PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
BIDANG GURU DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

INSTRUMEN MONITORING DAN EVALUASI (ME)

PELAKSANAAN PENILAIAN PRESTASI KERJA KEPALA SEKOLAH (PPKKS)
SLB / SMA / SMA *)
TAHUN 2018

1. Nama Kepala Sekolah : …………...................................……………………………….

2. NIP / NIY : …………...................................……………………………….
3. Satuan Pendidikan : …………...................................……………………………….
4. NPSN : …………...................................……………………………….
5. Alamat : …………...................................……………………………….
: …………...................................……………………………….
6. Cabang Dinas Wilayah : …………...................................……………………………….
7. Tanggal PPKKS : …………...................................……………………………….
8. Petugas ME : 1. …………...................................…………………………….
2. …………...................................…………………………….

PETUNJUK :
Berilah tanda centang ( √ ) pada pernyataan “YA” atau “TIDAK “ sesuai hasil pengamatan saat
monev. Jika masih perlu menjelaskan jawaban anda, tulislah pada kolom keeterangan

A. PERSIAPAN
NO. ASPEK MONEV YA TIDAK KETERANGAN
1. Pemberitahuan secara tertulis dari
Dinas Pendidikan/Cadin kepada kepala
sekolah 2 minggu sebelum pelaksanaan
2. Kepala sekolah membuat laporan kerja
secara tertulis, dilengkapi bukti-bukti
yang dibutuhkan untuk penilaian kerja
kepada tim penilai

MONITORING & EVALUASI PELAKSANAAN PPKKS SLB/SMA/SMK TAHUN 2018 1

3. Kepala sekolah mempersiapkan
presentasi dengan durasi maksimal 15
menit tentang pelaksanaan kerja tahun
berjalan

B. PELAKSANAAN PENILAIAN
NO. ASPEK MONEV YA TIDAK KETERANGAN
1. Kepala sekolah hadir selama
pelaksanaan
2. Penilaian dilaksanakan di sekolah
tempat kepala sekolah bertugas
3. Penilaian diawali dengan pemaparan
laporan kerja oleh kepala sekolah yang
dinilai. Pemaparan difokuskan pada
komponen-komponen penilaian dan
bukti-bukti yang relevan.
4. Penilai melakukan konfirmasi dan
meminta penjelasan atas laporan kerja
tertulis maupun lisan yang disampaikan
kepala sekolah yang dinilai.
5. Penilai melakukan pengamatan dan
pencatatan bukti-bukti lain yang ada di
lingkungan sekolah yang belum atau
tidak dapat disertakan dalam laporan
tertulis melalui pengamatan kondisi
fisik atau informasi yang relevan dari
guru, karyawan sekolah, komite
sekolah atau peserta didik.
6. Ketua penilai mengkonfirmasi
keabsahan bukti-bukti yang
dikumpulkan
7. Penilai mencatat semua bukti fisik
maupun nonfisik kedalam format
penilaian yang relevan.
8. Penilai mencermati semua bukti yang
tercatat dan mencocokkannya dengan
indikator dari komponen yang dinilai.
9. Berdasarkan hasil pencermatan
kelengkapan, keabsahan, dan ketepatan
bukti yang teridentifikasi, penilai
menetapkan skor setiap komponen
penilaian yang bersangkutan.

MONITORING & EVALUASI PELAKSANAAN PPKKS SLB/SMA/SMK TAHUN 2018 2

C. TAHAP PEMBERIAN NILAI
NO. ASPEK MONEV YA TIDAK KETERANGAN
1. PENILAIAN :
a. Penilaian kinerja kepala sekolah
dilakukan terhadap unsur
kompetensi kepala sekolah.
b. Penilaian didukung bukti-bukti
berupa data, dokumen, kondisi
lingkungan fisik sekolah, perilaku
dan budaya, dan lain-lain yang
dapat diidentifikasi oleh Penilai
melalui pengkajian, pengamatan,
dan penggalian informasi dari
pihak-pihak yang terkait di
sekolah seperti guru, pegawai,
komite sekolah, dan peserta didik.
c. Penilai mencatat semua bukti yang
teridentifikasi pada tempat yang
disediakan pada setiap kriteria
penilaian.
2. PENSKORAN:
a. Skor 4 diberikan apabila kepala
sekolah mampu menunjukkan
bukti‐bukti yang lengkap dan
sangat meyakinkan bahwa kepala
sekolah yang bersangkutan
berkinerja sesuai dengan setiap
kriteria komponen yang dinilai.
b. Skor 3 diberikan apabila kepala
sekolah mampu menunjukkan
bukti‐bukti yang lengkap dan
cukup meyakinkan bahwa kepala
sekolah yang bersangkutan
berkinerja sesuai dengan setiap
kriteria komponen yang dinilai.
c. Skor 2 diberikan apabila kepala
sekolah menunjukkan bukti‐bukti
yang kurang lengkap dan cukup
meyakinkan bahwa yang
bersangkutan berkinerja sesuai
dengan setiap kriteria komponen
yang dinilai.
d. Skor 1 diberikan apabila
ditemukan bukti yang sangat
terbatas dan kurang meyakinkan
atau tidak ditemukan bukti bahwa
kepala sekolah yang bersangkutan
berkinerja sesuai dengan setiap
kriteria komponen yang dinilai.

MONITORING & EVALUASI PELAKSANAAN PPKKS SLB/SMA/SMK TAHUN 2018 3

D. PENENTUAN NILAI AKHIR
NO. ASPEK MONEV YA TIDAK KETERANGAN
1. Penilai menyampaikan hasil penilaian
kepada kepala sekolah yang bersangkutan
disertai berita acara dan bukti-bukti yang
terekam dalam proses penilaian.
2. Kepala sekolah yang dinilai mempelajari
berita acara penilaian berikut semua bukti-
bukti yang disampaikan oleh penilai.
3. Kepala sekolah meminta penjelasan hasil
penilaian kepada Pengawas atau memberikan
penjelasan atau bukti tambahan.
4. Hasil penilaian yang telah disetujui oleh
kepala sekolah, ditindaklanjuti kepala
sekolah dengan membuat pernyataan
persetujuan dan menandatangani instrumen
penilaian.
5. Apakah kepala sekolah tidak menyetujui
hasil penilaian ? ya/tidak *) Jika ya,
jawablah pertanyaan a sd d
a. apakah kepala sekolah mengajukan
keberatan disertai alasan dan bukti-bukti
yang kuat.
b. Penilai membahas keberatan yang
diajukan oleh kepala sekolah dengan
mengkaji secara mendalam alasan dan
bukti-bukti.
c. Penilai mengubah hasil penilaian apabila
dipandang bahwa alasan dan bukti-bukti
yang menyertai keberatan tersebut dapat
diterima.
d. tidak dicapai kesepakatan antara penilai
dan kepala sekolah yang dinilai terhadap
hasil penilaian, hasil penilaian akhir
ditetapkan berdasarkan hasil penilaian
penilai disertai cacatan ketidaksetujuan
kepala sekolah yang bersangkutan.

KESIMPULAN UMUM :

MONITORING & EVALUASI PELAKSANAAN PPKKS SLB/SMA/SMK TAHUN 2018 4

 …………………, ………………….2018

Kepala Sekolah yang dinilai,

……………………………………
NIP/NIY.

Petugas 1 ME, Petugas 2 ME,

................................................................. ....................................................................
NIP NIP.

MONITORING & EVALUASI PELAKSANAAN PPKKS SLB/SMA/SMK TAHUN 2018 5