SOAP Obgyn PDF
SOAP Obgyn PDF
ANAMNESIS IUFD
KU : Tidak merasakan gerak anak
AK : G……P…..A…..merasa hamil….bulan mengeluh tidak merasakan gerak anak
sejak … (sesuaikan waktu dengan derajat maserasi). Mules-mules yang semakin
sering dan bertambah kuat dirasakan/tidak sejak … jam smrs dan disertai/tidak
keluar lendir bercampur sedikit darah dari jalan lahir. Keluar cairan banyak dari
jalan lahir belum dirasakan ibu.
ANAMNESIS HIPERTENSI
KU : Tekanan darah tinggi
AK : G……P…..A…..merasa hamil….bulan mengeluh mengalami tekanan darah
tinggi sejak ….., saat kontrol di… (TD …/…), berobat ke…/tidak berobat. Riwayat
tekanan darah tinggi sebelum dan selama kehamilan diakui/disangkal. Nyeri
kepala hebat, pandangan kabur, dan nyeri ulu hati diakui/disangkal. Mules-
mules yang semakin sering dan bertambah kuat sejak … jam smrs disertai keluar
lendir bercampur sedikit darah dari jalan lahir. Keluar cairan banyak dari jalan
lahir belum dirasakan ibu. Gerak anak dirasakan ibu.
Bila protein urin (+) gunakan anamnesis tekanan darah tinggi. Bila prot. urin (-)
gunakan anamnesis mules-mules (untuk HT kronis dan HT gestasional).
RESEP PERDARAHAN
RESEP SC RESEP PEB RESEP ABORTUS
PARTUS POST PARTUM
Induksin 4 Tranf. set 1 Tranf. set 1 Tranf. set 1 Valium 1
Pospargin 2 Abocath 18 1 Abocath 18 1 Abocath 18 1 Pethidin 1
Epidosin 3 RL 4 RL 4 RL 4 Pospargin 1
Gastrul 4 NaCL 0,9% 3 D5 3 KAEN IB 3 Aqua bidest 1
Lidocain 4 Oksitosin inj 4 RL 4 Oksitosin inj 4 Lidocain 3
Spuit 3cc 3 Pospargin 2 NS 3 Gastrul tab 4 Spuit 3cc 2
Spuit 5cc 1 Gastrul tab 4 Oksitosin inj 4 Spuit 3 cc 3 Spuit 5cc 2
Abocath 18 1 Spuit 3 cc 2 Pospargin inj 2 Spuit 5 cc 2 Wing needle1
Tranf. set 1 Spuit 5cc 1 Gastrul tab 4 Spuit 10 cc 2 Kaltrofen sup 1
RL 2 Spuit 1cc 1 Alinamin F inj 2 Folley kat.18 1
Mucus suct 1 Aquabides 1 Amok inj 1gr 1 Urine bag 1
Umbilical klem Amox. 1 gr 1 Spuit 3 cc 2 MgSO4 20 % 4
1 Spuit 5 cc 2 Dopamet 250mg
Spuit 10 cc 2 10
Spuit 1cc 1 Nifedipin 10 mg
Mucus 5
ekstraktor 1 Lidocain inj 3
Aquabidest 1
Folley kat. 18 1
Urine bag 1
NGT 18 1
Dexon II 1
ANAMNESIS TAMBAHAN
- Pada letak sungsang/letak lintang/kembar tambahkan : “Ibu mengetahui
kehamilannya lesu/leli/kembar sejak usia kehamilan …. Saat PNC di ….”
- Pada gemelli tambahkan : “Riwayat keturunan kembar dalam keluarga
diakui/disangkal. Riwayat menggunakan obat penyubur diakui/disangkal.”
- Pada bayi besar tambahkan : ”Riwayat penyakit diabetes mellitus
diakui/disangkal. Kenaiiikaaan berat badan selama hamil …. Kg.”
- Pada solution plasenta tambahkan : “Riwayat trauma dan tekanan darah
tinggi diakui/disangkal. Gerak anak tidak dirasakan ibu.”
- Pada bekas sc tambahkan : “Pada …. Ibu melahirkan anak dengan seksio
sesarea karena…”. Di PL tambahkan tampak skar luka bekas operasi.
SC KALA II
- Jam … : Ibu tiba di OK EMG
Dilakukan PL : His = …
BJA= …. x/menit
- Jam … : Operasi dimulai
- Jam … : Lahir bayi … dengan meluksir kepala/menarik kaki (terdapat lilitan
tali pusat 1 kali, longgar di …)
BB = … gram PB = … cm, APGAR 1’ = … 5’ = …
1’ 5’ 10’ Disuntikkan oksitosin 10 IU intramural, Kontraksi baik
A Jam … : Lahir plasenta dengan tarikan ringan pada tali pusat
P B = ……. gram, Ukuran = ….x….x…. cm
G
A Jam … : Operasi selesai
R Perdarahan selama operasi ± … cc
Tot Diuresis selama operasi ± … cc
GEMELLI KALA II
- Jam … : Ibu dipimpin meneran bila ada his
Dilakukan episiotomi mediolateral
- Jam … : Lahir bayi I … spontan
BB = … gram PB = … cm, APGAR 1’ = … 5’ = …
Tali pusat anak I diklem dan dipotong
1’ 5’ 10’ PL : TFU = … cm
A LP = … cm
P LA = … cm
G His =…
A BJA = … x/menit
R TBBA =…
Tot PD : Vulva = tampak tali pusat anak I diklem
Vagina = teraba tali pusat anak I diklem
Ø = lengkap
Ket = (+)
Su = St. +2, sacrum ka/ki dep, Tidak teraba kaki
di samping bokong, tidak teraba tali pusat
D/ GxPxAx parturien aterm kala II + gemelli anak II presentasi bokong
Th/ - Amniotomi
- Ibu dipimpin meneran setiap ada his
- Observasi KU, his, BJA, TNRS
FORCEPS KALA II
- Jam … : Ekstraksi forceps dimulai
Dilakukan episiotomi mediolateral
- Jam … : Lahir bayi … dengan ekstraksi forceps
BB = … gram PB = … cm, APGAR 1’ = … 5’ = …
1’ 5’ 10’ Disuntikkan oksitosin 10 IU im
A Dilakuka PL : FU setinggi pusat, Kontraksi baik
P Dilakukan peregangan tali pusat terkendali
G Tampak tanda tanda pelepasan plasenta
A Jam … : Lahir plasenta spontan lengkap
R B = ……. gram, Ukuran = ….x….x…. cm
Tot Dilakukan penjahitan luka episiotomi
Perdarahan 250 cc
- Kesimpulan: PxAx partus maturus/prematurus spontan
- Observasi pasca persalinan: observasi selama 4 jam.
Jam FU Kontraksi Perdarahan T N R S Ket
- Jam … : Ibu dipindahkan ke ruang nifas
DORONGAN FUNDUS KALA II
- Jam … : Dilakukan dorongan fundus
- Jam … : Lahir bayi … dengan dorongan fundus
BB = … gram PB = … cm, APGAR 1’ = … 5’ = …
1’ 5’ 10’ Disuntikkan oksitosin 10 IU intramuskular
A Dilakukan PL : FU setinggi pusat, Kontraksi baik
P Dilakukan peregangan tali pusat terkendali
G Tampak tanda tanda pelepasan plasenta
A Jam … : Lahir plasenta spontan lengkap
R B = ……. gram, Ukuran = ….x….x…. cm
Tot Dipasang sand bag
Perdarahan 250 cc
- Kesimpulan: PxAx partus maturus/prematurus dg dorongan fundus a.i. …………
- Observasi pasca persalinan:
Jam FU Kontraksi Perdarahan T N R S Ket
- Jam … : Ibu dipindahkan ke ruang nifas
LAPORAN KURETASE
- Penderita diletakkan dam posisi litotomi
- Dilakukan tindakan a dan antiseptik di daerah vulva dan sekitarnya
- Kandung kencing dikosongkan
- Dipasang spekulum bawah dan dipegang oleh asisten
- Dengan pertolongan spekulum atas, bibir porsio diidentifikasi dan dijepit
dengan .......... (fenster klem/tenakulum)
- Sonde masuk sedalam…….cm uterus
- Dilakukan/tidak dilakukan pengeluaran dengan cunam abortus
- Dilakukan kuterase secara sistematis dan hati-hati dengan sendok kuret no…..
- Berhasil dikeluarkan jaringan ……….. sebanyak ………… gram
- Jumlah perdarahan ……… cc
Diagnosis pre kuret = ………..
Diagnosis post kuret = ………
- Observasi post kuretase
KU T N R S perdarahan
Th/: …
LAPORAN VAKUM KURETASE
- Penderita dalam posisi litotomi.
- Dilakukan tindakan a dan antiseptik di daerah vulva dan sekitarnya.
- Kandung kencing dikosongkan.
- Dipasang spekulum bawah dan dipegang oleh asisten.
- Dengan pertolongan spekulum atas, bibir portio dijepit dengan fensterklem
- Sonde masuk masuk sedalam ….. cm.
- Dilakukan vakum kuretase secara sistematis dan hati-hati dengan vakum
kuret no. …..
- Dilakukan kuretase secara sistematis dan hati-hati dgn sendok kuret no. …..
- Berhasil dikeluarkan darah dan jaringan …………….. sebanyak …….. cc
- Jumlah perdarahan ……… cc
Diagnosis pre kuret = ………..
Diagnosis post kuret = ………
- Observasi post kuretase
KU T N R S perdarahan
Th/: …
SEKSIO SESAREA
- Dilakukan tindakan a dan antiseptik di daerah abdomen dan sekitarnya.
- Dilakukan insisi mediana inferior sepanjang + 10 cm
- Setelah peritoneum dibuka tampak dinding depan uterus.
- Plika vesikouterina diidentifikasi, disayat melintang.
- Kandung kemih disisihkan ke bawah dan ditahan dengan retraktor abdomen.
- SBR disayat konkaf, bagian tengahnya ditembus oleh jari penolong dan
diperlebar ke kiri dan kanan.
- Jam … : lahir bayi … dengan meluksir kepala/menarik kaki
BB = … gram PB = … cm
APGAR 1’ = … 5’ = …
Disuntikkan oksitosin 10 IU intramural, kontraksi baik
- Jam … : Lahir placenta dengan tarikan ringan pada tali pusat
B = … gram. Ukuran = … x … x … cm
- SBR dijahit lapis demi lapis. Lapisan pertama dijahit secara jelujur interloking.
- Lapisan ke dua dijahit secara overhecting matras. Setelah yakin tidak ada
perdarahan, dilakukan reperitonealisasi dengan peritoneum kandung
kencing.
- Perdarahan dirawat.
- Rongga abdomen dibersihkan dari darah dan bekuan darah.
- Fascia dijahit dengan safil no. 1, kulit dijahit secara subkutikuler.
- Perdarahan selama operasi + …….. cc
- Diuresis selama operasi + …….. cc
Tambahan :
Instruksi pasca bedah :
1. Kontrol tensi/nadi/pernafasan/suhu
2. Puasa : sampai BU (+)
3. Infus : RL : D 5% = ………
4. Antibiotik : Amoksisilin 3 x 1 gr iv (tergantung kelas)
5. Cek Hb post op. Bila Hb < 8 gr % transfusi
CRANIOTOMI
- Ibu dalam posisi litotomi
- Kandung kencing dikosongkan
- Dilakukan tindakan a dan antiseptik di daerah vulva dan sekitarnya dan
kepala bayi ( uuk, uub atau sutura sagitalis) dengan jari yang melakukan
toucher.
- 2 buah spekulum yang lebar dipasang.
- Asisten memegang kepala bayi dari luar, menekan kepala ke dalam rongga
panggul
- Ditempat yang akan ditusuk dipasang 2 buah Muzeux pada kulit kepala
- Kemudian dibuat incisi di kulit kepala dimana perforator akan ditusukan.
- Perforator dimasukan dibawah perlindungan tangan kiri ke dalam vagina
tegak lurus terhadap kepala pada luka incisi dan ditekan untuk menembus
selaput otak..
- Dengan melalui sutura atau fontanel atau orbita atau mulut, perforator
dimasukan ke dalam tengkorak kemudian dibuka sehingga daun daunnya
memotong dinding dalam satu jurusan.
- Setelah itu perforator ditutup kembali, diputar 90° kemudian perforator
dibuka sehingga daun daunnya memotong dinding dalam hal tersebut
dilakukan berkali kali.
- Perforator dikeluarkan dan dibawah petunjuk tangan kiri penolong,
- Muzeux dipindahkan dijepitkan pada tulang tenngkorak dan ditambahkan 2
klem.
- Muzeux dan klem ditarik perlahan lahan, sampai kepala lahir
- Dilakukan eksplorasi jalan lahir.
DEKAPITASI
(Mematahkan tulang leher dengan pengait Braun)
- Pasien diletakkan dalam posisi lithotomi.
- Dilakukan tindakan a dan antiseptik didaerah vulva dan sekitarnya.
- Kandung kencing dikosongkan dan dilakukan pemeriksaan dalam.
Vulva/vagina : tidak ada kelainan
Pembukaan : lengkap
Ketuban : (-)sisa cairan kemerahan
- Tangan yang menumbung dijerat dan ditarik oleh asisten kearah kaki anak.
- Tangan yang masuk adalah tangan yang sepihak dengan kepala anak, untuk
menggenggam leher anak.
- Pengait dipasang pada leher sehingga pentolnya menjauhi dinding rahim
dan berada di pihak perut anak.
- Setelah leher dicengkeram oleh pengait, maka pengait ditarik ke bawah,
kemudian diputar ke arah kepala anak dengan perlindungan tangan dalam
diputar sampai terdengar suara berderak, tanda tulang patah. Asisten
membantu menahan kepala dari luar. Kemudian bagian-bagian lunak dari
leher digunting dengan gunting siebold (tidak seluruhnya digunting). Setelah
kepala anak terpisah dari badannya, badan anak dilahirkan dahulu dengan
menarik pada lengan yang menumbung.
- Kepala anak dikeluarkan dengan memasukkan jari telunjuk kedalam mulut
anak dan jari lainnya pada rahang bawah, kemudian kepala anak ditarik
keluar.
- Jam … : lahir bayi … dengan dekapitasi
BB = … gram PB = … cm, APGAR : 1’ = … 5’ = …
Disuntikkan oksitosin 10 IU Intramuskular, kontraksi baik
- Jam … : Lahir placenta spontan lengkap
B = … gram, Ukuran = … x … x … cm
Perdarahan = … cc
CLEIDOTOMY
- Pasien dalam posisi litotomi
- Dilakukan tindakan a dan antiseptik di daerah vulva dan sekitarnya.
- Kepala anak ditarik kebawah, dibuat incisi pada kulit atas tulang selangka.
- Tulang selangka digunting kira tengah tengah dengan gunting siebold.
- Dinding vagina depan dilindungi dengan spekulum.
- Bahu depan dilahirkan, dilanjutkan dengan bahu belakang.
PEMERIKSAAN PANGGUL
Dilakukan pada kehamilan 8 bulan, karena:
- Jika > 8 bulan dasar panggul sudah lunak, jadi bila kepala sudah turun sulit
diperiksa.
- Jika < 8 bulan akan terasa sakit.
Pada pasien panggul sempit absolut boleh PNC di bidan, tapi harus melahirkan
di rumah sakit.
Yang paling baik utk pengukuran panggul, menggunakan X-Ray.
HISTEREKTOMI TOTALIS
- Setelah dilakukan tindakan a dan antiseptik di daerah abdomen dan
sekitarnya, dilakukan insisi mediana inferior sepanjang kurang lebih 10 cm
(yang diperluas secara indiferen)
- Setelah peritoneum dibuka tampak uterus membesar sesuai gravida 14-16
minggu, permukaan rata.
- Kesan : mioma uteri (misalnya usia ibu 40 thn)
- Diputuskan untuk melakukan histerektomi totalis.
- Dipasang kasa perut untuk melindungi usus dan retraktor abdomen.
- Ligamentum rotundum kanan dan kiri diklem, dipotong dan diikat.
- Plika vesikouterina diidentifikasi kemudian disayat konkaf kearah ligamentum
proprium kiri dan kanan, dibuat jendela pada daerah avaskular.
- Ligamentum infundibulo pelvikum kiri dan kanan diklem, dipotong dan diikat.
- Arteri uterina diidentifikasi, kemudian diklem, dipotong dan diikat dengan
dobel ligasi kiri dan kanan.
- Dibuat cuff depan setinggi batas arteri uterina dan cuff belakang setinggi 1
cm diatas ligamentum sakrouterina.
- Ligamentum kardinal, ligamentum sakro uterina diklem, dipotong dan diikat
kiri dan kanan didalam cuff. Portio diidentifikasi , kemudian dengan 2 buah
klem bengkok, puncak vagina disayat sehingga uterus dapat diangkat
seluruhnya.
- Puncak vagina dijahit satu-satu dengan mengikutsertakan ligamentum
sakrouterina, ligamentum kardinal kiri dan kanan pada kedua ujung-
ujungnya. Perdarahan dirawat.
- Setelah yakin tak ada perdarahan lagi, cuff depan&belakang dijahit satu-satu.
- Rongga abdomen dibersihkan dari darah dan bekuan darah. Dilakukan
pembilasan rongga abdomen dengan NaCl 0,9%. Kassa perut diangkat.
- Luka operasi dijahit lapis demi lapis. Fascia dijahit dengan vicryl no.1.0. Kulit
dijahit secara subkutikuler.
- Perdarahan selama operasi + 400cc
- Diuresis selama operasi + 200cc
- Massa tumor dibelah di luar, tampak kumparan putih berukuran 3x3 cm di
miometrium.
- Kesan : Mioma uteri intramural
WERTHEIM
- Setelah dilakukan tindakan a dan antiseptik di daerah abdomen dan
sekitarnya, dilakukan insisi mediana inferior sepanjang kurang lebih 10 cm.
- Setelah peritoneum dibuka, tampak uterus ukuran normal. Adnexa dan
parametrium kiri dan kanan normal.
- Kesan : Ca serviks stadium II A
- Diputuskan untuk melakukan Wertheim.
- Ligamentum rotundum kiri dan kanan diklem, dipotong dan diikat.
Ligamentum latum bagian depan dan belakang dibebaskan untuk mencapai
rongga retroperitoneal. Jaringan lemak, KGB iliaka komunis, supra inguinal,
KGB obturatoria, KGB iliaka eksterna kiri dan kanan diambil semua.
- Arteri uterina diidentifikasi, diklem, dipotong dan diikat. Ureter dibebaskan
dari jaringan sekitarnya ke arah distal sampai persilangan dengan arteri
uterina.
- Plika vesikouterina disayat konkaf ke atas, kandung kencing disisihkan ke
bawah, dan ditahan dengan retraktor abdomen.
- Ligamentum kardinal kiri dan kanan diklem, dipotong dan diikat. Jaringan
paraservikal dan para vaginal dibebaskan sampai 2 cm distal portio.
- Dengan bantuan klem bengkok dan klem wertheim, vagina diidentifikasi
sampai bagian tersebut. Kemudian disayat, sehingga uterus dapat diangkat
seluruhnya. Sisa vagina diangkat satu-satu.
- Perdarahan dirawat. Setelah yakin tidak ada perdarahan lagi, dilakukan
reperitonealisasi dengan peritoneum kandung kencing dengan sebelumnya
dipasang drain.
- Luka operasi dijahit lapis demi lapis. Fascia dijahit dengan vicryl no. 1.0, kulit
dijahit secara subkutikuler.
- Perdarahan selama operasi : 300 cc
- Diuresis selama operasi : 100cc