FORMULIR No.

Dokumen FM/8/KSI/00/01/01

No. Revisi 00

UNIVERSITAS HALU OLEO

BIODATA MAHASISWA Tgl. Berlaku
FAKULTAS PERTANIAN BARU Halaman 1 dari 1

BIODATA MAHASISWA BARU

1 IDENTITAS PERIBADI
A. Nama RENI INDRIANI

B. Nomor Stambuk
C. Program Studi/Jurusan ILMU TANAH

D. Jalur Masuk di UHO *) SNMPTN/SBMPTN/SMMPTN

E. Tempat/Tanggal Lahir ANGGOTOA, 28 APRIL 1999

F. Agama ISLAM

G. Alamat (alamat sekarang) KENDARI PERMAI, BLOK PII NO.23

H. Telp. HP/e-mail 082292950764

I. Jumlah Saudara Kandung 3

J. Anak ke- 1

K. Asal Sekolah SMA NEGERI 2 WAWOTOBI

2 IDENTITAS ORANG TUA/WALI

I. NAMA AYAH BAHNUR

A. Tempat/Tanggal lahir WAWOROPE, 22 JANUARI 1969

B. Pekerjaan WIRASWASTA

C. Telp. HP/@mail -

D. Alamat DESA WAWOROPE, KAB. KONAWE KEPULAUAN

E. Penghasilan per Bulan 1.000,000,-

F. Jumlah Tanggungan Keluarga 4 ORANG

NUSRIANI
II. NAMA IBU
A. Tempat/Tanggal Lahir ANGGOTOA, 23 MEI 1978

B. Pekerjaan IBU RUMAH TANGGA

 FORMULIR No. Dokumen FM/8/KSI/00/01/01

No. Revisi 00

UNIVERSITAS HALU OLEO

BIODATA MAHASISWA Tgl. Berlaku
FAKULTAS PERTANIAN BARU Halaman 2 dari 1

C. Telp. HP/e-mail -

D. Alamat DESA WAWOROPE

E. Penghasilan per Bulan 500.000,-

MENYANYI
3 MINAT DAN BAKAT

4 KODE KATEGORI UKT*) Bidik Misi/Afirmasi/4

2.500.000,-
5 NILAI UKT

Keterangan : *) = Coret yang tidak diperlukan

1. Berkas difotocopy 2 rangkap, menggunakan MAP Plastik Snalhecter (1 rangkap untuk

Prodi/Jurusan & 1 rangkap untuk Subag. Kemahasiswaan dan Alumni)
2. Foto copy bukti form penetapan UKT & Slip Pembayaran UKT dari Bank

Kendari, 24 AGUSTUS 2018

Mahasiswa,

Pas Photo
Warna
3x4

(RENI INDRIANI)