifer, dan tidak darah
kebutuhan ada asites 9. Monitor respon pasien terhadap efek
metabolisme tubuh 4.Tidak ada penurunan pengobatan antiaritmia
yang dapat kesadaran 10.Atur periode latihan dan istirahat
mengganggu untuk menghindari kelelahan
kesehatan 11.Monitor toleransi aktivitas pasien
12.Monitor adanya dyspneu, fatigue,
Kondisi terkait : tekipneu dan ortopneu
Perubahan 13.Anjurkan untuk menurunkan stress
afterload Monitor Tanda-Tanda Vital
Perubahan 1.Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
kontraktilitas 2.Catat adanya fluktuasi tekanan darah
Perubahan 3.Monitor VS saat pasien berbaring,
Frekuensi jantung duduk, atau berdiri
Perubahan irama 4.Auskultasi TD pada kedua lengan
jantung dan bandingkan
Perubhan preload 5.Monitor TD, nadi, RR, sebelum,
Perubahan volume selama, dan setelah aktivitas
sekuncup 6.Monitor kualitas dari nadi
7.Monitor adanya pulsus paradoksus
8.Monitor adanya pulsus alterans
9.Monitor jumlah dan irama jantung
10.Monitor bunyi jantung
11.Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
12.Monitor suara paru
13.Monitor pola pernapasan abnormal
14.Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
15.Monitor sianosis perifer
16.Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
17. Identifikasi penyebab
3 Ketidak Efektifan NOC : Terapi Oksigen (3320)
Pola Nafas b.d Status pernafasan: 1. Bersihkan mulut, hidung, dan
edema paru, Ventilasi sekresi trakea dengan tepat
asidosis metabolic, Status pernafasan: 2. Pertahankan kepatenan jalan nafas
pneumonitis, Patensi jalan napas 3. Siapkan peralatan oksigen dan
perikarditis Status Tanda Vital berikan melalui sistem humidivier
Kriteria Hasil : 4. Berikan oksigen tambahan seperti
Mendemonstrasikan yang diperintahkan
Definisi : batuk efektif dan suara 5. Monitor posisi perangkat pemberian
Pertukaran udara nafas yang bersih, tidak oksigen
inspirasi dan/atau ada sianosis dan 6. Ajurkan pasien mengenai
ekspirasi tidak dyspneu (mampu pentingnya meninggalkan perangkat
adekuat mengeluarkan sputum, pengiriman oksigen dalam keaadaan
mampu bernafas siap pakai
Batasan dengan mudah, tidak 7. Perikasa perangkat pemberian
karakteristik : ada pursed lips) oksigen secara berkala untuk
- Penurunan tekanan Menunjukkan jalan memastikan bahwa konsentrasi yag
inspirasi/ekspirasi nafas yang paten (klien telah ditentukan sedang diberikan
- Penurunan tidak merasa tercekik, 8. Monitor efektifitas terapi oksigen
pertukaran udara irama nafas, frekuensi dengan tepat
per menit pernafasan dalam 9. Pastikan pergantian masker oksigen/
- Menggunakan otot rentang normal, tidak nasal kanul setiap kali perangkat
pernafasan ada suara nafas diganti
tambahan abnormal) 10. Monitor kemampuan pasien untuk
- Nasal flaring Tanda Tanda vital mentolerir pengangkatan oksigen
- Dyspnea dalam rentang normal ketika makan.
- Orthopnea (tekanan darah, nadi, 11. Rubah perangkat pemberian
- Perubahan pernafasan) oksigen dan masker ke nasal kanul
penyimpangan saat makan
dada 12. Amati tanda-tanda hipoventilasi
- Nafas pendek induksi oksigen
- Pernafasan pursed- 13. pantau adanya tanda-tanda
lip keracunan oksigen dan kejadian
- Tahap ekspirasi atelektasis
berlangsung sangat 14. Monitor perangkat oksigen untuk
lama memastikan bahwa alat tersebut
- Peningkatan mengganggu upaya pasien bernafas
diameter anterior- 15. Monitor kecemasan pasien yang
posterior berkaitan dengan kebutuhan
- Pernafasan rata- mendapatkan terapi oksigen
rata/minimal 16. Monitor kerusakan kulit terhadap
Bayi : < 25 atau > adanya gesekan perangkat oksigen
60 Pengaturan Posisi (0840)
Usia 1-4 : < 20 atau 1. Tempatkan pasien diatas matras
> 30 2. Berikan matras yang lembut
Usia 5-14 : < 14 3. Jelaskan pada pasien bahwa
atau > 25 badan pasien akan dibalik
Usia > 14 : < 11 4. Dorong pasien untuk terlibat
atau > 24 dalam keaadaan posisi
- Kedalaman 5. Monitor keadaan status
pernafasan oksigenasi pasien sebelum dan
Dewasa volume setelah perubahan posisi
tidalnya 500 ml 6. Berikan obat sebelum
saat istirahat membalikkan badan pasien
Bayi volume 7. Tempatkan pasien dalam keadaan
tidalnya 6-8 ml/Kg terapheutik yang sudah dirancang
- Timing rasio 8. Masukkan posisi tidur yang
- Penurunan diinginkan
kapasitas vital 9. Posisikan sesui dengan kesejajran
tubuh
Faktor yang 10. Imobilitasi bagian tubuh yang
berhubungan : terkena dampak
- Hiperventilasi 11. Tinggikan bagian tubuh yag
- Deformitas tulang terkena dampak
- Kelainan bentuk Relaksasi Otot Progresif (1460)
dinding dada 1. Pilih seting lingkungan yang
- Penurunan tenang dan aman
energi/kelelahan 2. Redupkan cahaya
Perusakan/pelemah 3. Siapkan tindakan-tindakan
an muskulo- pencegahan dalam mengatasi
skeletal intruksi
- Obesitas 4. Dudukkan pasien di kursi malas
- Posisi tubuh 5. Intruksikan pasien untuk
- Kelelahan otot memakai pakaian yang nyaman
pernafasan dan tidak ketat
- Hipoventilasi 6. Skrining adanya cedera ortopedik
sindrom leher atau punggung dimana
- Nyeri hiperrektensi dari tulang
- Kecemasan punggung pagian atas akan
- Disfungsi menambahkan rasa tidak nyaman
Neuromuskuler 7. Regangkan otot kaki tidak lebih
- Kerusakan dari 5 detik
persepsi/kognitif 8. Intruksikan ppasien untuk
- Perlukaan pada berfokus pada sensasi otot pad
jaringan syaraf saat tegang
tulang belakang 9. Intruksikan ppasien untuk
Imaturitas berfokus pada sensasi otot pad
Neurologis saat rileks
10. Tegangkan kelompok otot pasien
lagi, jika relaksasi tidak terjadi
11. Monitor indikator akan
tidakadaya kondisi rileks,
misalnya pergerakan, pernafasan
yang sulit, nafas sulit bicara dan
batuk.
4. Kelebihan volume NOC : NIC :
cairan b.d Keseimbangan Elekrolit Manajemen Cairan
berkurangnya asam-basa 1. Timbang popok/pembalut jika
curah jantung, Keseimbangan Cairan diperlukan
retensi cairan dan 2. Pertahankan catatan intake dan
natrium oleh Kriteria Hasil: output yang akurat
ginjal, hipoperfusi Terbebas dari edema, 3. Pasang urin kateter jika
ke jaringan perifer efusi, anaskara diperlukan
dan hipertensi Bunyi nafas bersih, 4. Monitor hasil lAb yang sesuai
pulmonal tidak ada dengan retensi cairan (BUN , Hmt
dyspneu/ortopneu , osmolalitas urin )
Definisi : Retensi Terbebas dari distensi 5. Monitor status hemodinamik
cairan isotomik vena jugularis, reflek termasuk CVP, MAP, PAP, dan
meningkat hepatojugular (+) PCWP
Memelihara tekanan 6. Monitor vital sign
Batasan vena sentral, tekanan 7. Monitor indikasi retensi /
karakteristik : kapiler paru, output kelebihan cairan (cracles, CVP ,
Berat badan jantung dan vital sign edema, distensi vena leher, asites)
meningkat pada dalam batas normal 8. Kaji lokasi dan luas edema
waktu yang Terbebas dari kelelahan, 9. Monitor masukan makanan /
singkat kecemasan atau cairan dan hitung intake kalori
Asupan berlebihan kebingungan harian
dibanding output Menjelaskanindikator 10. Monitor status nutrisi
Tekanan darah kelebihan cairan 11. Berikan diuretik sesuai interuksi
berubah, tekanan 12. Batasi masukan cairan pada
arteri pulmonalis keadaan hiponatrermi dilusi
berubah, dengan serum Na < 130 mEq/l
peningkatan CVP 13. Kolaborasi dokter jika tanda
Distensi vena cairan berlebih muncul
jugularis memburuk
Perubahan pada
pola nafas, Monitoring Cairan
dyspnoe/sesak 1. Tentukan riwayat jumlah dan tipe
nafas, orthopnoe, intake cairan dan eliminaSi
suara nafas 2. Tentukan kemungkinan faktor
abnormal (Rales resiko dari ketidak seimbangan
atau crakles), cairan (Hipertermia, terapi
kongestikemacetan diuretik, kelainan renal, gagal
paru, pleural jantung, diaporesis, disfungsi hati,
effusion dll )
Hb dan hematokrit 3. Monitor berat badan
menurun, 4. Monitor serum dan elektrolit
perubahan urine
elektrolit, 5. Monitor serum dan osmilalitas
khususnya urine
perubahan berat 6. Monitor BP, HR, dan RR
jenis 7. Monitor tekanan darah orthostatik
Suara jantung SIII dan perubahan irama jantung
Reflek 8. Monitor parameter hemodinamik
hepatojugular infasif
positif 9. Catat secara akutar intake dan
Oliguria, azotemia output
Perubahan status 10. Monitor adanya distensi leher,
mental, rinchi, eodem perifer dan
kegelisahan, penambahan BB
kecemasan 11. Monitor tanda dan gejala dari
odema
Faktor-faktor yang
berhubungan :
Mekanisme
pengaturan
melemah
Asupan cairan
berlebihan
Asupan natrium
berlebihan
5. Ketidakseimbanga NOC : NIC :
n nutrisi kurang Status Gizi: asupan Manajemen Nutrisi
dari kebutuhan makanan dan Cairan 1. Kaji adanya alergi makanan
tubuh Kriteria Hasil : 2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
Adanya peningkatan menentukan jumlah kalori dan
Definisi : Intake berat badan sesuai nutrisi yang dibutuhkan pasien.
nutrisi tidak cukup dengan tujuan 3. Anjurkan pasien untuk
untuk keperluan Berat badan ideal sesuai meningkatkan intake Fe
metabolisme dengan tinggi badan 4. Anjurkan pasien untuk
tubuh. Mampu meningkatkan protein dan
mengidentifikasi vitamin C
Batasan kebutuhan nutrisi 5. Berikan substansi gula
karakteristik : Tidak ada tanda tanda 6. Yakinkan diet yang dimakan
Berat badan 20 % malnutrisi mengandung tinggi serat untuk
atau lebih di bawah Tidak terjadi penurunan mencegah konstipasi
ideal berat badan yang berarti 7. Berikan makanan yang terpilih
Dilaporkan adanya (sudah dikonsultasikan dengan
intake makanan ahli gizi)
yang kurang dari 8. Ajarkan pasien bagaimana
RDA membuat catatan makanan harian.
(Recomended 9. Monitor jumlah nutrisi dan
Daily Allowance) kandungan kalori
Membran mukosa 10. Berikan informasi tentang
dan konjungtiva kebutuhan nutrisi
pucat 11. Kaji kemampuan pasien untuk
Kelemahan otot mendapatkan nutrisi yang
yang digunakan dibutuhkan
untuk
menelan/menguny Monitoring Nutrisi
ah 1. BB pasien dalam batas normal
Luka, inflamasi 2. Monitor adanya penurunan
pada rongga mulut berat badan
Mudah merasa 3. Monitor tipe dan jumlah
kenyang, sesaat aktivitas yang biasa dilakukan
setelah mengunyah 4. Monitor interaksi anak atau
makanan orangtua selama makan
Dilaporkan atau 5. Monitor lingkungan selama
fakta adanya makan
kekurangan 6. Jadwalkan pengobatan dan
makanan tindakan tidak selama jam
Dilaporkan adanya makan
perubahan sensasi 7. Monitor kulit kering dan
rasa perubahan pigmentasi
Perasaan 8. Monitor turgor kulit
ketidakmampuan 9. Monitor kekeringan, rambut
untuk mengunyah kusam, dan mudah patah
makanan 10. Monitor mual dan muntah
Miskonsepsi 11. Monitor kadar albumin, total
Kehilangan BB protein, Hb, dan kadar Ht
dengan makanan 12. Monitor makanan kesukaan
cukup 13. Monitor pertumbuhan dan
Keengganan untuk perkembangan
makan 14. Monitor pucat, kemerahan, dan
Kram pada kekeringan jaringan
abdomen konjungtiva
Tonus otot jelek 15. Monitor kalori dan intake
Nyeri abdominal nuntrisi
dengan atau tanpa 16. Catat adanya edema,
patologi hiperemik, hipertonik papila
Kurang berminat lidah dan cavitas oral.
terhadap makanan 17. Catat jika lidah berwarna
Pembuluh darah magenta, scarlet
kapiler mulai
rapuh
Diare dan atau
steatorrhea
Kehilangan rambut
yang cukup banyak
(rontok)
Suara usus
hiperaktif
Kurangnya
informasi,
misinformasi
Faktor-faktor yang
berhubungan :
Ketidakmampuan
pemasukan atau
mencerna makanan
atau mengabsorpsi
zat-zat gizi
berhubungan
dengan faktor
biologis,
psikologis atau
ekonomi.
6. Intoleransi NOC : NIC :
aktivitas b/d curah Konvervasi Energi Manajemen Energi
jantung yang Perawatan diri : ADL 1. Observasi adanya pembatasan
rendah, Kriteria Hasil : klien dalam melakukan aktivitas
ketidakmampuan Berpartisipasi dalam 2. Dorong anal untuk
memenuhi aktivitas fisik tanpa mengungkapkan perasaan
metabolisme otot disertai peningkatan terhadap keterbatasan
rangka, kongesti tekanan darah, nadi dan 3. Kaji adanya factor yang
pulmonal yang RR menyebabkan kelelahan
menimbulkan Mampu melakukan 4. Monitor nutrisi dan sumber
hipoksinia, aktivitas sehari hari energi tangadekuat
dyspneu dan status (ADLs) secara mandiri 5. Monitor pasien akan adanya
nutrisi yang buruk kelelahan fisik dan emosi secara
selama sakit berlebihan
6. Monitor respon kardivaskuler
Intoleransi terhadap aktivitas
aktivitas b/d 7. Monitor pola tidur dan lamanya
fatigue tidur/istirahat pasien
Definisi :
Ketidakcukupan Terapi Aktivitas
energu secara 1. Kolaborasikan dengan Tenaga
fisiologis maupun Rehabilitasi Medik
psikologis untuk dalammerencanakan progran
meneruskan atau terapi yang tepat.
menyelesaikan 2. Bantu klien untuk
aktifitas yang mengidentifikasi aktivitas yang
diminta atau mampu dilakukan
aktifitas sehari 3. Bantu untuk memilih aktivitas
hari. konsisten yangsesuai dengan
kemampuan fisik, psikologi dan
Batasan social
karakteristik : 4. Bantu untuk mengidentifikasi dan
Melaporkan secara mendapatkan sumber yang
verbal adanya diperlukan untuk aktivitas yang
kelelahan atau diinginkan
kelemahan. 5. Bantu untuk mendpatkan alat
Respon abnormal bantuan aktivitas seperti kursi
dari tekanan darah roda, krek
atau nadi terhadap 6. Bantu untu mengidentifikasi
aktifitas aktivitas yang disukai
Perubahan EKG 7. Bantu klien untuk membuat
yang menunjukkan jadwal latihan diwaktu luang
aritmia atau 8. Bantu pasien/keluarga untuk
iskemia mengidentifikasi kekurangan
Adanya dyspneu dalam beraktivitas
atau 9. Sediakan penguatan positif bagi
ketidaknyamanan yang aktif beraktivitas
saat beraktivitas. 10. Bantu pasien untuk
mengembangkan motivasi diri
Faktor factor yang dan penguatan
berhubungan : 11. Monitor respon fisik, emoi, social
Tirah Baring atau dan spiritual
imobilisasi
Kelemahan
menyeluruh
Ketidakseimbanga
n antara suplei
oksigen dengan
kebutuhan
Gaya hidup yang
dipertahankan.
DAFTAR PUSTAKA
Brunner & Suddarth. 2002. Buku Ajar keperawtan medikal bedah, edisi 8 vol 3.
Jakarta: EGC
Mansjoer, A dkk. 2007. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid 1 edisi 3. Jakarta: Media
Aesculapius
Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M., & Swanson, L. 2008. Nursing Outcomes
Classification (NOC) Edisi 5. America: Mostby Elsever.
Naim, Fadli. 2018. Asuhan Keperawatan pada Pasien Gagal Ginjal Kronik.
https://www.academia.edu/10093940/Asuhan_keperawatan_pada_pasien_Gag
al_Ginjal_Kronis_GGK [diakses pada 25 November 2018]
Nanda. 2015. Diagnosa Keperawatan Definisi & Klasifikasi 2015-2017. Edisi 10.
Editor: T.H. Herdman dan S. Kamitsuru. Jakarta; EGC
Natania. 2017. Epidemiologi Penyakit Ginjal Kronik. Alodokter.
https://www.alomedika.com/penyakit/nefrologi/penyakit-ginjal-
kronis/epidemiologi [diakses pada 25 November 2018]
LEMBAR KONSUL
Hari/
No Materi Konsul Saran Pembimbing Paraf
Tanggal