TATALAKSANA ARITMIA PERIOPERATIF,

IDENTIFIKASI ARITMIA MALIGNA,

TERAPI LISTRIK PADA JANTUNG

Dr Hardiono
Lab. Anestesiologi dan Reanimasi, Instalasi rawat Intensif
Fak. Kedokteran Unair, RSUD dr Soetomo, Surabaya

Course : 2
Year : 2010
Language : Malay
Country : Indonesia
City : Medan
Weight : 1653 kb
Related text : no
http://www.euroviane.net
 Aritmia perioperatif

• Kelainan jantung yang sering dijumpai pada perioperatif

• Dapat terjadi baik pada pasien dengan kelainan jantung
atau tanpa kelainan jantung sebelumnya
• Dapat terjadi baik pada operasi jantung atau bukan
• Anestesia regional atau umum
• Dengan atau tanpa keluhan
• Perlu diagnosis segera dan terapi
Angka kejadian aritimia jantung

• Pembedahan dengan anestesia umum : 70,2 %

• Metoda monitoring
– Intermitent ECG monitoring : 16,3 – 61,7 %
– Continuous Holter : 89 %
• Pembedahan kardiak : > 90 %
 Penyebab aritmia perioperatif

• Penyakit jantung
• Obat anestesi
• Obat jantung : digoxin, antiaritmia
• Gangguan elektrolit
• Gangguan asam – basa / gas darah
• Suhu
• Pemasangan kateter vena sentral
• Laringoskopi
• Proses intra kranial / ICP meningkat
• Manipulasi bedah
• Reflex : vagal
• Kelainan endokrin : Basedow, DM
 Fisiologi
Sistem Konduksi :
S.A Node
Inter Nodal Pathway
AV Node
HIS Bundle
- Right Bundle Branch
- Left Bundle Branch
- Purkinje System
 Aritmia ( Disritmia ) Jantung

Definisi :
Suatu keadaan abnormalitas dari kecepatan denyut jantung
( rate ), Irama ( rhythm ) atau konduksi ( conduction ) yang
dapat berakibat letal ( sudden cardiac death ) atau
simptomatik ( sinkope,near sinkope, pusing,berdebar ).

Diagnosis dan terapi yang tepat dan segera akan mencegah

terjadinya aritmia yang mengancam jiwa.
Terminologi irama EKG

1. Normal Sinus Rhythm ( NSR )

2. Sinus Arrythmia
3. Ectopic beat, ectopy pacemaker
4. Supraventricular rhythm
• Atrial
• AV nodal ( junctional )
5. Ventricular rhythm
6. Escape beat or escape beat
 Diagnosis aritmia

Gelombang P dan komplek QRS harus

dianalisis berdasarkan 5 parameter dasar :

1. Kecepatan gelombang P dan kecepatan QRS, keduanya harus

sesuai.
2. Keteraturan gelombang P dan komplek QRS
3. Interval : PR dan QRS
4. Hubungan antara gelombang P dan komplek QRS – setiap P
diikuti oleh QRS
5. Adanya aktifitas ektopik
 Diagnosis

• Apakah denyut nadi > 100 X permenit atau < 60 X

permenit
• Apakah komplek QRS lebar ( 120 ms atau 3 kotak
kecil di EKG ) atau sempit ( < 120 ms atau kurang dari
3 kotak kecil di EKG )
• Apakah iramanya teratur atau tidak teratur
 Normal Sinus Rhythm
R R R R R R

p p p p p p

qRS qRS qRS qRS qRS qRS

- jarak antar ‘p’ selalu sama

- setiap ‘p’ diikuti ‘qRS’, PR interval sama
Rate = 1500 : kotak kecil R-R
1500 : 20 kk = 75 x pm
Gejala / keluhan

• Syok
• Gagal Jantung
• Angina
• Palpitasi
• Sinkop
 Klasifikasi Aritmia

Atrial
1. Kontraksi atrial prematur
2. Wandering atrial pacemaker
3. Multifokal atrial takhikardi
4. Atrial Flutter
5. Atrial Fibrillasi
Junctional
1. Supraventricular tachycardia (SVT)
2. AV nodal reentrant tachycardia penyebab tersering PSVT
3. Irama junctional
4. Junctional takhikardi
5. Prematur junctional komplek
 Klasifikasi Aritmia

• Atrioventrikular – AV reentrant takikardia

– Wolff-Parkinson-White Syndrome
– Lown-Ganong-Levine Syndrome
• Heart block ( sering disebut AV blok, penyebab
tersering bradikardi )
– First degree AV block
– Second degree AV block ( tipe 1 dan tipe 2
– Third degree AV block – total AV blok
 Klasifikasi aritmia

Ventrikular
1. Premature Ventricular Contraction ( PVC )
2. Ventricular Bigeminy – Trigeminy
3. Salvo / Kuplet
4. Ventricular Tachycardia
5. Monomorphik Ventricular Tachycardia
6. Polymorphic Ventricular Tachycardia
7. Ventricular Fibrillation
8. Accelerated Idioventricular Rhythm
 Pre operative arrhythmias
(ACC/AHA 2007)

Major Clinical Predictors ( needs delay & evaluation

before proceeding for surgery )
»Acute coronary syndrome
»Decompensated HF
»Significant arrhythmias
»Severe Valvular Heart disease
 Significant arrhythmias
( ACC/AHA 2007 )

• Supraventricular arrhythmias with ventricular

rates > 100 at rest
• Symptomatic ventricular arrhythmias
• High grade AV block
• Symptomatic bradycardia
• Newly recognized ventricular tachycardia
 Aritmia Atrial

• Atrial Fibrillation
• Atrial Flutter
Goal terapi
–Kontrol denyut jantung
–Irama sinus
–Pencegahan tromboemboli
Tatalaksana
–Kardioversi
–Antikoagulan
–Obat anti-aritmia
 Atrial Fibrillation

• Atrial rate 350 – 500 beat / menit, ventrikel rate 60 – 170 beat
/ menit
• Irama : tidak teratur – kacau ( chaotik )
• P : QRS, tidak tampak gelombang P digantikan oleh
gelombang f atau tidak tampak aktifitas atrial sama sekali
• QRS komplek normal
• Predisposisi ( sama sepert A. Flutter )
 Atrial fibrillation

Kontrol denyut nadi lebih baik dibandingkan kontrol

irama
Wyse DG, Waldo AL, DiMarco JP, et al, for The Atrial Fibrillation Follow-up
Investigation of Rhythm Management (AFFIRM) Investigators. A comparison
of rate control and rhythm control in patients with atrial fibrillation. N Engl J
Med 2002;347:1825-33.
 Atrial Flutter
• Atrial rate 350 – 500 beat / menit, ventrikel rate 150 beat / menit (
2 :1 atau 3:1 blok atrioventrikel )
• Irama atrial teratur, irama ventrikel mungkin teratur
• P : QRS berkisar 2 : 1 sampai 8 : 1
• Gambaran seperti gigi gergaji
• Arti klinis : mungkin menyertai pasien pasien dengan PJK, penyakit
katup Mitral, Emboli paru, Hipertiroid trauma jantung, Cancer di
jantung dan miokarditis
• Terapi : farmakologis atau Cardioversi
• Terapi awal – kontrol kecepatan ventrikel dengan obat yang
memperlambat konduksi AV node.
Gambaran EKG
 Atrial Flutter

Obat yang sering digunakan :

•  - blocker : Esmolol i.v 1 mg / Kg – bolus )
• Calcium blocker : Verapamil 5 – 10 mg atau Diltiazem
Bila respon ventrikel cepat dan terdapat gangguan hemodinamik :
• Cardioversi
• Pemberian antiaritmia klas III – Ibutilide, dapat diulang sekali lagi –
dapat merangsang terjadinya Torsade de Pointes.
• Procainamide 5 – 10 mg / Kg ( jangan lebih cepat daroi 0,5 mg / Kg /
menit )
Perhatikan kemungkinan terjadinya tromboemboli
 Recommended Therapy
Control Rate

Normal Heart Impaired Heart

 Diltiazem or another  Digoxin or

Ca+ channel blocker  Diltiazem or

 Metaprolol or another  Amiodarone

 blocker
 Control Rhythm

Normal Heart Impaired Heart

 DC cardioversion or  DC cardioversion or
 Amiodarone  Amiodarone

 Provide anticoagulation  Provide anticoagulation

 Ventrikel Aritmia

Kontraksi Ventrikel Prematur

1) Tidak ada impuls dari area supraventrikel, merangsang
timbulnya rangsangan ektopik di ventrikel
2) Aritmia ventrikel yang sering terjadi
3) Tidak tampak gelombang P
4) QRS > 0,12 ms, bentuknya bizzare
Aritmia Ventrikel
 PVC yang maligna

• Multiple PVC
• Multifokal
• Salvo
• R on T
• PVC pada infark jantung
 R on T

SALVO

Salvo = kuplet

BIGEMINI

TRIGEMINI
 Fibrilasi Ventrikel

• Aktifitas listrik yang kacau tidak beraturan, multiple ectopic

pacemaker, tidak ada cardiac output, kematian mendadak
• Tidak ada pola ( pattern ) atau keteraturan
• Gelombang P, komplek QRS, PR interval, gelombang T : tidak
dapat ditentukan.
• Gelombang fibrillasi yang kasar ( coarse ) : keberhasilan terapi
DC shock lebih besar dibandingkan dengan gelombang yang fine
Fibrillasi Ventrikel
 Torsade de Pointes

• Polimorfik VT
• Terdapat pemanjangan QT
• Tatalaksana :
– Terapi faktor pencetus : gangguan elektrolit, stop obat pencetus
misalnya antiaritmia ( klas I dan kelas III ), antihistamin, antifungal dan
butyrophenon
– Cardioversi bila hemodinamik tidak stabil
– Pemberian Magnesium 1 – 2 g - IV
– Kadang-2 diperlukan Pacemaker atau infus katekolamin bila episode
torsade de ponites diawali dengan bradikardi
Torsade de Pointes
 Bradiaritmia
• Pada umumnya tak perlu terapi
• Denyut nadi < 60 / menit
• Penyebab :
– Infark jantung
– Digitalis
– SSS
– Vagal
– Blok simpatik / rengsangan parasimpatik
 Tatalaksana bradikardia
• Terapi , bila disertai keluhan / gangguan
hemodinamik
• Terapi Oksigen

intervensi
• Atropine 0.5 to 1mg i.v
• Transcutaneous pacing bila tersedia
Pemberian katekolamin pada kasus berat
• Dopamine 5 - 20 μg/kg/min
• Epinephrine 2 -10 μg/min
• Isoproterenol 2 -10 μg/min
Blok jantung
Tatalaksana Perioperatif Aritmia

• Treat the patient and not the ECG

• Terapi sesuai kegawatan : ABCD
• Stabilisasi hemodinamik
• Terapi antiaritmia yang spesifik
• Target irama sinus
• Pencegahan komplikasi
Tatalaksana secara umum

• Obat anti - aritmia

• Kardioversi - Defibrillasi
• Pacemaker
• Vagal manuver
 Klasifikasi obat anti - aritmia
Vaughan William’s Classification

1) Class I
2) Class II
3) Class III
4) Class IV
 Obat antiaritmia
Class I
• Mencegah masuknya Na kedalam sel.
• Menghambat konduksi, memperlambat masa pemulihan (
recovery ) dan mengurangi kecepatan otot jantung untuk
discharge secara spontan.
• Class Ia memperpanjang Aksi Potensial

Class II
• Anti – simpatetik, mencegah efek katekolamin pada aksi
potensial
• Termasuk gol  - adrenergik antagonis
 Obat antiaritmia

Class III
• Memperpanjang waktu aksi potensial

Class IV
• Mencegah masuknya Calcium kedalam sel otot jantung
• Mengurangi waktu plateau aksi potensial, effektif
memperlambat konduksi di jaringan nodal.
 Obat antiaritmia
Reseptor Klas Obat

Saluran Na+, K+, IA Procainamide, Quinidine,

Amiodarone
Saluran Na+ IB Lidokain, Phenitoin,

 - adrenergik II Esmolol, Metoprolol, Propranolol,

Sotalol*, Amiodarone
Saluran K+ III Sotalol*, Bretylium, Ibutilide,
Dofetilide
Saluran Ca+ IV Verapamil, Diltiazem, Amiodarone
Tempat kerja obat antiaritmia
 Terapi Listrik Jantung
1. Pacemaker
1. Indikasi
2. Macamnya :
1. Transkutan
2. Transvenous
3. Permanen
2. Defibrillator
1. Cardioversi
2. DC shock
3. Implantable Cardioverter Defibrillator ( ICD )
4. Cardiac Resynchronization Therapy ( CRT )
5. Cardiac Contractility Modulation
 Indikasi Pemasangan Pacemaker

• Bradikardi dengan keluhan sinkope

• Gangguan konduksi di AtrioVentrikel
• Kardiomiopati
• Gangguan saraf otonom
• Adjunct terapi Atrial Fibrillasi
• Istilah pada pacemaker :
 Kardioversi

• Indikasi :
1. Adanya hipotensi
2. Iskemia miokard
3. Congestive heart failure
4. LV hipertrofi , disfungsi diastolik
• Monophasik
– Atrial Flutter : 50 – 100 J
– Atrial Fibrillasi : 100 – 200 J
• Biphasik
– AF – 50 – 100 J
• Perlu sedasi
• Komplikasi : Aritmia ventrikel, bradikardia dan
thromboemboli.
 Implantable Cardiac Defibrillator

• Indikasi
– Pasien dengan riwayat Aritmia Ventrikuler
– Pasien yang mempunyai resiko Aritmia Ventrikuler
1. Post Infarct jantung dengan EF 30 – 40 %
2. LV-EF < 30 %
3. Durasi QRS > 120 ms
4. Sindroma Pemanjangan interval QT
• Komponen : generator dan elektrode defibrillator
• Maksimal output 30 Joule ( 45 Joule pada high energy )
• Kejutan listrik terjadi 10 – 15 detik setelah dideteksi adanya VF.
• ICD modern dapat pula difungsikan sebagai pacemaker
Penanganan perioperatif pada pasien dengan peralatan
listrik jantung

• Rule : harus tersedia back up pacing dan

defibrillator
• Penggunaan Magnet
• Monitoring EKG 5 lead
• Elektrokauter
• Pengaruh obat, metabolik dan keseimbangan
elektrolit
• Eksternal defibrillator.
• Keadaan khusus : MRI, operasi dengan shock
waves, TUR proasta, terapi radiasi.