Form Audit HH

(Draft 1)
Formulir Monitoring dan Evaluasi Hasian Membersihkan Tangan
Bulan :
Bangsal :
Departemen : Medik Pediatrik Emergensi
Bedah Campur Intensif
Obstetri dan Ginekologi Rawat Jalan Lain-Lain: …………
Posisi Pengisi Formulir Audit:
Kepala Ruangan IPCN Panitia PPI
Dokter Ruangan Duta PPI Lain-lain: ………….
Jumlah Tenaga Kesehatan di Bangsal
Perawat Dokter POS
No. Aspek 1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Ketersediaan Air mengalir dan jernih
2 Ketersediaan Handuk sekali pakai di setiap wastafel
3 Ketersediaan Sabun disetiap wastafel
4 Ketersediaan antiseptik handrub
5 Ketersediaan dispenser handrub di point of care
6 Ketersediaan poster ilustrasi teknik mencuci tangan disamping masing-masing wastafel
7 Ketersediaan poster ilustrasi teknik handrub didekat dispenser
8 Ketersedian poster ilustrasi indikasi membersihkan tangan
9 Ketersediaan pengingat membersihkan tangan yang terpampang di bangsal
Catataan:
Tanggal
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Auditor
( )
Komite PPI RSUD Gunung Jati Kota Cirebon

(draft)
arana Membersihkan Tangan di Bangsal (FORM 1)
Periode:
Form Audit ini terbagi menjadi 2:

1 Pertanyaan mengenai sarana dan prasarana kebersihan tangan yang tersedia di bangsal
2 Kisi-kisi untuk menilai ketepatan jumlah dari sarana dan prasarana cuci tangan, yang dilakukan dengan telus
Tanggal:
Sarana Pelayanan:
Department: Medik Bedah Intensif
Emergensi Obstetrik Anak
Rawat Jalan Campur Lain-lain:
Posisi Pengisi Kuesioner Audit:

Kepala Ruangan IPCN Panitia PPI
Dokter Ruangan Duta PPI Lain-lain……..
Jumlah tenaga kesehatan di bangsal:

Dokter Perawat Lain-Lain …..
1 Apakah air tersedia secara reguler?

Sebentar-sebentar Jarang Selalu
2 Apakah air mengalir tersedia ? Ya Tidak
3 Apakah air tampak jernih? Ya Tidak
4 Apakah jenis keran yang tersedia?

Dibuka dengan tangan Dibuka dengan siku/ lengan
Dibuka dengan kaki Otomatis
5 Apakah tisu sekali pakai tersedia disetiap wastafel?

Sebentar-sebentar Selalu
Jarang Tidak pernah

6 Apakah sabun tersedia disetiap wastafel? Jarang Tidak pernah
Selalu Sebentar-sebentar
7 Apakah handrub tersedia? Selalu Tidak pernah
Jarang Sebentar-sebentar
a Jika iya, jenis dispesnser handrub yang tersedia seperti apa?
Dispenser Dispenser dinding Botol yang Botol yang

terlokalisir menempal menempel
di meja di troli di tempat tidur
dan di troly atau kereta
b Jika dispenser dinding tersedia, apakah mereka di tempatkan di point of care_adalah tepat dimana 3 kom
bersama; pasien, petugas kesehatan, dan penatalaksanaan yang melibatkan pasien dan lingkungan sekita
Ya Ya tapi tidak semua poin
8 Apakah terdapat penanggung jawab untuk pengisian dan pergantian dispenser yang kosong?
Ya Tidak
9 Apakah dispenser handrub diganti jika kosong?
Selalu Sebentar-sebentar Tidak pernah Jarang
10 Apakah terdapat poster ilustrasi teknik mencuci tangan disamping masing-masing wastafel?
Ya Tidak
11 Apakah poster ilustrasi teknik handrub tersedia di dekat dispenser dan dibanyak tempat di bangsal?
Ya Tidak
12 Apakah poster ilustrasi indikasi untuk membersihkan tangan terpajang dibanyak tempat di bangsal?
Ya Tidak
13 Apakah terdapat pengingat membersihkan tangan yang terpampang di bangsal?
Ya Tidak
14 Apakah sarung tangan pemeriksaan tersedia di bangsal?

Selalu Sebentar-sebentar Jarang Tidak pernah
15 Apakah audit kepatuhan cuci tangan secara periodic dilakukan di bangsal?
Ya Tidak
a Jika iya seberapa sering?
Setidaknya setahun sekali Setidaknya 2 tahun sekali
Auditor
( )

n, yang dilakukan dengan telusur.
engan siku/ lengan

Botol saku
e_adalah tepat dimana 3 komponen

pasien dan lingkungan sekitarnya?
Tidak
ser yang kosong?
Tidak tersedia
masing wastafel?
nyak tempat di bangsal?
nyak tempat di bangsal?

Tidak tersedia
Kurang dari itu.

Audit Sarana dan Prasarana Membersihkan Tangan di Bangsal (FORM 2)
Jumlah tempat
tidur dengan
Jumlah Tempat Jumlah wastafel Jumlah wastafel
Room N°/ID handrub yang Jumlah wastafel dengan
Tidur air bersih dengan sabun
terjangkau
tangan
A) Kamar pasien di bangsal

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
TOT /
B) Kamar Tindakan
1
2
3
4
5
TOT /
C) Koridor dan area lainnya di bangsal
1
2
3
4
5
TOT /
TOT
Jumlah wastafe Jumlah Petugas
Jumlah dispenser Jumlah petugas Kesehatan yang
Jumlah wastafel dengan air Jumlah dispenser handrup yang memilki botol
dengan handuk bersih, sabun, kesehatan di
handrub terisi penuh dan hand rub
sekali pakai dan handuk bangsal
berfungsi
sekali pakai
Kamar pasien di bangsal
B) Kamar Tindakan
or dan area lainnya di bangsal
Auditor
( )
Audit Kepatuhan Membersihkan Tangan
Fasilitas: No. Periode:
Tgl:
Pelayanan:
(hari/bln/th)
Mulai/ Selesai
Bangsal: Waktu:
Departemen: Lama Sesi:
Prof.cat Prof.cat Prof.cat

Kode Code Code
N° N° N°
Kesempatan Indikasi Tindakan HH Kesempatan Indikasi Tindakan HH Kesempatan
seb-ps. HR seb-pas. HR
1 seb-asept. HW 1 seb-asept. HW 1
set-drh.c tbh. tdk set-drh.c tbh. tdk
set-pas. set.lepas set-pas. set.lepas
srg tgn srg tgn
set.lkg ps. set.lkg ps.
seb-pas. HR seb-pas. HR
srg tgn srg tgn
srg tgn srg tgn
srg tgn srg tgn
srg tgn srg tgn
srg tgn srg tgn
srg tgn srg tgn
srg tgn srg tgn
No. sesi*:
Observer:
(inisial)
No. Hal°:
Kota**:
at Prof.cat
Code
N°
Indikasi Tindakan HH Kesempatan Indikasi Tindakan HH
seb-asept. HW 1 seb-asept. HW
srg tgn srg tgn
srg tgn srg tgn
srg tgn srg tgn
srg tgn srg tgn
srg tgn srg tgn
srg tgn srg tgn
srg tgn srg tgn
srg tgn srg tgn
Auditor
( )

Form Audit HH

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form Audit HH

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

(Draft 1)

Formulir Monitoring dan Evaluasi Hasian Membersihkan Tangan

Komite PPI RSUD Gunung Jati Kota Cirebon

Form Audit ini terbagi menjadi 2:

Department: Medik Bedah Intensif

Emergensi Obstetrik Anak

Rawat Jalan Campur Lain-lain:

Posisi Pengisi Kuesioner Audit:

Dokter Ruangan Duta PPI Lain-lain……..

Jumlah tenaga kesehatan di bangsal:

1 Apakah air tersedia secara reguler?

2 Apakah air mengalir tersedia ? Ya Tidak

3 Apakah air tampak jernih? Ya Tidak

4 Apakah jenis keran yang tersedia?

Dibuka dengan kaki Otomatis

5 Apakah tisu sekali pakai tersedia disetiap wastafel?

Jarang Tidak pernah

7 Apakah handrub tersedia? Selalu Tidak pernah

a Jika iya, jenis dispesnser handrub yang tersedia seperti apa?

Dispenser Dispenser dinding Botol yang Botol yang

Ya Ya tapi tidak semua poin

9 Apakah dispenser handrub diganti jika kosong?

Selalu Sebentar-sebentar Tidak pernah Jarang

13 Apakah terdapat pengingat membersihkan tangan yang terpampang di bangsal?

14 Apakah sarung tangan pemeriksaan tersedia di bangsal?

15 Apakah audit kepatuhan cuci tangan secara periodic dilakukan di bangsal?

a Jika iya seberapa sering?

Setidaknya setahun sekali Setidaknya 2 tahun sekali

Komite PPI RSUD Gunung Jati Kota Cirebon

engan siku/ lengan

e_adalah tepat dimana 3 komponen

ser yang kosong?

nyak tempat di bangsal?

nyak tempat di bangsal?

Kurang dari itu.

A) Kamar pasien di bangsal

Kamar pasien di bangsal

or dan area lainnya di bangsal

Fasilitas: No. Periode:

Departemen: Lama Sesi:

Prof.cat Prof.cat Prof.cat

Komite PPI RSUD Gunung Jati Kota Cirebon

Anda mungkin juga menyukai