Kartu Rekam Medik PONED 13

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DTP CISEWU
Jln. Wirabhakti No. 13 Cisewu - Garut # Kode Pos 44166 /-
e.mail : pkm_dtp_cisewu@rocketmail.com
KARTU REKAM MEDIK

PONED
RUANG :
STATUS PASIEN : UMUM
ASKES
JAMKESMAS
JAMKESDA
JAMPERSAL
NOMOR REGISTER :
NAMA PASIEN :
UMUR PASIEN : Hari / Bulan / Tahun
ALAMAT PASIEN : Kampung :
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
JUMLAH
PASIEN MASUK PASIEN KELUAR
HP
Tanggal
Jam
DINAS KESEHATAN
INFORM CONCENT
I. PERNYATAAN PERSETUJUAN PERAWATAN DAN TINDAKAN MEDIS

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : …………………………………………. Umur : ……………….. Tahun ( L / P )
Pekerjaan :…………………………………………..
Hubungan Keluarga dengan Pasien :………………………………………….
Alamat :…………………………………………………………………………………………………..
Telah mendapat penjelasan dan mengerti tentang penyakitnya, dan menyatakan SETUJU atas perawatan,
pengobatan dan tindakan medis yang diangap perlu oleh dokter dalam penanganan penyakit tersebut.
Saksi I Saksi II Cisewu, ……………………….
Petugas Puskesmas Yang Menyatakan
(____________________) (____________________) (____________________)
II. PENOLAKAN PERAWATAN DAN TINDAKAN MEDIS

Pekerjaan :…………………………………………..
Alamat :…………………………………………………………………………………………………..
Telah mendapat penjelasan dan mengerti tentang penyakitnya, dan menyatakan MENOLAK atas perawatan,
III.
pengobatan dan tindakan medis yang diangap perlu oleh dokter dalam penanganan penyakit tersebut.
(____________________) (____________________) (____________________)

IV. PERNYATAAN PENOLAKAN DI RUJUK KE RUMAH SAKIT
Pekerjaan :…………………………………………..
Alamat :…………………………………………………………………………………………………..
Telah mendapat penjelasan dan mengerti tentang penyakitnya, dan menyatakan MENOLAK DIRUJUK KE
V.
RUMAH SAKIT yang diangap perlu oleh dokter dalam penanganan penyakit tersebut.
(____________________) (____________________) (____________________)

VI. PERNYATAAN PULANG PAKSA
Keluarga dari pasien/pasien sendiri, telah melanggar nasehat dokter yaitu untuk dirawat sesuai rencana dan
telah memaksa pulang dan bertanggung jawab penuh atas kesehatan pasien ini.
VII.

(____________________) (____________________) (____________________)

DINAS KESEHATAN
Nomor Register :……………………………………………………………

Tanggal Keluar :………………………………… Jam :……………….
Tanggal Masuk :………………………………… Jam :……………….
IDENTITAS PENDERITA IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
Nama :………………………………….. Umur :……………….. Nama :………………………………….. Umur :……………….
Pendidikan :…………………………………. Agama ………………. Pendidikan :………………………………… Agama ……………….
Pekerjaan :………………………………………………………………… Pekerjaan :…………………………………………………………………
Alamat : Kp. …………………………………. RT/RW ………….. Alamat : Kp. …………………………………. RT/RW ………….
Desa ………………………… Kec ……………………. Desa ………………………… Kec ……………………
Kabupaten ………………………………………………. Kabupaten ……………………………………………….
ANAMNESA
 Keluhan Utama : STATUS LOKALIS :
..………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………..
..………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
 Riwayat Kehamilan/Penyakit Dahulu :
..………………………………………………………………………………… DIAGNOSA KERJA :
..………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
 Riwayat Kehamilan/Penyakit dalam Keluarga :
..………………………………………………………………………………… DIAGNOSA AKHIR :
..………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
PEMERIKSAAN FISIK : PENATALAKSANAAN :
1. Keadaan umum :…………………………………. 1. Infus : …………………………… tts/menit
2. Kesadaran :…………………………………. 2. Diet Makanan : ………………………………………….
3. Glasgow Coma Scala (GCS) 3. Oksigen : ……………………………lt/menit

4. Obat Oral : …………………………………………
Mata Verbal Motorik Jumlah
…………………………………………
4. Tanda-tanda Vital : …………………………………………
TD Nadi Respirasi Suhu Badan …………………………………………

(mmHg) (x/menit) (x/menit) (0C) 5. Obat Injeksi : …………………………………………
…………………………………………
5. Pemeriksaan Fisik
…………………………………………
Kepala :………………………….. Dada :………………………
6. Tindakan :…………………………………………
Mata :………………………….. Jantung :………………………
Hidung :………………………….. Paru :……………………… …………………………………………
Mulut :………………………….. Abdomen :……………………… …………………………………………
Leher :………………………….. Hepar :………………………
INTRUKSI :
Turgor :………………………….. Lien :………………………
…………………………………………………………………………………
Reflek Pls :………………………….. Reflek Pat :………………………
…………………………………………………………………………………
6. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium :
URINE DARAH Cisewu,……………………………
Dokter/Bidan Pemeriksa
b. Lain-lain :
………………………………………………………………………….. _________________________
………………………………………………………………………….. NIP/NRPTT.
…………………………………………………………………………..
DINAS KESEHATAN
PEMAKAIAN ALAT KESEHATAN

Nama : …………………………………………. No Reg : …………………………………………………………..
Umur : ……………….. hari / bulan / tahun Dirawat : Tgl ……………………… s.d ……………………….
Pekerjaan : ………………………………………… Ruangan : ………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………… Diagnosa : …………………………………………………………..
TTD PETUGAS
ALAT/OBAT YANG DI PAKAI TANGGAL JAM YANG
MEMBERIKAN
I Cairan RL
Labu :
Labu :
Labu :
Labu :
Labu :
Labu :
Labu :
Labu :
Labu :
Labu :
II NaCl / Dextrose
Labu :
Labu :
Labu :
Labu :
Labu :
III ABOCATH
IV MICRO/MACRO SET
VI TINDAKAN INJEKSI
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
DINAS KESEHATAN
FOLLOW UP DOKTER
Nomor Register :
Ruang :
CATATAN DAN
INTRUKSI Nama Pasien :
DOKTER Umur :
Alamat :
Tanggal/
CATATAN INTRUKSI PARAF
jam
DINAS KESEHATAN
EVALUASI ASUHAN KEBIDANAN

Nomor Register :
Ruang :
CATATAN BIDAN Nama Pasien :

Umur : L/P
Alamat :
Tanggal/
ASUHAN KEBIDANAN PARAF
jam
ASUHAN KEBIDANAN
NAMA : …………………………………………………………
UMUR :……………….. DIAGNOSA :…………………….. NO REG : ……………………..
ALAMAT :…………………………………………………………..
DIAGNOSA
SUBJEK OBJEK ASSESMENT PLANING PARAF
KEBIDANAN

Kartu Rekam Medik PONED 13

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kartu Rekam Medik PONED 13

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

KARTU REKAM MEDIK

STATUS PASIEN : UMUM

UMUR PASIEN : Hari / Bulan / Tahun

ALAMAT PASIEN : Kampung :

I. PERNYATAAN PERSETUJUAN PERAWATAN DAN TINDAKAN MEDIS

() () ()

II. PENOLAKAN PERAWATAN DAN TINDAKAN MEDIS

() () ()

() () ()

Saksi I Saksi II Cisewu, ……………………….

() () ()

Nomor Register :……………………………………………………………

PEMERIKSAAN FISIK : PENATALAKSANAAN :

1. Keadaan umum :…………………………………. 1. Infus : …………………………… tts/menit

2. Kesadaran :…………………………………. 2. Diet Makanan : ………………………………………….

3. Glasgow Coma Scala (GCS) 3. Oksigen : ……………………………lt/menit

4. Tanda-tanda Vital : …………………………………………

TD Nadi Respirasi Suhu Badan …………………………………………

PEMAKAIAN ALAT KESEHATAN

EVALUASI ASUHAN KEBIDANAN

CATATAN BIDAN Nama Pasien :

Anda mungkin juga menyukai