*

PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANDUN II
Jl. Raya Dayo Km.6 Desa Dayo Kecamatan Tandun
email. puskesmastandun2@yahoo.co.id Kode Pos. 28455

SURAT KETERANGAN
PEMERIKSAAN PRA NIKAH
No. 443.32 / PKM.TDN II /II/ 2018 /……….

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Pusat Kesehatan Masyarakat Tandun II
menerangkan bahwa :

Nama : OKA SANTIKA BR.SINAGA

Tempat/Tanggal Lahir : Lantosan/28-02-2000
Alamat : Rt 026 RW 006 RIMBA SARI Desa Dayo

Pada hari Rabu tanggal 31 Bulan Januari Tahun 2018 telah melakukan pemeriksaan
PraNikah di Puskesmas Tandun II dengan hasil :
1. Urine Test ( HCG ) Test : Negatif
2. Mendapatkan Suntikan Tetanus Toxoid : Sudah / Belum
3. Mendapatkan konseling Pranikah : Sudah / Belum

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Desa Dayo, 14 Februari 2018

Dokter Puskesmas Tandun II

Dr. Repidim Antonius Sijabat

NIP.19830212 201407 1001
 PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TANDUN I
Jln Raya Tandun I KecTandunTelp.Kodepos 28454

SURAT KETERANGAN
PEMERIKSAAN PRA NIKAH
No. 445 / Pusk.Tdn I – TU /

Yang bertandatangan dibawah ini Dokter Pusat Kesehatan Masyarakat Tandun II

menerangkanbahwa :

Nama : ………………………………..
TempatTanggalLahir : ………………………………..
Alamat : ………………………………..

Padahari …………… tanggal ….. bulan …………….. tahun

2016telahmelakukanpemeriksaanPraNikah di PuskesmasTandun I denganhasil :
4. Urine Test ( HCG ) Test : ( + ) / ( ‫) ־־‬
5. MendapatkanSuntikan Tetanus Toxoid : Sudah / Belum
6. MendapatkankonselingPranikah : Sudah / Belum

Demikianlahsuratketeranganinidibuatdengansebenarnyauntukdapatdipergunakanseperlun
ya.

Tandun, ………………………….. 2016

DokterPuskesmasTandun I

dr. ELSA SUSANTI HUTAGALUNG

NrPtt.