TINDAK LANJUT TERHADAP UMPAN

BALIK DARI SARANA KESEHATAN

RUJUKAN YANG MERUJUK BALIK
No. Dokumen : 074/UKP-KPS

S No. Revisi :0
O Tanggal Terbit : 28 Juli 2016
P
Halaman : 1/2

UPT Puskesmas dr.H. MUHAMAD RUSMIN

Kampung Sawah NIP. 19661222 200312 1 002

1. Pengertian 1. Tindak lanjut terhadap umpan balik dari sarana kesehatan rujukan yang merujuk
balik adalah upaya melanjutkan penatalaksanaan pasien sesuai dengan yang
tertulis pada surat umpan balik dari rumah sakit rujukan.
2. Alasan pasien dirujuk balik ke Puskesmas antara lain :
2.1 Pasien emergency setelah ditangani di Rumah Sakit, sudah dalam keadaan
stabil.
2.2 Pasien yang sudah tidak membutuhkan penanganan dokter spesialis.
2. Tujuan Agar penatalaksanaan pasien berkesinambungan sesuai dengan terapi yang
diberikan oleh dokter spesialis di rumah sakit.
3. Kebijakan 1. SK Kepala Puskesmas No : 445.4/062/UKP Kampung Sawah Tahun 2016
Tentang Penanganan Pasien Gawat Darurat
2. SK Kepala Puskesmas No : 445.4/063/UKP Kampung Sawah Tahun 2016
Tentang Penanganan Pasien Beresiko Tinggi.
3. SK Kepala Puskesmas No :445.4/17/UKP Kampung Sawah Tahun 2016
Tentang Jenis-Jenis Pelayanan Yang Tersedia.

4.Referensi 1. Peraturan Menteri Kesehatan RI No 75 Tahun 2014 Tentang Puskesmas.

2. Peraturan Menteri Kesehatan RI No 5 Tahun 2015 Tentang Panduan Praktik
Klinis Bagi Dokter di Fasilitas Kesehatan Primer.
3. Daftar Kasus di Puskesmas Kecamatan Cilandak yang Harus di Rujuk.
4. Penanganan gawat darurat berdasarkan GELS.
5.Alat dan bahan 1. Alat :
1.1 Alat tulis kantor
1.2 Alat kesehatan
2. Bahan :
2.1 Form inform consent
2.2 Form rujuk balik dari rumah sakit
2.3 Lembar observasi pasie
2.4 Lembar visit dokter
2.5 TINDAK LANJUT
Lembar umpan balikTERHADAP UMPAN
BALIK DARI SARANA KESEHATAN
RUJUKAN YANG MERUJUK BALIK
No. Dokumen : 074/UKP-KPS

S No. Revisi :0
O Tanggal Terbit : 28 Juli 2016
P
Halaman : 2/2

UPT Puskesmas dr.H. MUHAMAD RUSMIN

1
BAB VII Manajemen Penunjang Layanan Klinis (UKP) NIP. 19661222 200312 1 002
Kampung Sawah
6. Langkah- 1. Petugas / Perawat menerima pasien dari Rumah Sakit rujukan.
langkah 2. Petugas / Perawat memeriksa tanda-tanda vital pasien dan menanyakan
keluhan pasien.
3. Petugas / perawat menyerahkan lembar umpan balik dari Rumah Sakit yang
berisi resume dari Rumah Sakit.
4. Dokter melakukan anamnesa dan pemeriksaan fisik kepada pasien.
5. Dokter membaca resume pasien rawat inap.
6. Dokter menyampaikan informasi yang tertulis di lembaran resume pasien pulang
dari Rumah Sakit.
7. Dokter melanjutkan terapi sesuai dengan yang tertulis di lembar umpan balik dari
rumah sakit
8. Dokter mengedukasi pasien sesuai dengan penyakit pasien.
9. Petugas mendokumentasikan semua data dan penatalaksanaan yang diberikan
ke buku status pasien.

7. Hal-hal yang
perlu Terapi yang diberikan harus sesuai dengan rekomendasi dari dokter spesialis.
diperhatikan
8.Unit Terkait Semua Poli terkait, UGD,VK

9.Dokumen 1. Buku status pasien

Terkait 2. Lembar inform consent
3. Lembar umpan balik
10.Rekaman
Historis
Perubahan

NO YANG DI UBAH ISI PERUBAHAN TGL MULAI DIBERLAKUKAN

2
BAB VII Manajemen Penunjang Layanan Klinis (UKP)